Приложение 1 Директору МОУ ЦДК «Детство» Лушняк Г.И. руководителя ОУ/ДОУ

Приложение 1
Директору МОУ ЦДК «Детство»
Лушняк Г.И.
руководителя ОУ/ДОУ
Ф.И.О.
Образец
Заявка.
Прошу провести диагностику детей нашего учреждения для
определения адекватных условий обучения и воспитания. Список
прилагается.
Родители (законные представители) информированы о возможности
обследования ребенка на ПМПК только при их добровольном согласии и
осознают важность такого обследования для решения той или иной
проблемы развития ребенка и защиты его интересов и прав.
Родителю (законному представителю) будут переданы на руки бланк
информационного согласия и талон, в котором указаны: фамилия и имя
ребенка, дата и время посещения ПМПК, перечень документов, необходимых
для обследования ребенка.
дата_____________20______г Руководитель ОУ/ДОУ__________/_________/
подпись
Ф.И.О.
М.П.
Список
№п/п
ФИО
Возраст
Заключение
консилиума
ОУ/ДОУ
Номер
протокола
заседания
ПМПк
Председатель ПМПк ОУ/ДОУ _____________/_____________________
подпись
Ф.И.О.
Контактный телефон ___________________________________________
Заявку принял специалист МОУ ЦДК «Детство» ________/_______________/
подпись
Ф.И.О.
дата_____________20______г
Диагностическое обследование в ПМПК назначено на ___________________