травмы живота при дтп. - Неотложные состояния в педиатрии
реклама
НАУЧНО-ИНФОРМАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ «ДЕТСКИЙ ТРАВМАТИЗМ. ПРОФИЛАКТИКА И ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ » Москва 2010г. 1 ДЕТСКИЙ ТРАВМАТИЗМ. Травматизм является серьезной проблемой общественного здравоохранения в Европе, оказывающей наибольшее воздействие на молодых людей, лиц пожилого возраста и малоимущие слои населения. В то же время значимость данной проблемы для общественного здравоохранения зачастую недооценивается. Травматизма можно избежать путем принятия мер профилактики или борьбы с ним. Причины травматизма многогранны и носят взаимосвязанный характер, что требует широкомасштабных стратегических решений. Социальная значимость проблемы детского травматизма очевидна и решение этой проблемы находится в пограничной зоне между традиционной медициной, знающей что нужно предпринять, и педагогическими науками, знающими кого и как следует обучать или предостеречь. Травматизм- это совокупное понятие, объединяющее в себе не только традиционное медицинское толкование данного феномена, но и включающее также нарушение нравственно-этического статуса личности, приводящие к расстройству психического и соматического здоровья. Гуманистический характер данной проблемы выражается в воспитании ответственного отношения к собственной безопасной жизнедеятельности, как личного самосохранения здоровья во всех его значениях, так и бережного отношения к здоровью других людей. В связи с этим, наряду с преподаванием комплекса знаний по охране жизнедеятельности в традиционном профилактическом аспекте, необходимо обосновать средства и методы педагогического воздействия, направленного на перманентную переориентацию возрастно- индивидуальных и личностных особенностей детей. Среди комплекса профилактических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости и смертности детей, особую роль играет 2 предупреждение несчастных случаев и травм, которые стали одним из главных факторов, угрожающих жизни и здоровью детей. Травмы являются ведущей причиной смерти детей старше 3 лет. При этом от них погибает или получают серьезные повреждения больше детей, чем от всех заболеваний вместе взятых. Среди детей разных возрастов, травматизм распределяется неравномерно, в большей мере поражая детей младшего школьного возраста. Предлагаемые же в настоящее время принципы организации профилактики детского травматизма носят, как правило, абстрактный характер, так как основаны на общих советах и рекомендациях и не приводят к собственно первичной профилактике. Любая система профилактики должна включать в себя несколько подсистем, объектом воздействия которых является: 1. Социум (окружающая среда в целях снижения ее травмобезопасности). 2. Коллектив (школа, детское учреждение). 3. Семья. Непосредственно личность. Травма (от греч. trauma)- это повреждение организма, вызванное воздействием внешней среды. развивающегося организма сопротивлению такого Детская человека, рода травмакоторый несчастьям. это повреждение наименее Травмами обучен занимается самостоятельная научно-практическая дисциплина - травматология. Травматизм занимает в нашей области 2-3-е места (вместе с опухолевыми заболеваниями, более 2000 человек в год) после сердечнососудистых заболеваний (около 5500 из 13000 человек) в структуре смертности населения. Цифры детского травматизма настолько велики, что подобная информация способна нанести психическую травму здоровому взрослому человеку. Например, в целом по России ежегодно только от наездов автомобилей погибает около 10000 детей (45% всех смертельных случаев. Детский травматизм является одной из актуальных проблем здравоохранения и МЧС, занимая значительный (до 25%) удельный вес в 3 общей заболеваемости детей. Ежегодно в детские травматологические пункты г. Мурманска за амбулаторной помощью обращается свыше 10000 детей с различными травмами. Причем реальное количество детей с травмами значительно выше. В случае легких травм большинство за помощью не обращаются и поэтому статистически не могут быть учтены. В нашей стране до сих пор не существует единой классификации детского травматизма. Многие специалисты предлагают классификацию на основе исследования причин травматизма у детей, называя 7 основных: 1. Беспечность взрослых - поведение человека, который предвидит, что может быть несчастье, но ошибочно считает, что оно не произойдет (до 45% всех случаев). В присутствии взрослых произошло 98,7% всех автотравм. В 78,9% случаев ребенок получил травму дома, причем в 44% случаев это произошло в присутствии родственников.23,4% всех случаев асфиксий бывает у детей в возрасте до года явно из-за беспечности взрослых: аспирация срыгнувшей пищей, прижатие грудного ребенка к телу взрослого во время сна в одной постели, закрытие дыхательных отверстий мягкими игрушками. Халатность взрослых - невыполнение или ненадлежащее выполнение должностным лицом своих обязанностей (в среднем 8,5%). 2. Недисциплинированность детей (более 25% случаев). 3. Несчастные случаи - происшествия, вызванные факторами, находящимися вне человеческого контроля, или непредвиденные, в которых никто не виноват (например, удар молнии). К таким ситуациям относится не более 2% случаев. 4. Убийства (примерно 4,5%) - чаще страдают дети до года. 5. Убийства (примерно 4,5%) - чаще страдают у дети до года. 7. Прочие причины (10% случаев). Итого, в среднем около 20% детей погибают от травм. Из них 73,3% - мальчики, 20,5% - дети до года; 30,8% погибают с 12 до 15 часов дня, когда дети предоставлены сами себе; 34,5% - весной и 14% - в мае. Таким образом, 4 от травм и несчастных случаев погибает больше детей, чем от всех вместе взятых инфекционных заболеваний. Вторая классификация разделяет все случаи в зависимости от места получения травмы: 1. Бытовой, или домашний травматизм (до 60% случаев). В структуру бытового травматизма входят такие причины, как ожоги, убийства, самоубийства, различные травмы опорно-двигательного аппарата (включая выпадение из окон, падение в лестничные пролеты, с крыши, с балконов), отравления, асфиксия, укусы животных и утопления. В структуре причин первичной инвалидности в детстве бытовой травматизм составляет около 6%. Наиболее частой причиной инвалидности в детстве являются огнестрельные и осколочные ранения (40%), травма глаза (22%). Потеря зрения и пальцев рук явились основанием установления инвалидности в 50% случаев. 2. Уличный травматизм (до 25% случаев). Наиболее частой причиной уличных травм у детей являются падения с высоты (до 28%, включая падения с деревьев, заборов, крыш, гаражей и погребов); на ровном месте 20%, с ледяной горки - 11%, с качелей - 9,5% и в открытые люки - до 1,5%. 3. Транспортный травматизм составляет до 24,5% от всех причин уличного травматизма. Причиной транспортной травмы в 44% случаев является внезапное появление ребенка на проезжей части перед близко идущим транспортом (недисциплинированность детей), в 10% случаев - недостаточный присмотр со стороны родителей, в 9% - игра на проезжей части дороги, в 5,5% - выпадение из движущегося транспорта и в менее 1% случаев - езда детей на подножках и наружных выступах, около 1% - по вине водителей транспорта. 4. Дорожно-транспортные происшествия (ДТП) дают до 25% смертельных случаев. При этом в 20% случаев причиной ДТП явился переход ребенка в неположенном месте, в 9% - нарушение водителем правил ДТП, в 4,5% - игра 5 на железнодорожном полотне, в 4,5% - катание на поездах, трамваях, в 2,6% наезд во дворе на коляску и в 2,6% - наезд на своих детей. 5. Дети от ДТП чаще погибали не из-за тяжести повреждений, а из-за несвоевременности оказания первой медицинской помощи. Так, в 67% случаев дети погибали на месте происшествия, 31% - в стационаре и 2% - во время транспортировки. Лишь в 55% была отмечена правильная диагностика состояния ребенка в стационаре. Ошибки в диагностике вели к ошибкам в лечении, что, в свою очередь, обусловило неблагоприятный исход травмы. Школьный травматизм подразумевает травмы, полученные в спортзале на уроках физической культуры, учебном классе на переменах и на уроках труда, химии, физики (2%). При рассмотрении школьных травм по характеру повреждения оказалось, что больше всего было поверхностных повреждений (ушибов, ссадин, гематом и др.) - 64,7%. Смертельные случаи школьного травматизма крайне редки. И вообще в 77% случаев дети школьного возраста получают травмы за пределами стен школы, например пропуская занятия по болезни; при этом большинство травм было получено на улице (в 93% случаев). 6. Травматизм в дошкольных учреждениях (до 1%). 7. Спортивный травматизм (до 10%). 8. Травматизм в лечебно-оздоровительных учреждениях (в том числе родовой). 9. Прочие причины (около 2% всех случаев) или несчастные случаи (утопления, отравления и др.). Существует и третья классификация - по характеру повреждения, в которой выделяют следующие виды травм: 1. Утопления и другие виды асфиксий (в 47% случаев страдают дети около 11 лет из-за неумения плавать). 2. ДТП (дают 25% всех смертельных случаев). 3. Кататравмы (падение с высоты) (в 16,5% случаев страдают дети до 5 лет). 6 4. Травмы от воздействия температурных факторов (ожоги, обморожения, солнечный и тепловой удар и т.п.). 5. Отравления (лекарствами, угарным газом). Чаще всего дети травятся лекарствами из домашней аптечки (57% всех случаев отравлений), причем в 70% случаев - это дети до 5 лет. Отравление угарным газом по статистике считается самым опасным, так как при этом в 85% наблюдается смертельный исход. 6. Повреждение электрическим током (на Западе эта причина бытового травматизма стоит на 1-м месте, у нас пока слишком мало электробытовых приборов). 7. Огнестрельные ранения. 8. Прочие. Несмотря на разнообразие причин и ситуаций, вызывающих детский травматизм, их можно пересчитать и предусмотреть. Таких стандартных ситуаций примерно полторы сотни. Например, дорожнотранспортную травму можно получить в 17 типовых ситуациях, с качелями связано 4 ситуации, с ожогами - 3 и т.д. I группа ситуаций, или травмы грудничков, включает следующие группы ситуаций: Падение с высоты (со стола, невнимательность взрослых). Падение с медицинских весов (неудачная конструкция). "Три раза подбросили - два раза поймали", т.е. взрослому человеку не удалось поймать подброшенного вверх малыша. При подбрасывании малыша вверх взрослый не рассчитал свою силу или высоту потолка, в результате - ребенок ударяется головой о потолок или люстру. Травма под колыбельную (обычно о косяк, мебель). Скандал в семье (размахивание руками, разбрасывание предметов). Ребенок в автомашине (при торможении). 7 Ребенок в коляске (падение на лестнице, травма при входе в лифт, у стены здания падающим предметом, при переходе улицы, скрытые дождевой водой ямы на дорогах, падающим с балкона окурком, без присмотра питание в коляске (может подавиться пищей). Практически все травмы грудничков вина родителей. II группа ситуаций обозначается как зимний травматизм и включает 7 стандартных ситуаций: Травма глаза. Задача взрослых убедить малыша не бросать снежок в упор и не целить в голову. Катание со снежных горок. Задача взрослых - не допускать одно временного катания младших и старших детей (съезжание на ногах, с разгона, подсекание и толчки младших). Несовершенство рукотворных горок (падение с верхней стартовой площадки, лестница без перил, короткая полоса торможения - удар ногами). Катание с гор на санках, с природных холмов, с трамплинчиков, с насыпей, иногда под колеса автомобилей. Катание на лыжах с гор, зацеп за сук, удар о дерево. Необходимо учить детей технике катания, безопасного падения. Катание на коньках. Безопаснее то, что технично! Обморожения (открытые части тела, температура до +5°С при 100% относительной влажности, холодный ветер, низкая температура, тесная одежда и обувь, нарушение теплоизоляционной способности одежды и обуви). Правильные доврачебные действия: наложение на обморожено (II и III степени) место термоизолирующей повязки (нельзя растирать снегом и шерстью, касаться теплыми руками, опускать конечность в теплую воду); далее согревание изнутри горячим чаем или кофе и обращение к врачу. III группа включает разнообразные ожоги, которые могут иметь любую этиологию - открытое пламя, кипяток, водяной пар, горячая вода из-под крана, раскаленные предметы, взрыв пороха, сведение в точку солнечных лучей. 