по дисциплине «Детская неврология

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДЛЯ ОРДИНАТОРОВ ПРИ
ПРОВЕДЕНИИ ПРАКТИЧЕСКИХ
И СЕМИНАРСКИХ ЗАНЯТИЙ
С КЛИНИЧЕСКИМИ ОРДИНАТОРАМИ
ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ
«НЕВРОЛОГИЯ»
(модуль «Детская неврология»)
2
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования
«КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра неврологии и неврологии
Методические указания для ординаторов
Специальности «Неврология»
к практическому занятию
по модулю «Детская неврология»
Тема: Развитие нервной системы (12 часов).
Цель занятия: сформировать у клинических ординаторов систему теоретических знаний
и практических навыков по оценке развития нервной системы.
Задачи:
1. Рассмотреть понятие развития нервной системы.
2. Ознакомить с методами исследования нервной системы у детей.
3. Изучить терминологию и виды нарушений нервной системы у детей).
4. Изучить семиотику поражения нервной системы на разных.
5. Обучить клинических ординаторов проводить исследование функций нервной
системы у больных.
Клинический ординатор должен знать:
1) До изучения темы:
Анатомию нервной системы.
2) после изучения темы:
1. Определение и классификацию видов чувствительности.
2. Методы исследования нервной системы у детей
3. Симптомы поражения нервной системы у детей
Клинический ординатор должен уметь:
- проводить изучение состояния нервной системы у детей;
- проводить изучение состояния нервной системы у детей;
- исследовать состояние нервной системы у детей.
Клинический ординатор должен владеть:
- методами оценки функций нервной системы у детей;
- навыками постановки топического и клинического диагноза при поражении нервной
системы у детей на разных уровнях.
Содержание занятия:
1. Вводный контроль.
2. Беседа по теме занятия.
1.Филогенез нервной системы.
2.Онтогенез нервной системы.
3.Этапы развития ребенка.
4.Особенности формирования отдельных функций
Практическая работа. Клинические разборы тематических больных, решение
ситуационных задач, тестовых заданий, отработка практических навыков мануального
осмотра неврологически больного ребенка.
Тестовый контроль и ситуационные задачи для разбора на занятии.
1) Алгоритм разбора задач: сгруппировать симптомы в синдромы, установить
топический диагноз поражения нервной системы.
2) Примеры тестов по теме:
1) Факторы, повреждающие ЦНС на ранних стадиях беременности:
3
А) инфекции
Б) лекарственные средства
В) токсины*
Г) радиация
Д) все ответы правильные
2) Факторы, повреждающие ЦНС в первые 7 дней жизни ребенка:
А) гипоксия и ацидоз
Б) гипербилирубинемия
В) неполноценное питание
Г) острые инфекции
Д) все ответы правильные*
3) При болезни двигательного нейрона у новорожденных отмечаются:
А) судороги
Б) гипотония *
В) брадикардия
Г) рефлекс МОРО
Д) spinabifida
4) Акушерский парез типа Дюшенна-Эрба характеризуется
А) периферическим парезом ног
Б) центральным монопарезом руки
В) периферическим парезом проксимального отдела руки*
Г) периферическим парезом дистального отдела руки
5) Акушерский парез типа Дежерин-Клюмпке характеризуется:
А) центральным монопарезом ноги
Б) центральным гемипарезом
В) центральным монопарезом руки
Г) периферическим парезом дистального отдела руки*
3) Пример задачи с разбором по алгоритму.
Ситуационная задача № 1.
1. Состояние ребенка при рождении в первые часы тяжелое. Оценка по шкале Апгар 6-7
баллов. Объективно: дыхание до 60 раз в минуту, кожные покровы «цианотичные»,
мышечный тонус снижен с тенденцией к нормализации. Безусловные рефлексы несколько
угнетены. Спонтанная двигательная активность ограничена. Отмечается постепенное
повышение
нервно-рефлекторной
возбудимости:
беспокойство,
вздрагивание,
срыгивание, эпизоды мелко размашистого тремора рук.
1. Чем объясняются цианотичные кожные покровы?
2. Почему угнетены безусловные рефлексы?
3. Чем объясняются эпизоды срыгивания?
4. О чем говорит повышение нервно-рефлекторной возбудимости?
5. Каков ваш клинический диагноз?
Пример разбора задачи.
2. на основе симптомов, указанных в условии задачи можно выделить следующие
синдромы:
- общемозговой синдром;
- синдром угнетения ЦНС;
- синдром дыхательной недостаточности.
3. Клинический диагноз: Гипоксия плода и новорожденного I степени с синдромом
повышенной нервно-рефлекторной возбудимости.
4. Ответы на вопросы:
1. Цианотичные кожные покровы обусловлены гипоксией новорожденного.
2. Безусловные рефлексы угнетены, потому что имеется угнетение работы ЦНС.
4
Ограничение двигательной активности объясняется также синдромом угнетения ЦНС.
3. Срыгивание можно объяснить легким повышением внутричерепного давления.
4. Постепенные нарушения нервно-рефлекторной возбудимости объясняется
уменьшением гипоксии и постепенной нормализацией работы ЦНС.
5. Гипоксия плода и новорожденного I степени с синдромом повышенной нервнорефлекторной возбудимости.
Ситуационная задача №2.
