Взаимодействия регионального
реклама
Взаимодействие Регионального травматологического центра №2 Нижегородской области с травматологическими центрами 2-го и 3-го уровней при оказании нейрохирургической помощи пострадавшим в ДТП: организационные и клинические аспекты. Тихомиров С.Е.1,2, Дмитриев С.В.1, Маслагин А.С.2, Рыжиков С.В.2, Пашкин С.Л.2, Грибов А.В.2 1. ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №13 Автозаводского района» (Региональный травматологический центр №2) г.Нижний Новгород 2. ГБУЗ НО «Павловская центральная районная больница» (Травматологический центр 2го уровня) Нижегородская область, г.Павлово. С.Е. Тихомиров – к.м.н., врач-нейрохирург 1,2 С.В. Дмитриев – заведующий травматолого-ортопедическим отделением, руководитель Регионального травматологического центра №21 А.С. Маслагин - заведующий травматолого-ортопедическим отделением, руководитель травматологического центра.2 С.В. Рыжиков – врач-травматолог2 С.Л. Пашкин - врач-травматолог2 А.В. Грибов - врач-травматолог2 Ответственный за связь с редакцией: Тихомиров Сергей Евгеньевич, тел.: +7-951-919-11-13, e-mail: sergey.tikhomirov.1980@gmail.com адрес: 603044, г.Нижний Новгород, ул.Генерала Клюева, д.6, кв.1. 1 Цель работы: Определить оптимальную тактику оказания специализированной нейрохирургической помощи пострадавшим в ДТП с тяжёлой и сочетанной черепно-мозговой травмой (ЧМТ), оценить возможности травматологического центра 2-го уровня при оказании нейрохирургической помощи пострадавшим в ДТП с тяжёлой ЧМТ и результаты проведённых оперативных вмешательств. Материалы и методы: За 10 месяцев работы Регионального травматологического центра №2 в 2013 г. выполнено 24 консультативных выезда нейрохирурга в травматологические центры 2-го и 3-го уровней. Из них, в 17 случаях выполнялись оперативные вмешательства по поводу тяжёлой черепно-мозговой травмы. Результаты: Из 17 оперированных больных в 6 (35%) случаях летальный исход, в 1 (6%) случае наблюдался выход в вегетативный статус, в остальных 10(59%) случаях в неврологическом статусе наблюдалась положительная динамика в виде восстановления сознания до ясного с частичным или полным восстановлением когнитивно- мнестических функций до исходного уровня. Заключение. Пострадавшие в ДТП с нейротравмой, требующей оперативного лечения, находятся, как правило, в тяжёлом состоянии, вследствие чего, перевод их в региональный центр в остром периоде небезопасен. необходимую рискованной Выезд нейрохирурга специализированную транспортировки. к больному помощь Оперативное на позволяет месте и оказать избежать взаимодействие между 2 региональным центром и травматологическими центрами 2-го и 3-го уровней, в том числе с применением сети Internet, позволяет максимально приблизить специализированную нейрохирургическую помощь к пострадавшим в ДТП и оказать её в первые сутки. Оснащение травматологических центров 2-го уровня современной лечебной и диагностической аппаратурой, в том числе, компьютерными томографами, введение в штат ставки врача-нейрохирурга, выполнение оперативных вмешательств при ЧМТ именно нейрохирургом позволяет получить наиболее оптимальные функциональные и косметические результаты, избавить больных от возможных повторных операций на головном мозге, снизить летальность при тяжёлой и сочетанной ЧМТ. Ключевые слова: травматологический центр, черепно-мозговая травма, реперен. 3 Введение. В соответствии Нижегородской медицинской с области помощи приказом №3020 Министерства от пострадавшим 19.12.2012 при здравоохранения «Об организации дорожно-транспортных происшествиях на автомобильных дорогах Нижегородской области» в 2013 г. на базе Городская клиническая больница №13 г.Нижнего Новгорода открыт региональный травматологический центр №2 (РТЦ№2) для оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях (ДТП). В зону ответственности РТЦ№2 включены 13 районов Нижегородской области и 1 город областного подчинения (г.