Порядок формирования и использования финансовых резервов

УТВЕРЖДЕН
решением правления Пермского
краевого фонда обязательного
медицинского страхования
от «12» февраля 2008 г.
протокол № 6
ПОРЯДОК
формирования и использования финансовых резервов и расходов на ведение
дела страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное
медицинское страхование на территории Пермского края
1. Общие положения
1.1. Настоящий Порядок на основании Налогового кодекса Российской
Федерации (часть вторая) от 05.08.2000 № 117-ФЗ (Собрание законодательства
Российской Федерации, 2007, № 31, ст. 4013), Закона Российской Федерации от
28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской
Федерации» (Ведомости Съезда народных депутатов РСФСР и Верховного Совета
РСФСР, 1991, № 27, ст. 920; 1993, № 17, ст. 602; Собрание законодательства РФ,
2002, № 22, ст. 2026; 2003, № 52 (часть I), ст. 5037; 2006, № 31 (ч. I), ст. 3436; 2007, №
1 (ч. I), ст. 21; 1994, № 10, ст. 1108; Собрание актов Президента и Правительства
Российской Федерации, 1993, № 52), Закона Российской Федерации от 27.11.1992 №
4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» (Ведомости
Съезда народных депутатов РСФСР и Верховного Совета РСФСР, 1993, № 2, ст. 56;
Собрание законодательства РФ, 1998, № 1, ст. 4; 1999, № 47, ст. 5622; 2002, № 12, ст.
1093, № 18, ст. 1721; 2003, № 50, ст. 4855, ст. 4858; 2004, № 30, ст. 3085; 2005, № 10,
ст. 760, № 30 (ч. I), ст. 3101, ст. 3115; 2007, № 22, ст. 2563; 2004, № 26, ст. 2607),
Федерального закона от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной
помощи» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 29, ст. 3699;
2004, № 35, ст. 3607; 2006, № 48, ст. 4945), Федерального закона от 25.04.2002 № 40ФЗ «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев
транспортных средств» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, №
8, ст. 1720; 2003, № 26, ст. 2566; 2005, № 1 (ч. I), ст. 25, № 30 (ч. I), ст. 3114; 2006, №
48, ст. 4942; 2007, № 1 (ч. I), ст. 29; 2002, № 52 (ч. I), ст. 5132; 2005, № 23, ст. 2311),
Положения о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное
медицинское страхование, утвержденного постановлением Совета Министров –
Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 № 1018 (Собрание актов
Президента и Правительства Российской Федерации, 1993, № 44, ст. 4198; Собрание
законодательства Российской Федерации, 1998, № 26, ст. 3078; 2000, № 2, ст. 246;
2005, № 43, ст. 4398), постановления Правительства Российской Федерации от
15.05.2006 № 286 «Об утверждении Положения об оплате дополнительных расходов
на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных
лиц, получивших повреждения здоровья вследствие несчастных случаев на
2
производстве и профессиональных заболеваний» (Собрание законодательства
Российской Федерации, 2006, № 21, ст. 2263), Временного порядка финансового
взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского
страхования граждан, утвержденного Федеральным фондом обязательного
медицинского страхования (далее – ФОМС) от 05.04.2001 № 1518/21-1 по
согласованию с Минздравом России от 06.04.2001 № 2510/3586-01-34 и Минфином
России от 27.04.2001 № 12-03-14 (зарегистрирован Минюстом России 20.06.2001, №
2756) (далее – Временный порядок), Типовых правил обязательного медицинского
страхования граждан, утвержденных ФОМС от 03.10.2003 № 3856/30-3/и
(зарегистрированы Минюстом России 24.12.2003 № 5359, 06.12.2004 № 6167,
20.06.2006 № 7946, 18.04.2007 № 9295), приказа ФОМС от 31.08.2007 № 181 «О
Правилах организации деятельности территориальных фондов обязательного
медицинского страхования по установлению порядка и условий формирования
резервов, состава и норматива расходов на ведение дела страховыми медицинскими
организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование», Закона
Пермского края от 24.11.2006 № 22-КЗ «О Пермском краевом фонде обязательного
медицинского страхования», Правил обязательного медицинского страхования
Пермского края, утвержденных постановлением Правительства Пермского края от
22.12.2006 № 99-п, вводится в целях установления единого порядка, методологии и
условий формирования и использования финансовых резервов и расходов на ведение
дела по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС) страховых
медицинских организаций (далее – СМО), осуществляющих ОМС на территории
Пермского края.