8 Вклад этой группы в общую картину детского травматизма можно проиллюстрировать следующей статистикой: ежегодно в Москве получают ожоги около 6000 детей, 25 из них - погибают (Москва по населению составляют приблизительно 1/17 часть России). Дети получают ожоги в 6 стандартных случаях: 1. "Елочный" огонь возникает быстро из-за возгорания от открытого пламени свечи, тлеющего воскового огарка, замыкания электрогирлянды, некачественных бенгальских свечей. 2. Горячая пища на столе должна быть недоступна ребенку. 3. Эксперименты с открытым огнем (чаще страдают школьники - бензин в костер, курение возле канистры с бензином). 4. Огнестрельные раны (характерны для энергичных "экспериментаторов"). 5. Пиротехнические средства (петарды, факел-свеча, самодельные салюты; нарушение инструкции по использованию или технике безопасности). 6. Брошенные боеприпасы; без присмотра охотничье ружье; взрывные устройства (терроризм). IV группа включает ушибы, переломы, сотрясения головного мозга - самая распространенная: 1. Падение с высоты (из окна ребенок выпадает сам, обычно из-за любопытства или его выбросили старшие дети; прыжки с большой высоты). 2. Катание на лифте (держась за перекладину под кабиной лифта). 3. Качели "тарзанка". 4. Безудержная беготня на переменах и в подъездах (удар о батарею). Все батареи должны иметь деревянную решетчатую рубашку! 5. Остекленные двери (должны иметь специальное толстое дверное стекленение. 6. Неисправная ступенька (приводит к скольжению, в результате возможен даже перелом позвоночника). 7. Травмы "неосознанного садизма": 9 а) удар портфелем (обычно 3-5 кг) по голове может привести к серьезной черепно-мозговой травме и остаточным явлениям через 2-3 года (падение остроты зрения, шум в ушах, головная боль, снижение памяти и работоспособности); б)"выдергивание стула" (может привести к компрессионному перелому позвоночника, перелому крестца, копчика, потере зрения); в) торчащий гвоздь (3-4 см) или кнопка кверху жалом (может поранить мочеиспускательный канал у мальчика, вплоть до инвалидности); г) половина лезвия бритвы, зафиксированная в перилах (может привести к повреждению сухожилия сгибателей кисти необходима - сложная пластическая операция). Неосознанный садизм или желание причинять другим вред и боль, безусловно, связаны с началом психического нездоровья ребенка. 8. Избиения, драки (становятся тише, но ожесточеннее), сюда же входят все случаи избиения старшими младших детей. Таким образом, анализ травм этой группы показал, что специфических школьных травм в природе нет. В школе те же травмы, и в тех же количествах, что и везде. Наиболее опасен возраст младших школьников. На долю 7-11-летних приходится до 32% случаев детского травматизма и свыше 39% летальных исходов. Но ребенок не виноват в том, что он ребенок. Шалости - не порок, а условие детства. Виноваты взрослые, что не уберегли, не предупредили, вовремя не научили. Пока дети не выросли, они живут за счет физических возможностей, опыта, навыков, интеллекта взрослых. Если комбинация "взрослый - ребенок" дает сбой, виноват всегда взрослый (несет ответственность, вплоть до уголовной). 9. Группа травм, связанных с бесконтрольным использованием школьного оборудования, включает все случаи на уроках химии и физики, электрические хлеборезки в школьных столовых, овощерезки, мясорубки и другие приборы в быту. 10 10. Уроки физической культуры в спортзале (в школе и спортивных секциях). Основной источник опасности - изрядные физические возможности детского организма, не соответствующие интеллектуальным. Внутренние конфликты (например, обыграть отличника) разрешаются колоссальными выбросами малоконтролируемой физической и эмоциональной энергии (резко растет вероятность травмы). Наиболее распространены следующие типовые ситуации: а) прыжок через "козла". "Козел" - самый травмоопасный снаряд школьного спортивного зала. Подразумевает бдительную страховку прыжка учителем физкультуры; спортивные матрацы здесь не помогут; б) лазание по канату (падение сверху); в) спортивная борьба, броски наземь. Профилактика таких травм со стоит в отработке приемов надежной страховки и безопасного падения; г) спортивная гимнастика (кувырк, кульбит и "березка"); д) большая нагрузка после длительного перерыва. Например, весной пробежали 1 км без тренировки (возможна очень тяжелая травма, вплоть до отрыва сухожилий от места их прикрепления к кости). Профилактика: нельзя отменять принцип постепенности. 11. Травма моды (роликовые коньки и другие "экстремальные" виды спорта). Профилактика- защитные атрибуты, отдельные от городского транспорта трассы, соблюдение техники безопасности и правил эксплуатации. V группа - дорожно-транспортные происшествия (ДТП). Ежегодно в стране под колесами автомобилей гибнет около 30000 (более 200000 травмированных) человек, каждый десятый из них - ребенок! На наших дорогах лучше смотреть не на светофор, а на машины. Сами правила ДТП дети знают неплохо. При ДТП хирурги-травматологи различают сочетанную, множественную и комбинированную травмы. Сочетана травма - повреждение костей с полостными повреждениями (черепная, брюшная или грудная полости). При множественной - наблюдаются одноименные по 11 характеру повреждения. Например, при ударе бампером автомобиля может быть перелом сразу двух бедренных костей. При комбинированном поражении: 63% детей попадают в ДТП в результате своего неожиданного появления на проезжей части из-за стоящей машины (например, ребенок обошел автобус сзади, по правилам, но был сбит машиной, идущей по встречной полосе). Самые опасные из ДТП - рельсовые травмы, дают до 1000 ампутаций ежегодно по стране, дети становятся инвалидами по опорнодвигательному аппарату (по общему заболеванию). VI группа включает укусы животных. Только в г. Москве ежегодно фиксируется (далеко не все) до 10000 случаев. Около 45% семей имеют кошку. "Кошачья царапина" опасна риккетсиозами (группа инфекционных заболеваний). Петух, как известно, бьет сильно и метко, может выбить глаз. Если петух или гусь ущипнул в руку или попку это обычно неучтенная травма. Ребенок может испытать нападение крыс, удары козьих рогов, ожог медузы, наскоки со стороны домашних экзотических животных и в зоопарке. Ребенка обязательно приведут в травмпункт после нападения собак, змей, лисиц - очень боятся заражения, и не без оснований (от бешенства, например, вылечить невозможно). Среди собак на 1-м месте стоят породистые ротвейлеры, на 2-м бультерьеры и на 3-м - овчарки. Наиболее безобидны дворняги. Основная причина нападения собак состоит в том, что дети начинают играть с собакой без всяких предосторожностей - таскают ее за хвост, садятся на нее как на коня, лезут к ней в миску, когда животное ест, и собака отвечает агрессией. В последнее время в нашей стране увеличилось число собак с больной психикой, часто привезенных из-за рубежа, где их обычно отбраковывают и продают очень дешево (для породистых собак), поэтому стали появляться случаи необъяснимой агрессии со стороны собак, от которой страдают и взрослые, и дети. 12 Редки, но очень опасны случаи укусов гадюк. Известно, что от укусов змей спасают высокие резиновые сапоги и привычка раздвигать кусты и траву палкой. VII группа - инородные тела, включает следующие ситуации: а) пищевые продукты (орехи, кости, семечки); б) бытовые предметы (пуговицы, монеты, ключи, украшения, карандаши, детали игрушек); в) безоар-конгломерат волос или растительных волокон в желудке (формируется чаще у девочек с расстройствами эмоционального и психического развития). Чаще всего инородные тела попадают в бронхиальное дерево и пищеварительный тракт. Возможно внедрение инородных тел в кожу и мягкие ткани (например, заноза), при этом можжет происходить инфицирование ребенка. Есть опасность общего заражения крови и гибели ребенка. Встречаются случаи внесения инородных тел в половые органы (бывает сложно извлечь их даже хирургическим путем). VIII группа - водяной травматизм. В среднем из года в год в нашей стране погибают на воде около 14000 человек, каждый четвертый из них - ребенок! Из них 10% гибнут в домашних ваннах, 7% - в уличных лужах. Когда купаешь ребенка - не отходи, вот и вся профилактика. По данным РООПСВОДа, 63% утонувших детей умели плавать, однако из-за растерянности, по неопытности ребенок может быть унесен течением, брошен на камень прибоем, затянут омутом, водоворотом, попасть под корпус или винт идущего судна, провалиться в полынью, унесен на льдинке, испытать переохлаждение тела, мышечные спазмы, солнечный удар. IX группа включает отравления ядами (например, марганцовкой - смертельно; уксусной эссенцией, соляной кислотой, тормозной жидкостью и другими жидкими ядовитыми веществами), которые по какой-то причине (халатность взрослых) были легкодоступны. Обычно страдают дошкольники. При отравлении многие медики советуют ничего не делать - довериться 13 врачам, чтобы избежать опасных ошибок при лечении доступными методами. Почти все отравления дети получают дома. В последнее время участились случаи отравлений среди подростков и старшеклассников алкоголем, наркотиками, парами бензина и другими химическими веществами (среди токсикоманов), а также лекарствами. Алкоголизм, наркомания, токсикомания уже поднялись до ранга национальной проблемы. И последняя, X группа - жестокость, или синдром избитого ребенка, когда ребенок получает физическую и психическую травму от своих родителей. Жестокость со стороны родителей зависит от уровня культуры, социальноэкономического уровня страны, от наличия и эффективности защиты прав ребенка. Каждый ребенок имеет право на счастливое детство. С нарушением прав ребенка борются во всех странах, в том числе и у нас (родителей могут лишить права отцовства или материнства). Для того, чтобы показать, каким образом первичные и вторичные профилактические мероприятия как по отдельности, так и в комбинации, применяют с целью контроля детского травматизма, имеющиеся фактические данные представлены по следующим разделам: обучение и выработка соответствующих навыков; пропаганда использования средств безопасности; оказание поддержки путем домашних посещений; коррекция условий окружающей среды; повышение безопасности предметов потребления; законодательные и административные меры, а также контроль за их исполнением; экспериментальные программы на уровне местных сообществ. Обучение и выработка соответствующих навыков. Ценность образовательных программ в качестве средства профилактики травматизма является предметом активных дебатов, поскольку в этом случае речь идет о необходимости индивидуумов изменять свое поведение. Приведенные ниже 14 примеры иллюстрируют применение программ обучения и формирования навыков с целью профилактики травматизма. Эффективность данного подхода значительно повышается при его использовании в комбинации с другими мерами, такими как правовая регуляция или коррекция условий окружающей среды. Сеть фактических данных по вопросам здоровья (СФДЗ) Европейского регионального бюро ВОЗ в своем обзоре приводит пять исследований, посвященных деятельности детских клубов дорожного движения. В этих клубах родителям и детям предоставлялись образовательные материалы, составленные с учетом возраста аудитории, а также проводилось обучение необходимым навыкам по дорожной безопасности. Клубы на базе школ не оказались эффективными, те же, которые вовлекали непосредственно детей и их родителей, четко продемонстрировали эффект поведенческих изменений, а также некоторые свидетельства в пользу снижения травматизма. В систематическом обзоре Сети фактических данных по вопросам здоровья (СФДЗ) Европейского регионального бюро ВОЗ приведены три работы (две из которых - рандомизированные контрольные исследования), посвященные оценке эффективности обучения детей в возрасте 8 - 10 лет навыкам велосипедной езды. В каждом из этих исследований результаты обучения оценивались путем наблюдения за поведением детей во время езды на велосипеде, а также путем тестирования уровня знаний. Хотя полученные данные характеризовались значительной вариабельностью, они в целом свидетельствовали о том, что такие программы обучения могут способствовать формированию у детей навыков более безопасной езды на велосипеде. Вопросы эффективности кампаний по профилактике домашнего травматизма исследованы недостаточно. