Приложение 1 Ситуационная задача № 1 к итоговому контролю

Приложение 1
Ситуационная задача № 1
к итоговому контролю по синдрому ИНФЕКЦИЙ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
(для преподавателя)
(материал № 3)
В СВП на прием к ВОП 11.02.2011 года обратилась беременная М. 28 лет со сроком беременности 22 недели с жалобами на обильные
выделения из половых путей, с запахом, зуд, боли при половом контакте в течение 7-8 дней.
Акушерский анамнез: беременностей-2; 1- срочные роды б/о; вторая настоящая. Последняя менструация-09.09.2010. I половина
беременности протекала без осложнений.
Анамнез жизни: Ежегодно наблюдаются простудные заболевания, неоднократные лечения кольпита.
Объективно: общее состояние женщины удовлетворительное. АД 100/80; 100/70 мм рт.ст., пульс 80 уд.в минуту.
Акушерский осмотр: Дно матки на уровне пупка, матка в нормальном тонусе, шевеление плода ощущает.
Осмотр в зеркалах: Слизистая влагалища и шейки матки гиперемированы, выделения обильные, желтовато-зелёного цвета, пенистые, со
специфическим запахом.
Дополнительная информация к ситуационной задаче № 1
по синдрому ИНФЕКЦИЙ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
(для преподавателя)
Этап
Необходимый комплекс выполняемых студентом действий
1
Прием беременной в кабинете ВОП (применил навыки невербального и вербального межличностного общения).
2
Тщательно собрал жалобы (основные: обильные выделения из половых путей желтовато-зелёного цвета, пенистые, с запахом,;
второстепенные: боли при половом контакте).
Тщательно собрал историю настоящего заболевания и выяснил начало и течение: зуд и выделения из половых путей, боли при
половом контакте появились 7-8 дней назад.
Тщательно собрал историю жизни и выяснил значимые данные: высокий индекс инфекционных заболеваний, до беременности были
эпизоды кольпита .
Определил факторы риска (неуправляемые: – возраст; управляемые: беременность).
3
4
5
6
7
Определил проблемы беременной: основную – зуд и выделения из половых путей, боли при половом контакте; сопутствующие –
беременность.
Приступил к объективному осмотру (студент должен продемонстрировать грамотное и последовательное исследование
состояния беременной с соответствующим синдромом).
 Осмотрел кожные покровы на наличие бледности;
 Измерил А/Д;
 Измерение пульса
 Измерил ОЖ и ВДМ;
 Определил срок беременности;
 Провёл осмотр наружных половых органов;
 Провёл осмотр в зеркалах.
8
Предварительный диагноз – Беременность II, 22недели. Трихомонадный кольпит (категория 1).
9
План обследования (студенту необходимо составить план обследования соответствующей беременной с учетом наличия
инфекции и обоснованием назначенного исследования):
- Определение степени чистоты влагалища (категория 3.1);
-Бак посев выделений из цервикального канала с определением чувствительности к антибиотикам для правильного назначения
10
антибактериальной терапии(категория 3.2);
-Обследование ИФА с целью определения сопутствующих инфеций: хломидийной и микоплазменой (категория 3.2).
Самостоятельно выполнил необходимый объем исследований в условиях СВП: осмотр в зеркалах; определение степени
чистоты влагалища
Осмотр в зеркалах:
1. Попросить женщину опорожнить мочевой пузырь и уложить женщину на гинекологическое кресло ногами, согнутыми
в тазобедренных и коленных суставах
2. Мыть руки и надеть медицинские перчатки
3. Взять зеркало Куско в правую руку, положение зеркала в руке замком в право или зеркало Симпсона ручкой
в право
4. Большим и указательным пальцем левой руки развести наружные половые губы пациентки и створчатое
зеркало ввести во влагалище в сомкнутом виде, косо по отношению к срамной щели. При применении зеркала
Симпсона для введения подъёмника оттягивают промежность зеркалом и параллельно ввести подъёмник
5. Продвинув зеркало до половины, осторожным движением поворачивают винтовой частью вниз, одновременно
продвигают зеркало вглубь и с помощью замка раскрыть створки так, чтобы шейка оказалась между створками.
6. Осмотреть слизистую стенки влагалища, шейки матки и характер выделений из них.
