Ожирение у детей и подростков

Тема: Ожирение у детей и подростков.
Вопросы по базисным разделам.
1. Назовите два типа жировой ткани у детей, каковы их функции; особенности
строения и распределения п/ж слоя у новорожденных и у детей младшего возраста.
2. Какие факторы способствуют ожирению.
3. Как оценить развитие подкожно-жирового слоя у ребенка, какие степени ожирения Вы знаете (в % превышении веса).
Ответы на вопросы по базисным разделам.
1. У новорожденного ребенка отмечают два типа жировой ткани (бурая и белая).
Бурая жировая ткань выполняет теплозащитную функцию (теплопродукция не
связанная с мышечными сокращениями). У новорожденного количество бурой и
жировой ткани 1-3% от всей массы тела. Максимально бурая жировая ткань
может обеспечить теплозащиту на 1-2 дня. У новорожденного белая жировая
ткань (собственно жир) составляет 35,5%, к 1 году – 56%, у взрослого – 60-90%.
2. Развитию ожирения способствуют:
 наследственность (адипозогенотип);
 нерациональное питание (переедание качественное и количественное);
 низкая двигательная активность.
3. Для оценки состояния подкожно-жирового слоя используют определение
толщины складки (индексы упитанности) и оценка по центильным таблицам. Для
детей старшего возраста определяют соотношение массы тела по отношению к
длине тела (индекс Кетле-2).
Контрольные вопросы для подготовки к занятию/ перечень вопросов
для собеседования по разделу ожирение у детей и подростков.
1. Определение ожирения. Типы ожирения. Регуляция жирового обмена.
Особенности метаболизма при ожирении. Причины ожирения.
2. Классификация ожирения. Наиболее частые формы ожирения у детей.
3. Клиническая характеристика экзогенно-алиментарному ожирению.
4. Эндокринные заболевания, при которых встречается ожирение, кроткая
характеристика.
5. Лабораторно-инструментальные методы диагностики ожирения, ожидаемые
результаты.
6. Характеристика церебрального ожирения.
7. Общие принципы терапии больных ожирением.
8. Дайте клиническую характеристику гипоталамическому ожирению.
9. Назовите редкие формы ожирения. Дайте краткую клиническую характеристику:
10.Диспансерное наблюдение детей с ожирением.
11.Осложнения, возникающие у больных с ожирением.
12.Назовите основные пути профилактики ожирения у детей.
Ответы на контрольные вопросы для подготовки к занятию/ перечень
ответов для собеседования по разделу ожирение у детей и подростков.
1. Ожирение – полиэтиологическое заболевание со сложным и многообразным
патогенезом, сопровождающееся изменениями в организме, аналогично старению. В
основе его лежит нарушение баланса введения и расхода пищи. Имеет место
нарушение калорического гомеостаза, определяющего сохранение массы. Выделяют
два основных типа ожирения - гиперпластическое (увеличение числа жировых
клеток) и гипертрофическое (увеличение размеров клеток). Синтез жира в
организме зависит от: 1) количества поступающей пищи; 2) от активности
гастроинтестинальных гормонов; 3) от деятельности вентромедиального и
вентролатерального ядер гипоталамуса.
Центральный уровень регуляции – ядра гипоталамуса; вентромедиальное –
центр насыщения; вентролатеральное – центр аппетита. Периферический уровень –
нервно-гуморальный.
Особенности метаболизма при ожирении:
1) усиление липогенеза и увеличение размеров адипоцитов при переедании;
2) повышение метаболической активности жировых клеток;
3) повышение концентрации НЭЖК в крови;
4) потребление мускулатурой главным образом НЭЖК в условиях конкуренции
НЭЖК и глюкозы;
5) повышение уровня глюкозы крови;
6) усиление секреции инсулина и  его концентрации в крови.
Процессы липосинтеза более выражены в ночное время, т.к. снижены
энерготраты организма.
Причины ожирения: 1) алиментарный фактор;
2) гиподинамия;
3) наследственность;
4) эндокринные заболевания;
5) патология нервной системы.
2. Классификация – см. приложение А.
