Паспорт Программы «Здоровая улыбка»

Проект
Республиканская программа первичной профилактики стоматологических
заболеваний «Улыбка ребенка-счастье в семье» на 2013-2015гг.
Наименование
Программа по профилактике
Программы
стоматологических заболеваний у детей детских
дошкольных учреждений, учащихся средних
общеобразовательных школ Чувашской
Республики
Основание для
Федеральный закон Российской Федерации от
разработки
21. 11. 2011г. № 323-ФЗ «Об Основах охраны
Программы
здоровья граждан в Российской Федерации».
Федеральная государственная
Программа
первичной профилактики стоматологических
заболеваний среди населения России, принята
решением
Совета
Стоматологической
Ассоциации России от 27.05.2010г.
Постановление Правительства Российской
Федерации «О Программе государственных
гарантий оказания гражданам Российской
Федерации бесплатной медицинской помощи на
2012год» от 21. 10. 2011г. № 856.
Постановление Главного государственного
санитарного врача Российской Федерации «Об
утверждении
СанПин
2.1.
3.
2630-010.
Санитарно-эпидемиологические требования к
организациям, осуществляющим медицинскую
деятельность» от 18. 05. 2010г. № 58.
Приказ Минздравсоцразвития
Российской
Федерации от 03. 12. 2009г. № 946н «Об
утверждении
Порядка
оказания
стоматологической помощи детям, страдающим
стоматологическими заболеваниями».
Приказ Минобороны РФ и Минздрава РФ №
240/168 от 23. 05. 2001г. «Об организации
медицинского обеспечения подготовки граждан
Российской Федерации к военной службе».
Приказ Минздравсоцразвития
Российской
Федерации от 07.07. 2009г. № 415н «Об
утверждении квалификационных требований к
специалистам с высшим и послевузовским
медицинским
и
фармацевтическим
образованием в сфере здравоохранения».
Приказ Минздрава Российской Федерации от
23. 09. 2003г. № 455 «О совершенствовании
деятельности
органов
и
учреждений
здравоохранения по профилактике заболеваний
в Российской Федерации».
Протокол ведения больных «Кариес зубов»,
утвержден Минздравсоцразвития Российской
Федерации от 17. 10. 2006г.
Методические рекомендации по проведению
профилактических
мероприятий,
направленных на охрану и укрепление здоровья
обучающихся
в
общеобразовательных
учреждениях от 15. 01. 2008г. № 206-ВС,
утверждены Минздравсоцразвития Российской
Федерации.
Методические рекомендации по организации
деятельности
медицинских
работников,
осуществляющих медицинское обеспечение
обучающихся
в
общеобразовательных
учреждениях от 15. 01.
2008г. №207-ВС,
утверждены Минздравсоцразвития Российской
Федерации.
Классификатор основных стоматологических
лечебно- диагностических мероприятий и
технологий, выраженных в УЕТ (приложение
№3 к Методическим рекомендациям по порядку
формирования и экономического обоснования
территориальных программ государственных
гарантий оказания гражданам Российской
Федерации бесплатной медицинской помощи.
Постановление
Кабинета
Министров
Чувашской Республики от 05. 05 2010г. № 127
«О республиканской целевой программе
«Формирование здорового образа жизни у
населения Чувашской Республики (20102012годы).
Приказ Минздравсоцразвития
Чувашской
Республики от 14. 10. 2011г. № 1199 «Об
утверждении
Порядка
оказания
стоматологической помощи детям, страдающим
стоматологическими заболеваниями».
Приказ Минздравсоцразвития
Чувашской
Республики от 31. 07. 2007г. № 515 «Об
утверждении территориальных стандартов
стоматологической помощи».
Заказчик Программы
Министерство здравоохранения и социального
развития Чувашской Республики
Министерство образования Чувашской
Республики
Основной разработчик Министерство здравоохранения и социального
Программы
развития Чувашской Республики
ОО «Ассоциация стоматологов Чувашской
Республики»
Цели Программы
Сохранение доступности и бесплатности
гарантированных объемов стоматологической
помощи детям, включая профилактику
основных стоматологических заболеваний,
зубочелюстных аномалий. Формирование,
сохранение, укрепление стоматологического
здоровья детского населения, создание условий
и формирование потребности в здоровом образе
жизни, снижение заболеваемости хроническими
стоматологическими заболеваниями.
