ГБОУ ВПО Самарский государственный медицинский

ГБОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет
Министерства здравоохранения РФ
Союз реабилитологов России
Медицинская реабилитация больных после оперативного
лечения больных с эпикондилитом плечевой кости
M.77; M77.0; M77.1
Клинические рекомендации
Самара 2015
Аннотация
Разработаны клинические рекомендации по проведению реабилитационных
мероприятий больным при эпикондилите плеча.
Клинические
рекомендации
травматологов-ортопедов,
(КР)
предназначены
для
врачей
специалистов по медицинской реабилитации,
врачей ЛФК и инструкторов-методистов ЛФК (инструкторов ЛФК), врачейфизиотерапевтов и медицинских сестер по физиотерапии, медицинских
сестер по массажу.
Уровень использования клинических рекомендаций:
Авторы: Яшков А.В…..
Рецензирование клинических рекомендаций:
ОГЛАВЛЕНИЕ
1.
Методология.
2.
Введение.
3.
Показания к применению.
4.
Противопоказания к применению.
5.
Материально-техническое обеспечение.
6.
Диагностические принципы клинической рекомендации.
7.
Описание КР.
8.
Консервативное лечение.
9.
Реабилитация после оперативного лечения.
10.
Профилактика.
11.
Оценка эффективности реабилитации.
12.
Список литературы.
Методология
Методы, используемые для сбора / Выбора доказательств
Поиск в электронных базах данных
Описание методов, используемых для сбора доказательств
Доказательной базой для написания настоящих клинических рекомендаций
являются материалы вошедшие в MedLine, базу Cochrane, материалы
издательства Elsevier и статьи в авторитетных отечественных журналах по
травматологии и ортопедии. Глубина поиска составляет 25 лет.
Введение
Лечение эпикондилита
плеча, несмотря
на большой выбор
те-
рапевтических средств, остается трудной задачей для практических врачей,
так как число неудовлетворительных исходов велико и колеблется от 20 до
40% (Грацианская Л. Н., Юркевич А. Я., 1981; Ро11ак с соавт., 1988).
Особенно
это
касается
больных
тяжелой
формой
заболевания,
характеризующейся упорным течением и склонностью к частым рецидивам.
Неуклонное прогрессирование болезни ведет к выраженному ограничению
функции
верхней
конечности
и
нередко
завершается
потерей
трудоспособности.
Широко применяемые консервативные методы лечения в большинстве
случаев оказывают лишь временное улучшение из-за наличия выраженных
изменений
дегенеративно-деструктивного
характера.
Кроме
того,
разноречивость суждений о сущности течения патологического процесса, его
локализации, морфологических особенностей надмыщелковой области плеча
затрудняют
патогенетически
обоснованный
выбор
терапевтических
мероприятий. Слабо освещены вопросы применения физиотерапевтических
факторов, средств ЛФК.
Оперативное лечение эпикондилеза плеча применяется реже, но
результативность
его
высока
и
превосходит
известные
методы
консервативной терапии (Грацианская Л. Н., Элькин М. Г., 1984;
Котельников Г. П. с соавт., 1997). Вместе с тем, большинство предложенных
оперативных вмешательств воздействует лишь на отдельные звенья
патогенеза заболевания, а вопросы ведения больных в послеоперационном
периоде недостаточно разработаны.
Эпикондилит – распространенное заболевание людей трудоспособного
возраста, характеризующееся болями в области надмыщелков плечевой
кости,
возникающими
и
усиливающимися
при
напряжении
мышц,
прикрепляющихся к наружному надмыщелку (собственно эпикондилит или
«локоть
теннисиста»)
или
внутреннему
надмыщелку
(собственно
эпитрохлеит или «локоть игрока в гольф»). Наблюдается, преимущественно,
у лиц профессионально связанных с однообразными повторяющимися
движениями рук или с физической нагрузкой на руки в определенном
статическом
положении,
развивается
вследствие
хронической
микротравматизации тканей в зоне прикреплений мышц к надмыщелкам.
В структуре заболеваемости верхних конечностей от перенапряжения
(энтезопатии, тендовагиниты, миозиты, бурситы, синовиты и проч.)
эпикондилиты плеча составляют 18-23%, причем поздняя диагностика
является одной из причин недооценки их частоты. Типичное течение
эпикондилитов отличается длительностью, упорством, склонностью к
рецидивам, значительными сроками нетрудоспособности.