Дзержинск). Географически – это районы северо-запада, запада и юго-запада Нижегородской области. В зоне ответственности РТЦ №2 включены 3 травматологических центра 2-го уровня в Городецком (Заволжская городская больница) и Павловском (Павловска ЦРБ) районах, а также, в г.Дзержинске (Больница скорой медицинской помощи). Травматологические центры 1-го и 2-го уровня оснащены необходимой диагностической аппаратурой, в том числе компьютерными томографами (КТ), что позволяет быстро и точно диагностировать травматическую патологию у пострадавших в ДТП. В штат травматологических центров 1-го и 2-го уровней введена ставка врача-нейрохирурга. Травматологические центры 3-го уровня, по сути, травматологические или хирургические отделения центральных районных больниц. 4 В работах разных авторов подробно отражены такие аспекты оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП как догоспитальная помощь, экстренная помощь и клинико-инструментальное обследование при поступлении в стационары разного уровня. Однако, вопрос об оказании специализированной нейрохирургической помощи подробно не проработан. [1,2,3,4] Специализированная помощь при черепно-мозговой травме (ЧМТ) в стационаре, не имеющем в своём составе нейрохирургического отделения, может быть реализована 3 вариантами: 1. Больного с нейротравмой оперирует на месте травматолог или хирург. 2. Пострадавшего переводят в региональный травматологический центр – многопрофильный стационар, где имеется нейрохирургическое отделение. 3. Врач-нейрохирург приезжает и оперирует на месте в том стационаре, куда первично поступил больной. При изучении эпидемиология тяжёлой сочетанной ЧМТ и организации медицинской помощи пострадавшим в Московской области авторами было показано, что результаты оперативных вмешательств при тяжёлой ЧМТ, выполняемых травматологом или хирургом, существенно хуже, чем в случаях, когда оперирует нейрохирург. Также, авторами было доказано, что факторами, определяющими снижение смертности и улучшение результатов оперативных вмешательств при тяжёлой ЧМТ, являются 5 наличие в стационаре круглосуточно работающего компьютерного томографа и оказание помощи при нейротравме квалифицированным специалистом – нейрохирургом. [5,6] В качестве организационного нейрохирургической помощи решения предложен проблемы перевод оказания пострадавших в региональный центр в течение 48 часов после стабилизации витальных функций. [1]. В приказе Министерства здравоохранения Нижегородской области №3020 от 19.12.2012 также предлагается транспортировка больных, нуждающихся в специализированной помощи, в региональный центр. Однако, транспортировка больных с тяжёлой ЧМТ предъявляет высокие требования к оснащению санитарного транспорта соответствующей аппаратурой, квалификации медицинского персонала, и связана с риском ухудшения состояния больного при транспортировке. В статье Ефременко Е.В. (НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского) приведены примеры, кода недоукомплектованность медицинской аппаратурой, недостаточная квалификация медицинского персонала, сопровождающего больного при транспортировке, а, иногда, «накладки ситуационного характера» приводили к ухудшению состояния больного, нарушению витальных функции во время транспортировки, длительной гипоксии мозга, функциональными и, как результатами следствие, лечения неудовлетворительным в специализированном стационаре. Проблемы, возникающие при транспортировке больного в 6 тяжёлом состоянии, устранимы, но их решение зависит от многих, нередко, субъективных факторов, что предопределяет высокий риск перевода [7]. Также, в работах НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, кафедры нейрохирургии Российской медицинской академии последипломного образования и Военно-медицинской