СТАТЬЯ №6 Бобат

Нейроразвивающая терапия (Neuro Developmental Treatment, NDT) оказала
существенное влияние на общее развитие принципов реабилитации детей с
органической патологией нервной системы в ХХ веке. Сегодня это одна из базовых
концепций современной междисциплинарной реабилитологии и известна по фамилии
основателей — Карела и Берты Бобат.
Откуда берет начало концепция Бобат и какое место занимает в современной иерархии методов
медико-социальной реабилитации? Фундамент концепции нейроразвивающей терапии был
заложен супругами Бобат в Чехии еще в 30–40-х годах ХХ века. Карел Бобат (1906–1991) в то
время был профессором неврологии и психиатрии. Берта Бобат (1907–1991) работала
физиотерапевтом в реабилитационном центре со взрослыми пациентами, которые перенесли
инсульт или травмы центральной нервной системы. Замечая, как определенные действия
вызывают положительные сдвиги у ее пациентов, Берта делилась наблюдениями с супругом,
который впоследствии научно обосновал этот практический опыт с позиций тогдашних
представлений о развитии и компенсаторных возможностях нервной системы.
В 1940-х годах в связи с событиями Второй мировой войны супруги переехали в Англию, где
Берте пришлось работать в системе помощи детям с патологией нервной системы вместе с
педагогами, логопедами, психологами, эрготерапевтами. Берта заметила, что ее подход,
основанный на нейрофизиологии, у детей дает еще лучшие результаты, чем у взрослых, и что
знания и навыки, полученные от реабилитологов разного профиля, существенно обогащают
методику и расширяют ее возможности.
Первая в мире школа Бобат-терапии была открыта в Лондоне (Великобритания) основателями
концепции. Сегодня кроме лондонского центра подготовка реабилитологов по системе Бобат
проводится в Германии. В этих двух странах концепция получила наивысшее развитие и была
интегрирована в работу большинства реабилитационных и специальных детских учреждений.
Элементами Бобат-терапии владеют многие специалисты, которые принимают участие в
реабилитационном процессе: неврологи, психологи, эрготерапевты, педагоги и др. В наше время
Бобат-терапия признана медицинским сообществом как один из наиболее эффективных подходов
к реабилитационной работе с детьми, которые имеют органические поражения, пороки развития
ЦНС или неврологические последствия других заболеваний.
Концепция Бобат опирается на представления о генетически детерминированном развитии
нервной системы и врожденном поведении. Генетическая программа дозревания ЦНС является
программой развития здорового ребенка.
При рождении ребенок наделен начальными рефлексами и неосознанными формами поведения
(спонтанные движения конечностями, туловищем, сосание, поисковые рефлексы), которые
помогают ему контактировать с внешней средой и получать из нее информацию. Врожденное
рефлекторное поведение существует до трехмесячного возраста. С 3-го месяца жизни поведение
ребенка начинает регулировать вся полученная к этому времени сенсорная информация,
формируется первый опыт.
Главным условием развития является непрерывное поступление зрительных, слуховых,
тактильных, проприоцептивных, вестибулярных стимулов, которые должны быть правильно
обработаны соответствующими анализаторами и использованы головным мозгом для
упорядочения моторных реакций. При наличии повреждений в любой из функциональных систем
(сенсорной, моторной, когнитивной) мозг начинает получать искаженную информацию, которая
не совпадает с генетической программой развития, вследствие чего не создаются условия для
физиологического развития ЦНС. Возникают приспособительные реакции, большинство из
которых являются патологическими, поскольку тормозят развитие поврежденных
функциональных систем, закрепляют неадекватные стереотипы поведения, приводят к
вторичным осложнениям со стороны опорно-двигательного аппарата — атрофиям, контрактурам,
деформациям.
Суть Бобат-терапии состоит в использовании специальных стимулов и влияний(зрительных,
слуховых, тактильных, положения тела в пространстве и относительно предметов), которые
включают в работу пораженные структуры ЦНС, корригируют их взаимодействие с другими
функциональными системами и угнетают патологические двигательные и позные стереотипы.
