файл - Медицинский центр в Коломенском
реклама
ДОГОВОР № /Г Возмездного оказания лечебно-профилактической помощи в период наблюдения во время беременности и в послеродовом периоде г. Москва «______»_______________________201___ г. Закрытое акционерное общество «МЦК» (сокращённое название ЗАО «МЦК»), имеющее лицензию на право осуществления медицинской деятельности № ЛО-77-01-011946 от 21.03.2016г., выдана Департаментом здравоохранения города Москвы, адрес: г. Москва, площадь Журавлева, д. 12, тел. 8-495652-82-46,адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, выполняемые работы, оказываемые услуги: - 115533, г. Москва, ул.Высокая д.19, корп.2 При оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерскому делу, анестезиологии и реаниматологии, вакцинации (проведению профилактических прививок), лабораторной диагностике, медицинской статистике, медицинскому массажу, операционному делу, организации сестринского дела, рентгенологии, сестринскому делу, стоматологии, стоматологии ортопедической, стоматологии профилактической, физиотерапии, функциональной диагностике; при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: вакцинации (проведению профилактических прививок), организации здравоохранения и общественному здоровью, терапии; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий), акушерству и гинекологии (использованию вспомогательных репродуктивных технологий), аллергологии и иммунологии, анестезиологии и реаниматологии, гастроэнтерологии, гематологии, дерматовенерологии, диетологии, инфекционным болезням, кардиологии, клинической лабораторной диагностике, колопроктологии, косметологии, мануальной терапии, неврологии, нейрохирургии, онкологии, организации здравоохранения и общественному здоровью, ортодонтии, оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации), офтальмологии, пластической хирургии, профпатологии, психиатрии, психиатриинаркологии, психотерапии, пульмонологии, ревматологии, рентгенологии, рефлексотерапии, стоматологии детской, стоматологии общей практики, стоматологии ортопедической, стоматологии терапевтической, стоматологии хирургической, травматологии и ортопедии, ультразвуковой диагностике, хирургии, челюстно-лицевой хирургии, эндокринологии, эндоскопии; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощив условиях дневного стационара по: акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий), анестезиологии и реаниматологии, нейрохирургии, организации здравоохранения и общественному здоровью, челюстнолицевой хирургии, хирургии. При оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара по: акушерскому делу, акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий), акушерству и гинекологии (использованию вспомогательных репродуктивных технологий), анестезиологии и реаниматологии, забору криоконсервации и хранению половых клеток и тканей репродуктивных органов, колопроктологии, медицинской генетике, нейрохирургии, операционному делу, организации здравоохранения и общественному здоровью, оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации), сестринскому делу, травматологии и ортопедии, ультразвуковой диагностике, урологии, хирургии, челюстно-лицевой хирургии, эндоскопии; при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по: акушерскому делу, акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий), анестезиологии и реаниматологии, медицинской статистике, операционному делу, сестринскому делу, урологии. При проведении медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги): при проведении медицинских осмотров по: медицинским 1 осмотрам (предварительным, периодическим), медицинским осмотрам (предрейсовым, послерейсовым); при проведении медицинских освидетельствований: медицинскому освидетельствованию на наличие медицинских противопоказаний к владению оружием; при проведении медицинских экспертиз по: экспертизе профессиональной пригодности, экспертизе временной нетрудоспособности. - 109451, г, Москва, ул,Братиславская, д. 15, корп. 1 При оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: анестезиологии и реаниматологии, операционному делу, сестринскому делу, физиотерапии; при оказании первичной врачебной медикосанитарной помощи в амбулаторных условиях по: терапии; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий), анестезиологии и реаниматологии, ультразвуковой диагностике, урологии, функциональной диагностике, эндокринологии. При проведении медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги): при проведении медицинских экспертиз по: экспертизе временной нетрудоспособности. - 109145, г. Москва, Жулебинский бульвар, д. 10/6 При оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерскому делу, анестезиологии и реаниматологии, операционному делу, сестринскому делу, физиотерапии; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий), анестезиологии и реаниматологии, ультразвуковой диагностике, урологии, эндокринологии. При проведении медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги): при проведении медицинских экспертиз по: экспертизе временной нетрудоспособности. - 115477, г. Москва, Пролетарский проспект, д. 45 При оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: анестезиологии и реаниматологии, организации сестринского дела, сестринскому делу, физиотерапии; при оказании первичной врачебной медикосанитарной помощи в амбулаторных условиях по: организации здравоохранения и общественному здоровью, терапии; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий), анестезиологии и реаниматологии, организации здравоохранения и общественному здоровью, рентгенологии, стоматологии ортопедической, стоматологии терапевтической, ультразвуковой диагностике, урологии, эндокринологии. При проведении медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги): при проведении медицинских экспертиз по: экспертизе временной нетрудоспособности. - 115612, г. Москва, ул. Ключевая, д. 20 При оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерскому делу, анестезиологии и реаниматологии, операционному делу, сестринскому делу, физиотерапии, функциональной диагностике; при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: терапии; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий), анестезиологии и реаниматологии, гастроэнтерологии, дерматовенерологии, кардиологии, косметологии, неврологии, ультразвуковой диагностике, урологии, физиотерапии, функциональной диагностике, эндокринологии. При проведении медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги): при проведении медицинских экспертиз по: экспертизе временной нетрудоспособности. 2 - 115477, г. Москва, ул. Промышленная, д. 8 При оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: стоматологии ортопедической. - 119313, г. Москва, ул. Гарибальди, д. 6, корп. 2 При оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерскому делу, медицинскому массажу, сестринскому делу, сестринскому делу в педиатрии, функциональной диагностике; при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: общей врачебной практике (семейной медицине), педиатрии, терапии; при оказании первичной специализированной медикосанитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий), кардиологии, мануальной терапии, неврологии, оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации), офтальмологии, ультразвуковой диагностике, урологии, функциональной диагностике, хирургии, эндокринологии. При проведении медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги): при проведении медицинских экспертиз по: экспертизе временной нетрудоспособности. - 142300, Московская область, Чеховский р-н, г. Чехов, ул. Земская, д. 2, пом. XIX, XX, XI, XV При оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерскому делу, анестезиологии и реаниматологии, операционному делу, рентгенологии, сестринскому делу, стоматологии, физиотерапии, функциональной диагностике; при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощив амбулаторных условиях по: терапии: при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий), анестезиологии и реаниматологии, кардиологии, неврологии, ортодонтии, рентгенологии, стоматологии детской, стоматологии общей практики, стоматологии ортопедической, стоматологии терапевтической, стоматологии хирургической, ультразвуковой диагностике, урологии, физиотерапии, функциональной диагностике, эндокринологии. При проведении медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги): при проведении медицинских экспертиз по: экспертизе временной нетрудоспособности. - 142300, Московская область, Чеховский р-н, г. Чехов, ул. Земская, д. 2, пом. XVI При оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: медицинскому массажу, сестринскому делу в педиатрии; при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: педиатрии, при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации), офтальмологии. Имеющее лицензию на право осуществления медицинской деятельности № ФС-77-01-007175 от 12 ноября 2015г., выдана Территориальным органом Росздравнадзора по г. Москве и Московской области Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения адрес: г. Москва, ул. Вучетича, д.12а, тел. 8495-611-47-00 адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, выполняемые работы, оказываемые услуги: - 115533, г. Москва, ул.