1.2. Средства, полученные СМО от Пермского краевого фонда обязательного
медицинского страхования (далее – ПКФОМС) по дифференцированным подушевым
нормативам в соответствии с договорами «О финансировании ОМС», используются
СМО на:
 оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС
гражданам в объеме и на условиях территориальной Программы ОМС населения
Пермского края (далее – медицинской помощи);
 формирование финансовых резервов СМО по ОМС (далее – резервов СМО);
 оплату расходов по ведению дела по ОМС.
1.3. Каждая СМО для обеспечения выполнения принятых обязательств по
оплате медицинской помощи формирует следующие резервы:
 резерв оплаты медицинских услуг (далее – РОМУ);
 запасной резерв (далее – ЗР);
 резерв финансирования предупредительных мероприятий (далее – РФПМ).
1.4. Резервы, формируемые СМО в соответствии с настоящим Порядком, не
подлежат изъятию в соответствующие бюджеты. В случае прекращения действия
соответствующего договора «О финансировании ОМС» резервы подлежат возврату в
ПКФОМС.
3
2. Назначение, порядок формирования и использования резервов СМО
2.1. Предельный размер резервов СМО
2.1.1. Резервы СМО формируются начислением. Предельный размер
начисленных резервов СМО составляет:
 ЗР – 15 процентов планового одномесячного объема финансовых средств,
необходимых для оплаты медицинской помощи конкретной СМО.
 РФПМ – 5 процентов планового одномесячного объема финансовых
средств, необходимых для оплаты медицинской помощи конкретной СМО.
Плановый размер одномесячного объема финансовых средств, необходимых
для оплаты медицинской помощи конкретной СМО, определяется ПКФОМС по
каждой СМО на основании утвержденной стоимости территориальной Программы
ОМС населения Пермского края (далее – ТП ОМС) на текущий финансовый год с
учетом численности и половозрастного состава застрахованных соответствующей
СМО на 1 января текущего финансового года по сводной базе данных
застрахованных по ОМС граждан, сформированной в ПКФОМС в соответствии с
Правилами ОМС Пермского края, действующим Порядком формирования и сдачи
СМО баз данных на застрахованных по ОМС, и применяемой для расчетов
финансирования СМО в соответствии с действующим Порядком применения
сведений о численности застрахованных по ОМС в расчетах текущего
финансирования СМО.
2.1.2. В случае индексации в установленном порядке стоимости ТП ОМС
ПКФОМС производит перерасчет планового размера одномесячного объема
финансовых средств, необходимых для оплаты медицинской помощи, по всем СМО.
2.2. Порядок формирования резервов СМО
2.2.1. В РОМУ зачисляется остаток средств, не использованных на оплату
медицинской помощи за отчетный период, в порядке, установленном пунктом 2.3
настоящего Порядка.
2.2.2. ЗР формируется в течение первого квартала текущего финансового года в
размере, установленном пунктом 2.1.1 настоящего Порядка, из средств, полученных
СМО от ПКФОМС по дифференцированным подушевым нормативам в соответствии
с договором «О финансировании ОМС» за отчетные периоды первого квартала.
2.2.3. РФПМ формируется в течение первого полугодия текущего финансового
года в размере, установленном пунктом 2.1.1 настоящего Порядка, из средств,
полученных СМО от ПКФОМС по дифференцированным подушевым нормативам в
соответствии с договором «О финансировании ОМС» за отчетные периоды первого
полугодия. Отвлечение средств для формирования РФПМ в течение текущего
финансового года в размере, превышающем предельно допустимую величину,
установленную пунктом 2.1.1 настоящего Порядка, не допускается.
