В.В. Птушкин

СОВРЕМЕННЫЕ
ПОДХОДЫ
К
ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКОЙ ПУРПУРЫ
ЛЕЧЕНИЮ
ИММУННОЙ
В.В. Птушкин
ФГУ «ФНКЦ ДГОИ» Минздравсоцразвития
Иммунная тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) представляет собой заболевание,
характеризующееся
изолированной
тромбоцитопенией.
Снижение
содержания
циркулирующих кровяных пластинок при ИТП протекает на фоне нормальной
морфологической
картины
костного
мозга
и
отсутствия
внешних
токсических
воздействий (хинин, лекарственные травы) или заболеваний сопровождающихся
тромбоцитопенией (СКВ, вирусные гепатиты, ВИЧ, тромбоцитопатии). В основе
патогенеза ИТП лежит повышение периферического разрушения кровяных пластинок
вследствие выработки аутоантител к гликопротеинам их мембраны. Продукция
тромбоцитов при этом нормальна или несколько снижена в связи с аналогичной атакой
антител на гликопротеины мембраны мегакариоцитов. Заболевание встречается с
частотой около 50-60 случаев в год на 1 млн населения. В детской популяции начало
заболевания нередко связано с инфекцией и в большинстве случаев (70-80%)
наблюдаются самопроизвольные регрессии. У взрослых частота самостоятельных
ремиссий не превышают 10%, и заболевание чаще переходит в хроническую форму.
Летальность у детей и у взрослых не превышает соответственно 1% и
5%, однако
длительная глубокая тромбоцитопения (содержание тромбоцитов в пределах 20.000 –
30.000) у пациентов старше 60 лет приводит в течение 5 лет к неблагоприятному исходу в
47,8% случаев.
Уровень тромбоцитов, требующий незамедлительного начала терапии вопрос
дискуссионный в каждом конкретном случае. Абсолютным показанием для нее в
отсутствие геморрагий может считаться уровень менее 10.000/мкл у пациентов моложе 20
лет и менее 15.000-20.000/мкл у пациентов моложе 40 лет. У больных старше 60 лет
относительно безопасным может считаться уровень более 30.000/мкл. Наличие
кровотечений или факторов риска – вероятность травм на работе, сопутствующие
заболевания печени и почек – может повысить этот уровень до 50.000-70.000/мкл.
Начальная терапия включает назначение стероидов с или без иммуноглобулинов
(ИГ). Доза ИГ составляет суммарно 2 г/кг и вводится в течение 1-5 дней. В отсутствие
кровотечений и необходимости экстренной спленэктомии от введения ИГ чаще
воздерживаются по экономическим соображениям. Обычно назначают метилпреднизолон
П/О 1-2 мг/кг/день 14-28 дней с постепенной отменой или П/О Дексаметазон 40 мг/день в
течение 4 дней каждые 4 недели 2-4 цикла. Эффективность этих схем сопоставима и
составляет около 80%, однако у большинства взрослых пациентов отмечаются рецидивы в
течение 6 месяцев. Долговременный эффект сохраняют 15-40% больных. После рецидива
в течение 3-12 месяцев назначаются, как правило, аналогичные циклы лечения или
проводится постоянная терапия преднизолоном в дозах 5-30 мг в сутки П/О.
Терапия второй линии при сохранении глубокой тромбоцитопении более года или
повторных геморрагических эпизодах на фоне лечение включает спленэктомию. Эффект
достигается в 70-80% случаев и у 60% больных он длится более 5 лет. В связи с ранними
операционными
и поздними инфекционными осложнениями данной процедуры в
качестве альтернативы рассматривают назначение ритуксимаба в дозе 375 мг/м2 раз в
неделю 4 введения. Эффективность подобной схемы по различным данным составляет
около 60% при медиане длительности ответа 11 месяцев. Достаточных данных о
действенности повторного введения ритуксимаба в настоящее время нет. Существенным
недостатком данного подхода является отсутствие зарегистрированного показания у
препарата для лечения ИТП.
Терапия третьей линии при ИТП не стандартизована. Как правило, длительно
применяются иммуносупрессивные или цитостатические препараты (циклофосфамид,
винкристин, азатиоприн, миетилпреднизолон, микофенолат мофетил и др.) обладающие
рядом побочных действий. По некоторым данным летальность от осложнений терапии
третьей линии составляет около 15-20% в течение 5 лет.
Новая группа препаратов – активаторов тромбоцитопоэза – была исследована у
больных с резистентной ИТП с или без предшествующей спленэктомии. Препараты этой
группы стимулируют MpL рецепторы мегакариоцитов, что предохраняет последние от
апоптоза вследствие воздействия аутоантител и повышает продукцию тромбоцитов. В
настоящее время два активатора тромбоцитопоэза показавших высокую эффективность
(ромипластим и элтромбопаг) зарегистрированы для лечения больных ИТП. Наибольший
период наблюдения применения у ромипластима (до 4 лет). Данный препарат показал
высокую
эффективность
и
безопасность
при
хроническом
назначении.
Общая
эффективность ромипластима (достижение уровня тромбоцитов более 50.000/мкл)
назначаемого в стартовой дозе 1 мкг/кг подкожно еженедельно в контролируемых
исследованиях при хронической резистентной ИТП составила около 80%, что
сопровождалось 3-х кратным, в сравнении с группой плацебо, сокращением потребности в
неотложной терапии (60% и 22%) на протяжении полугода применения. Кроме того, в
исследовании отмечено снижение летальности у больных, получавших ромипластим в
сравнении с плацебо (1,2% и 7,3% соответственно), но в небольших группах наблюдения.
Большинство отмеченных осложнений, головокружение, бессонница, миалгия, не
требовали отмены препарата. При контрольном исследовании костного мозга у части
больных
выявлено
избыточное
развитие
ретикулиновых
мониторинг безопасности препарата продолжается.
волокон.
Дальнейший