Трудовая
деятельность
человека
в
условиях
современного
промышленного производства с применением конвейерных, поточных и
механизированных линий, особенностью которой являются локальный
характер
нагрузки,
часто
с
высоким
переменным
статическим
и
динамическим напряжением, ограничением подвижности, интенсификация, а
также
мелкое
разграничение
трудовых
функций
со
значительным
перераспределением нагрузок, предъявляет повышенные требования к
двигательному аппарату, особенно структурам сухожильно-мышечной
системы верхних конечностей. Результатом локальных нагрузок являются не
только переутомление и перенапряжение, по и возникновение заболеваний,
нередко со стойкой потерей трудоспособности (Грацианская Л. Н. и
Юркевич А. Я., 1981; Мойкин 10. В., 1982; Шапиро К. И., 1988).
В структуре хирургической заболеваемости рук от перенапряжения
эпикондилиты плеча составляют 18—23% (Грацианская Л. Н., Элькин М. А.,
1984), причем поздняя диагностика является одной из причин недооценки их
частоты (Фролова Л. П., Юркевич М. А., 1978; Элькин М. А., 1984).
Учитывая
первично-хронический
характер
заболевания,
тенденцию
эпикондилита плеча, особенно па производстве, к прогрессированию
(Фрадкина В. И. с соавт., 1984; Комаровскнх К. Ф-, 1987; Яшков А. В., 1990),
низкую эффективность терапевтических воздействий в запущенных случаях,
высокую (7—10%) инвалидность по профессиональному заболеванию
(Элькин М. А., 1981; Жигун А. И., 1986; Котельников В. П., 1986; Pollak,
"1988), выход из этой проблемной ситуации возможен, прежде всего, на пути
раннего
выявления,
четкой
дифференциации
характера
патологии,
прогнозирования, современных целенаправленных профилактических и
эздоровительно-лечебных мероприятий (Золина 3. М., 1983; Грацианская Л.
Н. с соавт., 1984; Миронова 3. С. с соавт., 1988; Соепе, 1986). Этим вопросам,
однако, несмотря па огромную их актуальность, внимания уделено
недостаточно (Муратова А. К- и соавт., 1986; Кон М. В. и соавт., 1987;
Артамонова В. Г. и соавт., 1988).
Патологический
процесс
в
начале
заболевания
носит
характер
асептического воспаления надкостницы и сухожильно-связочного аппарата в
области надмыщелков плеча. В дальнейшем развиваются дегенеративнодистрофические изменения тканей, распространяющиеся на сухожильную
ткань мышц, прикрепляющихся к надмыщелку и на периост. При этом в
патологический процесс вовлекается обширная сеть нервных окончаний,
имеющих непосредственное отношение к капсуле локтевого сустава.
Длительное,
упорное
течение
эпикондилита
асептическим некрозом костной ткани надмыщелка.
может
сопровождаться
Диагностические принципы КР:
- эпикондилит плеча
Показания к применению КР:
Описанные в данных рекомендациях реабилитационные мероприятия
показаны всем больным с эпикондилитом плеча.
Противопоказания к применению КР:
1)
общие противопоказания к методам физиотерапии;
2)
тяжелое соматическое состояние больного;
3)
гнойничковые заболевания кожи верхней конечности;
4)
острая хирургическая инфекция любой локализации;
5)
острые инфекционные заболевания;
6)
злокачественные новообразования.
Степень потенциального риска применения КР:
Материально-техническое обеспечение КР:
- перечень используемых для осуществления КР лекарственных средств,
изделий медицинского назначения и других средств с указанием номера
государственной
регистрации
или
иного
разрешающего
документа,
организации-изготовителя, страны производителя; все задействованные в КР
средства должны быть разрешены к применению в медицинской практике на
территории РФ в установленном порядке.
Диагностические принципы клинической рекомендации.
Эпикондилит – распространенное заболевание людей трудоспособного
возраста, характеризующееся болями в области надмыщелков плечевой
кости,
возникающими
и
усиливающимися
при
напряжении
мышц,
прикрепляющихся к наружному надмыщелку (собственно эпикондилит или
«локоть
теннисиста»)
или
внутреннему
надмыщелку
(собственно
эпитрохлеит или «локоть игрока в гольф»). Наиболее широко применяемыми
клиническими симптомами являются:
1.
Боль в области надмыщелка, усиливающаяся при физической нагрузке.
2.
Локальная болезненность при пальпации.
3.
Симптом Томпсена или «симптом выпадения напряженной экс-
тензии», заключается в следующем: при попытке удержать сжатую в кулак
кисть в положении экстензии больной испытывает острую боль в области
латерального надмыщелка и одновременно с ее возникновением вынужден
прекратить сопротивление, после чего кисть оказывается в ладонной
флексии. У некоторых больных боль распространяется по ходу отходящих от
надмыщелка мышц. По степени выраженности их судят о тяжести течения
латерального эпикондилеза плеча.