2.2.4. Отчетным периодом, учитываемым при формировании резервов СМО,
считается календарный месяц.
2.3. Резерв оплаты медицинских услуг (РОМУ)
2.3.1. РОМУ – это финансовые средства, формируемые СМО для оплаты
4
предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам в течение срока
действия договоров обязательного медицинского страхования граждан (далее –
договоры ОМС) и договора «О финансировании ОМС».
2.3.2. Средства РОМУ используются на оплату медицинской помощи. Если
оказание медицинской помощи застрахованному гражданину было начато во время
действия договора ОМС, то оно оплачивается СМО в полном объеме, даже если в
период оказания медицинской помощи договор был прекращен, как незаявленный
убыток страховщика (СМО).
2.3.3. Величина средств, направляемых в РОМУ в отчетном периоде,
определяется СМО на основании специального расчета, отражающего превышение
доходов над расходами.
К доходам СМО, учитываемым при формировании РОМУ, относятся:
 уменьшение в течение отчетного периода РОМУ и ЗР, образованных на
начало отчетного периода;
 средства, полученные СМО от ПКФОМС по дифференцированным
подушевым нормативам в соответствии с договором «О финансировании ОМС» за
отчетный период, за исключением средств для формирования ЗР и РФПМ в
соответствии с пунктами 2.2.2 и 2.2.3 настоящего Порядка, пополнения ЗР в
соответствии с пунктом 2.4.3. настоящего Порядка и средств на ведение дела по ОМС
в размере, предусмотренном законом Пермского края о бюджете Пермского краевого
фонда ОМС на текущий финансовый год;
 90 процентов суммы доходов, полученных за отчетный период от
инвестирования средств резервов ОМС;
 100 процентов суммы процентов, полученных за отчетный период по
остаткам на счетах СМО по ОМС, за исключением расходов на ведение дела СМО;
 100 процентов средств, полученных за отчетный период по регрессным
искам, предъявленным СМО к лицам, виновным в причинении вреда здоровью
застрахованных граждан;
 80 процентов суммы задолженности медицинских учреждений перед СМО
по результатам проведения вневедомственного контроля качества медицинской
помощи, погашенной медицинским учреждением путем перечисления указанной
задолженности на счет СМО или учтенной СМО при последующей оплате
медицинской помощи за отчетный период в соответствии с действующим
Положением о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного
медицинского страхования Пермского края;
 100 процентов суммы, полученной по применению иных санкций по
результатам контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении
ОМС;
 100 процентов суммы, превышающей предельный размер величины РФПМ,
установленный пунктом 2.5.5 настоящего Порядка;
 100 процентов средств субвенций, предоставляемых ПКФОМС СМО в
установленном порядке.
5
К расходам СМО, учитываемым при формировании РОМУ, относятся:
 расходы по оплате медицинской помощи в соответствии с договорами «На
предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС»,
произведенные СМО за отчетный период (в т.ч. авансовые выплаты и удержания по
результатам проведения вневедомственного контроля качества медицинской
помощи);
2.3.4. Временно свободные средства РОМУ после выполнения в полном объеме
обязательств по оплате медицинской помощи в соответствии с договорами «На
предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС»
могут размещаться СМО в банковских депозитах и инвестироваться в
высоколиквидные государственные ценные бумаги при обязательном соблюдении
условия их сохранности и возможности возврата по первому требованию. При этом
выбор кредитной организации для размещения средств в банковских депозитах и
инвестирования в высоколиквидные государственные ценные бумаги должен быть
подтвержден оценкой ликвидности и сопоставлением коммерческих предложений
кредитных организаций. Размещение средств РОМУ на иных условиях не
допускается и считается нецелевым использованием средств ОМС.
2.3.5. Остаток неиспользованных средств РОМУ на конец текущего
финансового года переходит на очередной финансовый год и перераспределению в
другие резервы не подлежит.