Задачи Программы
Повышение доступности и качества оказания
стоматологической помощи детям,
мероприятий первичной профилактики
стоматологических заболеваний, направленных
на снижение влияния управляемых факторов
риска.
Обеспечение удовлетворенности пациентов
системой медицинского стоматологического
обслуживания и качеством предоставляемых
услуг, работ.
Повышение информированности населения об
управляемых факторах риска
стоматологических заболеваний, пропаганда
здорового образа жизни.
Обучение детей гигиене полости рта,
мотивирование их к отказу от вредных
привычек.
Уменьшение вероятности рисков первичной
заболеваемости кариесом и его осложнениями.
Разработка и внедрение современных методов
ранней диагностики путем
эпидемиологического обследования детей в
соответствии с унифицированными
критериями оценки стоматологического
здоровья ВОЗ.
Подготовка гигиенистов стоматологических,
врачей-стоматологов детских в области
медицинской стоматологической
профилактики.
Сроки реализации
Программы
Ответственные за
организацию и
выполнение основных
мероприятий
Программы
Источники
финансирования
Программы
2013-2015 годы
Государственные, муниципальные учреждения
здравоохранения, осуществляющие
медицинскую стоматологическую помощь
населению.
Республиканский бюджет:
2013год- 41230,0 млн. руб.
2014год-12970,0 млн. руб.
2015год- 26930,0 млн. руб.
Итого: 81130,0 млн. руб.
Средства ТФОМС:
2013год-8140,0 млн. руб.
2014год-8140,0 млн. руб.
2015год-8140,0 млн. руб.
Итого: 24420,0 млн. руб.
Система организации
контроля за
выполнением
Программы
Важнейшие целевые
индикаторы и
Внебюджетные средства государственных,
муниципальных учреждений здравоохранения:
2013год-3100,0 млн. руб.
2014год-3100,0 млн. руб.
2015год-3100,0 млн. руб.
Итого: 9300,0 млн. руб.
Реализация системы мониторинга проведения
плановой диспансеризации детей, в том числе
диспансеризации детей первого года жизни,
детей-сирот и детей, находящихся в трудной
жизненной ситуации, пребывающих в
стационарных учреждениях; детей ключевых
возрастных групп 6,12,15 лет.
Внедрение оценки деятельности врачей
первичного звена по первичной профилактике
основных стоматологических заболеваний.
Реализация проведения мониторинга о
повышении информированности детей по
гигиене полости рта, ведению здорового образа
жизни.
Реализация проведения мониторинга снижения
распространенности кариеса путем проведения
эпидемиологического обследования.
Оперативное внедрение данной Программы в
детскую стоматологическую практику.
показатели
Программы,
ожидаемые
результаты
Обеспечение детской стоматологической
службы профилактическими расходными
материалами, наглядными пособиями,
буклетами, информационными
компьютерными материалами.
Медицинская эффективность (оценивается
ежегодно)
1 Снижение распространенности кариеса на
0,67% в год
2 Редукция прироста интенсивности кариеса
(кп, КПУ) на 1,33% в год (0,04)
3 Увеличение детей со здоровыми зубами до
11% за 5 лет
4 Улучшение осведомленности населения по
управляемым факторам риска развития
стоматологических заболеваний, мотивации к
здоровому образу жизни до 10%
Экономическая эффективность
(оценивается ежегодно)
1 Сокращение потребности в расходных
стоматологических материалах на 2-ой год на
7,5%, на 3-й год на 9,5%
2 Сокращение затрат времени врачастоматолога детского на 2-ой год на 20%, на 3-й
год на 30%
3 Сокращение прямых трудовых потерь
родителей на 15%
1. Содержание проблемы и обоснование необходимости
её решения программными методами.
Приоритетом государственной политики Чувашской Республики является
сохранение и укрепление здоровья населения на основе формирования здорового
образа жизни. Настоящая Программа первичной профилактики стоматологических
заболеваний среди детского населения Чувашской Республики разработана в
соответствии с Концепцией развития системы здравоохранения в Российской
Федерации до 2020 года, учитывает накопленный в России опыт профилактической
работы и построена на основе рекомендаций Всемирной Организации
здравоохранения по профилактике стоматологических заболеваний. Программа
способствует формированию мотивации к здоровому образу жизни, духовнонравственных качеств личности и адаптирована к текущей экономической ситуации
в республике.