Высокая д.19, корп.2 При оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании высокотехнологичной медицинской помощи в условиях дневного стационара по: акушерству и гинекологии (использованию вспомогательных репродуктивных технологий), акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий). Свидетельство о Государственной регистрации юридического лица № 1027739228846, выдано 20.09.2002 г., Управлением МНС России по г. Москве, именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице Начальника коммерческого отдела Башкова Игоря Юрьевича, действующего на основании доверенности № 1 от 20 января 2014г., с одной стороны и __________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ 3 именуемый (ая) в дальнейшем «Пациент1», а также________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ именуемый (ая) в дальнейшем «Плательщик1», с другой стороны, совместно именуемые «Стороны», заключили настоящий договор о нижеследующем: 1.Предмет договора 1.1. Исполнитель обязуется оказывать медицинскую помощь Пациенту по наблюдению беременности с момента заключения договора в дородовой (до срока родов) и послеродовой периоды (два месяца после даты родов) в соответствии с программой _________________________ а Пациент (Плательщик) обязуется оплатить медицинские услуги по выбранной программе в порядке и сроки, установленными настоящим договором. Объем медицинской помощи, периодичность наблюдения и обследования указаны в Приложениях № 1, 2, 3, 4, 5 к настоящему Договору. 2. Обязательства сторон 2.1. Исполнитель обязуется: 2.1.1. Информировать Пациента о режиме работы медицинского учреждения, квалификации своих специалистов, методиках и лекарственных средствах, используемых в процессе оказания медицинских услуг. 2.1.2. Оказывать своевременное медицинское наблюдение в полном объеме согласно выбранной программе, отраслевыми стандартами Минздрава РФ, с использованием утвержденных Министерством здравоохранения РФ правил и способов лечения в акушерско-гинекологической практике. 2.1.3. При оказании медицинских услуг использовать оборудование, инструментарий, материалы, разрешенные к применению в РФ, имеющие соответствующие сертификаты и сроки годности. 2.1.4. Осуществлять всю необходимую диагностику состояния беременной женщины и плода в период наблюдения. 2.1.5. Информировать Пациента о возможных осложнениях для матери и плода с учетом факторов повышенного риска, осложнений беременности и в случае отказа от госпитализации. 2.1.6. Давать полную информацию Пациенту о необходимых профилактических и лечебных мероприятиях. 2.1.7. При необходимости направлять на консультации и лечение в другие медицинские учреждения; также направить на госпитализацию Пациента в базовые стационары г. Москвы при условии наличия медицинских показаний и выявления состояний, требующих госпитализации и не входящих в компетенцию Исполнителя; при этом услуги, полученные Пациентом в других учреждениях, оплачиваются за счёт Пациента. 2.1.8. Проводить регулярные осмотры, необходимые профилактические и лечебные мероприятия в полном объеме, оговоренные в Приложениях № 1,3 к настоящему Договору. 2.1.9. Назначать, согласовывать дату посещения Пациентом врача акушера-гинеколога. 2.1.10. Сохранять врачебную тайну, соблюдать правила медицинской этики во взаимоотношениях с Пациентом. 2.1.11. Согласно действующему законодательству в установленные сроки выдать лист нетрудоспособности на дородовый и послеродовый отпуск. 2.2. Исполнитель имеет право: 2.2.1.В случае возникновения неотложных состояний определять объем исследований, манипуляций, необходимых для установления диагноза, обследования и оказания медицинской помощи, в том числе и не предусмотренной программой данного Договора, по согласованию с Пациентом. 2.2.2. Отказать в проведении медицинских мероприятий в случае невыполнения Пациентом требований врачей, которые необходимо соблюдать для качественного, своевременного и безопасного лечения (диета, режим, назначения, правила подготовки к медицинским манипуляциям и прочие требования). 