7. Удалить зеркало Куско, не смыкая полностью створки, если зеркала Симпсона, удалить в обратной
последовательности, деконтаминировать зеркала и перчатки.
Определение степени чистоты влагалища
1. Для определения чистоты влагалища берется мазок из 3 точек: из уретры, цервикального канала и из заднего свода
влагалища
2. 1 ст. чистоты - содержимое влагалища имеет кислую реакцию(pH=4.0-4.5); под микроскопом видны только
эпителиальные клетки и влагалищные палочки Додерлейна.
3. 2 ст. чистоты – реакция кислая (рН = 5,0 – 5,5); влагалищных клеток и палочек мало
4. 3ст.чистоты-реакция слабо щелочная(pH=6.0-6.5); влагалищные палочки в небольшом количестве; доминируют
анаэробный стрептоккок; имеется много кокков большое количество лейкоцитов.
5. 4 ст. – реакция слабо щелочная, влагалищные палочки отсутствуют; преобладает пестрая бактериальная флора,
анаэробные кокки, бациллы, встречаются единичные трихомонады, масса лейкоцитов
(студент должен продемонстрировать один или два из вышеперечисленных исследований являющийся наиболее информативным
для постановки окончательного диагноза, соблюдая все этапы выполняемого практического навыка с одновременной
интерпретацией полученных данных).
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
После комплексного обследования
студент демонстрирует знания по интерпретации объективных и лабораторноинструментальных данных (от студента требуется качественный анализ и заключение полученных данных).
Дифференциальная диагностика трихомонадного кольпита проводится с грибковым кольпитом (подробное обсуждение полученных
данных с целью исключения сходных с данной инфекций половых органов).
Окончательный диагноз – Основной: Беременность II, 22недели. Трихомонадный кольпит ОГА. (категория 1). (студент должен
обосновать выставленный окончательный диагноз).
Определить, в каком виде профилактике нуждается беременная (третичная «а» и «б» профилактика). Информировать
беременную и обсудить с ней практические шаги соответствующего вида профилактики.
Определить немедикаментозное лечение:
 Соблюдение режима труда и отдыха;
 Правильное рациональное питание (приём пищи 5-6 раз в день, преобладание в рационе продуктов богатых белком,
максимальное количество пищи должно приходиться на первую половину дня);
 Исключение половой жизни на время лечения или использование презерватива.
Назначить медикаментозное лечение.
Информировал беременную о медикаментозных методах лечения трихомониаза:
В настоящее время для лечения трихомониаза во время беременности применяют Трихопол (метронидазол):
 Трихопол (метронидазол) – 250 мг – 3 раза в день 7 дней;
 Трихопол( вагинальные таблетки) – 500 мг 1 раз на ночь 7 дней;
Определил дату и время повторного визита беременной в СП или СВП (сразу после завершения лечения для контроля
эффективности назначенного лечения) с проведением обратной связи.
Студент определил группу диспансерного наблюдения больной (группа Д III): Больные, нуждающиеся в лечении и
диспансерном наблюдении.
Обращаясь к наблюдателям, студент демонстрирует теоретические знания и практические шаги третичной «а» и «б» видов
профилактики.
ТРЕТИЧНАЯ профилактика:
а) предупреждение острых и хронических
осложнений, своевременный осмотр пациентов, мониторинг необходимых
лабораторно-инструментальных исследований, продолжение коррекции имеющихся факторов риска и базисного лечения
препаратами доказанной эффективности, динамическое наблюдение;
б) продолжение лечения и качественная реабилитация уже имеющегося осложнения.
Обращаясь к наблюдателям, студент демонстрирует теоретические знания и практические шаги об этапах Д III «а» и «б»
диспансеризации больных с трихомонадным кольпитом.
Группа Д III «а»
Начиная с момента появления жалоб на зуд и обильные выделения из половых путей, а также с установления диагноза
трихомонадного кольпита, больная должна находиться под наблюдением.
Рекомендуется следующая периодичность осмотров:
1. Трихомонадный кольпит при беременности требует осмотра ВОП сразу после завершения лечения, выясняется наличие (или
отсутствие) жалоб, предъявляемых до лечения; проводится осмотр в зеркалах, анализ мазков из 3-х точек. В случае
отсутствия эффекта от проводимой терапии курс лечения необходимо повторить. В последующем, в течение 3-х месяцев
определяется излеченность заболевания, проводится осмотр в зеркалах и анализ мазков из 3 точек.