В качестве основных задач организации стоматологической помощи детскому
населению определены повышение эффективности стоматологической службы на
муниципальном уровне, обеспечение экономичности и сбалансированности
стоматологического обслуживания детского населения, доступности и качества
оказываемых стоматологических услуг. Из многочисленных методов профилактики
в Программу включены
методы, отличающиеся высокой эффективностью,
реальностью внедрения:
1. просвещение населения в отношении факторов риска в режиме и структуре
питания;
2. гигиена полости рта;
3. местная фторизация зубов.
4. приведение школьных стоматологических кабинетов в соответствие с
санитарными правилами и нормами.
5. оснащение школьных стоматологических кабинетов в соответствие с табелем
оснащения стоматологическим оборудованием и расходными стоматологическими
материалами.
Кариес зубов, болезни пародонта, являясь наиболее распространёнными
заболеваниями у детей и подростков, остаются одной из основных
стоматологических проблем. При наличии воспалительного процесса в области
корней зубов инфекция служит источником таких заболеваний, как гайморит,
фронтит, периостит, флегмона. Развитие воспалительного процесса в области
корней молочных зубов может привести к повреждению зачатка постоянного зуба
или к его гибели. Особо следует отметить, что патологическое влияние очага
хронической инфекции на организм многообразно (ревматизм, острые и
хронические нефриты, желудочно-кишечные заболевания и т.д.). Здоровье полости
рта необходимо рассматривать как часть общего состояния здоровья человека, и,
соответственно, обеспечить равный доступ к профилактике и лечению.
Ситуационный анализ стоматологической заболеваемости детского населения
за 2007-2012 годы.
Чувашия участвовала во втором эпидемиологическом стоматологическом
обследовании населения Российской Федерации в 2007 году в соответствии с
приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации № 394 от 04. 06. 2007г. «О
проведении эпидемиологического стоматологического обследования населения
Российской Федерации». Обследование проводилось методом случайной выборки
детей в г. Чебоксары, г. Новочебоксарск, г. Алатырь, г. Шумерля, Вурнарском
районе, Батыревском районе, Урмарском
районе, Комсомольском районе,
Чебоксарском районе, Моргаушском районе (всего 10 административных
территорий). Три специалиста республики имеют сертификат по проведению
эпидемиологического
обследования. Оценка
стоматологического
статуса
осуществлялась по унифицированным критериям, разработанными экспертами
ВОЗ, в связи с чем, представляется возможным сравнить средние показатели,
полученные в 2007 году и 2011. Динамика показателей распространенности и
интенсивности кариеса зубов и воспалительных заболеваний пародонта
представлена в таблицах 1,2.
Таблица №1
Возраст
Кол-во
обслед
ованны
х
РФ
ЧР
Распрос
т-раненность
кариеса
2011 г
ЧР
Распространенность кариеса
2007 г.
КПУ (кариес,
пломба,
удаленный зуб)
2007г
КПУ
2011 г
РФ
ЧР
ЧР
6 лет
временные
зубы
6 лет
постоянные
зубы
308
84
89
86
4,83
5,80
5,75
308
13
16
14
0,23
0,28
0,25
12 лет
300
73
82
81
2,51
3,20
3,12
15 лет
304
82
95,42
94
3,81
5,8
5,5
Таблица № 2
Возраст
12
лет
15
лет
Пародонтальный
карман
4-5 мм
Гипоплази
я,
пятнистост
ь
Здоровые
Кровоточивость
десен
РФ
ЧР
РФ
ЧР
РФ
ЧР
РФ
ЧР
РФ
ЧР
РФ
ЧР
66,0
60,0
23
32,7
11
8,1
0
0
27
16,6
3
4,8
59,0
61,9
22
18,4
19
9,4
0
0
28
27,3
2
4,8
Зубной
камень
Флюороз
Анализ заболеваемости детского населения продемонстрировал стабильность
средних показателей интенсивности кариеса временных зубов у 6-летних детей за 5летний период. При этом наблюдалось перераспределение компонентов в структуре
индекса КП: на 15% снизилось количество кариозных зубов, на 22% увеличилось
число пломбированных зубов.