2.2.3. Осуществлять замену лечащего врача, а также другого медицинского персонала, работающего с Пациентом в случае болезни, отпуска (в том числе учебного отпуска), повышения в должности, увольнения и других объективных случаях. 2.2.4. При выявлении у Пациента противопоказаний к проведению определенных диагностических и/или медицинских мероприятий (манипуляций, процедур и т.д.) отказать Пациенту в проведении таких мероприятий. Если Пациент и Плательщик, разные лица, то в преамбуле и в пункте 7 Договора указываются также данные Плательщика, при этом Плательщик несет обязательства по оплате медицинских Услуг, оказанных Пациенту (в т.ч. и дополнительных) в полном объеме. Все согласования по оказанию медицинских услуг, дополнительным обследованиям и т.п. проводятся с Пациентом. Если Пациент и Плательщик являются одним лицом, то поле Плательщик не заполняется, все обязательства по исполнению договора несёт Пациент. 1 4 2.3. Пациент обязуется: 2.3.1. Соблюдать условия договора и подтвердить собственное согласие на его заключение, предоставлять объективную и полную информацию лечащему врачу о состоянии своего здоровья, правдиво информировать врача до оказания медицинских услуг о перенесенных или возникших в период беременности заболеваниях, известных аллергических реакциях, противопоказаниях и сообщать сведения необходимые для качественного оказания медицинских услуг. 2.3.2. За 10 – 14 дней до заключения настоящего договора пройти обследование у специалистов с целью выявления экстрагенитальной и акушерско-гинекологической патологии согласно минимальному или расширенному предварительному обследованию (приложение №4). 2.3.3. Регулярно посещать врача акушера-гинеколога согласно его назначениям (приложение №3). 2.3.4. Неукоснительно соблюдать все рекомендации врача акушера-гинеколога и других специалистов. 2.3.5. Своевременно, в оговоренные врачом сроки, проходить обследования и являться на прием (приложение № 3). 2.3.6. В случае возникновения болевых ощущений, ухудшения самочувствия в срочном порядке обратиться к лечащему врачу. 2.3.7. В случаях параллельного наблюдения в другом медицинском учреждении, ставить врача акушерагинеколога в известность о наблюдениях и результатах обследования; 2.3.8. Ставить в известность лечащего врача в случаях изменениях места жительства, номера телефона. 2.3.9. В установленные законодательством сроки получить лист нетрудоспособности на дородовый и послеродовый отпуск. 2.3.10. Все претензии, относящиеся к качеству обслуживания, предъявлять своевременно для оптимизации наблюдения беременности в динамике; 2.3.11. Оплатить, согласно Прейскуранту, медицинские услуги в сроки и в порядке, предусмотренные статьей 3 настоящего договора. 2.3.12. Оказывать содействие исполнителю в осуществлении медицинской помощи. 2.4. Пациент имеет право: 2.4.1. На информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, методах лечения, связанном с ним риском, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения. 2.4.2.Знакомиться с документацией, подтверждающей специальную правоспособность врачей. 2.4.3.Мотивированно требовать замены лечащего врача. 2.4.4. Получать выписки из медицинской карты с указанием результатов проведенных исследований, лечебных мероприятий и необходимых рекомендаций при постановки на учет в другую медицинскую организацию. 2.4.5. После назначения дополнительных медицинских услуг уточнить ее стоимость и порядок оказания до момента оказания услуг. Факт получения Пациентом дополнительных медицинских услуг признается сторонами как согласие со стоимостью и условиями ее проведения. 2.4.6. Проводить дополнительное лечение и обследование вне здания Исполнителя, предварительно известив об этом лечащего врача. 2.4.7. Получать медицинскую помощь без взимания платы в медицинских организациях, участвующих в территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. 2.4.8. Отказаться от госпитализации в коммерческое отделение стационара, предложенное лечащим врачом, и воспользоваться услугами стационаров, работающих в системе ОМС. 2.4.9. Расторгнуть настоящий договор в одностороннем порядке, предупредив об этом Исполнителя за 5 рабочих дней путем подачи письменного заявления. 3. Стоимость услуг и порядок расчетов. 