Анкета для первичного приёма врача-диетолога Фамилия Имя Отчество__________________________________________________________ Дата рождения ___________________________ Телефон_________________________________ Рост________________________________________ Вес_________________________________________ ВОПРОСЫ 1. Какие варианты завтраков у вас бывают? Например: № 1. Каша гречневая + бутерброд с колбасой и сыром + чай с пряником или конфетой. № 2. Омлет с колбасой + чай + булочка. № 3. ... № 4. ... № 1. _____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ № 2. ____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ № 3. _____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 2. Какие варианты обедов у вас бывают? Например: № 1. Суп с курицей + салат + чай с пряником или конфетой. № 2. ... № 3. ... № 1. _____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ № 2. ____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ № 3. _____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 3. Какие варианты ужинов у вас бывают? Например: № 1. Плов с курицей + салат + чай. № 2. … № 3. .... № 1. _____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ № 2. ____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ № 3. _____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 4. Какие варианты перекусов у вас бывают? Например: № 1. Чай с пряником или конфетой. № 2. … № 3. ... № 4. ... № 1. _____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ № 2. ____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ № 3. _____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 5. Заполнить по дням недели свой режим дня. Подъём Завтрак Обед Ужин (время) (время) (время) (время) Перекусы (время) Работа (время) Сон Понедельник Вторник Среда Четверг Пятница Суббота Воскресенье 6. Посещаемые тренировки, массаж, баня, прогулки, любая возможная физическая активность (день, время, вид тренировки или косметической услуги). _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 7. Укажите время и дни, в какие Вы можете посещать занятия спортом или косметические процедуры? Понедельник Вторник Среда Четверг Пятница Суббота Воскресенье 1. Какое телосложение было у Вас в детстве? (нужное подчеркнуть) худощавое, нормальное, полное, очень полное 2. Какое телосложение было у Вас в подростковом возрасте? (нужное подчеркнуть) худощавое, нормальное, полное, очень полное 3.С какого возраста стал набираться вес? __________________________________________________ Предполагаемые причины увеличения веса? ______________________________________________ Вес набрался: резко (за короткое время) или медленно (за большой промежуток времени). 4. Минимальный и максимальный вес за последний год? ____________________________________ 5. Сколько времени у Вас держится Ваш нынешний вес? ____________________________________ 6. Какие способы снижения веса Вы пробовали и когда? (например: 2005, 2008, 2012 диета) ______ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Минимальное и максимальное количество кг, от которых удавалось избавиться? от _____ до _____ Когда была последняя попытка снижения веса? ____________________________________________ От скольких кг удалось избавиться? _____________________________________________________ Как долго удерживался сниженный вес? __________________________________________________ Сколько кг прибавилось с момента последней попытки снизить вес? __________________________ 7. Имеющиеся хронические заболевания? _________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 8. Принимаете ли Вы лекарственные препараты? Какие? _____________________________________ _____________________________________________________________________________________ 9. Есть ли у Вас анализы крови за последние 6 месяцев? (напишите значения, если нет — прочерк) Примечание: для пациентов, имеющих лишний вес более 10 кг (см таблицу идеального веса). Глюкоза АС, АЛТ Индекс инсулинорезистентности Лептин Альбумин Перечень анализов, рекомендуемых для сдачи пациентам с лишним весом более 10 кг. ТТГ Пролактин Кортизол Спептид 10. Ваши объёмы? Втянутый живот на уровне пупка _________________________ см. Надутый живот на уровне пупка __________________________ см. Примерная толщина жировой складки ниже пупка ______________________ см Самая большая окружность живота ___________________________________ см Самая большая окружность по ягодицам _______________________________ см Самая большая окружность по бедрам _________________________________ см. 11. От каких жировых отложений хотелось бы избавиться? (обвести на рисунках) 12. Вычеркните продукты, которые Вы в пищу не употребляете или плохо переносите. Плюсиками отметьте продукты, которые вы бы хотели включить в Ваше меню. апельсин баклажан банан зеленый баранка блины брусника свежая говядина горбуша горошек зеленый консервированный гранат грейпфрут грибы кальмары капуста брокколи капуста пекинская капуста свежая белокач. капуста тушеная белокач. капуста цветная картофель каша гречневая каша из хлопьев Геркулес каша овсяная каша перловая каша пшенная кефир 1% клюква с-м креветки кролик с-м крупа овсяная крупа перловая крупа рис белый крупа ядрица кукуруза конс курага лапша домашняя лосось масло раст молоко 1,5% морковь сырая мясо куриное грудка овсяное печенье огурец свежий окорочка куриные орех кедровый отварной картофель перец болгарский помидор сахар песок свекла свинина семга с-м семя кунжута сметана 10% спагетти судак филе сушка сыр брынза сыр твердый творог 2% треска сырая фасоль фасоль стручковая форель филе хлеб ржаной яблоко язык говяжий яйцо 100 гр лук перо лук репка макароны отварные инжир 13. Дополнение к анкете (для дополнительной информации о себе).