Наиболее часто встречаемые формы ожирения у детей - экзогенноалиментарные и диэнцефальные формы.
3. Жалобы больных ожирением многочисленны и разнообразны, зависят от
выраженности и длительности, тяжести функциональных нарушений и
сопутствующих заболеваний. При алиментарно-конституциональном ожирении 1 и
II ст. больные могут жалоб не предъявлять. При более выраженном ожирении их
могут
беспокоить
слабость,
повышенная
утомляемость,
снижение
работоспособности, головные боли, раздражительность, безразличие к
окружающему, нарушение сна. Часто отмечаются одышка при физической нагрузке,
сердцебиение, боли в области сердца, боли в суставах и позвоночнике,
обусловленные повышенной нагрузкой на опорно-двигательный аппарат и
обменными нарушениями.
Кожные покровы у детей с ожирением имеют обычно нормальную осанку.
Пигментация складок, фолликулит, цианотичный оттенок кожи бедер и ягодиц
наблюдается при выраженности оттенок. При ожирении у детей иногда наблюдается
выпадение волос. Объясняется этот процесс повышением функции сальных желез,
возникновением себореи. Распределение жира зависит от конституции, возраста,
степени и длительности ожирения. У детей младшего возраста при I cт. ожирения
жир откладывается равномерно и его распределение не меняется по сравнению со
здоровыми детьми. При II ст. происходит усиление отложения подкожного жира, на
туловище. При I ст. ожирения толщина кожной складки увеличивается в 2 раза, при
II ст. - в 2,5 раза, при III степени - в 2,9 раза.
Тургор тканей детей с ожирением I ст. длительно сохраняется. При
увеличении степени ожирения тургор тканей снижается.
Причиной нарушения функции дыхания при ожирении является механическое
препятствие для экскурсий диафрагмы, обусловленное отложением жира в
мезентериально-оментальной области и околопочечной области. Из-за высокого
стояния диафрагмы может происходить также сдавливание вен заднего средостения,
сопровождающееся венозным застоем в плевре и скоплением жидкости в
плевральных полостях. Из-за этого возрастает внутриплевральное давление,
сужаются воздухоносные пути легких, развивается ателектаз. Среди причин,
приводящих к снижению эффективности дыхания, имеет значение изменение
дыхательной мускулатуры. Происходит жировая инфильтрация и нарушение
деятельности дыхательных мышц. Следствием этого могут быть поверхностный
характер дыхания, развитие гиперкапнии и гипоксемии. Изменения с.с.с. при
ожирении. Нарастание массы тела при ожирении не сопровождается увеличением
размеров сердца, которое могло бы обеспечить оптимальные условия
кровообращения. Выполнение физической работы характеризуется повышением
потребления кислорода и учащением сердечных сокращений. Дети с ожирением
вследствие этого жалуются на одышку, быструю утомляемость, боли в области
сердца. Повышение АД у детей с ожирением рассматривается в качестве показателя
вовлечения в патологический процесс гипоталамических отделов мозга и
нарушением жирового обмена (гиперхолестеринемия). У детей с ожирением по
данным ЭКГ отмечаются нарушения ритма в виде аритмий, синусовой брадикардии,
экстрасистолы крайне редки.
Дети с ожирением даже в ранней стадии – I ст. – представляют собой группу
риска по развитию сердечно-сосудистой патологи. Со стороны желудочнокишечного тракта отмечаются функциональные нарушения. Хроническая патология
встречается редко. Часто (по данным ФГС) встречаются рефлюксы. Нарушаются
обменные процессы в печени, изменяется активность липазы, а активность амилазы.
У тучных детей функция почек нарушается в меньшей степени и в основном
обуславливается возникновением осложнений.
Отличительными чертами ожирения I ст. являются следующие признаки:
жалоб нет, подкожно-жировой слой распределен равномерно, тургор тканей
сохранен, лабораторные показатели в норме. При II ст. могут быть жалобы,
подкожно-жировой слой распределен равномерно, тургор тканей снижен,
лабораторные показатели на верхней границе нормы.