Состояние ребенка при рождении тяжелое. Оценка по шкале Ангар 5-6 баллов. При
осмотре кожные покровы цианотичны. Дыхание нерегулярное, поверхностное, тоны
сердца приглушены, брадикардия. Реакция на внешние раздражители резко снижена, крик
тихий, мышечный гипертонус. Безусловные рефлексы быстро истощаются. Сосание вялое,
частые срыгивания. На фоне адинамии: эпизоды крупноразмашистого тремора рук и ног,
судорожные подергивания мимических мышц. К 3-4 дню появляются высокие
сухожильные рефлексы с высокими рефлексогенными зонами, клонусы стоп.
1. О чем говорит оценка по шкале Апгар 5-6 баллов?
2. Чем объясняется нерегулярное поверхностное дыхание, приглушенность сердечных
тонов, тихий крик?
3. О чем свидетельствует повышение мышечного тонуса?
4. Чем объясняется появление высоких сухожильных рефлексов и клонусов стоп?
5. Каков ваш клинический диагноз?
Ситуационная задача №3.
После рождения оценка по шкале Апгар 1-4 балла. Порог стигматизации - 15 б. Кожные
покровы бледные, оттенок их землистый, цианоз слизистых оболочек. Дыхание
поверхностное, учащенное. Тоны сердца глухие, пульс аритмичный. Мышечный тонус
резко снижен, безусловные рефлексы не определяются. Симптом Грефе резко
положителен. Напряжение большого родничка, плавающие движения глазных яблок,
правосторонняя асимметрия лица. Вялость и сонливость ребенка сменяются резким
беспокойством, иногда сопровождаются болезненным криком, тремором подбородка и
конечностей, клонико-тоническими судорогами.
1. О чем свидетельствует оценка по шкале Апгар 1-4 балла?
2. Чем объясняется порог стигматизации 15 баллов?
3. Чем можно объяснить резко положительный синдром Грефе, напряжение большого
родничка?
4. На что указывают?
5. Ваш клинический диагноз?
Рекомендуемая литература:
Основная литература:
1.Неврология. Национальное руководство.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.- 2116 с.
2. Нормативные акты стандартов медицинской помощи больным с неврологическими
заболеваниями (2012 г.).
Дополнительная литература:
1. Гузева В.И. Руководство по детской неврологии: 3 изд. – М.: Мед.информ.агенство, 2009. –
640 с.
Методические рекомендации подготовлены:
доцентом кафедры Пономаревой Г.Л.
___________
Методические указания утверждены на заседании кафедры № 2 от «31» августа 2015
г.
Зав. кафедрой:_______________(Бейн Б.Н.)
5
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования
«КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра неврологии и неврологии
Методические указания для ординаторов
Специальности «Неврология»
к практичесскому занятию
по модулю «Детская неврология»
Тема: Перинатальная патология (12 часов).
Цель занятия: сформировать у клинических ординаторов систему теоретических знаний
и практических навыков по оценке перинатального поражения центральной нервной
системы у детей.
Задачи:
1. Рассмотреть факторы риска развития перинатальной патологии ЦНС.
2. Ознакомить с методами исследования при перинатальной патологии ЦНС.
3. Изучить терминологию перинатальной патологии (симптомы выпадения и
раздражения).
4. Изучить семиотику перинатального поражения ЦНС.
5. Обучить клинических ординаторов проводить исследование перинатальных
поражений ЦНС у детей
Клинический ординатор должен знать:
1) До изучения темы:
Анатомию нервной системы.
2) после изучения темы:
1. Методы исследования нервной системы.
2. Основные клинические синдромы перинатального поражения ЦНС.
3. Основные виды лечения перинатального поражения ЦНС.
4. Профилактику осложнений перинатального поражения ЦНС.
Клинический ординатор должен уметь:
- проводить изучение состояния нервной системы;
- определять наличие патологических симптомов в остром и восстановительном периоде;
- устанавливать топический очаг поражениянервной системы и поставить клинический
диагноз.
Клинический ординатор должен владеть:
- методами оценки функций нервной системы;
- навыками постановки топического и клинического диагноза при поражении нервной
системы на разных уровнях.
Содержание занятия:
1.
Вводный контроль.
2.
Беседа по теме занятия.
1. Понятие перинатальных поражений.
2. Основные клинические синдромы ПП ЦНС.
3. Основные виды лечения ПП ЦНС.
4. Профилактика.
5. Осложнения.
3.Практическая работа. Клинические разборы тематических больных, решение
ситуационных задач, тестовых заданий, отработка практических навыков мануального
6
осмотра неврологического больного.
4.Тестовый контроль и ситуационные задачи для разбора на занятии.
1) Алгоритм разбора задач: сгруппировать симптомы в синдромы, установить топический
диагноз поражения нервной системы.
2) Пример задачи с разбором по алгоритму.
1. Ребенок родился в срок, весом 3900г. Во время родов слабость родовой деятельности,
преждевременное отхождение вод. Родился в асфиксии с тугим обвитием пуповины
вокруг шеи 2 раза с оценкой по шкале Апгар 2 балла. Закричал после применения методов
реанимации. Состояние было тяжелым, стонал, наблюдались генерализованные
судорожные припадки. Через 2 дня припадки прекратились, но состояние оставалось
тяжелым. На 8 день переведен в нервное отделение. В это время ребенок был вялым,
сосание и глотание не нарушено; остальные физиологические рефлексы не вызывались.
Тонус мышц верхних и нижних конечностей высокий, в вертикальном положении
перекрещивал ножки. Сухожильные рефлексы с рук и ног высокие. При люмбальной
пункции ликвор бесцветный, прозрачный; вытекал под давлением 170 мм вод. ст., цитоз
25/3 – лимфоциты, белок – 0,2‰.