В то же время, распространенность кариеса постоянных зубов у 6-летних детей
снизилась на 2% и составляет 14%, в возрастных группах 12 и 15 лет в среднем на
2% и составляет соответственно 81% в 12 лет и 94% в 15 лет. Средние показатели
индекса КПУ (интенсивность) у 6-летних детей за 5 лет снизилось на 10,7%, а у 12,
15 летних детей снизилась соответственно на 3%. Тем не менее, у 12-летних
подростков в постоянном прикусе в среднем 3 зуба поражены кариозным
процессом, у 15 летних подростков - 5 зубов. Здоровый пародонт имеют 60% 12летних детей, что на 6% ниже, чем по РФ, у 15-летних подростков здоровый
пародонт регистрируется у 62%, что на 2% превышает данные РФ.
В условиях высокой стоматологической заболеваемости детского населения и
распространённости кариеса среди детей более 90% особую актуальность
приобретает совершенствование профилактических и лечебных технологий в
детской стоматологии. Ситуационный анализ стоматологической заболеваемости
детского населения выявил следующие закономерности:
------Распространенность кариеса зубов и воспалительных заболеваний пародонта
остается высокой среди ключевых возрастных групп.
------Мониторинг стоматологической заболеваемости выявил тенденцию к
снижению основных показателей среди детского населения.
-------Место проживания (город, село) не оказывает существенного влияния на
распространенность и интенсивность стоматологических заболеваний. Доступность
стоматологической помощи и более высокое качество ее оказания в городах,
вероятно, уравновешивается негативным влиянием на стоматологическое здоровье
внешних факторов (80% из них управляемые), в том числе экологических.
Низкое содержание фторидов в питьевой воде (0,2 мг/л против 0,8 мг/л в
норме) и высокое потребление сахара населением (28,4 кг на душу населения в год
против 24,3 кг в среднем по России) ежегодно ухудшают показатели
стоматологического здоровья детского населения. Недостаточные гигиенические
навыки по уходу за полостью рта, неполный охват плановой профилактической
санацией полости рта учащихся общеобразовательных школ и детей дошкольных
образовательных учреждений также являются важнейшими факторами риска
возникновения стоматологических заболеваний.
Укрепление и развитие школьной стоматологии дает возможность планирования
долгосрочных Программ профилактики, эпидемиологического обследования детей с
использованием унифицированных критериев ВОЗ, анализа мониторирования
стоматологического статуса, своевременного выявления кариеса и его осложнений,
зубочелюстных аномалий, и, как следствие функциональных нарушений височнонижнечелюстного сустава, снижения жевательной эффективности, нарушение
речеобразования, глотания, дыхания. Школы здоровых зубов, функционирующие на
базе
школьных
стоматологических
кабинетов,
позволяют
проводить
информационно-просветительскую деятельность в полном объеме, установить
доверительные отношения педагог-ребенок-родитель, что в итоге позволит уйти от
модели «болит - лечим» в сторону безболезненных манипуляций, то есть
профилактических работ и услуг. На 01.01. 2012г. функционирует 27 Школ
здоровых зубов по мотивации детей к здоровому образу жизни и обучению гигиене
полости рта, в 2011 году 6593 ребенка (19780 посещений - не менее 3 посещений на
1 санацию) получили комплексную стоматологическую услугу, включающую в том
числе, профессиональную гигиену полости рта и обучение гигиене полости рта;
широко используется демонстрационный материал, наглядные пособия,
видеоролики.
В настоящее время школьный стоматологический кабинет
функционирует как «куст», работая непосредственно на учащихся данной школы и
на территориально близко расположенные детские сады, что, безусловно, улучшает
доступность стоматологической помощи, так как 45% от общего числа детских
посещений в рамках Программы государственных гарантий приходится именно на
школьную стоматологию; позволяет выработать адекватную схему маршрутизации
пациента, преемственности между врачом-стоматологом детским, врачомортодонтом, врачом-стоматологом хирургом, гигиенистом стоматологическим.