академии показано, что нейрохирургическое вмешательство при тяжёлой ЧМТ при наличии соответствующих показании, оптимально, должно быть выполнено в первые сутки, а в некоторых случаях в первые 6 часов. Выполнение оперативного вмешательства в более поздние сроки, даже в условиях специализированного стационара, приводит к существенному увеличению смертности и ухудшению функциональных исходов. [8-12] С учётом вышесказанного, становится обоснованным приближение специализированной помощи травматологические центры операционных к больному, 2-го травматологических нейрохирургического набора уровня. центров в первую Хорошая 2-го инструментов, очередь, в оснащённость уровня: наличие функционального операционного стола, электрокоагулятора, вакуум- или электроаспиратора, позволяет успешно выполнять нейрохирургические вмешательства на месте. 7 Цель работы: Определить оптимальную тактику оказания специализированной нейрохирургической помощи пострадавшим в ДТП с тяжёлой и сочетанной черепно-мозговой травмой (ЧМТ), оценить возможности травматологического центра 2-го уровня при оказании нейрохирургической помощи пострадавшим в ДТП с тяжёлой ЧМТ и результаты проведённых оперативных вмешательств. Материалы и методы. С января по октябрь 2013 г. выполнено 24 консультативных выезда нейрохирурга в травматологические центры 2-го и 3-го уровней. Из них, в 17 случаях выполнялись оперативные вмешательства по поводу тяжёлой ЧМТ. Большинство операций (15) выполнено в травматологическом центре Павловской ЦРБ. В Навашинской ЦРБ в июле 2013 выполнялась костно-пластическая трепанация черепа, удаление острой субдуральной гематомы с последующей трахеостомией, в Кулебакской ЦРБ в сентябре 2013г. выполнялось наложение диагностических фрезевых отверстий. Консультативные выезды выполнялись также в Богородскую ЦРБ и Заволжскую городскую больницу. Распределение выездов и характер выполненных операций представлены в табл.1 и табл.2 8 Табл.1 Распределение консультативных выездов в травматологические центры 2-го и 3-го уровней и выполненных операций по месяцам 2013 г. Месяц Количество Количество выездов операций Январь 0 0 Февраль 0 0 Март 1 1 Апрель 3 1 Май 2 1 Июнь 3 0 Июль 8 7 Август 3 3 Сентябрь 3 3 Октябрь 1 1 Всего 24 17 Табл.2 Характер выполненных операций в травматологических центрах 2-го и 3-го уровней. Характер операции Костно-пластическая трепанация Количество черепа, удаление 13 удаление 3 травматической внутричерепной гематомы. Декомпрессивная трепанация черепа, травматической внутричерепной гематомы. Наложение диагностических фрезевых отверстий 1 Трахеостомия 5 9 Наибольшее количество консультативных выездов и операций пришлось на летние месяцы и сентябрь. Также, в течение года оптимизировано взаимодействие между травматологическими центрами в плане обоснованности выезда нейрохирурга, т.е. специалист выезжает, в первую очередь, когда необходимо оперативное вмешательство. Наиболее активное взаимодействие удалось организовать между РТЦ№2 и Павловской ЦРБ, чем и обусловлено, что бόльшая часть операций выполнена в Павловской ЦРБ. Между стационарами организовано постоянное круглосуточное взаимодействие по сети Intenet. При выявлении травматической нейрохирургической патологии по данным компьютерной томографии (КТ) файл со сканами в формате DICOM по сети Internet пересылается нейрохирургу РТЦ№2. Такое взаимодействия с применением современных цифровых технологий позволяет в короткие временные сроки определиться с тактикой ведения больного. Все больные перед операцией находись в тяжёлом и крайне тяжёлом состоянии. Уровень сознания от глубокого оглушения до комы 3 ст. (угнетение сознания от 13 баллов по шкале ком Глазго и ниже). При оперативных вмешательствах по поводу тяжёлой черепномозговой травмы в большинстве случаев выполнена костно-пластическая трепанация (КПТ) черепа, либо