КУРС КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

КУРС КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ.
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА КУРАЦИИ СТАЦИОНАРНОГО
БОЛЬНОГО.
Дата курации: 6.12.2007г. – 14.12.2007г.
ФИО больного, возраст: ххх, 77лет.
Национальность: русский.
Место жительства: г. Сортавала.
Место работы, профессия: пенсионер.
Дата поступления в стационар: 15 ноября 2007г.
7. Диагноз направившего учреждения:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
8. РАЗВЕРНУТЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основной: Розацеа, 3 стадия.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь вне обострения.
9. ОБОСНОВАНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:
А) жалобы на день курации: жалобы на кожные высыпания на лице, ушах, шее,
груди, тыльной поверхности рук, спине в виде возвышающихся над уровнем кожи
уплотнений розово-красного цвета на фоне стойкой эритемы синюшно-малинового
цвета. Жжение и сильный зуд в области высыпаний не связанный со временем суток.
Конъюктивит. Повышение температуры тела (38-39 градусов).
Б) анамнез заболевания: считает себя больным около 12 лет когда, впервые появились
высыпания на коже. Впоследствии заболевание рецидивировало, примерно, раз в 3
года. Обострения ни с чем не связывает. Высыпания появляются не зависимо от
сезонности. Обострение возникло около 1,5 месяцев назад (5й раз за последний год), в
связи с чем направлен на лечение в стационар. В 2001 году была произведена операция:
«резекция желудка» (удаление кисты желудка). С 50 лет гипертоническая болезнь (при
повышении давления принимает «нифидепин» 10 мг под язык).
В) анамнез жизни: Родился в срок. В физическом и умственном развитии от
сверстников не отставал. Окончил 8 классов.
Перенесенные заболевания: ветряная оспа, гайморит, грипп, частые простудные
заболевания с частотой 5-8 раз в год. С 50 лет гипертоническая болезнь. В 2003 году
диагностирован хронический панкреатит. Оперативные вмешательства: резекция
желудка. Туберкулез, гепатит – отрицает. Вредные привычки: нет.
Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты – отрицает.
Г) объективный статус: Состояние удовлетворительное, в сознании, адекватен.
Гиперстенического телосложения. Подкожно-жировая клетчатка развита равномерно.
Кожа утолщена, особенно в области носа, отечна. Тонус мышц нормальный. Мышцы
симметрично развиты, безболезненны при пальпации. Суставы пальцев рук слегка
деформированы, движения ограничены в небольшом объеме. Слизистые розовые, без
признаков воспаления, на языке белый налет. Лимфатические узлы не увеличены,
безболезненны при пальпации. Щитовидная железа не увеличена, мягкая,
безболезненная. Пульс ритмичный, хорошего наполнения 80 уд. в мин. АД 130/90.
Дыхание везикулярное без хрипов и крепитации, проводится во все отделы легких. Со
стороны пищеварительной системы жалоб нет. Живот мягкий безболезненный.
Д) дерматологический статус: Поражение кожи хронического воспалительного
характера. Высыпания обильные, локализуются преимущественно на лице, ушах, шее,
груди, тыльной поверхности рук, спине. Высыпания симметричны, полиморфны,
представлены папулами и пустулами, покрыты чешуйками. Величина папул 2-7 мм
(милиарные и лентикулярные), пустул 1-10 мм. Папулы и пустулы имеют округлую
форму и неправильные очертания, четко отграничены от окружающей здоровой кожи,
розово-красного цвета на фоне стойкой эритемы синюшно-малинового цвета.
Поверхность высыпаний бугристая, покрытая обильными муковидными серебристобелыми, легко отпадающими чешуйками. Высыпания имеют плотную консистенцию.
Они располагаются довольно равномерно, склонны к росту и слиянию. Слизистые
оболочки свободны от высыпаний. Волосы и ногти не поражены. Высыпания
сопровождаются жжением и сильным зудом не связанных со временем суток.