2. Одновременно проводится обследование партнёра на наличие инфекции и при обнаружении провести аналогичное лечение
его.
Полное клиническое обследование включает:
 Осмотр ВОП;
 Осмотр в зеркалах;
 Определение степени чистоты влагалища;
 УЗИ плода;
 Бак посев;
Основными лечебно-оздоровительными мероприятиями при Д III «б» диспансеризации беременных с трихомониазом:
 Наблюдение за больной до полного излечения (критерий излеченности – отсутствие трихомонад в мазках на протяжении 3-х
месяцев);
 Следить за развитием внутриутробного плода;
Дополнительная информация к ситуационной задаче № 1
по синдрому ИНФЕКЦИЙ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
(для преподавателя)
Показатели, полученные в доврачебном кабинете
1
2
3
Рост
Вес
ИМТ
160 см
60 кг
23
4
5
6
7
8
Окружность живота
ВДМ
Температура тела
АД
Пульс
85
20
36,5
100/80; 100/70 мм рт.ст.
80 уд. в минуту
Данные проведенных общеклинических обследований
Общий анализ крови






Гемоглобин – 115 г/л;
Эритроциты –3.9 - 4х10*12/л;
Лейкоциты – 6,0 х10*9/л
палочкоядерные – 2%;
сегментоядерные – 56%;
эозинофилы – 1%;
базофилы – 1%;
моноциты – 4%;
лимфоциты – 24%;
СОЭ –12 мм/час.






Норма
Гемоглобин – 120 - 140 г/л;
Эритроциты –3.9 - 4,7 4х10*12/л;
Лейкоциты – 4,0 - 9,0 х10*9/л
палочкоядерные – 1- 6 %;
сегментоядерные –47-72%;
эозинофилы – 0,5 - 5%;
базофилы – 0-1%;
моноциты – 4%;
лимфоциты – 19 - 37%;
СОЭ – 2 - 15 мм/час.
Картина крови при физиологически протекающей беременности
Данные проведенных анализов мазков из 3 точек
№
Наименование
исследования
Цервикальный канал
Влагалище
Норма
1
Лейкоциты
Сплошь
2-4
Уретра
Норма
Сплошь
8-10
Норма
2-3
0-1
2
3
4
5
6
Эпителиальные
клетки
Слизь
Флора
Трихомонады
Дрожжи
8-10
3-4
8-10
5-6
2-3
0-1
+
кокки
обнаружены
обнаружены
+
палочки
нет
нет
+
кокки
обнаружены
обнаружены
+
палочки
нет
нет
обнаружены
нет
нет
Картина трихомонадного кольпита
Приложение 2
Дополнительная информация к ситуационной задаче № 1
по синдрому ИНФЕКЦИЙ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
(для студентов)
(материал № 4)
1
2
3
4
5
6
7
8
Показатели, полученные в доврачебном кабинете
Рост
160 см
Вес
60 кг
ИМТ
23
Окружность живота
85
ВДМ
20
Температура тела
36,5
АД
100/80; 100/70 мм рт.ст.
Пульс
80 уд. в минуту
Данные проведенных общеклинических обследований
1
Общий анализ крови
 Гемоглобин – 115 г/л;
 Эритроциты –3.9 - 4х10*12/л;
 Лейкоциты – 6,0 х10*9/л
- палочкоядерные – 2%;
- сегментоядерные – 56%;
- эозинофилы – 1%;
- базофилы – 1%;



моноциты – 4%;
лимфоциты – 24%;
СОЭ –12 мм/час.
Данные проведенных анализов мазков из 3 точек
№
Наименование
исследования
Цервикальный
канал
Влагалище
Уретра
1
Лейкоциты
Сплошь
Сплошь
2-3
2
Эпителиальные клетки
8-10
8-10
2-3
3
Слизь
+
+
-
4
Флора
кокки
кокки
5
Трихомонады
обнаружены
обнаружены
-
6
Дрожжи
обнаружены
обнаружены
обнаружены