Лечебно-оздоровительные стоматологические мероприятия
юношам и лицам
призывного возраста до их первоначальной постановке на воинский учет, при
первоначальной постановки на воинский учет (согласно Списку №3) организованы в
амбулаторно-поликлинической сети и школьных стоматологических кабинетах в
рамках приказа Минобороны РФ и Минздрава РФ № 240/168 от 23.05. 2001г «Об
организации медицинского обеспечения подготовки граждан Российской Федерации
к военной службе». За 2011 год подлежало планово-профилактическим осмотрам
2859 юношей, осмотрено 2046 человек (71,6%), из них нуждалось в лечении
твердых тканей зубов 1231(60%), оздоровлено 1140(86,3%). Подлежало осмотрам
лиц призывного возраста согласно списку №3 военно-врачебной комиссии 497,
осмотрено 463 (93,2%), нуждалось в лечебно-оздоровительных мероприятиях 337
(72,8%), оздоровлено 332 (98,5%). В целях обеспечения доступности и качества
стоматологических работ и услуг лиц призывного возраста необходима четко
выстроенная схема маршрутизации, преемственности между специалистами
стоматологического профиля высших и средних профессиональных учреждений и
амбулаторно-поликлинической стоматологической сетью. На сегодняшний день
необходимо создание стоматологических кабинетов в учебных учреждениях
высшего и среднего звена, комплектация их стоматологическим оборудованием,
расходными стоматологическими материалами, медицинским персоналом с целью
проведения
полноценных
и
адекватных
профилактических
лечебнооздоровительных мероприятий.
В соответствии с приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 03. 12.
2009г. № 946н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям,
страдающим стоматологическими заболеваниями», одной из первостепенных задач
детских стоматологов является организация профилактических мероприятий при
оказании стоматологической помощи.
В 2010 году совместными усилиями систем образования и здравоохранения начата
работа по лицензированию школьных стоматологических кабинетов.
На
сегодняшний день 39 средних общеобразовательных учреждений имеют лицензию
на осуществление медицинской стоматологической деятельности.
Школьной стоматологической сетью за 2010-2011 учебный год осмотрено 92% от
общего числа учащихся. Более половины из них (55,5%) подлежали санации. Из
числа нуждавшихся санировано 96,7% детей. При осмотрах выявлено 34,8% детей,
получивших стоматологическую помощь ранее. Распространённость кариеса среди
учащихся составила в 2011 году 90,6%. Лишь немногим более 9% школьников
стоматологически здоровы. По данным 2011 года, первая степень активности
кариеса выявляется у 15% школьников, вторая – в 65% случаев, третья – у 20%
учащихся. Чем выше степень активности кариеса у детей, тем выше кратность
ежегодных осмотров (до 3-х раз в год) с целью профилактики, ранней диагностики,
своевременного лечения стоматологических заболеваний и сокращения количества
трудопотерь родителей.
2. Основные цели и задачи Программы.
Программа ставит целью формирование условий для повышения качества,
доступности и эффективности стоматологической помощи детям на этапе её
оказания в условиях школьных стоматологических кабинетов. Эта цель будет
достигаться путём применения надлежащих мер по улучшению профилактического
(как
приоритетного),
диагностического,
лечебного
компонентов
стоматологического обслуживания детского населения и системы его
финансирования.
Программа предусматривает решение следующих задач:
- Совершенствование организации и повышение качества стоматологической
помощи, разработка новых профилактических, лечебных и оздоровительных
технологий, учитывающих адаптационные резервы ребёнка и предотвращение
формирования и хронизации патологического процесса.
- Создание эффективной системы первичной профилактики.
- Укрепление материально-технической базы школьных стоматологических
кабинетов.
- Улучшение системы подготовки и повышения квалификации кадров, работающих
в детской стоматологии.
- Информационно-просветительская работа с населением.
- Подготовка кадров по медицинской стоматологической профилактике.
Осуществление мероприятий, предусмотренных Программой, рассчитано на 20132015 годы и предусматривает реализацию первоочередных профилактических
мероприятий в области стоматологии детского возраста (Приложение №1 к
настоящей Программе).
Сохранение доступности и бесплатности гарантированных видов и объемов
стоматологической помощи детям, включая профилактику, будет обеспечено за счёт
принятия управленческих решений по проведению преобразований в системе
оказания стоматологической помощи детям на основе концепции стратегического
планирования.
Основным тактическим направлением реализации Программы послужит
преимущественное использование профилактических мер, имеющих научное
подтверждение своей эффективности, стандартов оказания медицинской
стоматологической помощи.