Обязательное условие — применение стимулов в определенной последовательности, которая
должна совпадать с периодами физиологического развития ЦНС и моторных навыков ребенка:
удержание головы, переворачивание, сидение, ползание, стояние, ходьба. Другими словами,
необходимо повторить природные этапы развития в реабилитационном процессе.
В течение десятилетий концепция Бобат прошла определенную эволюцию. До 1970-х годов
основой подхода было применение специальных положений тела, укладок и приемов, которые
позволяют контролировать поток сенсорной информации к головному мозгу, уменьшать
спастичность определенных групп мышц, угнетать патологические рефлексы. Ребенок был
относительно пассивным субъектом лечения. В дальнейшем авторы концепции пересмотрели ее
основные положения и пришли к выводу, что угнетение патологических рефлексов в
вынужденных положениях тела является временным и не закрепляется при выполнении
ребенком других движений, поэтому корректирующие сенсорные стимулы следует применять в
динамике, во время спонтанной двигательной активности ребенка. Это дает возможность ребенку
самостоятельно реализовать свой потенциал восстановления, сформировать правильные реакции
удержания равновесия и двигательные модели.
Начинать Бобат-терапию можно в любом возрасте ребенка — от рождения до 18 лет, но
наилучшие результаты достигаются при раннем вмешательстве — до трехмесячного возраста, в
период первичного сбора сенсорной информации. Не существует четких критериев включения
ребенка в реабилитационный процесс по степени неврологического или когнитивного дефицита.
Бобат-терапия применяется как при минимальных нарушениях, так и при грубых,
инвалидизирующих патологических изменениях. Концепция Бобат может быть задействована на
всех этапах оказания помощи детям с органической патологией нервной системы, в идеале,
начиная с отделений патологии новорожденных.
Оборудование кабинета Бобат-терапии напоминает игровую комнату, да и сам процесс терапии
для человека непосвященного выглядит как игра. Действительно, контакт с детьми младшего
возраста достигается только в форме игры, но каждая игрушка в руках Бобат-терапевта несет
«дозированные» стимулы, которые раскрывают генетический потенциал развития нервной
системы и препятствуют формированию стойких патологических стереотипов. Терапевт четко
знает, какие из спецсредств (игрушек) и каким образом предложить ребенку в тот или иной
момент согласно поставленным реабилитационным целям и периодам развития нервной системы.
Процесс терапии начинается с первых минут пребывания ребенка в кабинете и переносится
родителями в привычные для него домашние условия. Родители остаются главными
действующими лицами процесса реабилитации и социальной адаптации больного ребенка. Как
правило, мать, обязательно присутствует на сеансах Бобат-терапии. Обучение родителей
элементам нейроразвивающей терапии — нелегкое задание, которое требует от реабилитолога
терпения и педагогических навыков. На повторных сеансах специалист оценивает результаты
проделанной работы, корригирует элементы терапии или вводит новые по мере приобретения и
закрепления ребенком навыков, необходимых для перехода на следующий уровень
развития. Бобат-терапия — это скорее образ жизни, чем конкретные лечебные влияния
определенной интенсивности и в определенное время, как, например, массаж или
лечебная физкультура.
Для достижения результата элементы терапии следует применять столько времени, на сколько
это возможно и на сколько хватает терпения у родителей, в идеале — круглосуточно и круглый
год. И здесь мы переходим к самому главному — проблеме взаимодействия Бобат-терапевт —
семья — ребенок. Специалист Бобат-терапии в первую очередь должен быть психологом и
педагогом. Практически у всех детей с патологией нервной системы присутствуют нарушения
поведения, которые необходимо «обойти» для построения продуктивного контакта. Кроме того,
необходимо преодолеть естественное сопротивление ребенка, вызванное необычной обстановкой
и незнакомым человеком. Но все-таки, первая беседа проводится с родителями. Семьи с
хронически больными детьми и детьми-инвалидами, как правило, переполнены
психологическими проблемами. При первичном контакте терапевту необходимо быстро
определить степень заинтересованности родителей, их готовности к восприятию концепции
нейроразвивающей терапии и длительной кропотливой работы, содержание которой очень часто
противоречит ложным представлениям родителей о реабилитации.