резекционная трепанация с одновременным закрытием дефекта свода черепа пластиной «Реперен». Такая тактика выбрана по следующим соображения: 10 1. По данным авторов, нет статистически достоверных сведений, которые бы указывали, что декомпрессивная трепанация черепа сама по себе улучшает исходы при тяжёлой ЧМТ. [8-12] 2. В соответствии с международными рекомендациями по ведению тяжёлой ЧМТ, декомпрессивная трепанация показана при сохраняющейся внутричерепной гипертензии, не корригируемой консервативными методами. [13,14] 3. В работах НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского показано, что именно трепанационное отёк головного окно мозга является с главным пролабированием показанием в для декомпрессии. [15, 16] 4. Сохраняются нормальные анатомические взаимоотношения тканей головы, соответственно, нет предпосылок для формирования синдрома «трепанированные», эпилептогенных очагов и необходимости повторной операции по закрытию дефекта свода черепа. 5. Круглосуточная работа кабинета компьютерной томографии в стационаре позволят при подозрении на рецедив внутричерепной гематомы в любое время выполнить контрольной исследование. При сохранении костного лоскута выполнялось ушивание твёрдой мозговой оболочки (ТМО) с одновременным подшиванием к надкостнице и височной мышце по краям трепанационного окна, дефекты ТМО 11 укрывались гемостатической губкой, костный лоскут укладывался с последующим послойный ушиванием мягких тканей. Таким образом, костный лоскут, изначально выпиленный под углом, зажимался между ТМО, подшитой по периметру трепанационного окна, и вышележащими мягкими тканями: надкостница, височная мышца, апоневроз. Представленная схема и интраоперационные фотографии (Рис.1) иллюстрируют достаточную надёжность такой методики. Случаев миграции костного лоскута в послеоперационном периоде не было. Если же после удаления компримирующего геморрагического субстрата наблюдался выраженный отёк головного мозга с пролабированием в трепанационное окно, костный лоскут удалялся, дополнительно резецировалась чешуя височной кости с целью создания декомпрессии, выполнялась пластика твёрдой мозговой оболочки искусственной ТМО «Реперен» по «типу фартука». При изначально крайне тяжёлом состоянии больного, исходном уровне сознания – кома 1 ст. и ниже после оперативного вмешательства на головном мозге сразу же выполнялась трахеостомия. Такая тактика оправдана в случаях, когда изначально планируется длительная ИВЛ в послеоперационном периоде. [8-12] При выполнении оперативных вмешательств учитывался и косметический аспект. В качестве примера можно привести больную А.,25л. Сочетанная травма в ДТП в июне 2013 г. Операция выполнена в первые сутки. На представленной интраоперационной фотографии (Рис.2а) 12 виден вдавленный оскольчатый перелом лобной кости в надбровной области. С учётом косметической значимости лобной области, принято решение отказаться от тривиальной резекции костных фрагментов с формированием костного и, как следствие, косметического дефекта, а выполнить репозиция костных отломков с фиксацией их полипропиленовыми лигатурами. На представленной интраоперационной фотографии (Рис.2б) видно, что удалось восстановить исходную форму лобной кости больной. В некоторых случаях для закрытия дефектов свода черепа применялся материал «Реперен». Больной Ш.,37л. получил травму в ДТП в октябре 2013. На КТ головного мозга у больного выявлен вдавленный оскольчатый перелом затылочной кости парасагитально слева и острая субдуральная гематома в правой лобно-височно-теменной области. При поступлении уровень сознания – глубокое оглушение. Операция выполнена в первые сутки. Первым этапом выполнена первичная хирургическая обработка раны и резекция костных фрагментов в затылочной области. Сформирован трепанационный дефект размерами 3.0 х 4.0 см. Затем выполнена