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что такие программы ведут к снижению частоты 15 травм, требующих медицинской помощи среди детей младшего возраста, а также к поведенческим сдвигам и к коррекции условий окружающей среды. Пропаганда Систематический обзор использования выявил четыре средств исследования безопасности. по оценке эффективности бесплатной раздачи детекторов наличия дыма (три из них - в районах высокого риска). Одно из данных исследований, включавшее оценку влияния на показатели здоровья, продемонстрировало 80% -ное снижение годового уровня травматизма в течение четырех лет. Европейское бюро ВОЗ в обзоре программ, проводимых на базе медицинских учреждений, выявили семь рандомизированных контрольных исследований, направленных на повышение степени использования домашних детекторов дыма. Все эти программы включали просветительные мероприятия и три из них - также предлагали скидки на приобретение детекторов дыма. Авторы обзора делают вывод, что в тех программах, где проводимая медицинским работником консультация по безопасности жилища сопровождалась выдачей купона на приобретение детектора дыма по сниженной цене, вероятность наличия этого устройства в доме была выше, чем когда проводилась только лишь консультация. В другом обзоре рассмотрены 19 экспериментальных программ популяризации использования велосипедных шлемов детьми и подростками (девять - на базе школ). Было выявлено, что предоставление скидок на приобретение шлемов являлось важным фактором, способствующим их более активному применению. Фактические данные указывают на то, что пропагандистские кампании могут быть эффективным средством повышения степени использования шлемов, особенно среди детей более младшего возраста и девочек. Европейское бюро ВОЗ приводит 11 программ по профилактике травматизма, проведенных среди населения, и отмечают их положительный эффект в плане использования шлемов. В этих программах важное значение придавалось комплексному применению разнообразных 16 мероприятий. Были отмечены также эффекты влияния со стороны сверстников и ролевых моделей взрослых. Систематический обзор выявил 16 исследований, посвященных оценке эффективности образовательных программ, направленных на повышение частоты применения детских автомобильных кресел и ремней безопасности в автомобилях. Для популяризации средств безопасности были использованы разнообразные подходы, при этом все программы включали элементы профессионального консультирования через различные каналы коммуникации. Некоторые программы включали меры поощрения или принуждения, например, штрафы. Было показано, что в результате осуществления данных программ степень использования средств безопасности повысился, хотя этот эффект возможно и не обладает устойчивостью в долгосрочном плане. Последний вывод Европейского бюро ВОЗ подтвердил, что выраженность благоприятных эффектов от таких программ значительно уменьшается через один и более месяцев после завершения мероприятий. Более интенсивные программы, по-видимому, приводят к более выраженному эффекту. Имеются некоторые данные, свидетельствующие о меньшей эффективности программ в отношении детей более старшего возраста. Два других обзора заключают, что просветительные меры в изолированном виде оказывают весьма скромный эффект в отношения использования автомобильных средств безопасности для детей. Он может быть значительно усилен в отношении детей младшего возраста путем предоставления соответствующих средств безопасности вместе с инструкциями по их применению. Данных о влиянии на уровень травматизма не имеется. Имеются данные, свидетельствующие о том, что наличие оконных ограждений способствует снижению частоты падений из окон, в том числе со смертельным исходом. В 1995 г. Сеть фактических данных по вопросам здоровья (СФДЗ) Европейского регионального бюро ВОЗ осуществили в США экспериментальную программу для населения, 17 направленную на снижение частоты падений из окон многоэтажных зданий. Программа охватывала детей, проживающих в районах высокого риска, оценка эффекта проводилась по принципу сравнения ситуации "до и после", без контрольной группы. Мероприятия включали индивидуальное консультирование, кампании через средства массовой информации, а также бесплатную установку оконных ограждений. Эта программа оказалась весьма эффективной, однако возможность использования данной методики в других условиях, главным образом, зависит от количества многоэтажных жилых домов в районе охвата. Выявлены два исследования, специально касающиеся применения защитных приспособлений во время занятий спортом. В первом из них производилась раздача и пропаганда использования внутриротовых шин для защиты зубов (капп) среди участников школьных команд по регби в Новой Зеландии. В результате проведенных мероприятий по отчетам игроков 61% из них стали регулярно использовать каппы, что привело к снижению частоты зубных переломов. Вторая экспериментальная программа популяризировала использование спасательных жилетов среди детей в США: в результате доля детей, имеющих свой собственный спасательный жилет, повысилась с 20% до 29%, а степень использования жилетов - с 69% до 75%. Влияние на показатели здоровья не оценивалось, однако, хорошо известно из других исследований, что применение спасательных жилетов является целесообразным. Оказание поддержки путем домашних посещений. Обзор ранних публикаций, посвященных исследованию эффективности домашних посещений семей с детьми младшего возраста, включавших оценку безопасности домашней среды и профилактическое консультирование, продемонстрировал в целом положительные результаты проведенных программ, хотя лишь немногие из них были адекватно оценены. Более поздний систематический обзор выявил шесть работ по изучению эффективности домашних посещений с профессиональной оценкой и 18 консультированием по вопросам безопасности условий жилой среды. Некоторые из этих программ включали также бесплатное предоставление защитных приспособлений, две программы осуществлялись параллельно с проведением кампаний в средствах массовой информации на национальном уровне. Результаты не позволили прийти к каким-либо окончательным выводам, однако имеются некоторые свидетельства в пользу наличия благоприятного эффекта от проведения подобных программ. В частности, отмечались определенные поведенческие сдвиги и изменения условий жилой среды в сторону большей безопасности. В двух исследованиях, оценивавших влияние на здоровье с использованием показателя частоты обращений в отделения экстренной медицинской помощи, позитивных изменений обнаружено не было. Коррекция условий окружающей среды. Изменение условий окружающей среды в сторону большего удобства и безопасности стало одним из общепризнанных подходов к профилактике травматизма не только среди детей, но и для всего населения. Благодаря разнообразным мероприятиям (например, устройство отдельных велосипедных дорожек или улучшение уличного освещения) коррекция окружающей среды обеспечивает реальные возможности для удовлетворения потребностей населения средствами государственной политики на местном и национальном уровне. При таком подходе предотвращение травм и повышение безопасности становятся делом всего сообщества. Имеющиеся научные данные убедительно доказывают, что программы повышения безопасности, полностью охватывающие определенную территорию, эффективно снижают частоту несчастных случаев и обладают особенно благоприятным действием в отношении более уязвимых участников дорожного движения, таких как дети- пешеходы и велосипедисты. Регулирование дорожного движения в пределах определенной территории направлено на более безопасное распределение транспортных потоков и снижение скорости движения транспорта, особенно 19 на проездах внутри жилых массивов. Влияние на дорожно-транспортный травматизм мероприятий, полностью охватывающих определенную территорию, было исследовано в шести работах; в двух из них были получены данные, касающиеся детей - пешеходов и велосипедистов. Большинство дорожного программ движения: использовали круговые различные транспортные меры организации развязки, запрещение автомобильного движения на определенных участках, создание островков безопасности в середине проезжей части. Три программы представляли собой рандомизированные контрольные исследования, другие три сравнивали ситуацию "до и после". Эффективность программ во всех случаях оценивалась по статистике дорожно-транспортных несчастных случаев, в некоторых исследованиях- за продолжительный период времени. Сеть фактических данных по вопросам здоровья (СФДЗ) Европейского регионального бюро ВОЗ приводит 16 контрольных исследований со сравнением ситуации "до и после", посвященных оценке влияния мер по ограничению скорости и интенсивности автомобильного движения на смертность и травматизм во всех возрастных группах в результате дорожнотранспортных несчастных случаев. Делается вывод, что полноохватные меры по ограничению автомобильного движения в населенных пунктах обладают определенным потенциалом в отношении снижения уровня дорожнотранспортного травматизма. Имеются убедительные научные данные, доказывающие эффективность установления зон ограничения скорости до 30 км/ч в целях снижения как фактической скорости движения, так и частоты несчастных случаев. Выявлена связь между скоростью движения транспортного средства и тяжестью травмы пешехода при несчастном случае. В Соединенном Королевстве введение зон ограничения скорости до 30 км/ч привело к местному снижению частоты несчастных случаев среди детей - пешеходов и велосипедистов соответственно на 70% и 48%. "Миграции" несчастных случаев на соседние территории не наблюдалось. 