4.
Симптом
Велша
или
«симптом
выпадения
фехтовальщика»,
заключается в следующем. При выпрямлении руки вперед с одновременной
супинацией предплечья появляется боль в области латерального надмыщелка
плеча
вследствие
значительной
тракции
его
сокращающимися
разгибателями. Из-за выраженных болей у некоторых пациентов полное
разгибание руки невозможно.
5.
Симптом «утомления» М. Г. Романовского определяется путем
нагрузки обеих рук грузом массой от 0,5 до 3 кг с последующим их
разведением до горизонтального уровня. Пораженная конечность при этом
быстрее опускается. Другой симптом, предложенный М. Г. Романовским,
обоснован
на
«уплотнении
сухожилий»
вследствие
воспалительной
инфильтрации тканей в области пораженного надмыщелка и последующих
дегенеративных изменений.
6.
«Симптом стула» (“chair-test”) – болезненность в области надмыщелка
при попытке поднять стул, взявшись за его спинку.
7.
Болезненность при попытке разгибания фиксированного третьего
пальца кисти
Дополнительные методы исследования:
1.
рентгенография локтевого сустава в 2 проекциях
2.
ультразвуковое исследование области верхней трети предплечья,
надмыщелков плечевой кости
3.
динамометрия мышц кисти
4.
электромиография
5.
обследование в лаборатории биомеханики
6.
тетраполярная реовазография
Алгоритм постановки диагноза:
1.
Анамнез. Пациенты с эпикондилитом плечевой кости часто указывают
на монотонный длительный труд в течение которого присутствовало
длительное напряжение мышц-сгибателей, разгибателей пальцев и кисти,
ротаторов предплечья.
2.
Осмотр. Встречается реакция покровных тканей в виде легкой
гиперемии, отека.
3.
Пальпация. При реакции покровных тканей может определяться
локальное повышение температуры в области надмыщелка плечевой кости.
Более интенсивная пальпация в области надмыщелков плечевой кости
болезненна.
4.
Специфические
симптомы:
Томсена,
Велша,
«симптом
стула»,
болезненность при попытке разгибания фиксированного третьего пальца
кисти.
5.
Рентгенография локтевого сустава. Могут встречаться как гиперостозы
в области надмыщелка так и участки разрежения костной ткани под
кортикальным слоем, участки остеосклероза.
6.
Ультразвуковое
прикрепления
исследование
сухожилия
к
может
надмыщелку,
показать
фиброз
включения
в
зоне
петрификатов,
остеофитов.
7.
Динамометрия мышц кисти показывает снижение силы сжатия
кистевого динамометра по сравнению со здоровой конечностью.
8.
Дифференциальная
диагностика
проводится
с
остеоид-остеомой
дистального эпифиза плеча, деформирующего остеоартроза, артритов
локтевого сустава, бурсита области локтевого сустава.
9.
При
реовазографическом
исследовании
отмечается
нарушение
регионарного кровотока больной конечности.
Анализ результатов функциональных исследований и сопоставление их с
клинической картиной заболевания позволяет определить зависимость
полученных данных от течения патологического процесса. Исходя из этого
выделяют
стадии
течения
заболевания:
стадию
компенсации,
субкомпенсацнн и декомпенсации у больных с тяжелой формой эппкондилеза.
Они включают в себя характер болевого синдрома, объем движений в
локтевом суставе, данные динамометрии, электромиографии, реовазографии
и рентгенографии, а также степень мышечной атрофии.
Стадия компенсации характеризуется умеренным болевым синдромом в
области надмыщелка плеча при пальпации и напряжении мышц предплечья.
Разница в показателях динамометрии здоровой и больной конечности
составляет до 15 кг. Рентгенологически чаще определяются начальные
признаки
остеосклероза
обызвествлений.
или
остеопороза,
Биоэлектрическая
активность
реже
мышц
параоссальных
предплечья,
прикрепляющихся к болезненному надмыщелку, снижена на 30% от нормы.
Гемодинамические показатели локтевой области отличаются неустойчивым
сосудистым тонусом и, как правило, не изменены или незначительно снижены по сравнению с показателями здоровой конечности (первый тип
сосудистых нарушений). Ограничений движений в локтевом суставе и
атрофии мышц предплечья не отмечается. Трудоспособность ограничена
незначительно и после короткого отдыха восстанавливается полностью.