пластика дефекта свода черепа пластиной «Реперен». Вторым этапом выполнена костно-пластическая трепанация черепа в правой лобно-височно-теменной области, удаление острой субдуральной гематомы. В послеоперационном периоде больному выполнена контрольная КТ головного мозга. Заживление ран первичным 13 натяжением, через 4 недели пациент в удовлетворительном состоянии выписан из стационара. Рис.3,4,5 Высокая кинетическая энергия силы, воздействующей на головной мозге при дорожной травме, обуславливает исходную тяжесть и, как следствие, высокую летальность, особенно, у пострадавших пожилого возраста. Больной К., 76 л. Травма в ДТП в августе 2013: двигаясь по обочине на велосипеде, был сбит автомобилем. При поступлении уровень сознания – кома 2 ст. На КТ головного мозга выявлена острая субдуральная гематома в левой лобно-височно-теменной области. Больному в экстренном порядке выполнена декомпрессивная трепанация черепа, удаление субдуральной гематомы. После удаления компримирующего геморрагического субстрата возник выраженный отёк головного мозга с пролабированием в трепанационное окно. Выполнена пластика ТМО искусственной ТМО «Реперен» по «типу фартука». После церебрального этапа выполнена нижняя трахеостомия. В послеоперационном периоде состояние больного сохранялось крайне тяжёлым. Летальный исход на 3-и сутки. Рис. 6,7 Больной Х, 74 л. Травма в ДТП в сентябре 2013: сбит автомобилем. При поступлении уровень сознания – умеренное оглушение, выполнена КТ головного мозга: выявлено травматическое субарахноидальное кровоизлияние. В динамике состояние больного ухудшилось: угнетение сознания до комы 1 ст. На контрольной КТ головного мозга выполненной 14 через 6 часов выявлено отсроченное формированием травматических внутримозговых гематом в правой лобной и левой височной долях головного мозга. В экстренном порядке больному выполнена КПТ черепа правой лобной области, удаление внутримозговой гематомы в лобной доле, резекционная трепанация черепа в левой височной области, удаление внутримозговой гематомы левой височной доли. После оперативного вмешательства на головном мозге выполнена трахеостомия. В послеоперационном периоде отмечена положительная динамика в виде восстановления сознания до глубокого оглушения, но на фоне обострившейся соматической патологии летальный исход на 14 сутки. Рис 8. 15 Результаты и обсуждение. Из 17 оперированных больных в 6 (35%) случаях летальный исход, у 1 (6%) больного наблюдался исход в вегетативный статус. В остальных 10(59%) случаях в неврологическом статусе наблюдалась положительная динамика в виде восстановления сознания до ясного с частичным или полным восстановлением когнитивно-мнестических функций до исходного уровня. Все три случая, когда наблюдался отёк головного мозга после удаления компримирующего субстрата и выполнялась декомпрессивная трепанация черепа, закончились летальным исходом. Выполнение оперативных вмешательств именно нейрохирургом позволяет в большинстве случаев отказаться от инвалидизирующего и обрекающего на повторную операцию резекционного способа трепанации, одноэтапно восстановит целостность черепа при вдавленных переломах. Следует отметить высокую послеоперационную летальность (35%) при тяжёлой и сочетанной ЧМТ у пострадавших в ДТП. Тем не менее, этот показатель совпадает с результатами других авторов, анализировавших исходы лечения тяжёлой и сочетанной ЧМТ в Москве и Санкт-Петербурге. [17-21]. Основная причина -- высокая кинетическая энергия, воздействующая в момент столкновения на пострадавших и приводящая к тяжёлым, нередко, сочетанным повреждениям, травматическому шоку и взаимоотягощению повреждений. [19] 16 Заключение. 1. Выезд нейрохирурга к пострадавшим в ДТП в травматологические центры 2-го и 3-го уровней оправдан, т.к. исходная тяжесть состояния и, нередко, сочетанность повреждения у пострадавших не позволяет транспортировать их в региональный центр. 