20 Снижению детского травматизма на игровых площадках способствуют покрытия из резины или измельченной древесной коры, а также уменьшение высоты установки горизонтальных перекладин для лазания перехватом на руках ("обезьяньи перекладины"). Европейское бюро ВОЗ приводит девять исследований, из которых два были посвящены инженерным вопросам использования различных видов покрытий, а семь просветительным методам. Лишь в трех работах тщательно соблюдались принципы контрольного исследования, и ни одно не имело широкого выхода в практику. Повышение безопасности предметов потребления. Имеются убедительные научные доказательства того, что использование емкостей с безопасными крышками, недоступными для открывания детьми, весьма эффективным образом способствует снижению смертности детей от отравлений. В Соединенном Королевстве и США внедрение этой меры безопасности привело к уменьшению числа смертельных отравлений на 85%. Систематический обзор, составленный по заказу правительства штата Виктория в Австралии (9), по результатам оценки пяти программ сообщает о снижении смертности на 45% - 60%, а частоты обращений в отделения экстренной медицинской помощи - на 60% - 90%. Уровень эффекта зависит от перечня веществ и препаратов, выпускаемых в емкостях с безопасными крышками. Имеются некоторые данные, свидетельствующие о том, что введение нормативов по конструктивной безопасности ряда изделий, таких как холодильники, морозильные камеры, пластиковые пакеты и детские кроватки, также в определенной мере способствует снижению уровня травматизма. Законодательные и административные меры, а также контроль за их исполнением. Законодательные меры зарекомендовали себя как наиболее эффективный механизм профилактики травматизма. Так, в обзоре по вопросам эффективности применения велосипедных шлемов Европейское бюро ВОЗ приводят 13 работ, 21 посвященных соответствующим законодательным мерам; 12 из них касалось деятельности федеральных структур и одна (из Новой Зеландии) относилась к национальному законодательству. популяризации, Во многих работах предшествующий описан принятию период агитации законодательных и мер. Например, в Новой Зеландии к моменту принятия соответствующего закона степень использования шлемов в возрастной группе от 5 до 12 лет составляла 84%. В 10 из 13 работ критерием оценки эффективности служила степень использования шлемов, в четырех работах - показатели здоровья. Была продемонстрирована эффективность законодательных мер в повышении степени использования шлемов и в снижении частоты травм головы. В четырех исследованиях была проведена оценка влияния законодательных мер на интенсивность пользования велосипедом (т.е. уровень воздействия фактора риска). В одной из работ из Австралии было выявлено снижение степени пользования велосипедами на 44% - значительное уменьшение активности. Это свидетельствует о том, что принудительное ношение шлемов может в какой-то мере удерживать детей от езды на велосипеде. Данный факт имеет немаловажное значение в свете проявляемой в настоящее время озабоченности по поводу низкого уровня физической активности среди детей и молодежи. Законодательные меры, касающиеся использования детьми автомобильных средств безопасности (ремни безопасности и др.), поначалу были введены с целью защиты от травмы наиболее уязвимых - грудных детей и детей младшего возраста. Европейское бюро ВОЗ в обзоре фактических данных для обоснования пяти программ, направленных на повышение степени использования детских автомобильных кресел, на основании анализа 72 работ делают вывод о безусловной эффективности законодательных мер в повышении степени использования средств безопасности и снижении уровня травматизма. Они также сообщают о том, что эффект более выражен при принятии так. наз. "первичных законов" (когда водителя могут остановить и оштрафовать за несоблюдение предписанных правил использования средств 22 безопасности) по сравнению с "вторичными законами" (когда водитель вначале должен совершить какое-либо другое нарушение, чтобы его могли остановить). Экспериментальные программы на уровне местных сообществ. Профилактика непреднамеренных травм, характеризующаяся значительной вариабельностью как самих возможных повреждений, так и применяемых методов их предотвращения, является подходящей сферой для применения программ на уровне сообщества. Один из систематических обзоров выявил 10 таких программ по профилактике детского травматизма, оцененных с применением тех или иных количественных критериев. Накапливается все больше данных в пользу эффективности программ профилактики травматизма, проводимых на уровне местного сообщества. Для законодательные предотвращения меры, травм коррекция среди условий детей окружающей применимы среды и образовательные мероприятия, при чем большое значение имеет их совместный эффект. Проведение разнообразных мероприятий, повторяемых в разных формах и контекстах, постепенно формирует в обществе своего рода культуру безопасности. Важным видом травмы, профилактике которой было посвящено лишь ограниченное число экспериментальных программ, является утопление. Существует много перспективных профилактических направлений: обучение правилам безопасности на воде, надзор за детьми со стороны взрослых, установка ограждений вокруг открытых плавательных бассейнов и принятие законов, регулирующих эту меру безопасности. Рекомендации ВОЗ по безопасным условиям окружающей среды в местах отдыха на воде содержат полезную сводку данных по этому вопросу и перечень возможных мероприятий. 23 1. Предложения по уровню обучения. Травматизм, особенно ПДД преподавать отдельным предметом на всех уровнях обучения. 2. Предложения по формам обучения. Использовать в основном игровую форму, с помощью современных средств обучения. 3. Предложения по организации безопасности образовательных учреждений. В образовательных учреждениях, находящихся возле транспортной магистрали, оборудовать проезжую часть "лежачими полицейскими". В образовательных учреждениях, находящихся внутри микрорайона, поставить ограждение. Обязательно оборудовать знаками дороги возле школы. 4. Предложения по материально-техническому и нормативно-правовому обеспечению. В основном, предложения сводятся к требованию ужесточения наказаний водителей за нарушения правил дорожного движения и оснащению школ тренажерами. Травматизм детский во всех странах становится предметом особой озабоченности широкого круга лиц и работников различных специальностей. В настоящее время от травм и несчастных случаев умирает во много раз больше детей, чем от детских инфекционных заболеваний. В возникновении повреждений существенное значение имеют анатомофизиологические и психологические особенности детей, их физическое и умственное развитие, недостаточность житейских навыков, повышенная любознательность и т.п. ДЕТСКИЙ ТРАВМАТИЗМ. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ. Цель: врач должен уметь оказать помощь детям с травмами, полученными в результате несчастного случая; оценить состояние гемодинамики, правильно выбрать тактическое решение на догоспитальном этапе (ДЭ). Вопросы: 1. Политравма. Оказание неотложной помощи на ДЭ. Вид транспортировки. 24 2. Синдром кровотечения из пищеварительного тракта. Неотложная помощь на ДЭ. Вид транспортировки. 3. Синдром внугреннего кровотечения. Неотложная помощь на ДЭ. Вид транспортировки. 4. Закрытая черепно-мозговая травма. Оказание помощи на ДЭ, выбор тактического решения. 5. Электротравма. Неотложная помощь на ДЭ. Вид транспортировки. Травматизм у детей и подростков. Несчастные случаи являются основной причиной смерти детей старше 9 лет, 95% из них происходит в развивающихся странах. В результате несчастных случаев ежедневно погибает более 220 детей, ежегодно во всём мире- более 800000 детей. Десятки миллионов детей попадают в больницы с травмами различной степени тяжести (ВОЗ, 2008 г.). В России уровень детской смертности, связанной с травмами, самый высокий в Европе и составляет более 13 000 детей в год или 35 в день, причём 5 из 6 несчастных случаев с летальным исходом можно предотвратить (ВОЗ, 2009 г.). Несчастные случаи составляют 40% от всех случаев смерти детей даже в развитых странах. Принципы профилактики травматизма у детей и подростков. 1. Пропаганда и обеспечение использования в транспортных средствах, при проведении игр и спортивных занятий, защитных устройств для детей (ремни безопасности, детские кресла, более безопасные передние бамперы, велосипедные шлемы). 2. Выполнение ограничениях и законодательства применения о более специальных жестких средств, для скоростных снижения интенсивности дорожного движения вблизи школ («лежачий полицейский»). 3. Просвещение в области дорожной безопасности с акцентом на повышение осознания водителями особой уязвимости детей. 25 4. Обучение необходимым навыкам поведения на дорогах и просвещение по вопросам дорожной безопасности и использования общественного транспорта для детей школьного возраста. 5. Создание инфраструктуры и реализация программы, обеспечивающих безопасное передвижение детей в школы пешком и на велосипедах. 6. Содействие участию детей и лиц, осуществляющих уход за ними, в процессах городского и транспортного планирования. 7. Создание безопасной и доступной инфраструктуры для социальных контактов, игр и спортивных занятий у детей. 8. Обеспечение соответствия общественных зданий, предназначенных для пребывания детей, надлежащим нормативам в отношении их безопасности для здоровья и жизни, по таким параметрам, как температура, влажность, освещение и риск, связанный с падениями, электротравмами, пожаром. 9. Предупреждение и уменьшение риска, которому дети подвергаются из- за небезопасных строительных норм и материалов. 10. Разработка программ по повышению требований к частным домам в отношении здоровья и безопасности. 11. Соблюдение законодательства в отношении требований безопасности вокруг плавательных бассейнов, таких как строительство ограждений и закрывающихся ворот, а также использования индивидуальных плавсредств. 12. Принятие, реализация и повышение эффективности местных программ по предупреждению случаев смерти, связанных с использованием водоемов, в том числе программ информационно-просветительного характера. 13. Повышение уровня осведомленности лиц, принимающих решения, и местных сообществ в таких вопросах, как последствия, расходы и польза с точки зрения здоровья населения, особенно детского, использования транспорта. 14. Сделать оценку ущерба для здоровья одним из элементов процесса принятия решений и разработки планов, относящихся к транспорту и инфраструктуре. 26 Дети в возрасте от 18 месяцев до четырех лет подвержены наибольшему риску летальных исходов, обусловленных травмам. Хорошо известно, что практически все опасные ситуации могут быть предотвращены. Многие серьезные травмы можно предотвратить, если бы родители и опекуны более внимательно относились к информации по сохранению безопасной среды детей младшего возраста. Дети должны быть защищены от тяжелого или продолжительного труда, как дома, так и в школе. Особое внимание должно быть оказано предотвращению воздействия ядовитых химических веществ и использования опасных инструментов. Рекомендации по снижению уровня детского травматизма (ВОЗ и ЮНИСЕФ, 2008 г.). 1. Проблема детского травматизма подлежит изучению в рамках всестороннего подхода к оценке здоровья и развития детей. 2. Разработать и осуществить политику профилактики детского травматизма и соответствующий план действий. 3. Осуществлять конкретные действия для предотвращения детского травматизма 4. Укреплять системы здравоохранения, занимающиеся вопросами детского травматизма. 5. Повысить качество и количество фактических данных о профилактике детского травматизма. 6. Определить приоритетные области исследований и поддерживать исследования причин, последствий, издержек и профилактики детского травматизма. 7. Повышать осведомленность по вопросам профилактики детского травматизма и целевые инвестиции в этой области. 