1. К чему может привести тугое обвитие пуповины вокруг шеи два раза?
2. О чем свидетельствуют генерализованные судорожные припадки?
3. Чем можно объяснить отсутствие физиологических рефлексов у новорожденного?
4. На что указывает высокий мышечный тонус в конечностях и перекрещивание ножек?
5. Каков клинический диагноз?
Пример разбора задачи.
2. на основе симптомов, указанных в условии задачи можно выделить следующие
синдромы:
- общемозговой синдром;
- синдром угнетения ЦНС;
- синдром двигательных расстройств.
3. Клинический диагноз: Перинатальное поражение ЦНС, гипоксически-ишемическая
энцефалопатия средней степени тяжести, синдром двигательных расстройств.
4. Ответы на вопросы:
1. Тугое обвитие пуповины вокруг шеи два раза может привести к тяжелой гипоксии
плода.
2. Генерализованные судорожные припадки указывают на поражение коры головного
мозга.
3. Отсутствие физиологических рефлексов у новорожденного объясняется тяжестью
состояния новорожденного.
4. Высокий мышечный тонус в конечностях и перекрещивание ножек указывает на
поражение пирамидного пути с обеих сторон.
5. Перинатальное поражение ЦНС, гипоксически-ишемическая энцефалопатия средней
степени тяжести, синдром двигательных расстройств.
Ситуационная задача №2.
Состояние ребенка после рождения тяжелое. Оценка по шкале Апгар 5-6 баллов. Через 1
час после рождения состояние улучшилось, отмечается только
мышечная гипертония, повышение сухожильных рефлексов. Спустя 3-4 часа кожные
покровы бледные, холодные, дыхание, учащенное нерегулярное, пульс аритмичный.
Мышечный тонус резко снижен. Безусловные рефлексы угнетены. Корнеальный и
конъюнктивальный рефлексы отсутствуют. Сосание, глотание отсутствуют. Появилось
выбухание родничка, симптом Грефе, рвота, очаговые и генерализованные тоникоклонические судороги.
В анамнезе роды стремительные. Масса при рождении 4100г., длина 56 см. Угроза
выкидыша в первой половине беременности.
1. Чем можно объяснить ухудшение состояния ребенка через 3 – 4 часа после рождения?
7
2. Как вы оцениваете резкое снижение мышечного тонуса и угнетение сухожильных
рефлексов?
3. Чем можно объяснить появившиеся симптомы: выбухание родничка, симптом Грефе?
4. Какое обследование необходимо провести ребенку для постановки клинического
диагноза?
5. Поставьте клинический диагноз. Назначьте лечение.
Ситуационная задача №3.
Состояние ребенка при рождении средней тяжести. Оценка по шкале Апгар 7-6 баллов.
Масса при рождении 2100, длина 45 см. Роды на 34 недели со стимуляцией и наложением
вакуум экстрактора. Отмечается вялость, сонливость. К груди приложен на 3 день, после
чего ребенок становится беспокойным, возникают частые срыгивания, рвота. Мышечный
тонус высокий. К 5 дню отмечено расхождение черепных швов, напряжение большого
родничка, симптом Грефе, сходящееся косоглазие. При осмотре выявляется общая
гиперестезия, тремор, ригидность мышц затылка положительный симптом подвешивания
Лессажа.
1. Как называютcя роды на 34 неделе беременности?
2. Почему ребенок приложен к груди на 3 день?
3. О чем свидетельствуют симптомы: расхождение черепных швов, напряжение большого
родничка, симптом Грефе, сходящееся косоглазие?
4. Выделите ведущие синдромы?
5. Поставьте клинический диагноз. Тактика ведения?
У больного в неврологическом статусе определяется тетрапарез: на руках гипотрофия, гипотония мышц, отсутствие рефлексов; на ногах - спастичность мышц,
высокие сухожильные рефлексы, рефлекс Бабинского.
1. Какой характер пареза?
2. Где локализуется поражение?
Решение задания:
1. Периферический парез в руках- спастический в ногах.
2. Поражение локализуется в шейном утолщении. Поражены передние рога и
кортикоспинальные тракты.
3. Задачи для самостоятельного разбора на занятии.
Тесты I уровня усвоения (1-й вариант)
а) Тесты на опознание
I. Снижается ли мышечный тонус при поражении периферического двигательного
нейрона?
II. Повышается ли мышечный тонус при поражении центрального двигательного нейрона?
III. Появляются ли патологические рефлексы при поражении пирамидного пути?
б) Тесты на различение
I. Выберите из перечисленных симптомов признаки поражения внутренней капсулы: 1)
гемиплегия, 2) гемианестезия, 3) моноплегия.
II.
Выберите из перечисленных симптомов признаки поражения периферического
двигательного нейрона: 1) спастический тонус, 2) гипотония мышц, 3) снижение
сухожильных рефлексов, 4) гипотрофия мышц, 5) "биоэлектрическое молчание" на
ЭМГ, 6) реакция перерождения мышц при исследовании электровозбудимости
III.
Укажите, какие патологические пирамидные рефлексы могут появляться на
верхней конечности? 1) Р. Бабинского, 2) Р. Оппенгейма, 3) Р. Россолимо, 4) Р.
Якобсона - Ляска, 5) Р. Шеффера.
в) Тесты на классификацию
I. Укажите, какие из перечисленных симптомов: а) монопарез, б) гемипарез, в) парапарез,
г) зона иннервации периферического нерва - характерны для данной локализации
поражения?