При III ст., в отличие от II ст., больные предъявляют ряд жалоб, подкожножировой слой распределен неравномерно, тургор тканей резко снижен, отмечаются
лабораторно-метаболические изменения.
4. Болезнь Иценко-Кушинга
Ожирение обусловлено анаболическим действием КГ, андрогенов и
эстрогенов. В клинической картине характерны проявления гипотиреоза и ЦГН
При гипотиреозе и ЦГН ожирение не истинное. В большей мере оно обусловлено
отечным синдромом. На увеличение веса влияет низкий уровень метаболизма при
гипофункции щитовидной железы.
Адипозо-генитальная дистрофия
Причины:
 в/утробная инфекция
 инфекция в раннем детстве
 чисто функциональное нарушение гипоталамуса
 воспаления, травмы ЦНС, опухоли
Клинические проявления: в основе ожирение лежит повреждение или раздражение
паравентрикулярных ядер гипоталамуса.
Дополнительное значение имеют
усиленный переход углеводов в жиры, уменьшение мобилизации жира из депо в
ответ на симпатические влияния и понижение двигательной активности.
Гипогонадизм
Причины:
–
понижение
продукции
гонадотропных
гормонов
при
нарушении
гипоталамической регуляции
– прямые нервные влияния через симпатическую нервную систему.
Клиника появляется после 6-7 лет, часто в пубертате (10-12 лет). Ожирение:
отложение жира по “женскому” типу, конечности тоже толстые. Рост костей в
длину не нарушен. Часто конечности по отношению к туловищу несколько длиннее.
Часто отмечается плоскостопие. Кожа нормальной окраски, тонкая, иногда
бледная. Полос нет. Волосы на голове тонкие. Мышечная система развита слабо.
Оволосение на лобке и в подмышечных впадинах отсутствует и слабо развито в
пубертатном периоде. Мутация в голосе и рост гортани у юношей не происходит.
Гипоплазия половых органов. Иногда одно- или двусторонний крипторхизм. Со стороны других органов - без патологии. Иногда - синдром несахарного диабета,
появление которого связано с распространением процесса на область
супраоптических ядер или при перерыве нервных волокон. Интеллект не нарушен.
Эмоциональная неустойчивость. Может быть брадипсихия.
Лабораторно: общ. ан. крови - относительный и абсолютный лимфоцитоз.
Сахар крови снижен. Сахарная кривая плоская. Снижена продукция гонадотропинов
и эстрогенов. Тенденция к снижению секреции 17-кортитикостеронов.
5.Общеклинические анализы: общий анализ крови и мочи – изменений может не
быть, копрограмма – нарушение ферментативных функций желудочно-кишечного
тракта.
Биохимические анализы:
 протеинограмма – б/особенностей;
 липидный обмен –  общ. липиды,  В-ЛП,  холестерина;
 углеводный обмен – сахара крови или двугорбая сахарная кривая;
 R-графия черепа и кисти – для определения формы ожирения;
 для исключения эндокринной патологии необходим гормональный профиль.
Консультация специалистов: невропатолога, окулиста, лор-врача по
показаниям.
6. Церебральное ожирение встречается при органических поражениях мозга с
поражением вентромедиальных и вентролатеральных ядер гипоталамуса.
Отличительной чертой церебрального ожирения является быстрый набором массы
тела до III-IV ст. и снижение интеллекта.
7.Общие принципы терапии при ожирении:
1) диетотерапия
2) физическая нагрузка
3) физиотерапия
4) фитотерапия
5) медикаментозные средства
Диетотерапия
Принципы диетотерапии:
– диетотерапия должна быть длительной;
– диетотерапия не должна нарушать физического и психического развития ребенка
и не препятствовать нормальной физической нагрузке;
– пища должна обеспечивать достаточное насыщение, быть вкусной и
разнообразной.
Характеристика лечебного стола:
– белок вводят преимущественно в форме пищи бедной жирами животного
происхождения. Рекомендуются тощие сорта мяса (телятина, говядина, дичь);
рыба, творог, яйца, нежирные сорта сыра, тощие сорта колбасы .