2.3.6. При накоплении средств в РОМУ по всем СМО сверх планового
одномесячного объема финансовых средств, необходимых для оплаты медицинской
помощи, Фонд обращается в Краевую согласительную комиссию по тарифам на
медицинские услуги в системе ОМС с предложением об увеличении тарифов на
медицинские услуги в системе ОМС.
2.4. Запасной резерв (ЗР)
2.4.1. ЗР – это финансовые
средства,
предназначенные для покрытия
превышения расходов на оплату медицинской помощи над средствами РОМУ.
2.4.2. Средства ЗР используются только на оплату медицинской помощи,
оказанной застрахованным по ОМС, исключительно после полного, обоснованного
использования СМО всех средств РОМУ в соответствии с их целевым назначением.
СМО письменно извещает ПКФОМС о расходование средств ЗР с обоснованием
причин возникновения недостатка средств на оплату медицинской помощи и
приложением подтверждающих документов.
2.4.3. В случае использования СМО средств ЗР при обоснованном недостатке
средств на оплату медицинской помощи ПКФОМС согласовывает пополнение ЗР до
предельного размера, установленного пунктом 2.1.1 настоящего Порядка, в течение
последующих трех месяцев.
2.4.4. Остаток средств ЗР после выполнения в полном объеме обязательств по
оплате медицинской помощи в соответствии с договорами «На предоставление
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС» может
размещаться СМО в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные
6
государственные ценные бумаги при обязательном соблюдении условия их
сохранности и возможности возврата по первому требованию. При этом выбор
кредитной организации для размещения средств в банковских депозитах и
инвестирования в высоколиквидные государственные ценные бумаги должен быть
подтвержден оценкой ликвидности и сопоставлением коммерческих предложений
кредитных организаций. Размещение средств ЗР на иных условиях не допускается и
считается нецелевым использованием средств ОМС.
2.5. Резерв финансирования предупредительных мероприятий (РФПМ)
2.5.1. РФПМ – это целевой специализированный резерв, предназначенный для
финансирования мероприятий по снижению заболеваемости населения, повышению
качества и доступности медицинской помощи и других мероприятий,
способствующих снижению затрат на реализацию ТП ОМС.
2.5.2. Средства РФПМ могут быть использованы СМО на:
а) проведение целенаправленной пропаганды санитарных знаний и
гигиенического воспитания населения Пермского края;
б) финансирование профилактических мероприятий для застрахованных по
ОМС, направленных на снижение заболеваемости по отдельным нозологическим
формам, имеющим устойчивую тенденцию к росту, в том числе финансирование
мероприятий по профилактике и ранней диагностике заболеваний, медицинская
помощь по которым оказывается в рамках ТП ОМС;
в) повышение квалификации медицинских работников, работающих в системе
ОМС на территории Пермского края, в том числе по эксплуатации современной
медицинской техники, на базе российских образовательных учреждений;
г) участие в инвестиционных проектах по внедрению новых современных
медицинских технологий в медицинских учреждениях, в том числе приобретение и
ввод в действие современной медицинской техники, позволяющей увеличить эффективность лечебно-диагностического процесса;
д) приобретение запасных частей и расходных материалов для медицинской
техники медицинских организаций, работающих в системе ОМС Пермского края.
2.5.3. Порядок проведения предупредительных мероприятий и использования
средств РФПМ.
Использование средств РФПМ в соответствии с подпунктам б), г), д) пункта
2.5.2 настоящего Порядка определяется программой, разрабатываемой СМО
совместно с медицинскими учреждениями и (или) органами управления
здравоохранением, утверждается Министерством здравоохранения Пермского края и
согласовывается ПКФОМС. Программа должна соответствовать требованиям
Порядка составления, согласования и исполнения программ, реализуемых за счет
средств РФПМ, утвержденного ПКФОМС по согласованию с Министерством
здравоохранения Пермского края и Союзом страховых организаций Прикамья.
Использование СМО средств РФПМ в соответствии подпунктам а), в) пункта
2.5.2 настоящего Порядка производится на основании письменного обращения
медицинского учреждения, согласованного соответствующим органом управления
7
здравоохранением, обосновывающего целесообразность направления на эти цели
средств РФПМ, по согласованию с ПКФОМС.