8
1) Кора головного мозга. 2) Внутренняя капсула. 3) Спинной мозг. 4) Периферический
нерв.
II. Укажите, какие из перечисленных симптомов: а) спастический тонус, б)
гиперрефлексия, в) атония мышц г) патологические рефлексы, д) гипотрофия мышц, е)
клонусы стоп и коленных чашечек наблюдаются при:
1) поражении центрального двигательного нейрона; 2) периферического двигательного
нейрона?
III. Укажите, какие из перечисленных патологических рефлексов:
а) р. Бабинского, б) р. Россолимо, в) р. Оппенгейма, г) р. Жуковского, д) р. Якобсона Ляска - могут появляться на: 1) верхней конечности, 2) нижней конечности?
Эталоны ответов.
Тесты I уровня усвоения (1-й вариант)
а) Тесты на опознание
I. Да
II. Да
III. Да
б) Тесты на различение
I.
1, 2
II.
2, 3, 4, 5, 6
III.
3, 4
в) Тесты на классификацию
I.
1-а,
2-6,
3-в,
4-г.
II.
1 -а, б, г, е
2-в, д
III.
1-б, г, д, е
2-а, б, в, г
Рекомендуемая литература:
Основная литература:
1.Неврология. Национальное руководство.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.- 2116 с.
2. Нормативные акты стандартов медицинской помощи больным с неврологическими заболеваниями
(2012 г.).
Дополнительная литература:
1. Гузева В.И. Руководство по детской неврологии: 3 изд. – М.: Мед.информ.агенство, 2009. – 640 с.
Методические рекомендации подготовлены:
доцентом кафедры Пономаревой Г.Л.
___________
Методические указания утверждены на заседании кафедры № 2 от «31» августа 2015
г.
Зав. кафедрой:_______________(Бейн Б.Н.)
9
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования
«КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра неврологии и неврологии
Методические указания для ординаторов
Специальности «Неврология»
к практическому занятию
по модулю «Детская неврология»
Тема раздела: Особенности нарушения речи у детей (12 часов).
Цель занятия: сформировать у клинических ординаторов систему теоретических знаний
и практических навыков по оценке поражения спинного мозга и ВНС.
Задачи:
1. Рассмотреть строение и функции головного мозга и основных речевых центров.
2. Рассмотреть синдромы поражения речевых центров.
3. Изучить функционирование речевых центров.
4. Обучить проводить топическую диагностику при патологии речи у детей.
5. Обучить проводить исследование патологии речи у детей.
Клинический ординатор должен знать:
1) До изучения темы:
Анатомию спинного мозга.
2) после изучения темы:
1. Строение и функции основных корковых центров.
2. Синдромы \поражения речевых центров.
3. Клинику основных речевых нарушений.
4. Профилактику речевых нарушений в детском возрасте.
Клинический ординатор должен уметь:
1) Проводить исследование неврологического статуса у больных с нарушениями речи.
2) Определять уровень поражения головного мозга при речевых нарушениях.
Клинический ординатор должен овладеть навыками: оценки функции головного
мозга, постановки топического диагноза пораженияречевых центров.
Содержание занятия:
1. Вводный контроль.
2. Беседа по теме занятия.
1. Формирование речевых навыков.
2. Классификация нарушений речи у детей.
3. Основные клинические формы нарушений речи у детей.
4. Лечение.
5. Профилактика
Практическая работа. Клинические разборы тематических больных, решение
ситуационных задач, тестовых заданий, отработка практических навыков мануального
осмотра неврологического больного.
Ситуационные задачи для разбора на занятии.
1) Алгоритм разбора задач: сгруппировать симптомы в синдромы, установить топический
диагноз поражения нервной системы.
2) Пример задачи с разбором по алгоритму.
2) Пример задачи с разбором по алгоритму
1. Ребенок 4 месяца. Жалобы родителей на быстрый рост головы, задержку психического
и двигательного развития, плохой сон, плохую прибавку в весе.
10
Из анамнеза известно, что ребенок от 1 беременности, молодых родителей, живущих в
сельской местности. Профессиональных вредностей нет. Вредные привычки отрицают.
Считают себя здоровыми.
Беременность протекала с угрозой выкидыша на 10 неделе (боли внизу живота,
кровянистые выделения). Лечилась на дому но-шпой, аскорутином, хлористым кальцием.
В 22-23 недели ОРВИ с кратковременным подъемом температуры до 38°С, лекарств не
принимала. Прибавка в весе 8 кг. Шевеление и сердцебиение с 16 недели.
Роды на 39 неделе в головном предлежании. Безводный промежуток 30 минут. Общая
продолжительность родов 12 часов. Потужной период 20 минут.
Родился мальчик с массой тела 3000 гр., рост 52 см, окружность головы 37 см, с
однократным тугим обвитием пуповины. Закричал после отсасывания слизи. Апгар 6-8
баллов. Ребенок беспокоен, запрокидывает голову, срыгивает. К груди приложен на 3е
сутки, грудь взял вяло, большой родничок - 4*4 см, выражен симптом Греффе,
спонтанный грубый вертикальный нистагм, парез взора вверх. На глазном дне проявления
хориоретинита. На цитомегалию антитела отрицательные. На токсоплазмоз по РСК
выявлен титр 1:16, с нарастанием через 10 дней до 1:32, у матери выявлена положительная
кожная проба с токсоплазмином ++++. Потеря веса 200 гр., мышечный тонус в руках и
ногах высокий. Выписан домой на 8е сутки с массой тела 2800 гр. в удовлетворительном
состоянии. В роддоме лечения не получал.