Е) лабораторные исследования:
Клинический анализ крови от 16.11.2007г., 22.11.2007г. и 4.12.2007г.:
Показатели
Эритроциты, *1012
ЦП
Гемоглобин, г/л
Лейкоциты,*109
Палочкоядерные, %
Сегментоядерные, %
Эозинофилы,%
Лимфоциты,%
Моноциты,%
СОЭ,мм/ч
16.11.07
4,6
0,98
142
7,5
1%
57%
1%
31%
10%
43
22.11.07
4,5
0,98
138
7,3
7%
47%
3%
30%
13%
58
4.12.07
4,6
0,98
132
7,7
30
Биохимический анализ крови от 16.11.2007г., 22.11.2007г. и 28.11.2007г.:
от 16.11.2007г.:
Креатинин 81,4
АлАТ 12,7 Е/л
АсАТ 17,3 Е/л
Биллирубин 11,0 ммоль/л
Холестерин 6,1
Глюкоза 3,8 ммоль/л
от 22.11.2007г.
Фибрины 10.4 (норма 2-4)
Ревматоидный ф-р «-»
Общий белок 70,2
Амилаза 30,1
ЦИК 0,137
от 28.11.07г.
Калий 4,7
Натрий 149
Кальций 2,23
Хлориды 109,0
Медь 31,0
Мочевина 4,13
Креатин 84,4
ЛДГ 238
Билирубин 8,1
Общий белок 66,4
Щелочная фосфотаза 49,3
Серологический анализ крови: «-» (экспресс-метод с инактивированной сывороткой).
ФГДС: Состояние после резекции по Бильрот-1.
УЗИ: Диффузные изменения в печени умеренно выражены. Хронический холецистит.
10. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИГНОЗ ДЛЯ ДАННОГО БОЛЬНОГО:
Сходные
дерматозы
Саркоидоз кожи
Дискоидная
красная волчанка
Туберкулезная
волчанка
Исключающие признаки
Наличие феномена «пылинок» (желтовато-бурые пятна), длительное время не
изменяются. Регрессирование узлов начинается с центра, что приводит к
западению центральной части. По периферии – валик. Отрицательный
симптом проваливания зонда и яблочного желе. Нет тенденции к сливанию.
Наличие гиперкератоза, атрофии, симметричности расположения очагов
поражения (в виде бабочки), отсутствие повышенной фоточувствительности.
Очаги единичные. Первичный элемент – бугорок (люпома) буровато-желтого
цвета. Поражение слизистых оболочек рта и носа, чаще носовой перегородки
(перфорация).
11. ЛЕЧЕНИЕ ДАННОГО БОЛЬНОГО:
А) Режим: общий. Диета стол №1. Исключить: алкоголь, горячую пищу, острую пищу, горячие и
газированные напитки.
Б) общая терапия:
 антибиотики: метронидазол по 0,5г 3 раза в сутки в течение 7 дней;
 витамины (пиридоксин, никотиновая кислота, вит.С);
 антималярийные препараты: Хинина гидрохлорид по 0,25г 2 раза в день;
 седативная терапия: экстракт валерианы по 1 табл. 2 раза в день.
В) местное лечение:
 спиртовые растворы (дезинфицирующее и подсушивающее действие);
 5% ихтиоловая мазь на пораженные участки кожи;
 33% серная мазь, смешанная в равных частях с лоринденом С на пораженные
участки кожи.
Г) физиотерапевтические процедуры:
 микротоковая терапия;
 лазерная дермабразия.
Д) «Массаж» сосудов: умываться попеременно теплой, затем холодной водой.
Рецепты на основные препараты:
Rp. Metronidazoli 0.5
D.t.d. № 10 in tabulletis
S. Внутрь по 1 таблетке 3 раза в
день в течение 7 дней.
Rp. Unguenti Ichthyoli 5% - 10,0
D.S. Наружно на пораженные участки
кожи.
12. ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ у данного больного: курсы санаторно-курортной
терапии, не рекомендованы профессии связанные с травматизацией кожи, воздействием
аллергизирующих факторов. Исключить из рациона: алкоголь, горячую пищу, острую пищу,
горячие и газированные напитки. «Массаж» сосудов: умываться попеременно теплой, затем
холодной водой.
13. ПРОГНОЗ: благоприятный, рекомендовано наблюдение участкового терапевта.
группа № 417
куратор: Щетинкина Т.В.