luchDiagnostikax
реклама
Харьковский Национальный медицинский университет Кафедра пропедевтики внутренней медицины № 2 и медсестринства Бездетко Т. В., Химич Т. Ю., Еременко Г.В. ЛУЧЕВЫЕ, УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ И РАДИОНУКЛЕИДНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ПАТОЛОГИИ ЛЕГКИХ Методические указания для студентов 2–3 курсов медицинских вузов Харьков – 2014 Бездетко Т. В., Химич Т. Ю., Еременко Г.В. Лучевые, ультразвуковые и радионуклеидные методы исследования при патологии легких: методические указания для студентов 2–3 курсов медицинских вузов. — Харьков : Харьковский Национальный медицинский университет, 2014. — 28 с. (Язык русский). Утверждено ученым советом ХНМУ протокол № 2 от 20.02.14 © Харьковский Национальный медицинский университет, 2014 СОДЕРЖАНИЕ МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ .................................................. 4 РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ............. 4 Бронхография ............................................................................. 10 Компьютерная томография .................................................... 10 Ангиопульмонография ............................................................... 13 МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ) ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ .......... 15 Абсолютные и относительные противопоказания для проведения МРТ .......................................................................... 17 Диагностические возможности МРТ ...................................... 17 Ультразвуковое исследование (УЗИ) грудной клетки ........... 18 ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ............................................................... 19 Бронхоскопия .............................................................................. 19 Показания для диагностической бронхоскопии ............................ 21 Показания для лечебной бронхоскопии ......................................... 21 Абсолютные противопоказания к проведению бронхоскопии .... 21 РАДИОНУКЛИДНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ........................................... 22 Радионуклидная компьютерная томография ....................... 22 СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ............................................................... 24 Эталоны ответов ............................................................................... 27 ЛИТЕРАТУРА..................................................................................... 28 3 МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ Рентгенографическое исследование органов грудной клетки Для получения изображения внутренних органов прибегают к проведению лучевого исследования, в частности рентгенологического. Пучок электромагнитного рентгеновского излучения пропускают через тело больного. Согласно физическим законам вследствие неравномерного поглощения и рассеивания части квантов в теле этот пучок неравномерно ослабляется. На выходе из тела человека рентгеновское излучение несет скрытое изображение структуры объекта. Для его визуализации применяют специальные флюоресцентные экраны, кассеты с рентгеновской пленкой и другие системы регистрации, в частности детекторы излучения, связанные с электронно-оптическим усилителем и телевизором. Какие различия между обычной и цифровой рентгенографией? При обычной рентгенографии пучок рентгеновского излучения проходит с его источника через пациента и ударяется в рентгенографическую кассету. Кассета содержит фотопленку и экран, который выбрасывает фотоны, активированные рентгеновским излучением. На пленке появляется изображение. В данном случае пленка выполняет три отдельные функции: определение энергии входного излучения, формирование изображения, длительное сохранение изображения. Термин цифровая рентгенография может быть применен к любой системе, где для формирования рентгеновского изображения используется цифровой сигнал. Информация увлекается электронно-оптическим преобразователем и передается на пленку или монитор с высоким разрешением. Данные могут быть направлены также в систему архивации и коммуникационные системы и быть доступны каждому, кто соединен с такими системами. Например, данные обследования пациента можно видеть и оценивать одновременно в разных подразделениях рентгенологом, врачом приемного и реанимационного отделений. Дополнительным преимуще4 ством цифровой рентгенографии является создание контрастности и яркости при формировании изображения, улучшают визуализацию специфических областей (средостения, костных структур). На экране, на пленке (после ее фотообработки) или на дисплее (экране телевизора) ЭВМ возникает видимое рентгеновское изображение объекта. Рентгеновское изображение является модель объекта, которая дает представление о структуре, форме и функции органов и систем организма (рис. 1). Наиболее распространенными являются рентгеноскопическое и рентгенографическое исследование. Рентгеноскопия позволяет изучить легкие в процессе дыхания, движение диафрагмы, движение синусов. В настоящее время Рис. 1. Нормальная рентгенограмма этот метод используется реже, поскольку трактовка изменений субъективная, динамическое наблюдение затруднено, а лучевая нагрузка высокая. Ценнее рентгенографическое исследование. Этот метод позволяет не только получить точные знания, но и оценить их в динамике. Проводится анализ особенности легочной паренхимы, сосудистой и интерстициальной структуры (легочный рисунок), оцениваются корни легких. 