1. Чем объясняется быстрый рост головы?
2. Перечислите факторы риска беременности.
3. Перечислите факторы риска родов?
4. Какие неврологические синдромы есть у больного?
5. Сформулируйте ваш диагноз?
Пример разбора задачи.
2. на основе симптомов, указанных в условии задачи можно выделить следующие
синдромы:
- гипертензионный синдром;
- синдром двигательных нарушений.
3. Клинический диагноз: Перинатальное поражение ЦНС гипоксически-ишемического
генеза с гипертензионным синдромом. Сопутствующий диагноз: токсоплазмоз головного
мозга?
4. Ответы на вопросы:
1. Быстрый рост головы объясняется развивающейся гидроцефалией.
2. Факторы риска беременности: угроза выкидыша на 10 неделе (боли внизу живота,
кровянистые выделения), ОРВИ и токсоплазмоз у матери.
3. Фактором риска родов является тугое обвитие пуповиной.
4. Неврологические синдромы: гипертензионный, синдром поражения пирамидного пути с
обеих сторон.
5. Перинатальное поражение ЦНС гипоксически-ишемического генеза с гипертензионным
синдромом. Сопутствующий диагноз: токсоплазмоз головного мозга?
Ситуационная задача №2.
Ребенок С. впервые осмотрен невропатологом в возрасте 1,5 месяцев. Мать жалуется на
общее беспокойство ребенка, плохой сон, частые срыгивания, дрожание ручек. Из
анамнеза известно, что ребенок от 2 беременности, 2 родов. Старшему ребенку 5 лет, он
здоров. Наследственность не отягощена, профессиональные и бытовые вредности у
родителей отсутствуют, они здоровы. На 2 месяце беременности у матери грипп, угроза
выкидыша в сроки от 26 до 30 недели беременности, с 32 недели в моче обнаружены
следы белка. Отеков не было. Общая прибавка массы тела матери 18 кг. Шевеление плода
– с 18 недель, со слов матери, несколько сильнее, чем при I беременности.
1. Чем вы можете объяснить общее беспокойство ребенка, плохой сон, частые
срыгивания, дрожание ручек?
11
2. Какое осложнение может вызвать перенесенный на 2 месяце беременности у матери
грипп, угроза выкидыша в сроки от 26 до 30 недели беременности?
3. Какое заболевание у матери во время беременности можно заподозрить, принимая во
внимание наличие белка в моче с 32й недели беременности?
4. Чем можно объяснить прибавку массы тела матери на 18 кг во время беременности?
5. Поставьте диагноз.
Ситуационная задача №3.
Ребенок 3 месяцев. Жалобы матери: мальчик не держит голову, недостаточно реагирует на
окружающее. Отец 32 года, шофер, здоров, много курит. Мать 30 лет, работает
медсестрой в поликлинике. В детстве много болела, была угрожаема по ревматизму.
Страдает вегето-сосудистой дистонией, менструации с 15 лет нерегулярные, замужем с 22
лет. Первая беременность-медицинский аборт, вторая-выкидыш в 9 недель. В течение 7
лет беременности не было.
Наш больной от третьей беременности, протекающей с токсикозом в первой половине,
угрозой выкидыша в 8-9 недель (отмечались боли внизу живота, боли повторные
кровянистые выделения); лежала в стационаре, получала но-шпу, вит. В6. В дальнейшем
чувствовала себя удовлетворительно, все показатели были в пределах нормы (шевеления,
прибавка в весе и т.д.). Роды на три недели раньше срока, длительность 26 часов,
подтекание вод началось за 14 часов. Безводный промежуток за 8 часов. Проводилась
стимуляция по схеме №1. Потужной период - 20 минут. Родился мальчик в головном
предлежании, с однократным тугим обвитием пуповины, закричал после отсасывания
слизи через 3 мин. Отмечалась мышечная гипотония, угнетение рефлексов, разлитой
цианоз. Пульс – 140 в минуту. Масса тела – 1200 гр., рост – 49 см, окружность головы – 34
см. Через 5 мин цианоз уменьшился, гипотония держится. Пульс – 120 в минуту, дыхание
– 40 в минуту.
1. Перечислите факторы риска беременности?
2. Перечислите факторы риска родов?
3. Какие синдромы имеются у ребенка?
4. Какое обследование в родильном доме в первую очередь необходимо для уточнения
неврологических синдромов?
5. Ваш диагноз?
Тестовый контроль
1) Ведущий повреждающий фактор на поздних стадиях беременности:
А) нарушение питания плода
Б) цитомегалия
В) алкоголизм матери
Г) гипоксия плода
Д) токсикозы беременных*
2) Спинной мозг новорожденного оканчивается на уровне нижнего края позвонка
А)ХП грудного
Б) I поясничного
В)II поясничного
Г) III поясничного*
Д) IV поясничного
3) Олигодактилия – это:
А) Отсутствие пальцев
Б) Сращение пальцев
В) Отсутствие одного или более пальцев
Г) Увеличение количества пальцев4) При акушерском парезе Дюшенна-Эрба повреждаются спинные
корешки или нервы
сплетения, соответствующие сегментарному уровню:
А) С1-С4
Б) С5-С6 *
В) С1-Тh1
Г) Th2-Th6
12
5) Акушерский парез типа Дежерин-Клюмпке характеризуется:
А) центральным монопарезом ноги
Б) центральным гемипарезом
В) центральным монопарезом руки
Г) периферическим парезом дистального отдела руки*
Тесты I уровня усвоения (1-й вариант)
Тесты на различение
I. Какие из перечисленных клинических проявлений характерны для поражения
гипоталамической области? 1) Вегетососудистые пароксизмы. 2) Нарушения
потоотделения. 3) Несахарный диабет. 4) Парез лицевого нерва. 5) Гипалгезия по
проводниковому типу. 6) Нарушения в эмоциональной сфере. 7) Бессонница. 8)
Нейродермиты.