3.1 Стоимость услуг, оказываемых в соответствии с настоящим Договором, определяется выбранной программой на предоставление лечебно-профилактической помощи в период наблюдения во время беременности и в послеродовом периоде и составляет: _________________________________________________________________________________________ (сумма цифрами) _____________________________________________________________________________________ (сумма прописью) 5 3.2. Оплата должна быть произведена до начала оказания медицинских услуг путем внесения наличных денег в кассу Исполнителя, либо перечислением на расчётный счёт исполнителя. В случае не поступления денежных средств на расчётный счёт исполнителя или в кассу исполнителя, услуги Пациенту не оказываются. 3.3. В случае оказания Пациенту услуг, не входящих в выбранную программу, Пациент (Плательщик) оплачивает данные медицинские услуги дополнительно, согласно действующему прейскуранту. 4. Ответственность сторон. 4.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение по настоящему Договору стороны несут ответственность в соответствии с действующим Законодательством. 4.2. В случае невыполнения Пациентом условий Договора, изложенных в п. 2.3. Договора Исполнитель вправе в одностороннем порядке расторгнуть договор, письменно предупредив об этом Пациента (Плательщика) за 5 рабочих дней. Также Исполнитель освобождается от ответственности в случаях, если появились осложнения, связанные с тем, что Пациент не предоставила полную и достоверную информацию об имеющихся у нее заболеваниях, противопоказаниях, аллергических реакциях и т.д. 4.3. Отсутствие ожидаемого Пациентом результата, если Исполнитель предпринял все необходимые профессиональные действия, которые от него требовались по характеру обязательств и условиям настоящего Договора, не является основанием для признания услуги ненадлежащей. 4.4 Исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение или за ненадлежащее исполнение договора, если это произошло вследствие непреодолимой силы, стихийных бедствий, военных действий, постановлений и решений органов государственной власти, событий, связанных со сменой политического режима. 4.5. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное невыполнение обязательств при наличии (и/или наступлении) обстоятельств, которые на современном уровне развития медицинской науки не могут быть однозначно спрогнозированы, диагностированы и предотвращены. 5. Срок действия договора и условия его расторжения. 5.1. Договор вступает в силу с момента подписания договора Сторонами. 5.2. Срок окончания договора наступает по истечении двух месяцев с даты родов. 5.3. Приложения №1, 2, 3,4 являются неотъемлемой частью договора. 5.4. Исполнитель вправе в одностороннем порядке расторгнуть настоящий Договор в следующих случаях: 5.4.1. Нарушение Заказчиком порядка и сроков оплаты медицинских услуг, предусмотренных настоящим Договором; 5.4.2. Несоблюдение условий договора п. 2.3 5.4.3. При решении лечащего врача об отказе от наблюдения и лечения Пациентом согласно п. 2.2.2 5.5. Пациент (Плательщик) вправе в любое время, письменно предупредив Исполнителя в одностороннем порядке расторгнуть настоящий Договор на следующих условиях: 5.5.1. до 20-ти недель беременности – расчет производится по фактически оказанным услугам, с предоставлением реестра, оказанных медицинских услуг. 5.5.2. с 20-й недели до 30-ой недели беременности – возврату подлежит сумма, равная 20% от стоимости оплаченной программы. 5.5.3. с 30 недели беременности до родов – возврату подлежит сумма, равная 10% от стоимости оплаченной программы. 5.5.4. в послеродовом периоде – возврату подлежит сумма, равная 3% от стоимости оплаченной программы. 5.6. Возврат денежных средств происходит только при предъявлении заявления, составленного в свободной форме с указанием причины расторжения, документа об оплате медицинской услуги (кассовый чек) и удостоверения личности. 6. Заключительные положения. 6.1. Все возникшие претензии и споры, связанные с исполнением настоящего Договора, Стороны решают путем переговоров. В случае, если возникшие претензии и споры не могут быть разрешены в ходе переговоров Сторонами, они разрешаются в судебном порядке в соответствии с действующим законодательством РФ. 6.2. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой стороны. 6.3. Стороны обязаны своевременно известить друг друга об изменении адреса или иных реквизитов, при несоблюдении этого требования сторона, не сообщившая о вышеуказанных изменениях, считается 6 уведомленной должным образом. 