27 Дорожно-транспортные происшествия. Дорожно-транспортные происшествия (ДТП) являются самой распространенной причиной смерти детей в возрасте 10-19 лет, как в мире, так и в России, и самая частая причина детского травматизма. По причине ДТП в России ежегодно умирают 4400 детей. В настоящее время самым опасным признан автотранспорт. Если на 1 миллиард пассажиро-километров на железнодорожный транспорт приходится 2 погибших, то на воздушный - 6, а на автомобильный- 20 человек. Источником повышенной опасности на дорогах является совокупность факторов, среди которых на первом месте стоят сам автомобиль. Это связано с огромным их количеством, большой скоростью движения и массой, ограниченной маневренностью, наличием "человеческого фактора", невозможностью мгновенной остановки в случае возникновения опасной ситуации. Если автомобиль движется со скоростью 60 км/час, то после начала торможения он проходит путь в 15 метров, при скорости 100 км/час тормозной путь увеличивается в четыре раза и составляет 60 метров. Чаще всего в результате ДТП транспортные средства резко останавливаются после удара или опрокидывания. При этом они деформируются, происходит заклинивание дверей, нередко возникают пожары, взрывы и выбросы опасных веществ. Транспортное средство с людьми может оказаться в воде, в лавине, селевом потоке и т.д. Основные причины ДТП общеизвестны. Это и незнание или нарушение правил дорожного движения, превышение скорости движения, вождение транспортного средства в нетрезвом состоянии. Существенное значение имеют неисправность транспортного средства, плохое состояние дороги, переход проезжей части дороги в неустановленном месте, наезд на пешехода, неумение ориентироваться в сложной дорожной обстановке, неблагоприятные погодные условия. 28 При перевозке ребенка в автомобиле, необходимо использовать специальное кресло и ремни безопасности. Считается, что риск получения серьезных травм повышается, если дети путешествуют на переднее сиденье автомобиля или бесконтрольно находятся в кузове грузовика. В легковом автомобиле ребенка надо посадить сзади и справа. Взрослые обязаны обучить ребенка правилам поведения на дороге, в машине и общественном транспорте, а также обеспечить безопасность ребенка в транспорте. Родители должны знать и помнить, что как только ребенок научился ходить, его нужно обучать правильному поведению на дороге. Детям до пяти лет особенно опасно находиться на дороге. С ними всегда должны быть взрослые. Маленькие дети не думают об опасности, перебегая дорогу. Дети не должны играть рядом с дорогой, особенно если они играют с мячами. Более опасной для ребёнка может стать стоящая машина, поскольку явной угрозы не видно. Необходимо научить ребёнка выходить на дорогу спокойно, сосредоточенно, уверенно и так, чтобы водитель мог его видеть. Переходить дорогу надо перпендикулярно к её оси, а не по диагонали. Старшие дети должны присматривать за младшими. Если транспортный поток застаёт ребёнка на середине дороги, необходимо научить его не паниковать и остановиться. Маленького ребенка переводят через дорогу, только держа за руку. Надо научить ребенка не поддаваться "стадному" чувству при переходе улицы группой. Катание детей на подножках и буферах трамваев и вагонов, приводит к многочисленным тяжелым травмам и должно взрослыми всемерно пресекаться. Многочисленные несчастные случаи можно избежать, если родственники и родители научат ребенка безопасному поведению при езде на велосипеде. Детям нужно надевать приспособления для защиты. 29 на голову шлемы и другие ВВЕДЕНИЕ. Дорожно-транспортный травматизм - один из основных видов травматизма в экономически развитых странах. По данным ВОЗ на дорогах мира ежегодно погибает около 350 тыс. человек и около 12 млн. человек получают травму. Из насчитывающихся сейчас в мире 300 млн. инвалидов значительную часть составляют жертвы дорожно-транспортных происшествий. Урбанизация общества и глобальная автомобилизация остро обозначили эту социальную проблему во всем мире. Ведущие международные организации (ООН, ВОЗ, Совет Европы и Европейский Союз), рассматривая вопрос о правах пациентов, большое значение придают проблеме оказания неотложной медицинской помощи, где помощь жертвам дорожно-траспортных происшествий (ДТП) и медицинское обеспечение безопасности дорожного движения занимают ведущее место. В Российской Федерации за год в среднем регистрируется до 170 тыс. дорожно-транспортных происшествий, в которых погибает почти 30 тыс. человек и около 200 тыс. человек получают ранения. Из года в год эти показатели остаются на высоких цифрах. странами аварийность на По сравнению с развитыми автомобильном транспорте в России характеризуется: более высокой степенью риска гибели населения в ДТП; более опасными для человека транспортными средствами; более высокой тяжестью последствий, превышающей в 3-15 раз аналогичный показатель в странах развитой автомобилизации. Дорожно-транспортные травмы составляют 35,4% всех видов травм, занимают первое место среди причин смертности от механических повреждений и являются одной из основных причин выхода на инвалидность граждан трудоспособного возраста Следует учитывать, что в Российской Федерации показатель смертности пострадавших в ДТП рассчитывается с учетом умерших в сроки от момента травмы до 7-и дней. Вместе с тем если расчет вести по международной 30 статистике, где этот показатель включает умерших в сроки от момента травмы до 30-и дней, то число погибших за один год превысит 70 тыс. человек. Повреждения при ДТП – наиболее тяжелый вид травматизма. Среди них приобладают травмы: сочетанные, множественные и несовместимые с жизнью черепно-мозговые, опорно-двигательного аппарата, повреждения органов брюшной и грудной полостей. Возросло количество ДТП с особо тяжкими последствиями (с числом погибших 5 человек и более или пострадавших 10 человек и более). Нераспознанные на догоспитальном этапе повреждения в последующем оказываются ведущей причиной летального исхода у пострадавшего в ДТП. При анализе показателя смертности пострадавших при ДТП оказание медицинской помощи на догоспитальном этапе характеризуется следующими особенностями: - прибытие бригады «скорой помощи» со значительным опозданием (34, 3 %); - недостаточная подготовка врачей и среднего медицинского персонала для оказания медицинской помощи при множественных и сочетанных травмах (24, 6 %); - нарушение правил транспортировки пострадавших (21, 2 %); - отсутствие необходимой подготовки участников дорожного движения для оказания первой помощи (19, 2 %); - отсутствие средств связи для вызова «скорой помощи» (16, 3 %); - отсутствие противошоковых средств и средств остановки кровотечения (12, 5 %) ; - неполноценность существующих медицинских укладок и средств иммобилизации (10. 4 %). 31 Причинно-следственная связь показателя смертности пострадавших при ДТП не может рассматриваться только в аспекте оказания медицинской помощи на догоспитальном этапа. Этот анализ должен проводиться с учетом функционирования всей технологической цепочки оказания медицинской помощи при ДТП, от момента возникновения ДТП и оказания первой помощи до этапа социальной реабилитации. Проблемы, связанные с дорожно-транспортным травматизмом все больше приобретают не только медицинское, сколько межведомственное звучание. Для спасении жизни пострадавшим при ДТП первую помощь на месте происшествия чаще всего оказывают те службы, которые первыми пребывают на место происшествия или лица, являющиеся его участниками и свидетелями. Если первая помощь оказана неправильно или задерживается по времени выполнение догоспитального этапа, то резко снижается эффективность последующих этапов оказания медицинской помощи в лечебном учреждении. И наоборот, даже при быстрой доставке пострадавших в лечебное учреждение, которое не приспособлено и не располагает современной базой для лечения подобного контингента больных, результаты значительно лечения остаются возрастают неудовлетворительными. сроки и стоимость При этом лечения, падает его результативность, ухудшается социальный прогноз. РАНЫ И КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ДТП. Нарушения целости кожных покровов, слизистых оболочек, глубжележащих тканей и поверхности внутренних органов в результате механического или иного воздействия называются открытыми по- вреждениями или ранами. Раны бывают поверхностные и глубокие. Поверхностные раны характеризуются повреждением кожи и слизистых оболочек. Глубокие сопровождаются повреждением сосудов, нервов, костей, мышц, сухожилий, внутренних органов. Глубокие раны, при которых повреждаются внутренние 32 оболочки полостей (брюшной, плевральной, черепа, суставов), называются проникающими. Остальные виды ран независимо от глубины называются непроникающими. В зависимости от характера ранящего предмета различают раны колотые, резаные, рубленые, ушибленные, рваные, огнестрельные, укушенные и т. д. Чем острее предмет и чем быстрее наносится повреждение, тем меньше повреждаются края раны. Раны, нанесенные тупым предметом, всегда имеют значительные повреждения краев, сопровождаются сильными болями, что чаще приводит к развитию шока. Раны характеризуются болью, зиянием и кровотечением. Боль особенно интенсивна в момент ранения; ее сила зависит от чувствительности той зоны, где нанесена рана. Наиболее чувствительны пальцы, зубы, язык, половые органы, область заднего прохода — при ранении этих зон чаще, чем при ранении других областей, возникает шок. Зияние раны — расхождение ее краев — зависит от упругости и способности мягких тканей сокращаться. Чем больше и глубже рана, тем больше зияние. Кровотечение из раны обусловлено видом поврежденных сосудов, уровнем артериального давления и характером раны. Резаные и рубленые раны кровоточат сильнее. В размозженных тканях сосуды раздавлены и тромбированы, поэтому кровотечения из них менее выражены. Исключение составляют раны лица и головы. Сосуды мягких тканей головы при повреждении их не спадаются, поэтому любые ранения головы сопровождаются значительным кровотечением. Другая особенность ран головы обусловлена значительной смещаемостью кожи и подлежащих мягких тканей: рана широко зияет, края ее нередко образованы отслоенными лоскутами кожи (так называемые скальпированные раны). Тяжесть ранения определяется размерами внешней раны, глубиной повреждения, характером травмы внутренних органов и развивающимися 33 осложнениями (кровотечение, нарушение функции органа, перитонит, пневмоторакс). При любом ранении возникает ряд опасностей, создающих угрозу для жизни пострадавшего. Раны, как и другие травмы, могут вызвать общую реакцию организма — обморок, коллапс, шок, терминальное состояние. Эти явления развиваются не только вследствие болевого раздражения, но даже чаще всего вследствие кровотечения из раны и кровопотери. Не менее опасна инфекция, которая попадает в рану и через нее может впоследствии вызвать общее заражение организма. Инфицирование ран На ранящих предметах и поверхности кожи находятся миллиарды различных бактерий, которые попадают в рану и инфицируют ее. В этом случае возникает опасность развития гнойного воспалительного процесса, что резко ухудшает заживление раны и создает опасность сепсиса. Кроме того, в рану могут попасть возбудители столбняка, что без своевременного специфического лечения может привести к смерти пострадавшего. Инфекция, попавшая в рану в момент ранения вместе с ранящим предметом, является первичной, а попавшая через какой-то промежуток времени после ранения — вторичной. Вторичное инфицирование может произойти при обработке ран грязными руками, использовании загрязненного перевязочного материала, неправильном наложении повязки, во время перевязки. Основа первой помощи при ранениях — первоначальная обработка раны. В первый момент после ранения наиболее грозную опасность представляет кровотечение, поэтому первые мероприятия должны быть направлены на его остановку любым способом. Не менее важная задача — защита раны от