5 При пневмониях рентгенологические изменения в легких разнообразны и зависят от стадии процесса. При долевой пневмонии в первые дни заболевания затемнение легочной ткани еще не является гомогенным, а ограниченное отдельными участками пораженной части – сегмента, доли или даже нескольких долей. По мере развития заболевания, обычно на 3–6 день, ячейки затмение сливаются, приобретают гомогенности и интенсивности, распространяются на всю пораженную долю. При очаговой пневмонии (бронхопневмонии) Рис. 2. Рентгенография при очаговой пневмонии Рис. 3. Рентгенография больного с массивной пневмонией ячейки воспалительной инфильтрации имеют различную интенсивность и локализацию. Различают единичные, обычно крупные ячейки, а также мелкие множественные или сливные пневмонические фокусы в одном или нескольких сегментах, в одной или обоих легких. Ячейки затемнения представлены в виде неравномерного пятнистого или нечетко очерченного затемнения (рис. 2, 3). Рентгенологическая картина также определяется этиологическим фактором пневмонии. Так, при стафилококковой пневмонии могут образовываться множественные очаговые или диффузные инфильтративные тени от мелко-до крупноочаговых, в большинстве случаев с ячейками деструкции. Кольцевидные тонкостенные не содержат выпота. Однако они могут нагнаиваться, тогда абсцесс имеет толстые инфильтра6 тивные стенки с уровнем жидкости. Нередко абсцесс вскрывается в полость плевры и развивается пиопневмоторакс. Рентгенологическое исследование позволяет не только диагностировать пневмонию, но и наблюдать динамику процесса, дает возможность установить наличие осложнений. Рентгенологическое исследование при абсцессе легких позволяет точно определить величину полости и состояние окружающей абсцесс легочной ткани, а также следить за ходом процесса. Если абсцесс еще не имеет связи с бронхом, определяется гомогенное округлое затемнение с не очень резкими контурами. Эта картина не является патогномоничной для абсцесса. Когда абсцесс сочетается с бронхом, и часть содержимого через дренирующий бронх уже частично вылилась наружу, рентгенологическая картина типична: определяется полость, в нижней части которой находится жидкость с горизонтальным уровнем, а верхний – воздух. При наклоне больного в ту или иную сторону можно увидеть, как меняет свое положение содержание абсцесса. Вокруг полости отчетливо определяется диффузное затемнение с разлитым внешним контуром, свидетельствующем о воспалительной легочной инфильтрации (перифокальное воспаление). На повторных рентгенограммах можно проследить, как постепенно уменьшается соРис. 4. Рентгенограмма абсцесса легких держание абсцесса. При в стадии прорыва полном выздоровлении на месте абсцесса не остается никаких следов перенесенного заболевания или образуются фиброзные изменения (рис. 4). Рентгенологическое исследование позволяет рано распознать наличие опухоли, а также нередко точно определить ее характер, судить о степени распространенности патологи7 ческого процесса в пределах легких и средостения (вовлеченность внутригрудных лимфатических узлов). Центральный рак паевого бронха характеризуется развитием затемнение всей доли или сегмента с уменьшением объема доли легкого. При томографии определяется симптом культи долевого бронха. Рак главного бронха характеризуется различной степенью его стеноза с развитием гипоектазу, а затем ателектаза легкого со смещением средостения в больную сторону. Инфильтрация доли легкого с развитием перифокальной пневмонии свидетельствует о процессе, что далеко зашел, который может сопровождаться распадом опухоли, развитием метастазов в регионарные лимфатические узлы. Решающими в диагностике является томография, бронхография, которые позволяют Рис. 5. Рентгенограмма больного установить стеноз с периферическим раком легких бронха. Периферический рак легкого характеризуется развитием плотной округлой тени диаметром 1–5 см, чаще в верхних долях (рис. 5). В дальнейшем могут распространиться метастазы опухоли в регионарные лимфоузлы, распад опухоли, вторичный стеноз бронха с развитием ателектаза легких. Сегодня в оценке распространенности рака легкого широко применяют компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки. КТ дает информацию о действительных размерах опухоли (важно для проведения лучевого лечения), о состоянии медиастинальных лимфатических узлов и установления плеврального поражения. Кроме того, после проведения хирургического или лучевого лечения, когда интерпретация рентгенограмм органов грудной клетки представляется достаточно сложной, КТ позволяет констатировать рецидив опухоли. Бронхиальная система в образовании нормального