Стадия субкомпенсации отличается выраженным болевым синдромом
при пальпации и напряжении мышц предплечья. Разница в показателях
динамометрии здоровой и больной руки 25 кг. На рентгенограммах
локтевого сустава обнаруживаются параоссаль- ные обызвествления и
параартикулярные оссификаты или отчетливые признаки остеосклероза и
остеопороза надмыщелка плеча. Значительно снижена (до 70% от нормы)
биоэлектрическая
активность
мышц,
отходящих
от
надмыщелка
пораженного предплечья, отмечается их атрофия. Гемодинамические
показатели свидетельствуют о повышенном сосудистом тонусе и снижении
интенсивности объемного кровотока в локтевой области (второй тип сосудистых нарушений). Имеется ограничение объема движении в локтевом
суставе до 10 градусов. Больные с трудом выполняют основную работу.
Для стадии декомпенсации характерно наличие постоянных болей в
области пораженного надмыщелка плеча. У больных с латеральным
эпикондилезом боли нередко определяются в области головки лучевой кости.
Разница динамометрических показателей здоровой и больной конечности
достигает
35
кг.
Кроме
типичных
рентгенологических
симптомов
эпикоидилеза плеча выявляются признаки рарефикации головки лучевой
кости.
Отчетливо
определяется
атрофия
мышц
предплечья.
Электромиограмма характеризуется резко сниженной биоэлектрической
активностью (до 80% от нормы) и «ненасыщенностью» биопотенциалов.
Гемодинамические показатели указывают на затруднение венозного оттока и
выраженное снижение интенсивности объемного кровотока (третий тип
сосудистых нарушений), ограничение движений в локтевом суставе
составляет 15 градусов и более. Больные не могут выполнять работу,
связанную с физической нагрузкой на верхние конечности, затруднено
самообслуживание.
Описание КР:
Задачи реабилитации:

устранить боль в области локтя;

восстановление движений в больной руке в полном объеме;

нормализация кровообращения и обменных процессов для быстрого
восстановления поврежденных структур;

профилактика вторичных патологических изменений в области
заболевания (атрофии мышц, гипертрофии сухожилий и надмыщелков
плечевой кости)
Цели реабилитации:

Исключение
или
значительное
уменьшение
хронической,
провоцирующей боль, нагрузки. Особенно важно исключить повторяющиеся
сгибательно- разгибательные движения в кистевом суставе и пронационносупинационные
движения
верхней
конечности.
Иммобилизация
и
ортезирование.

В
качестве
воспалительного
патогенетической
процесса
терапии
для
блокады
с
назначают
уменьшения
нестероидными
противовоспалительными средствами, глюкокортикостероидами.

Снять
воспаление
и
болевой
синдром
путем
применения
физиотерапевтических процедур.

Уменьшение болевого синдрома, отека, мышечного спазма путем
назначения лечебной физкультуры и массажа.

Для уменьшения нагрузки в области латерального надмыщелка –
тейпирование.
Консервативное лечение
Все больные получают консервативное лечение, объем которого зависит
от степени выраженности патологического процесса и тяжести заболевания.
Обязательным условием является иммобилизация больной конечности от
средней трети плеча до кончиков пальцев в положении легкой пронации и
сгибании предплечья до 90 градусов сроком на 3 недели. Это обеспечивает
физиологический покой и исключает тракцию в зоне пораженного
надмыщелка мышцами предплечья.
В стадии компенсации больным с целью купирования болевого
синдрома,
циркуляции,
устранения
трофических
метаболизма
назначают
расстойств,
улучшения
лекарственную
микро-
терапию,
фи-
зиотерапевтические факторы, средства ЛФК, массаж. Наряду с известными
аналгетиками с противоспалительными свойствами (аспирин, ипуброфен,
диклофенак) высокую эффективность показал и ксефокам (ларноксикам),
мовалис (мелоксикам), артротек.
Для устранения сосудистых и трофических расстройств, улучшения
микроциркуляции и реологических свойств крови применяют вазоактивное
средство трентал по 5 мл 2% раствора по 4—5 раз с интервалом 6—7 дней.
При данной патологии показано использование современных форм
витаминов В1 В6 В12, При невыраженом болевом синдроме назначают по 2 мл
внутримышечно 2—3 раза в неделю, затем переходят на прием внутрь по 1
драже один раз в день.
Местно можно использовать аппликации 50% водного раствора
димексида на область пораженного локтевого сустава.
Инъекции кортикостероидов в стадии компенсации назначать не следует.