инфицирования. Правильная обработка раны препятствует развитию осложнений в ране и почти в 3 раза сокращает время ее заживления. Обработку раны следует проводить чистыми, лучше продезинфицированными руками (спирт, водка, одеколон, 34 лосьон). Накладывая асептическую повязку, не следует касаться тех слоев марли, которые будут непосредственно соприкасаться с раной. При отсутствии антисептических веществ рана может быть защищена простым наложением асептической повязки (бинт, индивидуальный пакет). При наличии дезинфицирующих средств (перекись водорода, спирт, йод, раствор фурациллина) прежде, чем наложить асептическую повязку, кожу вокруг раны необходимо 2 — 3 раза протереть кусочком марли или ваты, смоченной антисептическим веществом, стараясь при этом удалить с поверхности кожи грязь, обрывки одежды, землю и другие инородные тела — это предупреждает инфицирование раны от окружающей кожи после наложения повязки. Рану нельзя промывать водой, нельзя допускать попадания прижигающих антисептических веществ на раневую поверхность. Спирт, спиртовый раствор йода, вызывают гибель клеток, что способствует нагноению раны и резкому усилению болей. Не следует удалять инородные тела и грязь из глубоких слоев раны, так как это ведет к еще большему инфицированию раны и может вызвать осложнения (кровотечение, повреждение органов). Мелкие инородные тела, внедрившиеся в кожу (занозы, колючки, осколки стекла и металла), вызывают боль и являются источниками инфекции, они могут служить причиной развития тяжелых воспалительных процессов (флегмона, панариций). Поэтому при оказании первой помощи целесообразно удалить также их. Грязь, песок, землю из ссадин легче всего удалить, промыв их перекисью водорода. Занозы, колючки и другие мелкие инородные тела извлекают пинцетом, иглой, иногда пальцами. После извлечения инородного тела ранку необходимо обработать любым антисептическим раствором. Инородные тела из больших ран может удалять только врач при хирургической обработке. 35 Рану нельзя засыпать порошками, накладывать на нее мазь, нельзя непосредственно к раневой поверхности прикладывать вату — все это способствует развитию инфекции в ране. Иногда в рану могут выпадать внутренние органы. При обработке такой раны нельзя погружать выпавшие органы вглубь раны, повязку накладывают поверх выпавших органов. При обширных ранениях конечностей производится их иммобилизация. Важной задачей первой помощи является скорейшая доставка пострадавшего в лечебное учреждение. Нужно помнить, что основной мерой предупреждения раневой инфекции остается проведение первичной хирургической обработки раны. Эта операция должна быть выполнена в первые 6 часов с момента получения травмы. Также необходимо как можно раньше ввести пострадавшим противостолбнячный анатоксин. Однако скорейшая доставка не должна идти в ущерб правильной транспортировке. Перевозить пострадавших следует в положении, при котором максимально исключены вредные воздействия, сотрясения, а также учтены характер ранения, его локализация и степень кровопотери. Виды повязок и техника их наложения. Повязкой называется перевязочный материал, специальным образом закрепленный на теле. Наиболее часто повязки накладывают с целью закрытия раны, предупреждения ее инфицирования и остановки кровотечения. Процесс наложения повязки называется перевязкой. В зависимости от цели, с которой накладывают повязку, различают: обыкновенные повязки — защищающие раны от вредных внешних воздействий, удерживающие перевязочный материал и лекарственные препараты; давящие повязки — создающие постоянное давление на какой-либо участок тела (применяются для остановки кровотечения); 36 иммобилизирующие повязки — обеспечивающие необходимую неподвижность поврежденной части тела; окклюзионные повязки — герметично закрывающие полость тела; корригирующие повязки — исправляющие неправильное положение какой-либо части тела и т. д. Таким образом, повязка имеет большое значение в лечении пострадавшего, а особенно при оказании первой медицинской помощи. В зависимости от характера применяемого перевязочного материала повязки бывают мягкие и твердые. Мягкие — это повязки, наложенные с помощью бинта, эластичного бинта, сетчато-трубчатого бинта, хлопчатобумажной ткани. В жестких повязках используется твердый материал (дерево, металл) или материал, способный затвердевать — гипс, крахмал. При оказании первой помощи применяют все виды мягких повязок; из жестких чаще используют только шины. Мягкие повязки чрезвычайно разнообразны. В зависимости от того, как фиксируется перевязочный материал к телу, различают лейкопластырные, косыночные, пращевидные и бинтовые повязки. Лейкопластырная повязка чрезвычайно проста — марлевую салфетку, приложенную к ране, фиксируют полосками лейкопластыря крест-накрест или по краям. Лейкопластырные повязки по типу черепицы применяют для наложения окклюзионной повязки при проникающих ранениях грудной клетки. Для закрытия раневой поверхности используют также бактерицидный лейкопластырь со слоем антисептического вещества. Косыночные повязки накладывают при помощи косынки материи, вырезанного или сложенного в виде — куска прямоугольного равнобедренного треугольника. Эти повязки закрепляют булавкой или связывают концы косынки. С помощью косынки, особенно если взять их несколько, можно наложить надежную повязку практически на любую область тела: 37 а - на голову; б - на плечевой сустав (из 2-х косынок); в - на тазобедренный сустав (из 2-х косынок); г - на голень; д - на молочную железу; е - для поддержания предплечья и кисти. Пращевидные повязки можно сделать из широкого бинта или куска материи длиной 70-80 см. С обоих концов полоску разрезают продольно с таким расчетом, чтобы средняя ее часть длиной 15-20 см оставалась целой. Неразрезанную поперечном часть полоски направлении. накладывают на Надрезанные концы нужную каждой область в стороны перекрещивают таким образом, чтобы нижняя полоска стала верхней и наоборот, и связывают с аналогичной полоской противоположной стороны. При повязке на нос и верхнюю губу два конца проводят выше ушных раковин и связывают на затылке, а два других — ниже ушных раковин и связывают на шее. 38 При наложении повязки на подбородок нижние концы проводят впереди ушных раковин и связывают на темени, верхние концы — ниже ушных раковин, над затылком, перекрещивают и через височные области выводят на лоб, где их связывают. Пращевидные повязки также удобно накладывать на свод черепа: а — на нос; б — на подбородок; в — на затылочную область; г — на теменную область; Для оказания первой помощи очень удобны готовые повязки, так называемые индивидуальные перевязочные пакеты (ИИП). Пакеты выпускаются стерильными, их можно накладывать на рану практически в любых условиях. Индивидуальный пакет состоит из скатки бинта, к свободному концу которого пришита ватно-марлевая подушечка (компресс). Между скаткой и подушечкой на бинте имеется вторая ватно-марлевая подушечка, которую можно передвигать по бинту в любую сторону. Помимо перевязочного материала в пакете есть булавка и ампула со спиртовым раствором йода. Весь перевязочный материал заключен в пергаментную бумагу и прорезиненный пакет, который обеспечивает стерильность пакета довольно продолжительное время. При использовании пакета надо соблюдать основное правило — не касаться руками той стороны материала, которая будет наложена на рану. 39 Пакет берут в левую руку, а правой рукой резким движением отрывают надрезанный край и извлекают завернутый в пергаментную бумагу перевязочный материал. Осторожно развернув бумагу, левой рукой берут конец бинта с пришитой к нему подушечкой (за сторону, обозначенную цветной ниткой), правой — скатку бинта, и растягивают. При этом натягивается отрезок бинта с расположенными на нем компрессами, которые накладывают на раневую поверхность и закрепляют турами бинта. При сквозном ранении один компресс накладывают на входное отверстие раны, а другой — на выходное. Конец бинта закрепляют булавкой. Бинтовые повязки — повязки, накладываемые с помощью бинта. Применяют бинты разной ширины. Узкие бинты (до 5 см) используют для наложения повязок на пальцы, средние (7-10 см) — на предплечье, голень, шею и голову, широкие (до 20 см) — на грудь, живот и бедро. Марлевый бинт обладает хорошей эластичностью и поэтому легко принимает форму бинтуемой части тела: а — спиральная с приемом «перегиб»; б — спиральная с перегибами на предплечье; в — колосовидная на плечевой сустав; г — возвращающаяся на кисть; д — расходящаяся на коленный сустав; е — сходящаяся на локтевой сустав; ж – восьмиобразная на голеностопный сустав. 40 Цифрами обозначен порядок накладывания туров бинта. ПРАВИЛА БИНТОВАНИЯ. В момент наложения повязки пострадавшему нужно придать наиболее удобное положение, при котором нет усиления болей. Повязку легче накладывать, если бинтуемая часть тела располагается на уровне груди бинтующего. Бинтуемая часть тела, особенно конечности, должна находиться в том положении, в котором она будет оставаться после наложения повязки. Так, повязка, наложенная на локтевой сустав в разогнутом положении, будет непригодна, если рука должна висеть на перевязи, а повязка, наложенная на коленный сустав в согнутом положении, также непригодна, если пострадавший будет идти сам. Накладывая повязку, необходимо следить за выражением лица пострадавшего и не причинять ему своими движениями дополнительных болевых ощущений. Если повязка беспокоит больного, надо ослабить ее или изменить направление туров бинта. Бинтовать следует двумя руками, осуществляя попеременно то одной, то другой рукой вращения головки бинта вокруг бинтуемой части тела, свободной рукой расправляя туры бинта. Во время наложения повязки бинт 41 необходимо развертывать слева направо, головка бинта будет как бы скатываться с туров бинта. Каждый последующий тур должен закрывать половину или две трети ширины предыдущего. Бинтовать надо по плану, пользуясь какой-либо типовой повязкой. Выполнение этих правил позволяет хорошо закрыть рану, прочно фиксировать повязку без лишнего расходования перевязочного материала. Наложенная повязка не должна вызывать нарушения кровообращения в конечности, которое проявляется побледнением конечности ниже повязки, появлением цианоза, чувством онемения или пульсирующей боли. Такую повязку нужно немедленно ослабить и наложить новую. Завязывать конец бинта или фиксировать его булавкой следует над здоровой частью тела. ОСНОВНЫЕ типы бинтовых повязок. Повязка, при которой все туры бинта ложатся на одно и то же место, полностью прикрывая друг друга, называется круговой. Такие повязки накладывают на область лучезапястного сустава, нижнюю часть голени, живот, шею, лоб. Спиральную повязку используют, если надо забинтовать значительную часть тела. При этом туры бинта идут несколько косо снизу вверх и каждый следующий тур закрывает две трети ширины предыдущего. Начинают наложение повязки обычно несколькими круговыми фиксирующими турами. Спиральная повязка выполняется легко на участках конечности одинаковой толщины. При бинтовании участков конечности неодинаковой толщины, например предплечья, плотное прилегание всех туров невозможно, бинт будет «пузыриться». Для этих случаев предложен прием, называемый перегибом. Перегиб выполняют следующим образом: в месте, где начинается более широкая часть конечности, большим пальцем свободной руки прижимают нижний край последнего тура, бинт перегибается, при этом его верхний край становится нижним. Перегиб выполняют в нескольких турах и тем круче, чем резче выражено различие в диаметрах бинтуемых частей. Восьмиобразная повязка — туры бинта накладывают в виде восьмерки. Эта повязка удобна для наложения на части