легочного рисунка существенной роли не играет, при остром 8 бронхите плотность легочной ткани и бронхиальных стенок не меняется, поэтому отсутствуют изменения в рентгеновской картине. При хроническом бронхите в результате длительного воспаления стенки бронхов утолщаются, что на рентгенограмме легких определяется как усиление легочного рисунка. Однако на основании только этого признака еще нельзя высказываться о наличии хронического бронхита. Необходимо Рис. 6. Рентгенограмма учитывать результаты при эмфиземе легких клинического исследования. При эмфиземе легких легочный рисунок, особенно в периферических отделах, представляется прозрачным по сравнению с нормой. Этот чисто рентгенологический симптом ясно определяется при рентгеноскопии, которая при эмфиземе легких более информативна, чем рентгенография. Границы легких опущены, диафрагма располагается низко и уплощена. Контуры сердечной тени удлиненные и суженные (рис. 6). Плевральный выпот дает специфическую рентгеновскую картинку: интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей. При значительном количестве экссудата в плевральной полости органы средостения смещаются в здоровую сторону, а диафрагма оттесняется вниз. Осумкованный пристеночный плеврит Рис. 7. Рентгенограмма дает картинку пристеночного при экссудативном плеврите затемнения. При межчастич9 ном плеврите затмение расположено по ходу междолевой борозды в виде веретена или треугольника. Диафрагмальные плевриты характеризуются резким ограничением подвижности диафрагмы (рис. 7). При болезнях плевры показана КТ. Она помогает дифференцировать жидкость в плевральной полости от новообразования. В лучевой диагностике применяют также томографическую технику. Бронхография Этот метод применяется для исследования бронхиального дерева. Больному после предварительной анестезии дыхательных путей в просвет бронхов вводят контрастное вещество, задерживающее рентгеновские лучи. Затем делают рентгенограммы легких, на которых появляется отчетливое изображение бронхиального дерева. Этот метод позволяет выявить расширение бронхов – бронхоэктазы, абсцессы и каверны легких, сужение просвета крупных бронхов опухолью или инородным телом. Компьютерная томография Томография – это процесс определения расположения анатомических структур в трехмерном пространстве. Она широко применяется в рентгенодиагностике (рентгеновская томография, рентгеновская компьютерная томография), а также в радионуклидной, ультразвуковой диагностике и в приборах, действие которых основано на принципе ядерного магнитного резонанса. Все перечисленные виды томографии обеспечивают возможность проведения послойного морфологического исследования органов ( морфологическая томография). Рентгеновская томография и компьютерная томография позволяют детально оценить проявленную патологию. Эти методы исследования позволяют выявить патологию бронхов, трахеи, уплотнения, расположенные на разной глубине. При томографии делается серия рентгенограмм, каждые из которых срезом легкие на разной глубине. Обычно срезы 10 проводят на расстоянии 0,5–1 см друг от друга в пораженной области легких. По данным томограмм можно идентифицировать изменения, которые не определяются на обычной рентгенограмме, в частности отличать прикорневые увеличение лимфоузлов от расширенных легочных артерий, выявлять полости в патологическом очаге и контуры образований в средостении. Рентгеновская компьютерная томография (КТ) – трансмиссионное с внешним источником излучения – это метод, основанный на измерении степени ослабления узкого пучка излучения, который последовательно перемещается вокруг объекта, проходя через его тонкий срез. Плотность каждого участка среза рассчитыРис. 8. Серия КТ вает ЭВМ и на основе больного лимфосаркомой полученных данных кодирует изображение исследуемого среза на экране дисплея. КТ особенно информативна, поскольку благодаря использованию ЭВМ, одномоментно, за короткое время обрабатывает данные сотен просвечиваний определенного слоя ткани, позволяет получить сведения об очень небольших и труднодоступных для обычного рентгенологического исследования образований (рис. 8). Новые КТ-системы имеют модификацию дизайна, названную «slip-ring-технология», которая позволяет проводить скорее динамическое сканирование по сравнению со старыми системами. При традиционной КТ данные выходят избирательно в различных срезах, и пациент двигается только в промежутках времени между получением изображения. При спиральном сканировании изображение получается постоянно, поскольку трубка и детектор вращаются внутри гентри (камеры), и пациент движется постоянно через гентри. Комбинация этих процессов дает спиральное движение датчика, 11 создает изображения относительно пациента, поэтому метод назван спиральным (или геликоидальным) сканированием. В мультидетекторном компьютерном томографе гентри содержит несколько детекторов рентгеновского излучения, позволяет визуализировать несколько срезов одновременно. В сочетании со спиральной КТ это позволяет уменьшить продолжительность исследования и получить тонкие срезы при меньшей дозе облучения. Какие преимущества