Главному государственному санитарному врачу Могилёвской области Нечай С.В. ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПОЛУЧЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ (САНИТАРНОГО ПАСПОРТА), НА ПРАВО РАБОТ С ИСТОЧНИКАМИ ИОНИЗИРУЮЩИХ ИЗЛУЧЕНИЙ Прошу выдать санитарный паспорт на право работ с источниками ионизирующих излучений т.к. срок предыдущего завершается_____________________________________ Одновременно представляю следующие сведения: 1 Адрес заявителя пользователя/юридического лица. ФИО руководителя _____________________________________________________________________________ 2. Полное и сокращённое наименование министерства, ведомства_____________ 3. Полное и сокращённое наименование. Адрес, телефон вышестоящей организации__________________________________________________________________________ 4. Место нахождения помещений, где будут проводиться работы с источниками ионизирующих излучений____________________________________________________________ 5. Вид и характер работ с ИИИ_________________________________________________ 6. Фамилия, квалификация, стаж работы и контактные реквизиты лица, назначенного ответственным за производственный контроль за радиационной безопасностью_________________________________________________________________________ 7. Фамилии, квалификация, стаж работы и контактные реквизиты ответственного за радиационную безопасность в структурном подразделении, где проводятся работы с ИИИ_________________________________________________________________________ 8. Фамилия, квалификация, стаж работы и контактные реквизиты зав.структурными подразделениями, осуществляющих контроль за работой врачей, ответственных за обоснование и назначение рентгенорадиологических процедур ( в отношении медицинского облучения отдельным списком- приложением)_____________________________________ 9. К заявлению прилагается: - подробное описание источников ионизирующего излучения, которые используются в указанных помещениях (заполнить подробно, форма в прилагаемом дополнении); - заключение санитарно-гигиенической экспертизы работ с источниками ионизирующего излучения. Подпись заявителя (юридического лица) _________________________________________ ФИО ________________________________________________________________________ Дата ________________________________________________________________________ Телефон _____________________________________________________________________ Факс ________________________________________________________________________ Эл. почта ____________________________________________________________________ Примечание: Направьте заполненную и подписанную форму в учреждение осуществляющее государственный санитарный надзор (212011 г. Могилев, ул. Гришина,82 телефон: 26 42 26, факс: 26 62 49). Приложение к заявлению Инвентарный список радиационных объектов Радионуклид (например Со-60) 1 Активность (беккерели) Форма 2 использование Место нахождения 4 5 3 Если источник является частью устройства изготови- модель Серийный тель номер 6 7 8 Устройства, генерирующие ионизирующее излучение Изготовитель 1 Тип (модель) 2 Серийный Максимальная Использономер мощность вание (мА) 3 4 5 Место нахождения 6 Перечень требований по подготовке заявления для получения санитарного паспорта на право работ с источниками ионизирующих излучений: рентгенологические исследования и стоматологические рентгенологические исследования. Примечание: номера соответствуют номерам заполняемых пунктов в форме (бланке) заявления (см. форму заявления). 1. Укажите полное и сокращённое юридическое название организациипользователя. Укажите полный почтовый адрес; 2. Укажите полное и сокращённое наименование министерства, ведомства; 3. Укажите полное и сокращённое наименование. Адрес, телефон вышестоящей организации; 4. Укажите полный адрес места нахождения структурного подразделения (помещений), где будут осуществляться работы с ИИИ, использоваться или храниться рентгеновское оборудование; 5. Указать вид и характер работ (использовать термины и определения из СанПиН); 6. Укажите полностью фамилию, имя, отчество, квалификацию, образование (подготовку), стаж работы и контактные реквизиты лица, ответственного за производственный контроль за радиационной безопасностью; 7. Фамилии, квалификация, стаж работы и контактные реквизиты ответственного за радиационную безопасность в структурном подразделении, где проводятся работы с ИИИ; 8. Укажите полностью фамилию, имя, отчество квалификацию, образование (подготовку), стаж работы и контактные реквизиты зав.структурными подразделениями, которые будут осуществлять контроль за соблюдением порядка назначений; 9. Сведения в отношении радиационных источников (приложением к заявлению). Укажите завод-изготовитель, модель, серийный номер, цель использования (предназначение) и место нахождения рентгеновского оборудования, включая значения параметров трубки (кВ) и тока (мА).