Их целесообразно использовать при отсутствии эффекта после проведенной
медикаментозной и физической терапии.
Физиотерапевтические факторы широко применяются в лечении
эпикондилеза плеча. Лечебный комплекс включает УФО, УВЧ-терапию,
сантиметроволновую терапию, ультрафонофорез, диадинамические токи,
ручной и аппаратный массаж. При необходимости во время проведения
процедуры гипсовую лонгету снимают.
Ультрафиолетовое облучение назначают на больную конечность для
обезболивающего
и
десенсибилизирующего
действия.
Облучают
пораженные конечности и соответствующий сегмент позвоночника с 2
биодоз до 5 биодоз, через день. При иррадиирующей боли применяют
эритемные дозы облучения сегментарной зоны, 3—4 биодозы, через 2—3
дня, всего 4—6 облучений на одно поле. В зимние месяцы показано общее
ультрафиолетовое облучение, в летние — солнечные ванны.
Патогенетически обоснованным является назначение УВЧ- терапии,
которая оказывает выраженное противовоспалительное, ангиоспастическое
действия. Используются портативные и стационарные отечественные
аппараты. Один из электродов устанавливается непосредственно над зоной
повреждения, второй — на противоположной стороне. Доза нетепловая, в
последующем слаботепловая (30—79 Вт). Продолжительность процедуры
10—15 мин. Курс лечения — 10—12 процедур, ежедневно.
Сантиметроволновая
терапия
(СМВ)
обладая
вазоактивным,
рассасывающим, противоспалительным свойствами, повышает местный
иммунитет и позволяет в сочетании с другими процедурами достигнуть
максимального
эффекта.
СМВ-воздействие
осуществляют
в
зоне
пораженного надмыщелка с помощью отечественных портативных аппаратов
и зарубежных по контактной методике, излучателями диаметром 20 и 35 мм,
используя слаботепловую дозу 4—6 Вт. Длительность воздействия 5—10
минут, курс лечения 8—12 ежедневных процедур.
Для
купирования
болевого
синдрома,
улучшения
местного
кровообращения, противовоспалительного и рассасывающего действия
широко применяют ультрафонофорез с гидрокортизоном. Используется
эмульсия гидрокортизона или 1% гидрокортизоновая мазь. Лечение
проводится с помощью отечественных или зарубежных ультразвуковых
аппаратов. Методика контактная, лабильная. Озвучивают зону болезненного
надмыщелка плеча, используя ультразвуковые излучатели площадью 1 или 4
см2.
Режим
непрерывный.
Интенсивность
0,2—0,4
Вт/см2.
Продолжительность воздействия на поле — 6—8 мин. Курс 10 процедур,
через день. В отличие от общепринятой методики, озвучивание проводят
непосредственно на надмыщелковое возвышение. Это обусловлено тем, что в
этой области надкостница отсутствует и болевых реакций на ультразвуковые
колебания не наблюдается.
Диадинамические токи (ДДТ) используют при умеренно выраженном
болевом синдроме при отсутствии симптомов ирритации вегетативных
нервных образований. При этом пластинчатый электрод-катод фиксируют в
зоне пораженного надмыщелка, анод — симметрично на противоположной
стороне.
Применяются
модулированные
токи:
двухполупериодный
непрерывный (ДН) или двухполупериодный волновой (ДВ) в течение 1—2
мин, короткий период (КП) 3—4 мин, длинный период (ДП) составляет 1—2
мин. Курс 6—8 ежедневных процедур.
После прекращения иммобилизации назначают физпроцедуры (массаж,
подводный душ-массаж), ЛФК.
Массаж проводят поверхностный, щадящий, обходя локтевой сустав и
болезненный надмыщелок плеча. Обязательно массируют соответствующие
сегментарные зоны. Помимо ручного, используется аппаратный, в частности,
вибрационный и вакуумный массажи. Применяются различные аппараты.
Хороший эффект оказывают воздействия на паравертебральные зоны С6-ТН2
и на область болезненных мышц предплечья и плеча с повышенным
гипертонусом. Сегментарные и очаговые процедуры чередуют через день.
Вибрационные воздействия передаются на тело пациента через резиновую
подушечку, наполненную водой температурой 36—37°С. Процедура может
проводиться
также
гидровибромассажером
специальной
конструкции.
Частота механических колебаний 100 Гц, амплитуда — 0,2—1 мм,
напряжение 3—5 В, звуковое давление 3000—8000 бар.