спирального и мультидетекторного сканирования? Уменьшение времени сканирования более приемлемым у пациентов, находящихся в критическом состоянии, у детей. За счет уменьшения времени сканирования снижается также количество артефактов, связанных с сердечными сокращениями и движениями груди клетки при дыхании. Еще одно преимущество – возможность уменьшить объем внутривенного контрастного вещества, которое использовалось для исследований, особенно у детей и пациентов с почечной Рис. 9. КТ больного недостаточностью. буллезной эмфиземой Спиральное сканирование удобнее при обработке данных и позволяет реконструировать изображения с различной степенью увеличения и частотой срезов, а также в различных плоскостях: сагиттальной, косой и венечной проекциях. КТ с высоким разрешением необходима для детальной оценки интерстициальных структур легких (рис. 9). Для этого нужны очень маленькая толщина срезов при сканировании 1– 2 мм (для обычного сканирования используется толщина 5– 10 мм) с высоким разрешением, алгоритмы увеличения при реконструкции изображения и получения изображения каждой легкие отдельно. Показания для проведения КТ с высоким разрешением: – Подозрение на интерстициальное заболевание легких у пациентов с нормальной и неспецифически измененной рентгенограмме грудной клетки. 12 – Детальная диагностика интерстициального заболевания легких. – Детальная диагностика солитарных узловых образований легких. – Диагностика бронхоэктазов. Ангиопульмонография Легочная ангиография считается золотым стандартом в диагностике легочной эмболии. Нет исследований, которые бы сравнивали точность ангиографии и находок аутопсии. Исследования, сравнивающие интерпретации ангиографических данных, показали, что при эмболии паевых артерий совпадение результатов наблюдался в 98%, при эмболии сегментарных артерий – в 90% случаев, при эмболии субсегментарных артерий – в 66% случаев. Эти данные свидетельствуют об ограниченной чувствительности при поражении только мелких (субсегментарных) ветвей. Клиническое значение тромбоэмболии мелких ветвей в ряде случаев бывает противоречивым. Иногда симптомы остаются незамеченными, а наблюдение нелеченных пациентов с субсегментарной тромбоэмболией показывает, что частота рецидивов симптомов эмболии составляет всего 0,6%. По этой причине отрицательный результат легочной ангиограммы связывают с благоприятным прогнозом. Основное показание к проведению ангиографии – определение эмболии легочной артерии при отсутствии достоверных изменений при вентиляционно – перфузионном сканировании. Дополнительные показания – диагностика и лечение (эмболизацией) легочных артерио – венозных мальформаций, аневризм, врожденных сосудистых аномалий. Возможные осложнения легочной ангиографии: – Слабые, умеренные или тяжелые реакции на контраст. – Тяжелые нарушения ритма и остановка сердца (1%). – Смертельный исход (0,2–0,5%); развивается крайне редко у пациентов с тяжелой легочной гипертензией и правожелудочковой недостаточностью. 13 – Перфорация сердца или повреждение эндокарда катетером (поэтому катетеры с отверстием на конце были заменены на катетеры с кончиком в виде «свиного хвостика»). Повреждения папиллярных мышц или трикуспидального клапана может развиваться при неаккуратном удалении катетера после завершения исследования. Рентгенологическое исследование сосудистого русла осуществляется с помощью катетеризации крупных сосудов легких с последующим введением в них рентгенконтрастных веществ (диодотраст, трионак и др.). Одним из способов реализации этой процедуры является введение тонкого длинного катетера через плечевую вену, который через влагалищную, подключичную и безымянную вену проводится в верхнюю полую вену, затем в правое предсердие, правый желудочек, легочный ствол с последующим введением в правую или левую легочные артерии. Второй способ предусматривает введение катетера в правую бедренную вену, нижнюю полую вену и правые отделы сердца. Существуют два основных ангиографических признака, которые расцениваются как специфические для острой легочной эмболии: центральный внутрипросветный дефект наполнения (оказывается чаще всего – в 94% случаев) и обрыв контрастирования проксиРис. 10. Схема ангиопульмонографии больного с тромбоэмболией ветвей легочмального края эмбола. ной артерии. У 65% пациентов выяв(а) Стрелками показано дефект наполнеляются множественные ния в регионе эмбола – «культя артерии»; (б) Схема нормальной ангиограммы. эмболии, в 42% случаев выявляются двусторонние эмболии, как правило, в нижних долях. Вторичными находками является снижение периферической перфузии, уменьшение или отсутствие венозного наполнения, наличие извилистых артериальных коллатералей. К сожалению, эти признаки неспецифичны 14 и обнаруживаются при различных процессах, включая васкулиты и ХОЗЛ. Хроническая легочная эмболия проявляется при полностью организованном просветном тромбе. При этом могут проявляться различные ангиографические признаки: проксимальная дилатация артерий и дистальная окклюзия с заостренным или закругленным краем, стенозы, сетчатость, необычные утолщение (рис. 10 а). Ангиопульмонография может быть общей, периферической, центральной, а также селективной. Виды обезболивания определяются индивидуально. Метод позволяет выявить закупорку крупных и средних ветвей легочной артерии. Его используют для дифференциальной диагностики ретенционных кист и артериовенозных аневризм, неопластических процессов и заболеваний неопухолевой природы. Ангиограмма сосудов правого легкого представлена на рис. 10 б. Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов дыхания В магнитно-резонансной томографии используются эффекты магнитного притяжения водородных протонов, содержащихся в человеческом теле. Пациент располагается внутри большого магнитного поля, которое определенным образом выстраивает водородные протоны, вращающиеся продуцируя сеть электромагнитных векторов из протонов. Затем магнит разрушает это построение протонов различными последовательностями электромагнитных импульсов длительностью в несколько миллисекунд. Когда протоны возвращаются к первоначальной конфигурации внутри большого магнитного поля, они высвобождают электромагнитный сигнал, который улавливается принимающим датчиком и передается на компьютер. После нескольких повторений над заданной областью общая информация обрабатывается математически (с использованием процесса, названного «трансформация Fourier») и превращается в изображение поперечного среза. 15 Дифференцировка тканей основывается не на разнице плотности, а зависит от других факторов: числа протонов, локальных гетерогенностей внутри магнитного поля, релаксации возбужденных фотонов, различается в разных тканях (известной как Т1- и Т2- время релаксации), а также типа последовательности электромагнитных импульсов. Учитывая, что для отображения различной информации существует множество различных последовательностей электромагнитных импульсов, рентгенологу необходимо иметь полную клиническую информацию о пациенте для проведения исследования тем или иным способом. Несмотря на то, что КТ – наиболее широко используемый метод получения изображений поперечных срезов при заболеваниях органов дыхания, в некоторых случаях МРТ является более целесообразным. МРТ создает наибольшую контрастность между тканями, помогает лучше оценить распространения рака легкого в средостение и на грудную стенку. Кроме того, лучше дифференцируется остаточная или рецидивирующая лимфома средостения от фиброза, развивающегося после терапии. Другим преимуществом МРТ является способность отражать поток крови без использования внутривенного контраста, особенно хорошо для пациентов с почечной недостаточностью или тяжелой аллергией на контраст. Благодаря качественному изображению анатомии сосудов и формированию многомерного изображения МРТ является лучшим способом для оценки врожденных сердечнососудистых заболеваний, разрыва аорты и аневризм у стабильных пациентов, а также для выявления связи образований средостения или корня легкого с центральными сосудистыми структурами. Возможность получения изображения венечного и сагиттального срезов при МРТ делает этот метод более желанным в оценке поражения плечевого сплетения при опухоли Панкоста, образований заднего средостения, диафрагмальных и околосердечной изменений. 16 Абсолютные и относительные противопоказания для проведения МРТ Абсолютные. Имплантированые искусственные водители ритма (даже инактивированные) могут сработать как антенна от жесткого электромагнитного поля и вызвать аритмию. Любые металлические конструкции, обладая магнитными свойствами, могут сместиться в магнитном поле, вызвав повреждения тканей. Перед проведением исследования пациента следует тщательно опросить о наличии таких устройств, в частности клипс, установленных по поводу аневризмы, металлических инородных тел в глазнице, кохлеарных имплантатов, устаревших вариантов протезов сердечных клапанов (Starr – Edwards). Относительные. Учитывая пребывания в замкнутом пространстве, пациентам, страдающих клаустрофобией, следует назначать седативную терапию или выбрать другой вид исследования. Также в седативной терапии нуждаются пациенты с плохой кооперацией и дети для уменьшения двигательных артефактов. В результате быстрого изменения магнитных полей аппарат генерирует громкие звенящие звуки, которые повторяются и которые могут вызвать возбуждение у дезориентированных пациентов и детей. Хотя нет данных о негативном влияние МРТ на плод, однако исследования у беременных женщин следует отложить на послеродовый период. Диагностические возможности МРТ Из патологических изменений в легочной ткани отчетливо проявляются пневмонические инфильтраты (дающие увеличение показателя Т1), бронхоэктазы, кистевидный фиброз легких, полостные образования, содержащие газ и жидкость. На Мр- томограмме хорошо видно компрессию или инвазию бронхиального дерева и сосудов, оказываются периферические опухоли легких диаметром 1,5 см и более, однако признаков, позволяющих разграничивать доброкачественность и злокачественность процесса не найдено (рис. 11). 