Основной целью гигиены полости рта в Программе профилактики кариеса
зубов и болезней пародонта является максимальное уменьшение количества мягкого
микробного налета и зубного камня, необходимо отметить, что привычка дважды в
день чистить зубы формируется не менее четырех лет. Это достигается регулярной
чисткой зубов, полосканиями рта после еды и удалением зубных отложений у
подростков. Чистка зубов имеет профилактическое значение для снижения
заболеваемости кариесом только в сочетании с фторидами и рациональным
питанием. Среди многочисленных методов локальной фторпрофилактики наиболее
практичным является применение фторлаков (уровень доказательности 35-46%),
фторгелей (уровень доказательности 28%). Для детей рекомендуются зубные пасты,
содержащие активный фтор в концентрации выше 1000-1500 ppm; пасты,
содержащие ион F менее 500 ppm, противокариозным действием не обладают. Для
профилактики болезней твердых тканей зубов и пародонта в питании важны три
взаимосвязанных фактора: полноценный набор пищевых продуктов, умеренная
частота приема углеводов и повышение самоочищения рта. При 3-4 разовой системе
питания необходимо, чтобы 3-4 раза в день в рационе были продукты четырех
основных групп: хлебные, молочные, мясные, фруктово-овощные.
Снижение уровня стоматологических заболеваний у детей, уменьшение
количества осложнений приведёт к повышению удовлетворённости пациентов
системой стоматологического обслуживания и качеством медицинской помощи
детям.
3. Система программных мероприятий.
Перечень мероприятий Программы предусматривает решение конкретных
задач, взаимосвязанных и скоординированных по времени, ресурсам и
исполнителям, включая материально - техническое, кадровое, информационное
обеспечение.
В Программе предусматриваются мероприятия по следующим разделам:
Создание эффективной системы первичной профилактики, осуществление
персонифицированного учёта и динамического наблюдения.
Информационно-просветительская деятельность.
Создание системы контроля за ходом выполнения мероприятий по первичной
профилактике, ранней диагностике.
Укрепление материально-технической базы школьных стоматологических
кабинетов (проведение ремонтных работ).
Укрепление материально-технической базы школьных стоматологических
кабинетов (оснащение стоматологическим медицинским оборудованием).
Подготовка кадров по медицинской стоматологической профилактике.
Внедрение современных технологий по данной Программе не требует
специальной подготовки врачей и обучения медперсонала.
Внедрение Программы не требует дополнительного финансирования на
зарплату, так как участвующий персонал выполняет объём работы, не выходящий за
рамки установленных нормативов.
4. Ресурсное обеспечение Программы.
Программа реализуется за счёт средств Территориального Фонда
обязательного медицинского страхования, республиканского и муниципального
бюджетов, внебюджетной деятельности учреждений здравоохранения. Общий
объём ассигнований на финансирование составляет 114 850,0 млн. рублей.
Объём финансирования Программы подлежит ежегодной корректировке,
исходя из возможностей бюджетов всех уровней.
5. Реализация Программы и контроль за ходом её выполнения.
Исполнителем Программы являются учреждения здравоохранения,
осуществляющие медицинскую стоматологическую помощь населению. Заказчиком
программы является Министерство здравоохранения и социального развития
Чувашской Республики, Министерство образования Чувашской Республики.
Исполнитель Программы ежегодно разрабатывает и утверждает планы работ
по реализации мероприятий, предусмотренных Программой, осуществляет контроль
исполнения.
Управление
реализацией
Программы
осуществляет
Заказчик,
контролирующий ход выполнения мероприятий и несущий ответственность за
содержание и научно–технический уровень Программы с ежеквартальным
предоставлением информации о ходе реализации Программы в Отдел медикосоциальных проблем семьи, материнства и детства Минздравсоцразвития
Чувашской Республики.
6. Оценка социально – экономической эффективности
реализации Программы.
В результате реализации Программы:
-получит приоритет профилактическая работа с детским населением,
-повысится качество стоматологической помощи детскому населению,
-улучшатся показатели стоматологического здоровья детей.
Модернизация лечебно-диагностических служб приведёт к повышению
качества диагностики и лечения, снизит процент осложнений и повторных
вмешательств, сократит потребность в материалах, затраты рабочего времени врача,
прямые трудопотери родителей.