К современным средствам комплексной терапии эпикондилита плеча
можно отнести методику воздействия электростатическим полем высокого
напряжения по методике электровибрационного массажа. Для этого
используют аппарат, которым воздействуют на мышцы предплечья и плеча.
Частота импульсов в начале процедуры 25—40 Гц, а в конце уменьшают до
15 Гц при напряжении 250 В. Продолжительность процедуры 10—12 мин.
Курс 15—20 процедур, проводимых ежедневно. В результате отмечаются
антигипоксическое воздействие на мышечную ткань и улучшение ее
трофики.
В
стадии
субкомпенсации
или
отсутствии
эффекта
от
ранее
проведенной терапии в лечебный комплекс для усиления аналгезирующего
эффекта дополнительно включают внутримышечное введение мильгамма N
(по 2 мл, ежедневно, № 4—5). При необходимости назначают анальгетики
центрального действия, например, трамал. Его принимают внутрь в
капсулах по 0,05 г, 2—3 раза в сутки. Для снятия рефлекторного мышечного
спазма рекомендуются препараты с релаксирующим эффектом (миоластан,
сир- далуд, фвназепам).
Из физиопроцедур для уменьшения выраженности болевого синдрома
применяется инфракрасная лазеротерапия, излучение ближнего диапазона
длин волн составляет 0,8—1,2 мкм, которое проникает в ткани на глубину до
6—8 см и обладает выраженным обезболивающим, противовоспалительным,
трофикостимулирующим действиями. Применяют отечественные аппараты
низкоинтенсивного лазерного излучения. Методика сегментарно-очаговая.
Осуществляется последовательное локальное облучение зоны повреждения
пораженного надмыщелка плеча и соответствующей сегментарной области
позвоночника (С5—ТЬ2). Техника воздействия контактная, излучатель
устанавливают с легким надавливанием на ткани. Режим импульсный,
частота импульсов 15—20 Гц, мощность 20—30 мВт. Во время процедуры
последовательно облучают от четырех до шести полей, при длительности
воздействия 3—5 мин на каждое. Общая продолжительность процедуры 12—
30 мин. Курс лечения состоит из 12—18 ежедневных процедур.
Устранение ангиогенной ишемии достигается с помощью
элек-
трофореза 1% раствора никотиновой кислоты, который проводится после
ультразвуковой терапии. Методика предусматривает применение электрода
площадью 100 см2. Его фиксируют в зоне локтевого сустава больной
конечности и присоединяют к катоду Прокладку под ним смачивают 1%
раствором никотиновой кислоты. Второй электрод (анод) площадью 100 см2
накладывают сегментарно в соответствующей паравертебральной зоне. Сила
тока 5—10 мА. Длительность процедуры 14—20 мин. Курс 12—15 процедур,
через день.
Для улучшения микроциркуляции за счет уменьшения сопротивления
периферических сосудов применяют электрофорез ганглиоблокаторов
периферического
действия,
который
обеспечивает
частичную
десимпатизацию конечностей. При электрофорезе бензогексония активный
электрод-анод площадью 200 см2, с которого вводится лекарственное
вещество, устанавливают на верхний грудной и поясничный отделы
позвоночника попеременно через день. Два индифферентных электрода
площадью по 100 см2 помещают на наружной поверхности предплечий. Сила
тока — 10—15мА. Продолжительность процедуры — 15—20 мин. Курс
лечения — 20 процедур, проводимых ежедневно.
В стадии субкомпенсации или при отсутствии эффекта от консервативной терапии у больных в стадии компенсации показано введение
кортикостероидных препаратов.
Для
оказания
пролиферативных
аналтезирующего
реакций
используют
воздействия,
местное
введение
уменьшения
суспензий
гидрокортизона или кеналог-40. Инъекции гидрокортизона осуществляют в
строго асептических условиях, однократная доза препарата составляет 50 мг
(2 мл). Точку введения определяют на 0,5—1 см ниже уровня надмыщелка
плеча (рис. 1). Предварительно в подсухожильное пространство мышц,
прикрепляющихся к надмыщелку плеча, вводят 3—4 мл 1% раствора
новокаина. Курс лечения состоит из 3—4 инъекций с интервалами 3—5 дней.
Аналогичная техника выполнения инъекций суспензии кеналог-40 — 1
мл (40 мг) после предварительного введения 3-4 мл 1% раствора новокаина в
область пораженного надмыщелка. Всего 3—4 инъекции с перерывом между
ними 4—5 дней.
В стадии декомпенсации всем больным с эпикондилезом плеча
обязательно проводят курс консервативной терапии с введением в область
надмыщелка кеналог-40 № 3. При отсутствии эффекта от проведенного
лечения,
а
также
при
дальнейшем
прогрессировании
заболевания
осуществляют хирургическое вмешательство.