17 Медиастинальные опухоли, состоящие из увеличенных лимфатических узлов разных групп, определяются отчетливо и легко отличаются от бронхов и сосудов. В норме структура корней легких дифференцируется без труда, они содержат лишь незначительное количество жировой ткани, сосуды и бронхи, поэтому любое дополнительное объемное обРис. 11. МРТ разование на этом фоне окапри бронхоальвеолярном раке легких зывается легко. Трахея, бронхиальное дерево определяются четко, в отдельных случаях видно и сегментарные бронхи. Легочная ткань из-за малого количества в ней протонов не дает MP- сигналов и поэтому невидимая (черного цвета). Лимфатические узлы средостения до 1 см на Мр- томограммах не видно. Ультразвуковое исследование (УЗИ) грудной клетки УЗИ грудной клетки проводится для диагностики плевральных выпотов, а также для дифференциальной диагностики между плевральной жидкостью, утолщением плевры и опухолью плевры (рис. 12). Кроме того, УЗИ используется для контроля при аспирационной биопсии плеврального пространства. В каких случаях биопсия проводится под контролем УЗИ? Ультразвук не может проникнуть через костную Рис. 12. Выявление метастазов опухоли в легких с помощью УЗИ ткань или воздушную 18 легочную паренхиму, поэтому областями, доступными для ультразвука, является верхушечные, вокруг диафрагмальные области, грудная стенка, переднее средостение, а также участки, имеющие широкую область столкновения с плеврой. Основное правило в этом случае: биопсия может быть выполнена в любой области, которая визуализируется. В диагностике заболеваний плевры УЗИ имеет преимущества перед компьютерной томографией: многомерное изображение, портативность, отсутствие ионизирующего излучения и получения изображения в реальном времени, что необходимо для выявления паралича диафрагмы или нарушения целостности одного из куполов диафрагмы. Однако лучшим способом для оценки состояния диафрагмы является магнитно – резонансная томография (МРТ). Преимуществом торакоцентеза, выполненного под УЗ-контролем, является возможность получения дополнительной диагностической информации о природе, распространение, подвижность и точную локализацию плевральной жидкости. Кроме того, при УЗИ можно выявить локальные изменения плевры (например, метастазы). УЗИ показано для диагностической оценки небольших выпотов (<300 мл). В некоторых клинических случаях риск «слепой» аспирации значительных плевральных выпотов заключается в возможном развитии пневмоторакса, который ухудшает респираторную функцию, особенно после пневмонэктомии, односторонней или двусторонней трансплантации легких (так как при этом создается единое плевральное пространство – «грудная клетка буйвола»). Инструментальные методы Бронхоскопия Бронхоскопия – это метод исследования, позволяющий визуально исследовать трахеобронхиальное дерево, включая бронхи пятого, седьмого калибров у большинства взрослых. 19 Бронхоскопия является наиболее часто используемой инвазивной процедурой в пульмонологии. С этой целью используются приборы с волоконной оптикой-фибробронхоскопы, ригидные (жесткие) бронхоскопы. Показаниями для бронхоскопии является подозрение на опухоль дыхательного тракта, инородные тела, бронхолитиаз, стеноз и травмы бронхов, врожденные аномалии развития бронхов, пневмонии с затяжным течением, туберкулезом и неспецифические воспалительные процессы бронхов, кровохарканье, бронхоспазм неясного генеза. Техника фибробронхоскопии заключается в следующем: после местной анестезии 2% раствором лидокаина вводят бронхоскоп до появления в поле зрения язычка (первый анатомический ориентир), затем до надгортанника (второй анатомический ориентир), после чего аппарат продвигается под него, и в поле зрения появляются голосовые связки (третий анатомический ориентир), ограничивающие голосовую щель. Бронхоскоп вводится в голосовую щель, и осматривается трахея, на уровне бифуркации трахеи (четвертый анатомический ориентир) приступают к исследованию бронхолегочного дерева. Ручка управления, соединенная тягой с дистальным концом бронхоскопа, позволяет сгибать его в нужном направлении и вводить в разные ветви бронхиального дерева. Используя бронхофиброскоп, можно визуально оценить особенности дыхательных путей от голосовой щели до субсегментарных бронхов, взять содержимое из дыхательных путей для цитологического и бактериологического исследования, провести бронхоальвеолярный лаваж с последующим изучением полученного смыва, сделать пункционную биопсию слизистой оболочки или опухолевой ткани с последующим цитоморфологическим исследованием взятого материала. Ригидные бронхоскопы используются, если противопоказана местная анестезия, применяются с лечебной целью для извлечения инородного тела, санации бронхолегочного дерева при наличии большого количества вязкого содержимого в просвете бронха. Бронхоскопия может производится с диагностической и лечебной целью. 