– введение углеводов главным образом в виде черного хлеба, хрустящих хлебцев,
картофеля, несладких фруктов.
– избегать всех сладостей, подслащенных пищевых продуктов из муки тонкого
помола, следовательно белого хлеба, пирожков, печенья, тортов, кексов,
вермишели, подслащенных напитков (включая пепси-колу).
– в качестве жира для приготовления пищи применяют растительные масла,
отличающиеся высоким содержанием полиеновых кислот.
– обильное введение витаминов и минеральных солей, а в качестве носителей
балластных веществ - сырых овощей.
– неограниченное применение жидкости, за исключением подслащенных напитков.
– физиологическое введение поваренной соли.
Периоды диетотерапии:
I период – разгрузка или минимальное кормление (3-5 дней). Объем пищи
последовательно составляет 1/3-2/3-3/4 от суточного объема по возрасту и массе.
II период – адаптация к рациональному питанию (2/3 недели).
III период – сбалансированное и рациональное питание по возрасту.
Принципы физической нагрузки при ожирении:
– индивидуальный подход в зависимости от степени ожирения.
– постоянная физическая нагрузка.
– адекватная возрасту и физическому развитию.
Медикаментозная терапия:
– при проведении строгой диеты со значительным ограничением жиров
необходимо вводить
– жирорастворимые витамины А, Д, Е. Показана дача вит. С.
– при гипокалорийной диете дети младшего возраста теряют Са. Необходима дача
препаратов Са.
– при гипоталамическом ожирении назначают ноотропы (пирацетам, ноотропил,
кавентон).
– анорексогенные препараты по показаниям.
– при резко выраженном гипогонадизме в пубертатный период назначают половые
гормоны.
8. Для гипоталамического ожирения характерно:
– быстрое развитие ожирения.
– перераспределение подкожно-жировой слоя
– стрии, фолликулы
– диэнцефальные знаки (булемия, полидипсия, гипертермия, потливость)
– неврологическая симптоматика
9. Клинические особенности редких форм ожирения.
Синдром Симмондса - характеризуется перераспределением рецепторов. В
верхней половине тела больше -адренорецепторов. В нижней половине - больше
α-адренорецепторов. Поэтому верхняя половина тела худая, нижняя – наоборот.
Синдром Прадера-Вилли
Характерные признаки:
– ожирение
– дебильность
– гипогонадизм + крипторхизм
– низкорослость
Характерным для этого синдрома являются особенности неврологического статуса.
На 1-ом году вялые параличи и парезы, которые к 2-м годам проходят бесследно. Но
с 3-х лет ярко прогрессирует ожирение и гипогонадизм.
Синдром Лоуренца-Муна-Барде-Бидля
Признаки:
– церебральное ожирение
– полидактилия
– дебильность
– пигментный ринит
гипогонадизм
Все признаки прогрессируют с возрастом. На первом месте «куриная слепота»
Затем нарушение зрения прогрессирует. К. 30 годам - полная слепота. Встречаются
другие врожденные пороки развития. Встречаются стертые формы, когда не все
признаки выражены. Но в родословной есть все характерные признаки.
Гипогонадизм первичный, затем присоединяется вторичный.
10.Диспансерное наблюдение осуществляет педиатр и эндокринолог. Особенно
важно выявить группу риска детей по развитию ожирения. К ней относят детей:
– крупный вес при рождении, более 4,5 кг;
– наследственная предрасположенность (ожирение в семье);
– привычка к перееданию;
– насильственное кормление;
– гиподинамия;
– эндокринные заболевания;
– дети с паратрофией.
Педиатр осматривает в декретированные возраста. Эндокринолог – 1 раз в 6 мес.
Ежегодно – полное лабораторное обследование.
11. 1)Вторичный диэнцефальный синдром
2) Нарушение функции опорно-двигательной системы
3) Кардиоваскулярные нарушения
4) Нарушение функции половых органов
5) Метаболические нарушения
12. 1)физиологическая диета
2)активный двигательный режим
3)проведение психосоциальной профилактики
4)лечение основного заболевания
–