тела сложной формы: область 42 голеностопного сустава, плечевого сустава, затылочную область, кисть, промежность. Разновидностями восьмиобразной повязки являются колосовидная, сходящаяся и расходящаяся. При колосовидной постепенно смещают место перекреста бинтов. При сходящейся и расходящейся туры бинта, образующие восьмерку, приближаются друг к другу или расходятся. Возвращающаяся повязка позволяет просто фиксировать перевязочный материал на голове, культе конечности, пальцах. При данной повязке туры бинта последовательно накладывают в перпендикулярных плоскостях, что достигается перегибом бинта под углом 90° и фиксированием области перегиба круговыми турами. Перегиб необходимо производить в разных местах, что позволит предотвратить чрезмерное давление в одном месте. Повязки на голову: а - чепец; б - повязка-шапочка; в - на один глаз; г - на оба глаза; 43 д - на ухо и затылочную область ( неаполитанская); е - на затылочную область и шею; ж - на подбородок и нижнюю челюсть(уздечка); з - сетчатая повязка на голову и шею; Для закрытия волосистой части головы наиболее часто применяют простую и надёжную бинтовую повязку — чепец. Кусок узкого бинта длиной до 1 м накладывают на теменную область средней его частью. Концы бинта впереди ушных раковин опускают вниз; помощник удерживает их в натянутом состоянии. После наложения повязки этот бинт используют как укрепляющую повязку. Вокруг головы через лобную и затылочную области накладывают два круговых тура. Доведя третий тур до бинта-завязки, основной бинт обводят вокруг него, после чего бинт ведут через затылочную область к противоположному концу завязки. Здесь бинт вновь обводят вокруг завязки и накладывают на лобно-теменную область с таким расчетом, чтобы на две трети закрыть круговой бинт. Перекидывая бинт каждый раз вокруг завязки по направлению к темени, постепенно закрывают весь свод черепа. Конец бинта привязывают к одной из завязок, после чего под подбородком с некоторым натяжением связывают концы бинта-завязки. Повязка-шапочка. Закрепив бинт двумя круговыми турами через лоб и затылочную область, спереди делают перегиб и накладывают бинт на боковую поверхность головы. Сзади бинт перегибают и накладывают на другую боковую поверхность головы (места перегибов должен удерживать помощник), после чего места перегибов укрепляют круговым туром. Затем все повторяют, причем каждый последующий тур постепенно смещают к центру. Заканчивают повязку круговыми турами. Данную повязку легче выполнять двумя бинтами: один служит для укрепления повязки круговыми турами, второй последовательно закрывает весь свод черепа. Повязка на глаз начинается с наложения кругового тура через лобнозатылочные области. Второй тур в затылочной области опускают ближе к шее и выводят под ухом на лицо через область глаза на лоб. 44 Третий тур круговой, закрепляющий. Следующий тур вновь косой: с затылочной области бинт проводят над ухом, над глазом, на лоб и т. д. Каждый косой тур постепенно смещается вверх и полностью закрывает область глаза. Повязку заканчивают круговым туром. Техника наложения повязок на левый и правый глаз различается: при бинтовании правого глаза бинт накладывают слева направо, как при всех повязках, а при бинтовании левого — справа налево. При повязке на оба глаза первые три тура накладывают так же, как при бинтовании правого глаза, т. е. косой тур идет снизу под ушной раковиной через область глаза на лоб, следующие два тура закрывают левый глаз. Бинт при этом идет сверху вниз, т. е. с правой теменной области через лоб над глазом под левую ушную раковину и далее на затылочную область, переходя в круговой тур. Следующие туры проводят над правым глазом и т. д. На область уха удобна так называемая неаполитанская повязка. Начинают ее круговым туром через лобно-затылочные области. Последующие туры на больной стороне постепенно опускают все ниже. Закрепив ухо и область сосцевидного отростка, повязку закрепляют несколькими круговыми турами. На затылочную область и шею накладывают восьмиобразную повязку. Начинают ее двумя круговыми турами вокруг головы, затем над левым ухом спускают на затылочную область и под правым углом нижней челюсти вверх через затылочную область над правым ухом на лоб и т. д. Постепенно смещая место перекреста косых туров бинта, закрывают всю затылочную область. При необходимости закрыть шею восьмиобразными турами периодически добавляют несколько круговых туров вокруг шеи. Нижнюю челюсть можно надежно закрыть с помощью повязки, называемой «уздечкой». Закрепив бинт круговым туром через лобнозатылочные области, второй тур через затылочную область направляют косо вниз на противоположную сторону и проводят под углом нижней челюсти, переходя в вертикальные туры впереди ушей, закрывая височные, теменную 45 и подбородочную области. Закрепив нижнюю челюсть, следующий тур ведут из-под челюсти (по другой стороне) косо через затылочную область, переходя в горизонтальные туры через лоб и затылок. Для полного закрытия нижней челюсти следующий тур вновь ведут через затылочную область косо вниз на противоположную боковую «поверхность шеи, накладывая на нижнюю челюсть и другую половину шеи. Наложив несколько таких горизонтальных туров, бинт переводят на нижнюю поверхность подбородка и накладывают несколько вертикальных туров через подбородочно-теменные области. Заканчивают повязку круговыми турами вокруг головы, для чего бинт проводят косо вверх вновь через затылочную область. Удобно и легко накладывать на нос, верхнюю губу, подбородок и свод черепа косыночные и пращевидные повязки. Повязки на верхнюю и нижнюю конечности: а - на кисть и лучезапятный сустав; б - на указательный палец; в - на большой палец стопы; г - на всю стопу; д - комбинированная на бедро, ягодицу и живот. 46 На кисть и область лучезапястного сустава обычно накладывают восьмиобразную повязку. Чтобы закрыть обширную рану кисти и пальцев, применяют возвращающуюся повязку. Бинт закрепляют несколькими круговыми турами у запястья, затем ведут по тылу кисти к указательному пальцу, перекидывают через него и укрывают ладонную поверхность кисти. Несколькими возвращающимися турами закрывают всю кисть и 4 пальца, после чего закрепляют эти туры горизонтальными турами (спиральная повязка), начиная с концов пальцев и заканчивая на запястье. Повязки на один палец кисти начинают с укрепления бинта несколькими турами у лучезапястного сустава, затем бинт проводят по тылу кисти до конца пальца, который закрывают спиральной повязкой до основания. Закрыв весь палец, бинт выводят через межпальцевой промежуток на тыл кисти и фиксируют несколькими турами вокруг предплечья. Предплечье лучше всего закрывать спиральной повязкой, равно как область локтевого сустава. Руку в локтевом суставе несколько сгибают. Бинтование начинают с наложения нескольких закрепляющих круговых туров на предплечье около сустава и постепенно переходят на локоть и плечо, где и заканчивают повязку круговыми турами. При необходимости зафиксировать локтевой сустав в согнутом положении накладывают сходящуюся повязку — разновидность восьмиобразной. Довольно сложная повязка на область плечевого сустава выполняется следующим образом. На плечо, ближе к подмышечной впадине накладывают 3-4 круговых тура. Пятый тур из подмышечной впадины проводят несколько косо вверх и по наружной поверхности плеча на спину и далее вокруг груди до начала данного тура. Шестой тур проводят вокруг плеча, несколько прикрывая начало предыдущего тура, через подмышечную впадину выводят на переднюю поверхность и далее косо вверх через сустав на спину, и т. д. Накладывают столько туров, чтобы полностью закрыть область плечевого сустава. 47 На стопе отдельно бинтуют только один палец. Повязку начинают с укрепления бинта у лодыжек, далее бинт проводят по тылу стороны до конца пальца. Этот тур закрывают спиральной восходящей повязкой до основания пальцев. Далее бинт через межпальцевой промежуток выводят на тыл стопы и фиксируют вокруг голени. Вся стопа может быть закрыта при помощи очень простой повязки. Закрепив бинт вокруг голени, обертывают стопу несколькими циркулярными (без натяжения) продольными турами от пятки к пальцам, закрывая боковые поверхности стопы. Затем, начиная от пальцев, на стопу накладывают спиральную восходящую повязку, которую заканчивают на голени. На коленный сустав лучше всего накладывать расходящуюся повязку. Повязки на нижнюю половину живота и верхнюю треть бедра легко соскальзывают, поэтому применяют комбинированную повязку, укрывая живот, ягодицы и бедро. На живот, над верхними остями подвздошных костей, накладывают несколько круговых туров. Если повязка фиксируется к правому бедру, то направление круговых туров слева направо, если к левому — справа налево. Последний круговой тур с поясничной области переводят в косой, направляют вниз, проводят над крестцом, ягодицей, вертелом бедра и выводят на переднюю поверхность бедра. Далее бинт накладывают косо вниз на переднюю и внутреннюю поверхность бедра, обводят его сзади бедра и через переднюю поверхность ведут косо вверх к лонному сочленению и далее тотчас выше подвздошной кости вокруг поясницы. Следующие туры повторяют ход первого косого тура, но с некоторым смещением вверх. Сочетая попеременно спиральные и колосовидные повязки, удается создать очень прочную повязку на бедро, ягодицы, область паха и нижнюю часть живота. Повязки на грудную клетку. Наиболее простой повязкой является спиральная. Отрезают кусок бинта длинной 1, 5 м и перекидывают серединой через надплечье. На грудную клетку поверх висящего бинта накладывают спиральную повязку снизу вверх до подмышечных впадин. Свободно 48 висящие концы бинта-завязки поднимают вверх и связывают над другим надплечьем. Бинт-завязка прочно фиксирует спиральную повязку, делая ее неподвижной: а – спиральная б - повязка Дезо Из повязок, которые надежно фиксируют плечевой пояс и плечо к грудной клетке, наиболее распространенной является повязка Дезо. Ее накладывают при оказании первой помощи в случаях перелома плеча, ключицы, после вправления вывиха в плечевом суставе. Перед наложением повязки руку сгибают под прямым углом в локтевом суставе, в подмышечную впадину закладывают валик из ваты. Несколькими турами плечо фиксируют к грудной клетке. Направление туров — от здоровой половины к бинтуемому плечу. Следующий тур бинта ведут через подмышечную впадину здоровой стороны передней поверхности грудной клетки через надплечье больной стороны, сзади бинт круто опускают вниз под локоть и, охватывая предплечье снизу, проводят в подмышечную впадину здоровой стороны. Сзади бинт проводят поперек больного надплечья, перекидывают через него и опускают круто вниз впереди плеча под локоть и далее поперек спины косо вверх и через подмышечную впадину выводят на переднюю поверхность грудной клетки. В дальнейшем косые туры (второй, третий и четвертый) повторяют несколько раз до полной фиксации плечевого сустава. Следует отметить, что при повязке Дезо туры 49 бинта никогда не перекидывают через здоровое надплечье, а косые туры бинта на передней и задней поверхности грудной клетки образуют правильные треугольники. Кровотечения. Кровотечением называется истечение (выход) крови из кровеносного русла. Кровотечение чаще всего обусловлено: механической травмой (ранение); патологическим процессом с образованием дефекта сосудистой стенки (аррозивное кровотечение при воспалении, распадающейся опухоли); нарушением проницаемости сосудистой стенки – диапедезное кровотечение (авитаминоз, сепсис, интоксикация). По виду кровоточащего сосуда различают артериальное, венозное, капиллярное и паренхиматозное кровотечение, по происхождению – травматическое и патологическое, по