20 Показания для диагностической бронхоскопии – изменения на рентгенограмме грудной клетки; – подозрение на опухоль дыхательных путей или легких; – корневая, паратрахеальная, субкаринальная лимфаденопатия; – легочные инфекции; – легочные инфильтраты у иммунокомпроментированных пациентов; – редкие диффузные болезни легких; – кровохарканье; – инородные тела воздухоносных путей; – упорный кашель; – подозрение на травму воздухоносных путей; – клиническое подозрение на поражение дыхательных путей, которое не определяется рентгенологически. Показания для лечебной бронхоскопии – задержка бронхиального секрета; – слизистые пробки, сгустки, инородные тела; – новообразования и другие изменения (стенозы, стриктуры), которые обтурируют просвет и требуют лазерной или другой терапии, расширение, стентирование; – лечение кровохарканья; – введение эндотрахеальной трубки; – лечение сложных поражений воздухоносных путей. Абсолютные противопоказания к проведению бронхоскопии – полное отсутствие контакта с пациентом; – гемодинамическая нестабильность; – свежий инфаркт миокарда; – нестабильная стенокардия; – жизнеугрожающая аритмия; – ухудшение течения астмы или астматический статус; – быстро прогрессирующая гиперкапния; – недостаточность инструментального оснащения и подготовки персонала. 21 Радионуклидные методы исследования Эти методы основаны на введении радиофармацевтических препаратов (РФП), которые избирательно фиксируются в определенных органах и тканях. При легочной патологии используются изотопы технеция (99Тс), галлия (67Ga), фосфора (32Р) и др. Радионуклиды позволяют оценить перфузионные свойства (технеций), пролиферативную клеточную активность интерстиция, лимфатических узлов (галлий). Этот вид исследования позволяет диагностировать опухоли, тромбоэмРис. 13. Пневмосцинтиграмма болию легочной ткани при тромбоэмболии легочной артерии (рис. 13), саркоидоз легких. Излучаемые РФП гамма – кванты регистрируются с помощью специальных радиодиагностических приборов (гамма – камеры, сканеры). Полученное изображение – сцинтиграммах – отражает положение, величину и форму органов, содержащих радиоактивные частицы. С помощью этого метода можно выявить патологические очаги, в которых препарат или не накапливается («холодный» очаг) или кумулирует больше, чем в окружающих тканях («горячий» очаг). Радионуклидная компьютерная томография К этому методу относится однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) и двухфотонная позитронная эмиссионная компьютерная томография (ПЭКТ). 22 Устройство для ОФЭКТ является гамма-камера, в которой во время обследования больного детектор перемещается вокруг исследуемой части тела. Для проведения томографии используют гамма-излучающие РФП, которые подбирают в соответствии с заданием исследования. ПЭКТ – исследовательский прием функционального состояния тканей организма с помощью радионуклидов, излучающих позитроны. Вылетев из атома, каждый позитрон взаимодействует с электроном, вследствие чего происходит аннигиляция – обе частицы исчезают, вместе с тем возникают 2 гамма – кванта, которые разлетаются в противоположных направлениях. В позитронном томографе на уровне исследуемой части тела больного располагают два детектора, которые движутся по кругу. В позитронных томографах в качестве детектора применяют флюорид цезия, йодид натрия или германат висмута. Для ПЭКТ используют радионуклиды, которые излучают позитроны. ПЭКТ – уникальный способ радионуклидного исследования, который позволяет изучать метаболизм позитронного излучателя в организме, причем получить точные сведения о локализации радионуклидов в организме и рассчитать исследуемые функции в любом ограниченном объеме ткани. ПЭКТ – это, прежде всего, способ получения новой информации о патофизиологических механизмах болезней и результаты их коррекции в случае применения различных вариантов лечения. ПЭКТ главным образом обеспечивает выполнение 4 групп исследований: 1) изучение кровотока и транзита жидкостей в органах и тканях; 2) исследование метаболизма углеводов, жиров и белков; 3) изучение процессов молекулярного транспорта, проницаемости мембран и состояния рецепторов; 4) исследование распределения лекарственных препаратов и их фармакокинетики. 23 СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ 1. У больного после перенесенной тяжелой крупозной пневмонии сохраняется умеренная одышка, сухой кашель, температура в пределах нормы. Объективно: правая половина грудной клетки несколько отстает при дыхании, в подлопаточной и подмышечной участках усиленное голосовое дрожание, тупость, бронхиальное дыхание. Показатели ФВД снижены преимущественно по рестриктивному типу. В общем анализе крови изменений нет. Диагностическое предположения? 2. У больного нарастает одышка, кашель, истощение, аппетит отсутствует, температура 37,5°С. Больной истощен, акроцианоз. Справа над грудной клеткой тупость, дыхание не выслушивается. Врач предположил обтурационный ателектаз или жидкость в плевральной полости. Какие дополнительные исследования позволят уточнить диагноз? 3. У больного на двустороннюю обширную пневмонию крайне тяжелое состояние, вынужденное положение сидя. Частое, шумное дыхание, при акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Кожа землистая, покрыта обильным холодным потом. Тахикардия, гипотония. При исследовании ФВД – значительные вентиляционные нарушения по смешанному типу. Какое осложнение пневмонии развилось? 