6.4. К настоящему Договору прилагаются и являются его неотъемлемой частью: - Приложение № 1 – Перечень услуг, входящих в программу на предоставление лечебно-профилактической помощи в период наблюдения во время беременности и в послеродовом периоде; - Приложение № 2 - Перечень услуг, не входящих в программу на предоставление лечебнопрофилактической помощи в период наблюдения во время беременности и в послеродовом периоде; - Приложение № 3 - Перечень обязательного минимального объема медицинского обследования в период наблюдения во время беременности и в послеродовом периоде; -Приложение № 4 – Стоимость программ и перечень минимального и расширенного предварительного обследования перед заключением договора на предоставление лечебно-профилактической помощи в период наблюдения во время беременности и в послеродовом периоде; - Приложение № 5 – Перечень филиалов ЗАО «МЦК», оказывающих услуги согласно данному договору; 7. Юридические адреса и реквизиты сторон ИСПОЛНИТЕЛЬ: Закрытое акционерное общество «МЦК» (ЗАО «МЦК») 115533 г. Москва, ул. Высокая, д.19, кор.2 Тел. для записи на приём (495)725-31-43, т/ф (499)-616-48-75 коммерческий отдел ИНН 7726266317 КПП 772501001 ВТБ 24 (ПАО) г. Москва в ОПЕРУ МОСКОВСКОГО ГТУ БАНКА РОССИИ к/с 30 101 810 100 000 000 716 р/с 40 702 810 600 000 054 773 БИК 044525716 ОКПО 47378208 ОКОНХ 9151 e-mail: dogovor@mckolomen.ru сайт: mckolomen.ru ПАЦИЕНТ: Фамилия Имя Отчество Паспорт серия Выдан: № Адрес: Тел.: Пациент: ____________________________________/_______________/ ПЛАТЕЛЬЩИК: Фамилия Имя Отчество Паспорт серия № Выдан: Адрес: Исполнитель: Начальник коммерческого отдела ЗАО «МЦК» Тел.: Плательщик: _______________________________________________ / Башков И.Ю./ ____________________________________/_______________/ м.п. 7 Приложение № 1 к договору № _______/Г от «________» ___________________________201___г. Перечень услуг входящих в стоимость программы на предоставление лечебно - профилактической помощи в период наблюдения во время беременности и в послеродовом периоде: - акушерство-гинекология, терапия, неврология (в т.ч. эхоэнцефалография), инфекционные болезни, аллергология, эндокринология, кардиология, ревматология, гастроэнтерология, гематология - психиатрия (первичная консультация); - дерматовенерология, офтальмология, хирургия, урология, отоларингология (диагностика и лечение, кроме плановых хирургических вмешательств) - эндоскопия (диагностическая эзофагогастродуоденоскопия, рН-хромоскопия, тест на Helicobacter pilory, биопсия, фиброларингоскопия); - функциональная диагностика (проведение ЭКГ, КТГ); - ультразвуковая диагностика (УЗ-органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства, щитовидной железы, сердца); 3-х-мерное УЗИ плода однократно за весь период контракта; - УЗИ плода в декретированные сроки и по показаниям; - стоматология (консультация); - физиотерапия (электросон, магнитотерапия, теплолечение, электролечение, лазеролечение, грязелечение, массаж шейно-воротниковой зоны, лечебная физкультура, не более 10 процедур на курс, не более 2-х видов одновременно и не более 2-х раз за период контракта); - лабораторные исследования (клинико-диагностические, вирусологические, бактериологические, серологические, гемостазиограмма, Д-димер), гормоны крови (Prisca I, АФП, в - ХГЧ, ДЭА-S, 17-ОНпрогестерон, тестостерон, андростендион, ТТГ, Т4 свободный, Т3-свободный, АТкТПО), «базовый» курс лекций «Мамина школа» Исполнитель: Начальник коммерческого отдела ЗАО «МЦК» Пациент: ___________________________ Башков И.Ю. _______________________ /_______________/ м.п. 8 Приложение № 2 к договору № _______ /Г от «________» ___________________________201___г. Перечень услуг, не входящих в стоимость программы на предоставление лечебнопрофилактической помощи в период наблюдения во время беременности и в послеродовом периоде (данные услуги могут быть оказаны за отдельную плату в соответствии с действующим прейскурантом цен на момент обращения пациента): - плановые хирургические вмешательства: в хирургии, в урологии, в офтальмологии, в отоларингологии, в гинекологии; цистоскопия; - лечение на аппарате «Сургитрон»; криодеструкция, диатермокоагуляция, доброкачественных образований; - суточное мониторирование ЭКГ и АД; цветное дуплексное сканирование сосудов; исследование функции внешнего дыхания; электроэнцефалография, реоэнцефалография, реовазография; - внутривенная лазеротерапия; мануальная терапия, иглорефлексотерапия; вакцино-профилактика - микрохирургия глаза; квантотерапия в офтальмологии; - специфическая иммунотерапия (СИТ); - маммология (диагностика, лечение, манипуляции, операции); онкология (диагностика, лечение) - рентгенконтрастное исследование пищевода и желудка, внутривенная (экскреторная) урография, компьютерная томографии. Рентгенологические исследования; компьютерная томография; - трансуретральная лазеротерапия. - прием, обследование и лечение у онколога, онкогенетика, андролога-сексопатолога; - косметические услуги; хирургическая косметология; - стоматология (терапевтическая, кроме консультации стоматолога); - скорая неотложная медицинская помощь; госпитализация на роды; - кабинет реабилитации (ЛФК, магнито- и лазеротерапия, структурно-резонансная электромагнитная терапия, внутривенная лазеротерапия); - биохимические исследования на содержание гормонов крови и онкомаркеров (за исключением вышеперечисленных); гистологические исследования; - обследование и лечение в «Гепатологическом центре»; - услуги дневного стационара (включая инфузионную терапию в условиях дневного стационара); Исполнитель: Начальник коммерческого отдела ЗАО «МЦК» Пациент: ___________________________ Башков И.Ю. _______________________ /_______________/ м.п. 9 Приложение № 3 к договору № _______ /Г от «________» ___________________________201___г. Перечень минимального обязательного объема медицинского обследования в период наблюдения во время беременности и в послеродовом периоде 1. Приемы акушер – гинеколога: 1.1. Посещение врача акушера-гинеколога до 20 недель беременности 1 раз в месяц, после 20 недель беременности 1 раз в 2 недели, после 32 недель 2-3 раза в месяц, после 37 недели каждые 7-10 дней; 2. Консультации специалистов: 2.1. Офтальмолог (2-у кратно) - при постановке на учет и после 30 недели беременности; 2.2. Стоматолог (2-у кратно) - при постановке на учет и после 30 недели беременности; 2.3. ЛОР (2-у кратно)- при постановке на учет и после 30 недели беременности; 2.4. Терапевт (3-х кратно) – 1 раз в каждом триместре; 3. Физикальные методы обследования: 3.1. ЭКГ - при постановке на учет и после 30 недели беременности; 3.2. УЗИ плода – в 11 – 14 недель, 18 – 21 недели, 30 – 34 нед; 3.3. УЗ-допплерометрия фетоплацентарного кровотока – 1 раз в 23 – 32 недели; 3.4. Кардиотокография (КТГ) плода – 1 раз после 33 недели беременности; 3.5. 3-х-мерное УЗИ плода (однократно за весь период контракта); 4. Лабораторные методы исследования: 4.1. ВИЧ, HBsAg, HCV – при постановке на учет и после 30 недели беременности; 4.2. RW – 3 раза за беременность (1 раз в каждом триместре и за 2-3-и недели до предполагаемых родов); 4.3. Гр. крови, Rh-фактор – при постановке на учет; 4.4. Кровь на резус-антитела (при Резус-отрицательной крови) - 1 раз в месяц; 4.5. Кровь на гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т4 и Т3 свободные, АТ к ТПО) при постановке на учет; 4.6. Анализ крови общий – 1 раз в каждом триместре беременности; 4.7. Гемостазиограмма, Д-димер – 1 раз в каждом триместре беременности; 4.8. Биохимия крови (АЛТ, АСТ, общий билирубин, глюкоза, магний, кальций, железо, ферритин, трансферрин, креатинин, мочевина)–1 раз в каждом триместре беременности; 4.9. Общий анализ мочи - при каждом посещении; 4.10. Бак\посев мочи после 14 недель беременности однократно, далее по показаниям; 4.11. Кровь на антитела к вирусу краснухи, токсоплазме, ЦМВ, ВПГ (при постановке на учет и после 30 недели беременности); 4.12. Пренатальный скрининг – Prisca I (кровь на РАРР-А, в-ХГЧ) в 10 – 14 недель; 4.13. Кровь на в-ХГЧ, АФП в 16-18 недель 4.14. Урогенитальный мазок на флору 1 раз в каждом триместре; 4.15. Мазок на онкоцитологию – при постановке на учет и после 30 недели беременности; 4.16. Урогенитальный мазок-ПЦР на хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, ВПГ, ЦМВ при постановке на учет и после 30 недели беременности; 4.16. Кал на яйца глистов, простейшие - при постановке на учет; 5. Объем и кратность дополнительного обследования при выявлении сопутствующей патологии или появлении, какого либо патологического состояния или заболевания в процессе наблюдения беременности, определяется лечащим врачом. Исполнитель: Начальник коммерческого отдела ЗАО «МЦК» Пациент: ___________________________ Башков И.Ю. _______________________ /_______________/ м.