II. Какие из перечисленных признаков характерны для солярного синдрома? 1)
Спастический колит. 2) Боли в области пупка. 3) Метеоризм. 4) Дискинезия желчных
путей. 5) Гемипарез.
III. Какие из перечисленных признаков характерны для поражения звездчатого узла? 1)
Нарушение ритма сердечной деятельности. 2) Жгучие боли в области половины лица, шеи
и верхней конечности. 3) Парезы рук. 4) Нарушения адаптации к боли. 5) Патологические
симптомы, 6) Отеки в области половины лица, шеи и верхней конечности. 7) Трофические
нарушения кожи верхних конечностей и половины лица. 8) Вазомоторные нарушения в
области половины лица.
Тесты на классификацию
I. Укажите, какие из перечисленных симптомов: а) повышение артериального давления; б)
тахикардия; в) побледнение; в) брадикардия; д) диарея; е) полиурия - характерны для:
1) симпатико-адреналового и 2) вагоинсулярного кризов?
II. Укажите, какие из перечисленных симптомов: а) дискинезия желчных путей; б)
опоясывающие боли в животе, особенно в области пупка; в) метеоризм; г) экзофтальм; д)
мидриаз - характерны для поражения:
1) парасимпатических клеток глазодвигательного нерва, 2) солнечного сплетения?
Тесты конструктивные
I. Назовите признаки поражения вегетативных образований теменной доли у больных с
гемипарезами.
II. Назовите признаки поражения вегетативных образований лобной доли у больных с
гемипарезами.
III.
Назовите признаки синдрома Клода-Бернара-Горнера.
IV.
Какие зрачковые рефлексы Вы знаете?
Эталоны ответов.
Тесты I уровня усвоения (1-й вариант)
а) Тесты на опознание
I. Да
II. Да
III. Да
б) Тесты на различение
I. 1, 2, 3, 6, 7, 8
II. 1, 2, 3, 4
III. 1, 2, 4, 6, 7, 8
в) Тесты на классификацию
I.
1) - а, б, в;
2) - г, д, е
II.
1) - г, д;
13
2) - а, б, в
Рекомендуемая литература:
Основная литература:
1.Неврология. Национальное руководство.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.- 2116 с.
2. Нормативные акты стандартов медицинской помощи больным с неврологическими заболеваниями
(2012 г.).
Дополнительная литература:
1.Густов А.В., Антипенко Е.А. Когнитивные расстройства в неврологии: методы диагностики, пути
коррекции. – Н.Новгород.2010. – 194 с.
2.Заваденко Н.И. Ноотропные препараты в практике педиатра и детского невролога: Методические
рекомендации.-М.:РКИ Северо-пресс,2003.-64 с.
3.Заваденко Н.И., Козлова Е.В. Лекарственная терапия дисфазии развития у детей ноотропными препаратами.
Вопросы практической педиатрии, 2013, т.8, №5, С.24-28.
4.Чутко Л.С., Ливинская А.М. Специфические расстройства речевого развития у детей: Учебно-метод пособие. –
СПб.: Коста, 2006.-48 с.
5. Гузева В.И. Руководство по детской неврологии: 3 изд. – М.: Мед.информ.агенство, 2009. – 640 с.
Методические рекомендации подготовлены:
доцентом кафедры Пономаревой Г.Л.
___________
Методические указания утверждены на заседании кафедры № 2 от «31» августа 2015
г.
Зав. кафедрой:_______________(Бейн Б.Н.)
14
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования
«КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра неврологии и неврологии
Методические указания для ординаторов
Специальности «Неврология»
к практическому занятию
по модулю «Детская неврология»
Тема раздела: Болезни роста у детей (12 часов).
Цель занятия: сформировать у клинических ординаторов систему теоретических знаний
и практических навыков по оценке болезней роста у детей.
Задачи:
6. Рассмотреть понятие болезней роста у детей.
7. Рассмотреть синдромы болезней роста у детей.
8. Изучить клинику болезней роста у детей.
9. Обучить проводить диагностику болезней роста у детей.
10. Обучить проводить исследование болезней роста у детей.
Клинический ординатор должен знать:
1)До изучения темы:
Анатомию спинного мозга.
2)После изучения темы:
1. Понятие определения болезней роста у детей.
2. Синдромы болезней роста у детей
3. Клинику основных болезней роста у детей.
4. Профилактику болезней роста у детей.
Клинический ординатор должен уметь:
3) Проводить исследование неврологического статуса у больных с болезнями роста.
4) Определять уровень поражения головного мозга при болезнях роста.
Клинический ординатор должен овладеть навыками: оценки функции головного
мозга, постановки топического и клинического диагноза болезней роста у детей.
Содержание занятия:
1.Вводный контроль.
2.Беседа по теме занятия.
1. Понятие определения болезней роста у детей.
2. Синдромы болезней роста у детей
3. Клинику основных болезней роста у детей.
4. Профилактику болезней роста у детей.
3.Практическая работа. Клинические разборы тематических больных, решение
ситуационных задач, тестовых заданий, отработка практических навыков мануального
осмотра неврологического больного.