Согласованные ПКФОМС и СМО предупредительные мероприятия проводятся
медицинскими учреждениями за счёт средств, перечисленных СМО на расчётные
счета медицинских учреждений. Медицинские учреждения предоставляют в СМО
отчеты, подтверждающие проведение предупредительных мероприятий. СМО
представляют отчетность о реализации предупредительных мероприятий и
использованию средств РФПМ в сроки и формам, установленным Порядком
составления, согласования и исполнения программ, реализуемых за счет средств
РФПМ, утвержденным ПКФОМС по согласованию с Министерством
здравоохранения Пермского края и Союзом страховых организаций Прикамья.
Аналитический учёт по субсчёту «Резерв предупредительных мероприятий» ведётся в
разрезе мероприятий расходования средств РФПМ.
2.5.4. Остаток средства РФПМ может размещаться СМО в банковских
депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги
при обязательном соблюдении условия их сохранности и возможности возврата по
первому требованию. При этом выбор кредитной организации для размещения
средств в банковских депозитах и инвестирования в высоколиквидные
государственные ценные бумаги должен быть подтвержден оценкой ликвидности и
сопоставлением коммерческих предложений кредитных организаций. Размещение
временно свободных средств РФПМ на иных условиях не допускается и считается
нецелевым использованием средств ОМС.
2.5.5. Сумма остатка средств РФПМ на конец года не может составлять более ¼
предельной величины данного резерва, установленной пунктом 2.1.1 настоящего
Порядка. Сумма остатка РФПМ на конец текущего финансового года, превышающая
указанную величину, направляется СМО на пополнение РОМУ, при этом предельный
размер РФПМ, установленный пунктом 2.1.1 настоящего Порядка, на очередной
финансовый год уменьшается на 25 %.
3. Средства на ведение дела
3.1. Средства на ведение дела предназначены для финансирования
организационной деятельности СМО по ОМС, являются составной частью
себестоимости страховых услуг по ОМС и учитываются при определении объемов
финансирования СМО по соответствующим договорам «О финансировании ОМС».
3.2. Расходы на ведение дела (далее – РВД) по ОМС формируются в размере,
предусмотренном законом Пермского края о бюджете Пермского краевого фонда
ОМС на текущий финансовый год. Размер РВД устанавливается в соответствующем
договоре «О финансировании ОМС» путем ссылки на настоящий Порядок и
рассчитывается Фондом по каждой СМО. Помимо этого для финансирования
организационной деятельности СМО по ОМС используются:
 10 процентов суммы доходов, полученных в текущем месяце от размещения
в банковские депозиты и инвестирования в высоколиквидные государственные
8
ценные бумаги временно свободных средств резервов;
 100 процентов доходов от размещения временно свободных средств на
ведение дела;
 20 процентов суммы задолженности медицинских учреждений перед СМО
по результатам проведения вневедомственного контроля качества медицинской
помощи, погашенной медицинским учреждением путем перечисления указанной
задолженности на счет СМО или учтенной СМО при последующей оплате
медицинской помощи;
3.3. Состав расходов СМО на ведение дел по ОМС регулируется требованиями
бухгалтерского и налогового законодательства РФ. Финансовые результаты
деятельности СМО определяются в соответствии с законодательством Российской
Федерации.
4. Заключительные положения
4.1. Настоящий Порядок вступает в силу с 1 марта 2008 года.
4.2. С момента вступления в силу настоящего Порядка утрачивает силу
Порядок формирования и использования финансовых резервов и расходов на ведение
дела страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование на территории Пермского края, утвержденный решением
правления Пермского краевого фонда обязательного медицинского страхования от
15.06.2007 года протокол № 2.
4.3. В 2008 году ЗР и РФПМ формируются всеми СМО в течение второго
квартала 2008 года в размере, установленном пунктом 2.1.1 настоящего Порядка, из
средств, полученных СМО от ПКФОМС по дифференцированным подушевым
нормативам в соответствии с договором «О финансировании ОМС» за отчетные
периоды второго квартала 2008 года.