Показаниями
к
операции
являются
безуспешность
длительной
консервативной терапии (более 3-х месяцев), частые рецидивы заболевания,
потеря трудоспособности.
Все существующие способы оперативного лечения эпикондилеза плеча
можно разделить на 5 основных групп.
1.
Непосредственное
хирургическое
воздействие
на
надмыщелок
плечевой кости — заключается в полном или частичном его удалении
илидепериостации. Сторонники этого метода Воуd, МаcLeob (1973)
сдалбливали надмыщелок, видя в этом радикальность лечения.
Выявленное в последующем у ряда оперированных больных
нарушение функции мышц, прикрепляющихся к надмыщелку,
заставило отказаться от этого способа.
2.
Наиболее
известной
среди
операций
на
сухожилиях
мышц,
прикрепляющихся к надмыщелку плеча, является операция Ноhтапп
(1949). В пересечении поверхностного апоневроза и сухожилий мышц
предплечья в области прикрепления их к надмыщелку плеча автор
находил способ немедленного устранения болей. Разновидностью
оперативного лечения, характерного для второй группы, является
операция Lasi (1966), при которой кроме разреза апоневроза мышц
предплечья наносятся множественные надрезы в области надмыщелка
и сухожилий.
3.
Третья группа включает операции на капсульно-связочном аппарате
локтевого сустава. Появление симптомов «теннисного локтя»
связано со стенозирующими изменениями в кольцевидной связке и
тендинитом общего разгибателя. В связи с этим применяются четыре
вида операций:
—
поперечное разделение общего разгибателя пальцев с дистальным
перемещением кольцевидной связки;
—
то же самое, но с удалением края синовиальной оболочки;
—
поперечное разделение начала общего разгибателя пальцев и резекция
кольцевидной связки локтевых суставов;
—
вертикальное рассечение начала общего разгибателя мышц с
резекцией кольцевидной связки и последующим восстановлением
разгибателя.
4.
Характерными особенностями хирургического лечения
эпикондилеза плеча четвертой группы является деиннервация зоны
надмыщелка, плечелучевого сочленения, проведение нейролиза.
Наибольшее распространение среди этой группы получила операция
поWilhelm в различной модификации. Используются оперативные
вмешательства, состоящие из комбинаций хирургических методов лечения эпикондилеза плеча вышеперечисленных групп. Это, как
правило, хирургическое воздействие на различные анатомические
структуры локтевой области, выполненные одномоментно.
Нами разработан и внедрен в клиническую практику новый способ
оперативного лечения тяжелых форм эпикондилеза плеча — субэпикондиллярная теномиопластика (авторское свидетельство на изобретение
№ 1703077 от 8.09.91, авторы ЯшковА. В., Аршин В. В.).
Реабилитация после оперативного лечения.
После операции верхней конечности придают возвышенное положение и
прикладывают холод на 2—3 часа. В качестве обезболивающих средств
используют 50% раствор аналгина по 2,0 мл 3 раза вдень, трамал по 1
таблетке 3 раза в день. На 3—4-е сутки назначают УВЧ-терапию.
Конденсаторные пластины устанавливают поперечно на локтевой сустав
оперируемой конечности, используют атермическую дозу, мощность 30—40
Вт с зазором 2—3 см, длительность процедуры 10 мин, курс 5—7.
Для уменьшения выраженности сосудистых расстройств, оказания
обезболивающего,
применяют
противоотечного
магнитотерапию.
действия
Наиболее
и
улучшения
эффективно
трофики
использование
установок ПеМП и ИМП низкой частоты, генерируемых различными
аппаратами. Методика локально-сегментарная — на область локтевого
сустава оперируемой конечности и соответствующую паравертебральную
зону. На оба поля воздействуют одновременно или последовательно.
Магнитное поле синусоидальное, режим непрерывный, а с середины курса —
магнитное поле пульсирующее, режим прерывистый. Магнитная индукция —
28—35 мТл. Экспозиция 15—20 мин, курс 10—15 ежедневных или
следующих через день процедур.
В послеоперационном периоде особое внимание уделяется нормализации
функции локтевого сустава и силы мышц предплечья. При этом хороший
эффект дает комплекс лечебных физических упражнений, который
подбирается с учетом клинического течения заболевания и включает три
периода.