п. 10 Приложение № 4 к договору № _______ /Г от «________» ___________________________201___г. Условия прикрепления по программам лечебно-профилактическойпомощи при беременности Программа А: заключается до 11-й недели беременности при наличии «минимального предварительного обследования» и включает наблюдение до родов и 2 месяца после даты родов. Программа В: заключается до 28-й (включительно) недели беременности при наличии «расширенного предварительного обследования» и включает наблюдение до родов и 2 месяца после даты родов. Программа С: заключается с 29-й недели беременности при наличии «расширенного предварительного обследования» и включает наблюдение до родов и 2 месяца после даты родов. Минимальное предварительное обследование (оплачивается по прейскуранту отдельно): 1. Первичная консультация акушера-гинеколога 2. Лабораторные исследования: 2.1. ВИЧ, RW, HBsAg, HCV, Группа крови, резус фактор, резус антитела; 2.2. Анализ крови общий; 2.3. Общий анализ мочи; 2.4. Мазок на флору, мазок на онкоцитологию; 2.5. ЭКГ, УЗИ органов малого таза; 3. Консультация терапевта. 4. Дополнительное обследование при выявлении сопутствующей патологии устанавливается лечащим врачом. Расширенное предварительное обследование (оплачивается по прейскуранту отдельно): 1.Консультации специалистов: 1.1. Акушер-гинеколог, Офтальмолог, Стоматолог, ЛОР, Терапевт. 2. Физикальные методы обследования: 2.1. ЭКГ, УЗИ органов малого таза. 3. Лабораторные методы исследования (кратность и сроки обследования определяются лечащим врачом на основании срока беременности, данных анамнеза и сопутствующей патологии): 3.1. ВИЧ, RW, HBsAg, HCV; 3.2. Гр. крови, Rh-фактор, Резус антитела (при резус-отрицательной крови); 3.3. Анализ крови общий; 3.4. Кровь на гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т4 свободный, АТ к ТПО); 3.5. Кровь на антитела к вирусу краснухи, токсоплазме, ЦМВ, ВПГ; 3.6. Пренатальный скрининг - Prisca I (РАРР-А, в-ХГЧ) в 11 – 14 недель; 3.7. Кровь на в-ХГЧ, АФП в 16-18 недель 3.8. Биохимия крови (АЛТ, АСТ, общий билирубин, глюкоза, магний, кальций, железо, ферритин, трансферрин, креатинин, мочевина); 3.9. Гемостазиограмма, Д-димер; 3.10. Гинекологический мазок на флору, мазок на онкоцитологию; 3.11. Гинекологический мазок на хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, ВПГ, ЦМВ; 3.12. Общий анализ мочи после 14 недель; 3.13. Бак\посев мочи 3.14. Кал на яйца глистов, простейшие; 4. Дополнительные методы обследования определяются лечащим врачом и зависят от срока беременности и выявленной сопутствующей патологией. Исполнитель: Начальник коммерческого отдела ЗАО «МЦК» Пациент: ___________________________ Башков И.Ю. _______________________ /_______________/ м.п. 11 Приложение № 5 к договору № _______/Г от «________» ___________________________201___г. Все необходимое обследование возможно проходить в следующих филиалах ЗАО «МЦК»: 1. Наблюдение акушера гинеколога и лабораторное обследование: Консультативно-диагностические отделения «Жулебино», «Марьино», «Братеево», г. Чехов, «Медицинский центр в Коломенском» 2. Обследования и консультации других специалистов: «Медицинский центр в Коломенском» м.«Коломенская», ул. Высокая, д. 19, кор. 2, тел. (499)782-36-02 Консультативно-диагностическое отделение г.Чехов, г. Чехов мкрн. Губернский ул. Земская дом 2. Тел 8(496) 727-97-13; 8- (496) 727-97-14; 8(905)-731-48-41 3. УЗИ и допплерометрия плода во 2,3–м триместрах: «Медицинский центр в Коломенском» м.«Коломенская», ул. Высокая, д. 19, кор. 2, тел. (495)725-31-43 Консультативно-диагностическое отделение «Марьино» м.«Братиславская», ул. Братиславская, д. 15, корп. 1, тел. (495)346 –88 –01 Консультативно-диагностическое отделение «Братеево» м.«Алма-Атинская», ул. Ключевая д. 20 тел.(495)340 –20 –28 Консультативно-диагностическое отделение г.Чехов, г. Чехов мкрн. Губернский ул. Земская дом 2. Тел 8(496) 727-97-13; 8- (496) 727-97-14; 8-(905)-731-48-41 4. КТГ (кардиотокография) плода после 33 недели беременности: «Медицинский центр в Коломенском» м. «Коломенская», ул. Высокая, д.19, кор.2, тел. (495)-725-31-43 Консультативно-диагностическое отделение «Марьино» м.«Братиславская», ул.Братиславская, д.15,корп. 1, тел.(495)346–88–01 Консультативно-диагностическое отделение г.Чехов, г. Чехов мкрн. Губернский ул. Земская дом 2. Тел 8(496) 727-97-13; 8- (496) 727-97-14; 8-(905)-731-48-41 5. Учебные программы для беременных: «Медицинский центр в Коломенском» м.«Коломенская», ул. Высокая д.19 кор.2, тел.(495)725-31-43, моб.(916)360-40-20 Исполнитель: Пациент: Начальник коммерческого отдела ЗАО «МЦК» ___________________________ Башков И.Ю. _______________________ /_______________/ м.п. 12