4. У больного после травмы через 3 месяца появилася интенсивная боль справа в грудной клетке, нарастает одышка, лихорадка. Состояние тяжелое, больной бледен. Справа от середины лопатки вниз и в подмышечной области тупость, значительно ослабленное везикулярное дыхание, шум трения плевры. При плевральной пункции получено геморрагиче24 скую жидкость. Врач предположил травматический плеврит или опухоль легких с метастазами в плевру и развитием плеврита. Какие дополнительные методы исследования являются наиболее информативными для уточнения диагноза? 5. У больного нарастает одышка, появились боли в правой половине грудной клетки, надсадный кашель, в мокроте прослойки крови, похудение, слабость. Болеет 1 год. Клинически и рентгенологически предусматривалась прикорневая рецидивирующая пневмония. Объективно: над грудной клеткой коробочный звук, жесткое дыхание, свистящие и жужжа хрипы в умеренном количестве. Какие наиболее информативные методы исследования позволяют уточнить характер поражения корня легких? 6. У больного выраженная одышка, боль в грудной клетке справа, приступы удушья, устойчивый сухой кашель, слабость, субфебрильная температура тела 37,3–37,5°С. Упитанность снижена, диффузный цианоз лица, правая половина грудной клетки отстает при дыхании, от III грудного позвонка вниз и в подмышечной области тупость, дыхание не прослушивается. Слева над грудной клеткой жесткое дыхание, умеренное количество свистящих и жужжащих хрипов. Рентгенологическое исследование: гомогенное затемнение нижней доли правого легкого, правый купол диафрагмы приподнят, на срединной томограмме нижнедолевой бронх не прослеживается. При исследовании ФВД – значительные вентиляционные нарушения по обструктивному типу. Диагностическое предположение? 7. У мужчины без видимой причины появилась боль в левой половине грудной клетки. Через 1 месяц в течение 3 дней было кровохарканье. Через 3 месяца стали беспокоить устойчивый кашель с мокротой, повысилась температура тела до 38ºС. От угла левой лопатки вниз определяется притупление 25 легочного звука. Рентгенологическое исследование: в нижней доли левого легкого круглое образование с размытыми контурами. На срединной томограмме увеличение лимфатических узлов корня легкого. Диагностическое предположения? 8. У курильщика кашель с умеренным выделением мокроты. Над легкими ясный перкуторный звук, жесткое везикулярное дыхание, рассеянные жужжащие хрипы. В мокроте эпителий бронхов отдельно и скоплениями, лейкоциты, нейтрофилы – умеренное количество. Рентгенологически – усиление легочного рисунка. При фибробронхоскопии – гиперемия и отек слизистой бронхов. ФВД: вентиляционных нарушений не выявлено. Диагностическое предположение? 9. У больного хроническим обструктивным заболеванием легких одышка в покое, цианоз кожи. ЧД в покое 22 'в мин. При компьютерной спирографии – значительно выраженные нарушения по смешанному типу. Диагностическое предположение? 10. Больную беспокоит одышка при физической нагрузке, иногда сухой кашель, тупые боли в правой половине грудной клетки. 3 года назад перенесла плевропневмонию. Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела в пределах нормы. Справа от угла лопатки внизу в подлопаточной области тупость, дыхание не выслушивается. Границы сердца в норме. Анализ крови в пределах нормы. Рентгенологическое исследование: гомогенное затемнение соответствующее границам тупости. УЗИ – жидкости в плевральной полости нет. При исследовании ФВД – вентиляционные нарушения по рестриктивному типу. Диагностическое предположение? 26 Эталоны ответов 1. Карнификация легких. 2. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки, УЗИ плевральной полости. 3. Острая легочная недостаточность. 4. Плевральная пункция с исследованием жидкости, бронхоскопия, анализ мокроты. 5. Бронхоскопия с исследованием смывных вод, срединная томография легких. 6. Рак легкого. 7. Периферический рак легкого. 8. Хронический бронхит. 9. Легочная недостаточность II ст. 10. Фиброторакс – утолщение плевральных листков после перенесенного экссудативного плеврита. 27 ЛИТЕРАТУРА 1. Баранов В. Л. Исследование функции внешнего дыхания / Баранов В. Л. Куренкова И. Г., Казанцев В. А., Харитонов М. А. — СПб. : Элби-СПб., 2002. — 302 с. 2. Гребенев А. Л. Пропедевтика внутренних болезней : учеб. для студ. мед. вузов. 4-е изд. перераб. и доп. — Москва : Медицина, 1995. — 592 с. 3. Децик Ю. І. Пропедевтика внутрішніх хвороб : підруч. для студ вищих мед. закладів освіти ІІІ—ІV рівнів акредитації / Децик Ю. І., Нейко Е. М., Пиріг Л. А. та інш. — Київ : Здоров’я, 1998. — 504 с. 4. Єпішин А. В. Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими. — Тернопіль : Укрмедкнига, 2001. — 768 с. 5. Семидоцкая Ж. Д. Пропедевтика внутренних болезней. Кн. 2. Инструментальные, ультразвуковые, изотопные, рентгенологические, эндоскопические и лабораторные методы исследования внутренних органов : учеб. для студ. II– III курсов высших мед. учебных заведений / Семидоцкая Ж. Д., Бильченко О. С., Чернякова И. А., Жарко К. П. — Харьков : ХГМУ ; Торнадо. — 2003. — 389 с. 6. Султанов В. К. Исследование объективного статуса больного : учеб. пособ. — Санкт-Петербург : Питер-Пресс. — 1996. — 240 с. 28