В первом периоде занятия начинают на следующий день после операции
и
проводят
в
течение
всего
срока
абсолютной
иммобилизации
с
незначительной нагрузкой (6—7 дней). В качестве специальных упражнений
используют упражнения в статическом напряжении и активном расслаблении
мышц предплечья, плеча, идеомоторную тренировку.
Во втором периоде разрешают активные движения пальцами кисти. Для
этого гипсовую лонгету укорачивают до уровня лучезапястного сустава.
Специальные упражнения для локтевого сустава начинают к концу второй
недели после операции. Лонгету на время занятий периодически снимают.
Амплитуду движений в нем осторожно увеличивают до появления
незначительных болевых ощущений. Начиная с третьей недели, нагрузку
увеличивают за счет использования упражнений с дополнительным усилием,
включения спортивных снарядов. В условиях относительной иммобилизации
занятия продолжают до 12—14 дней, после чего фиксацию конечности
прекращают.
В третьем периоде восстановительного лечения (4—5-я недели)
основными
задачами
лечебной
физкультуры
являются:
полное
восстановление и повышение функциональных возможностей сухожильномышечного аппарата пораженной конечности, всесторонняя подготовка
больного к основным видам бытовой и трудовой деятельности. Занятия
проводят с постоянно возрастающей нагрузкой, широко используя для этих
целей упражнения со спортивными снарядами и на снарядах.
Профилактика
Как известно, любое заболевание намного проще предупредить, чем
вылечить.
В
качестве
профилактики
развития
такой
болезни,
как
эпикондилит локтевого сустава, в первую очередь необходимо начать вести
более активный образ жизни и отказаться от вредных привычек (курения и
алкоголя).
Кроме того, следует соблюдать несколько простых правил:
 проводить
разогревающую разминку перед физической работой;
 благоразумно
 пользоваться
 во
распределять нагрузки на руки;
эластичными повязками во время переноса тяжестей;
время длительной монотонной работы делать небольшие перерывы.
Оценка эффективности реабилитации
Для оценки эффективности реабилитации пациентов, перенесших
хирургическое лечение наружнего эпикондилита плеча, используются
клинические, инструментальные методы исследования, а также шкалы и
опросники, измеряющие степень ограничения активности в повседневной
жизни и изменения качества жизни.
Эффективность использования КР:
Эффективность
использования
КР
подтверждена
хорошими
и
отличными функциональными результатами, полученными в процессе
реабилитации.
Список литературы:
Яшков А.В. Консервативное и хирургическое лечение эпикондилеза
1.
плеча: Методические рекомендации. – Самара, 2002, 24с.
Котельников
2.
Г.П.,
Миронов
С.П.
Ортопедия:
национальное
руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008, 832 с.
Ушаков А.А., Практическая физиотерапия. – 2е изд., испр. И доп. – М.:
3.
ООО «Медицинское информационное агенство», 2009, 608 с.
4.
Боголюбов В. М.Медицинская реабилитация: В 3-х томах. М., 2000.
5.
Грацианская Л.//., Элькин М. А.Профессиональные заболевания
конечностей от функционального перенапряжения. — Л.: Медицина, 1984. —
С. 157—161.
Котельников Г. П., Косарев В. В., Аршин В. В.Профессиональные
6.
заболевания
опорно-двигательной
системы
от
функционального
перенапряжения. — Самара, 1997. — 161 с.
Краснов А. Ф., Котельников Г. П., Иванова К. А.Ортопедия.
7.
-
М., 1998.-478 с.
Романовский М. Г. Оперативное лечение эпикондилитов плеча //
8.
Ортопедия, травматология и протезирование. — 1971. — № 1.
-
С. 45-48.
9.
Сосин И. Н., Ланцман Ю. В.Физиотерапия в травматологии и
ортопедии. — Томск, 1988. — С. 134—136.
10.
Элькин М. А.Профессиональные хирургические болезни рук. -Л.,
1971.- С. 55-100.
11.
Аршин
В.В.
Эпикондилит
плеча
(ранняя
дифференциальная
диагностика и оздоровительно-лечебные мероприятия на производстве).
Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Самара, 1992, 38 с.
12.
Яшков А. В.Особенности восстановительного лечения больных при
хирургических вмешательствах на мягких тканях локтевой области // XXII
итоговая научная конференция профессорско- преподавательского состава
военно-медицинского
факультета
при
Куйбышевском
медицинском
институте им. Д. И. Ульянова: Сб. науч. работ. — Куйбышев, 1989. — Вып.
17. — С. 58—59.
13.
Яшков А. В.Лечение тяжелых форм эпикондилеза плеча: Ав- тореф.
дис. ...канд. мед. наук. — Самара, 1990.