2. Оперативное взаимодействие между РТЦ и травматологическими центрами 2-го и 3-го уровней, в том числе с применением сети Internet, позволяет максимально приблизить специализированную нейрохирургическую помощь к пострадавшим в ДТП и оказать её в первые сутки. 3. Оснащение травматологических центров 2-го уровня современной лечебной и диагностической аппаратурой, введение в штат ставки врача-нейрохирурга, выполнение оперативных вмешательств при ЧМТ именно оптимальные нейрохирургом функциональные позволяет и получить косметические наиболее результаты, избавить больных от возможных повторных операций на головном мозге, снизить летальность при тяжёлой и сочетанной ЧМТ. 17 АВТОРЫ: Врач-нейрохирург, к.м.н. С.Е. Тихомиров Заведующий травматолого-ортопедическим отделением, руководитель Регионального травматологического центра №2 С.В. Дмитриев Заведующий травматолого-ортопедическим отделением, руководитель травматологического центра Павловской ЦРБ А.С. Маслагин Врач-травматолог С.В. Рыжиков Врач-травматолог С.Л. Пашкин Врач-травматолог А.В. Грибов 18 ЛИТЕРАТУРА. 1. Яковенко, И.В. Вопросы организации медицинской помощи при сочетанной черепно-мозговой травме // И.В. Качков, О.В. Щедренок, О.В. Могучая // Российский нейрохирургический журнал имени проф. А.Л. Поленова. – 2010. - №2. – С.26-30. 2. Шеховцева, К.В. Эпидемиология черепно-мозговой травмы и организация медицинской помощи пострадавшим в Ставропольском крае / К.В. Шеховцева, В.И. Шеховцев, Е.Н. Кондаков // Нейрохирургия. – 2006. - №3. – С.59 – 63. 3. Нейрохирургическая тактика при тяжёлой кранио-торакальной травме / А.Г. Калиничев [и др.] // Российский нейрохирургический журнал имени проф. А.Л. Поленова. – 2010. - №1. – С.53-58. 4. Чмелев, В.С. Организация экстренной нейрохирургической помощи больным с тяжёлой сочетанной черепно-мозговой травмой // В.С. Чмелев, И.А. Качков // Нейрохирургия. – 2007. - №2. – С. 62-67. 5. Качков, И.А. Эпидемиология тяжёлой сочетанной черепно-мозговой травмы и организация медицинской помощи пострадавшим в Московской области / И.А. Качков, Б.А. Кочережкин, В.С. Чмелев // Нейрохирургия. – 2007. - №4. – С. 56-59. 6. Кривецкий, В.В. Сравнительный анализ качества медицинской помощи пострадавшим с острой черепно-мозговой травмой в лечебных учреждениях разного уровня / В.В. Кривецкий, Е.Н. Кондаков // Нейрохирургия. – 1999. - №2. – С.64 – 68. 19 7. Ефременко, С.В. Ошибки и осложнения при межгоспитальной транспортировке раненных и пострадавших с поражением головного мозга / С.В. Ефременко // Нейрохирургия. – 2011. - №2. – С. 41-47 8. Лебедев, В.В. Неотложная нейрохирургия: руководство для врачей / В.В. Лебедев, В.В. Крылов. – М.: Медицина, 2000. – 568 с. 9. Лебедев, В.В. Неотложная хирургия черепно-мозговой травмы / В.В. Лебедев, Н.В. Лебедев. – М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2008. – 528 с. 10.Сдавление головного мозга при изолированной и сочетанной черепно-мозговой травме / А.П. Фраерман, Л.Я. Кравец, А.Ю. Шелудяков, А.О. Трофимов, А.В. Балябин. – Н.Новгород: ООО «Типография «Поволжье», 2008. – 328 с. 11.Шагинян, Г.Г. Черепно-мозговая травма / Г.Г. Шагинян, О.Н. Древаль, О.С. Зайцев. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 288 с. 12.Практическая нейрохирургия: руководство для врачей / под ред. Б.В. Гайдара. – СПб.: Гиппократ, 2002. – 648 с. 13.Рекомендации по ведению пациентов с тяжёлой черепно-мозговой травмой. 3-е издание. / Совместный проект фонда Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgeons (AANS), Congress of Neurological Surgeons (CNS), совместной секции по нейротравме и реаниматологии AANS/CNS / Jornal of Neurotrauma. – 2007. – Vol. 24. Приложение 1. 14.Современные рекомендации по диагностике и лечению тяжёлой черепно-мозговой травмы (Протокол Ассоциации нейрохирургов 20 РФ) / А.