4.Ситуационные задачи для разбора на занятии.
1) Алгоритм разбора задач: сгруппировать симптомы в синдромы, установить топический
диагноз поражения нервной системы.
2) Пример задачи с разбором по алгоритму.
2) Пример задачи с разбором по алгоритму
1. Ребенок 4 месяца. Жалобы родителей на быстрый рост головы, задержку психического
и двигательного развития, плохой сон, плохую прибавку в весе.
Из анамнеза известно, что ребенок от 1 беременности, молодых родителей, живущих в
15
сельской местности. Профессиональных вредностей нет. Вредные привычки отрицают.
Считают себя здоровыми.
Беременность протекала с угрозой выкидыша на 10 неделе (боли внизу живота,
кровянистые выделения). Лечилась на дому но-шпой, аскорутином, хлористым кальцием.
В 22-23 недели ОРВИ с кратковременным подъемом температуры до 38°С, лекарств не
принимала. Прибавка в весе 8 кг. Шевеление и сердцебиение с 16 недели.
Роды на 39 неделе в головном предлежании. Безводный промежуток 30 минут. Общая
продолжительность родов 12 часов. Потужной период 20 минут.
Родился мальчик с массой тела 3000 гр., рост 52 см, окружность головы 37 см, с
однократным тугим обвитием пуповины. Закричал после отсасывания слизи. Апгар 6-8
баллов. Ребенок беспокоен, запрокидывает голову, срыгивает. К груди приложен на 3е
сутки, грудь взял вяло, большой родничок - 4*4 см, выражен симптом Греффе,
спонтанный грубый вертикальный нистагм, парез взора вверх. На глазном дне проявления
хориоретинита. На цитомегалию антитела отрицательные. На токсоплазмоз по РСК
выявлен титр 1:16, с нарастанием через 10 дней до 1:32, у матери выявлена положительная
кожная проба с токсоплазмином ++++. Потеря веса 200 гр., мышечный тонус в руках и
ногах высокий. Выписан домой на 8е сутки с массой тела 2800 гр. в удовлетворительном
состоянии. В роддоме лечения не получал.
1. Чем объясняется быстрый рост головы?
2. Перечислите факторы риска беременности.
3. Перечислите факторы риска родов?
4. Какие неврологические синдромы есть у больного?
5. Сформулируйте ваш диагноз?
Пример разбора задачи.
2. на основе симптомов, указанных в условии задачи можно выделить следующие
синдромы:
- гипертензионный синдром;
- синдром двигательных нарушений.
3. Клинический диагноз: Перинатальное поражение ЦНС гипоксически-ишемического
генеза с гипертензионным синдромом. Сопутствующий диагноз: токсоплазмоз головного
мозга?
4. Ответы на вопросы:
1. Быстрый рост головы объясняется развивающейся гидроцефалией.
2. Факторы риска беременности: угроза выкидыша на 10 неделе (боли внизу живота,
кровянистые выделения), ОРВИ и токсоплазмоз у матери.
3. Фактором риска родов является тугое обвитие пуповиной.
4. Неврологические синдромы: гипертензионный, синдром поражения пирамидного пути с
обеих сторон.
5. Перинатальное поражение ЦНС гипоксически-ишемического генеза с гипертензионным
синдромом. Сопутствующий диагноз: токсоплазмоз головного мозга?
Ситуационная задача №2.
Ребенок С. впервые осмотрен невропатологом в возрасте 1,5 месяцев. Мать жалуется на
общее беспокойство ребенка, плохой сон, частые срыгивания, дрожание ручек. Из
анамнеза известно, что ребенок от 2 беременности, 2 родов. Старшему ребенку 5 лет, он
здоров. Наследственность не отягощена, профессиональные и бытовые вредности у
родителей отсутствуют, они здоровы. На 2 месяце беременности у матери грипп, угроза
выкидыша в сроки от 26 до 30 недели беременности, с 32 недели в моче обнаружены
следы белка. Отеков не было. Общая прибавка массы тела матери 18 кг. Шевеление плода
– с 18 недель, со слов матери, несколько сильнее, чем при I беременности.
1. Чем вы можете объяснить общее беспокойство ребенка, плохой сон, частые
срыгивания, дрожание ручек?
2. Какое осложнение может вызвать перенесенный на 2 месяце беременности у матери
16
грипп, угроза выкидыша в сроки от 26 до 30 недели беременности?
3. Какое заболевание у матери во время беременности можно заподозрить, принимая во
внимание наличие белка в моче с 32й недели беременности?
4. Чем можно объяснить прибавку массы тела матери на 18 кг во время беременности?
5. Поставьте диагноз.
Ситуационная задача №3.
Ребенок 3 месяцев. Жалобы матери: мальчик не держит голову, недостаточно реагирует на
окружающее. Отец 32 года, шофер, здоров, много курит. Мать 30 лет, работает
медсестрой в поликлинике. В детстве много болела, была угрожаема по ревматизму.
Страдает вегето-сосудистой дистонией, менструации с 15 лет нерегулярные, замужем с 22
лет. Первая беременность-медицинский аборт, вторая-выкидыш в 9 недель. В течение 7
лет беременности не было.
Наш больной от третьей беременности, протекающей с токсикозом в первой половине,
угрозой выкидыша в 8-9 недель (отмечались боли внизу живота, боли повторные
кровянистые выделения); лежала в стационаре, получала но-шпу, вит. В6. В дальнейшем
чувствовала себя удовлетворительно, все показатели были в пределах нормы (шевеления,
прибавка в весе и т.д.). Роды на три недели раньше срока, длительность 26 часов,
подтекание вод началось за 14 часов. Безводный промежуток за 8 часов. Проводилась
стимуляция по схеме №1. Потужной период - 20 минут. Родился мальчик в головном
предлежании, с однократным тугим обвитием пуповины, закричал после отсасывания
слизи через 3 мин. Отмечалась мышечная гипотония, угнетение рефлексов, разлитой
цианоз. Пульс – 140 в минуту. Масса тела – 1200 гр., рост – 49 см, окружность головы – 34
см. Через 5 мин цианоз уменьшился, гипотония держится. Пульс – 120 в минуту, дыхание
– 40 в минуту.
1. Перечислите факторы риска беременности?
2. Перечислите факторы риска родов?
3. Какие синдромы имеются у ребенка?
4. Какое обследование в родильном доме в первую очередь необходимо для уточнения
неврологических синдромов?
5. Ваш диагноз?
Тестовый контроль
1.Что такое синдром щкольной дезадаптации:
А) острое течение черепно-мозговой травмы
Б) последствия закрытой черепно-мозговой травмы
В) последствия перинатального поражения нервной системы*
Г) последствия детского церебрального паралича
Д) все ответы правильные
2.Что лежит в основе синдрома школьной дезадаптации:
А) дисфункция кортикальных, субкортикальных и стволовых структур*
Б) кровоизлияния в желудочки мозга
В) паренхиматозные мозговые кровоизлияния
Г) неполноценность пирамидных путей
Д) все ответы правильные
3.Наиболее часто встречающиеся симптомы дошкольной дезадаптации в 3 года:
А) заикание, энурез
Б) гиперкинезы
В) нарушения сна, энурез*
Г) синкопы, цефалгии
Д) синдром дефицита внимания
4.Наиболее часто встречающиеся симптомы школьной дезадаптации в 10-12 лет:
А) заикание
Б) энурез, гиперкинезы
В) энурез, нарушения сна
Г) синдром дефицита внимания, цефалгии*
Д) вегето-сосудистая дистония
5.Неврологическая симптоматика, выявляемая при синдроме щкольной дезадаптации:
А) общая мышечная гипотония
17
Б) пирамидная недостаточность
В) легкая мозжечковая недостаточность
Г) легкая асимметрия лица
Д) все ответы правильные*
Г) периферическим парезом дистального отдела руки*
Тесты I уровня усвоения (1-й вариант)
Тесты на различение
I. Какие из перечисленных клинических проявлений характерны для поражения
гипоталамической области? 1) Вегетососудистые пароксизмы. 2) Нарушения
потоотделения. 3) Несахарный диабет. 4) Парез лицевого нерва. 5) Гипалгезия по
проводниковому типу. 6) Нарушения в эмоциональной сфере. 7) Бессонница. 8)
Нейродермиты.
II. Какие из перечисленных признаков характерны для солярного синдрома? 1)
Спастический колит. 2) Боли в области пупка. 3) Метеоризм. 4) Дискинезия желчных
путей. 5) Гемипарез.
III. Какие из перечисленных признаков характерны для поражения звездчатого узла? 1)
Нарушение ритма сердечной деятельности. 2) Жгучие боли в области половины лица, шеи
и верхней конечности. 3) Парезы рук. 4) Нарушения адаптации к боли. 5) Патологические
симптомы, 6) Отеки в области половины лица, шеи и верхней конечности. 7) Трофические
нарушения кожи верхних конечностей и половины лица. 8) Вазомоторные нарушения в
области половины лица.
Тесты на классификацию
I. Укажите, какие из перечисленных симптомов: а) повышение артериального давления; б)
тахикардия; в) побледнение; в) брадикардия; д) диарея; е) полиурия - характерны для:
1) симпатико-адреналового и 2) вагоинсулярного кризов?
II. Укажите, какие из перечисленных симптомов: а) дискинезия желчных путей; б)
опоясывающие боли в животе, особенно в области пупка; в) метеоризм; г) экзофтальм; д)
мидриаз - характерны для поражения:
1) парасимпатических клеток глазодвигательного нерва, 2) солнечного сплетения?
Тесты конструктивные
I. Назовите признаки поражения вегетативных образований теменной доли у больных с
гемипарезами.
II. Назовите признаки поражения вегетативных образований лобной доли у больных с
гемипарезами.
V. Назовите признаки синдрома Клода-Бернара-Горнера.
VI.
Какие зрачковые рефлексы Вы знаете?
Эталоны ответов.
Тесты I уровня усвоения (1-й вариант)
а) Тесты на опознание
I. Да
II. Да
III. Да
б) Тесты на различение
I. 1, 2, 3, 6, 7, 8
II. 1, 2, 3, 4
III. 1, 2, 4, 6, 7, 8
в) Тесты на классификацию
I.
1) - а, б, в;
2) - г, д, е
II.
1) - г, д;
18
2) - а, б, в
Рекомендуемая литература:
Основная литература:
1.Неврология. Национальное руководство.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.- 2116 с.
2. Нормативные акты стандартов медицинской помощи больным с неврологическими заболеваниями
(2012 г.).
Дополнительная литература:
1. Гузева В.И. Руководство по детской неврологии: 3 изд. – М.: Мед.информ.агенство, 2009. – 640 с.
Методические рекомендации подготовлены:
доцентом кафедры Пономаревой Г.Л.
___________
Методические указания утверждены на заседании кафедры № 2 от «31» августа 2015
г.
Зав. кафедрой:_______________(Бейн Б.Н.)