А. Потапов [и др.] // Сборник материалов X съезда анестезиологов и реаниматологов. – СПб.,2006. – С. 129-135. 15.Лебедев, В.В. Декомпрессивная трепанация черепа / В.В. Лебедев, В.В. Крылов, В.В. Ткачёв // Нейрохирургия. – 1998. - №2. – С. 38-43 16.Пурас, Ю.В. Декомпрессивная трепанация черепа в раннем периоде тяжёлой черепно-мозговой травмы / Ю.В. Пурас, А.Э. Талыпов, В.В. Крылов // Нейрохирургия. – 2011. - №3. – С. 19-26. 17.Пурас, Ю.В. Летальность у пострадавших с тяжёлой сочетанной черепно-мозговой травмой / Ю.В. Пурас, А.Э. Талыпов, В.В. Крылов // Нейрохирургия. – 2010. -№1. – С. 31-39. 18.Смертность населения Санкт-Петербурга от нейрохирургической патологии / В.П. Береснев [и др.] // Нейрохирургия. – 1999. - №1. – С. 53-57. 19.Значение синдрома взаимного отягощения повреждений у пострадавших с сочетанной и множественной травмой / В.А. Соклов [и др.] // Скорая медицинская помощь. – 2004. - №3. – С. 88 – 89. 20.Талыпов, А.Э. Возраст как фактор риска хирургического лечения черепно-мозговой травмы / А.Э. Талыпов, А.Г. Николаев, Ю.В. Пурас // Нейрохирургия. - 2012. – №1. – С. 24-31. 21.Пурас, Ю.В. Факторы риска развития неблагоприятного исхода в хирургическом лечении острой черепно-мозговой травмы / Ю.В. Пурас, А.Э. Талыпов // Нейрохирургия. – 2013. - №2. – С. 8-16. 21 Рис.1а. Схема фиксации костного лоскута между ушитой и одновременно подшитой по периметру трепанационного окна твёрдой мозговой оболочкой и вышележащими мягкими тканями. Рис.1б. Интраоперационная фотография. Твёрдая мозговая оболочка ушита непрерывным швом по Мультановскому нитью Vikril 3-0 и одновременно подшита к мягким тканям по периметру трепанационного окна с целью профилактики миграции костного лоскута и образования эпидуральной гематомы в послеоперационном периоде. Рис.1в Интраоперационная фотография. Костный лоскут уложен на место. 22 Рис.2а Интраоперационная фотография. Вдавленный многооскольчатый перелом лобной кости. Рис.2б Интраоперационная фотография. Выполнена репозиция фрагментов и фиксация их полипропиленовыми лигатурами. костных 23 Рис3а Рис.3б КТ головного мозга больного Ш.,37 л. 3а – режим «головной мозг», видна острая субдуральная гематома в правой лобно-теменной области. 3б – режим «кость», виден вдавленный перелом затылочной кости парасагитально слева. 24 Рис.4а Рис.4б Рис.4в Интраоперационные фотографии больного Ш.,37. 4а – виден открытый вдавленный оскольчатый перелом затылочной кости. 4б – выполнена резекция костных фрагментов, в костном крае трепанационного окна просверлены 3 отвертстия, через которые проведены фиксирующие лигатуры. 4в – пластина «Реперен» смоделирована по форме и размеру костного дефекта и фиксирована к костному краю. 25 Рис.5а Рис.5б КТ головного мозга больного Ш.,37, выполненная в послеоперационном периоде. Состояние после костно-пластической трепанации черепа в правой лобно-теменной области, удаления субдуральной гематомы, резекционной трепанации в затылочной области слева, удаления вдавленного перелома с одновременной пластикой дефекта черепа пластиной «Реперен» Рис.6 КТ больного К.,76 л. Острая субдуральная гематома в левой лобновисочно-теменной области. 26 Рис.7а Рис.7б Рис.7в Интраоперационные фотографии больного К.,76л. 7а – после вскрытия твёрдой мозговой оболочки видна острая субдуральная гематома. 7б – после удаления субдуральной гематомы выраженный отёк головного мозга с пролабированием в трепанационное окно. 7в – пластика твёрдой мозговой оболочки искусственной ТМО «Реперен». 27 Рис.8а Рис.8б КТ головного мозга больного Х.,74 г. 8а – КТ выполненная при поступлении, выявлено субарахноидальное кровоизлияние в лобных и правой височной областях. 8б – КТ выполненная через 6 часов после поступления, отсроченное формирование травматический внутримозговых гематом в правой лобной и левой височной долях головного мозга. 28