месту излияния – наружное и внутреннее. Последние в свою очередь делятся на открытые и скрытые кровотечения. Артериальное кровотечение — возникает при повреждении артерий. Изливающаяся кровь ярко-красного цвета, выбрасывается сильной пульсирующей струей. Артериальное кровотечение наиболее опасное, обычно очень интенсивное, кровопотеря при нем бывает значительной за короткий промежуток времени. При повреждении аорты или крупной артерии в течение нескольких минут может произойти кровопотеря, не совместимая с жизнью. Венозное кровотечение — излияние крови из поврежденных вен. Давление крови в венах значительно ниже, чем в артериях, поэтому кровь вытекает медленнее, равномерной и непрерывной струей темного цвета. Венозное кровотечение менее интенсивное, чем артериальное, и поэтому менее часто носит угрожающий характер. Однако при ранении вен шеи и грудной клетки имеется другая опасность. Как известно, в момент вдоха в венах возникает отрицательное давление, поэтому при ранении вышеуказанных вен через их 50 относительно большой просвет при глубоком вдохе в кровь может поступать воздух, который, проникая с током крови в сердце, может вызвать воздушную эмболию сосудов и полостей сердца и стать причиной молниеносной смерти. Капиллярное кровотечение — возникает при повреждении мельчайших кровеносных сосудов — капилляров. Такое кровотечение наблюдается при неглубоких порезах кожи, ссадинах. При нормальной свертываемости крови капиллярное кровотечение останавливается, как правило, самостоятельно или наложением давящей повязки. Паренхиматозное кровотечение — наблюдается при повреждении паренхиматозных органов (печени, почек, селезенки), которые имеют очень развитую сеть артериальных, венозных и капиллярных сосудов. Так как сосуды «заключены» в ткань органа, они не спадаются, травмированный орган «кровит» всей своей поврежденной поверхностью и самостоятельной остановки кровотечения почти никогда не происходит, необходимо хирургическое вмешательство. В зависимости от того, куда изливается кровь из поврежденного сосуда, различают кровотечения наружные и внутренние. Наружные кровотечения характеризуются вытеканием крови наружу, через кожную рану. Кровотечения в просвет полых органов (желудок, кишечник, трахея, мочевой пузырь), сообщающихся с внешней средой, называются наружными скрытыми. Кровотечения в межтканевые пространства (мышцы, жировая клетчатка) образуют так называемые гематомы, кровоподтеки. Внутренние кровотечения наблюдаются при проникающих ранениях, закрытых повреждениях (при разрывах внутренних органов без повреждения кожных покровов в результате сильного удара, при падении с высоты, сдавливания), а также при заболеваниях внутренних органов. Внутренние кровотечения в замкнутые полости (плевральная, брюшная, сердечная 51 сорочка, полость черепа) особенно опасны, они протекают скрыто и не всегда могут быть своевременно распознаны. В плевральной или брюшной полости может поместиться вся кровь, циркулирующая в организме, поэтому нераспознанное внутреннее кровотечение часто бывает причиной смерти. В некоторых случаях кровотечение может стать смертельным не из-за количества излившейся крови, а в результате того, что скапливающаяся кровь вызывает сдавление жизненно важных органов. Так, скопление крови в сердечной сорочке может привести к сдавлению сердца (тампонаде) и его остановке, а в полости черепа — к сдавлению мозга и смерти. Кровотечения опасны тем, что с уменьшением количества циркулирующей крови ухудшается деятельность сердца, нарушается снабжение кислородом жизненно важных органов — мозга, печени, почек, что приводит к резкому изменению всех обменных процессов в организме и развитию терминального состояния. Смерть в организме наступает от потери 2,5-3-х литров крови в течение нескольких часов, а при кровотечении из магистральных сосудов (аорта, крупные артерии) — от потери 300-500 мл в течение нескольких минут. Для развития тампонады сердца или сдавления мозга при внутричерепном кровоизлиянии достаточно 70-120 мл крови. Воздушная эмболия, фибрилляция желудочков и остановка сердца при открытых повреждениях крупных венозных стволов может развиться при быстром поступлении в кровь 10-20 мл воздуха. Признаки скрытого кровотечения: частые повторные обмороки, резкая бледность ( особенно при вставании), очень частый пульс, феномен «Ванькивстаньки» (лежа усиливается боль, при вставании усиливается головокружение). В условиях оказания первой помощи возможна только временная или предварительная остановка кровотечения на период, необходимый для доставки пострадавшего в лечебное учреждение: пальцевое прижатие 52 артерии, наложение давящей повязки, наложение кровоостанавливающего жгута, форсированное сгибание конечности. Прижатие артерии на протяжении, то есть не в области раны, а выше (ближе к сердцу по кровотоку), самый простой и доступный в любой обстановке способ временной остановки большого артериального кровотечения (оказывающий помощь должен уделить внимание гигиене, чтобы защитить от инфекции себя и пострадавшего). Для применения этого способа нужно знать место (точку), где данная артерия наиболее близко лежит к поверхности и ее можно прижать к кости ( в этих точках можно почти всегда прощупать пульсацию артерии): 1 — височной; 2 — нижнечелюстной; 3 — сонной; Прижатие общей сонной артерии производится при сильных кровотечениях из ран верхней и средней части шеи, подчелюстной области и лица. 4 — подключичной; 53 Прижатие подключичной артерии производится при сильных кровотечениях из ран в области плечевого сустава, подключичной и подмышечной областей и верхней трети плеча. 5 — плечевой; Прижатие плечевой артерии применяется при кровотечениях из ран средней и нижней трети плеча, предплечья и кисти. 6 — локтевой; 7 — брюшной; 8 — бедренной; Прижатие бедренной артерии предпринимается при сильных кровотечениях из ран нижних конечностей. 9— лучевой; 10— большеберцовой; 11 — подколенной; 12 — артерии стопы. Пальцевое прижатие артерии дает возможность остановить кровотечение почти моментально. Но даже сильный человек не может продолжать прижатие более 10-15 минут: руки утомляются и давление ослабевает. В связи с этим такой прием важен главным образом постольку, поскольку он позволяет выиграть время для других способов временной остановки кровотечения – чаще всего для наложения жгута. Наложение давящей повязки для временной остановки наружного кровотечения применяют преимущественно при небольших кровотечениях таких, как венозные, капиллярные и кровотечения из небольших артерий. Давящую повязку накладывают следующим способом: на рану накладывают стерильную повязку, поверх нее туго свернутый комок ваты, а затем туго бинтуют круговыми ходами бинта. Вместо ваты можно использовать неразмотанный стерильный бинт. Наложение давящей повязки является единственным методом временной остановки кровотечения расположенных на туловище, на волосистой части головы. 54 из ран, Наложение кровоостанавливающего жгута – основной способ временной остановки кровотечений при повреждении крупных артериальных сосудов конечностей. Резиновый жгут состоит из толстой резиновой трубки или ленты длиной в 1-1,5 метра, к одному концу которой прикреплен крючок, а к другому – металлическая цепочка. Резиновый жгут растягивают, в растянутом виде прикладывают к конечности, предварительно наложив подкладку (одежда, бинт и другие предметы), и, не ослабляя натяжения, обертывают вокруг нее несколько раз так, чтобы витки ложились вплотную один к другому и чтобы между ними не попали складки кожи. Концы жгута скрепляют с помощью цепочки и крючка. При отсутствии резинового жгута можно использовать подручные материалы: поясной ремень, галстук, веревку, бинт, носовой платок. При этом перетягивают конечность, как жгутом, или делают закрутку с помощью палочки. Жгут накладывают выше раны на 2-3 см. Чтобы не повредить кожу, жгут накладывают поверх одежды или место наложения жгута несколько раз обертывают бинтом, полотенцем и тому подобное. Не используйте веревку или бечевку, так как они могут повредить расположенные ниже ткани. При неумелом наложении жгута конечность может быть сдавлена слишком сильно или слишком слабо. Если жгут наложен слабо, артерия оказывается пережатой не полностью и кровотечение продолжается, так как при этом вены пережаты жгутом, то конечность наливается кровью, повышается давление в сосудах и кровотечение может даже усилиться, кожа конечности из-за переполнения вен кровью приобретает синюшную окраску. При слишком сильном сдавливании конечности жгутом повреждаются подлежащие ткани, в том числе нервы, в результате чего может наступить паралич конечности. Жгут нужно затягивать только с такой силой, чтобы остановить кровотечение, но не более. При правильном наложении жгута кровотечение сразу же прекращается, а кожа конечности бледнеет. Степень сдавливания конечности жгутом можно определить по пульсу на какой-либо артерии ниже наложенного жгута – исчезновение пульса указывает на то, что артерия 55 сдавлена. Наложенный жгут может оставаться не более 2-х часов ( зимой – 1 час), так как при длительном сдавливании может наступить омертвление конечности ниже жгута. К жгуту прикрепляется лист бумаги (картона) с указанием времени наложения жгута. В тех случаях, когда с момента наложения жгута прошло более двух часов, а пострадавший по какой-либо причине еще не доставлен в лечебное учреждение, на короткое время жгут снимают. Делают это вдвоем: один производит пальцевое прижатие артерии выше жгута, другой медленно, чтобы поток крови не вытолкнул образовавшийся в артерии тромб, распускает жгут на 3-5 минут и снова накладывает его, но чуть выше предыдущего места. За раненым, которому наложен жгут, необходимо наблюдать, так как жгут может ослабнуть и кровотечение возобновится. Форсированное сгибание конечности как способ временной остановки кровотечения применимо для верхней и, в меньшей степени, для нижней конечности. При форсированном сгибании конечности кровотечение останавливается за счет перегиба артерии. При кровотечении из ран предплечья и кисти остановка кровотечения достигается сгибанием до отказа в локтевом суставе и фиксацией согнутого предплечья с помощью бинта, притягивающего его к плечу. При кровотечениях из ран верхней части плеча и подключичной области производится форсированное заведение верхней конечности за спину со сгибанием в локтевом суставе; конечность фиксируется с помощью бинта. Другим способом является заведение обеих рук назад с согнутыми локтевыми суставами и притягивание их друг к другу бинтом. В этом случае сдавливаются артерии с обеих сторон. При кровотечениях из артерий нижних конечностей следует до отказа согнуть ногу в коленном суставах и фиксировать ее в этом положении. Все эти способы не всегда приводят к цели и невозможны при наличии перелома. При любом кровотечении, особенно при ранении конечности, кровоточащей области надо придать возвышенное положение и обеспечить покой пострадавшей части тела. Окончательная остановка наружных 56 кровотечений осуществляется хирургом, к которому необходимо немедленно доставить раненого. ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА ПРИ ДТП. Со времен известного французского хирурга Пти (1773) принято выделять 3 основные формы черепно-мозговой травмы - сотрясение (commotio), ушиб (contusio) и сдавление (compressio) мозга. Сотрясение головного мозга - это наиболее легкая форма черепномозговой травмы, которая характеризуется развитием функциональных, обратимых повреждений. Клинически она проявляется потерей сознания, которая может быть очень кратковременной (в течение нескольких секунд), но иногда продолжается до 30 мин. На этом фоне, а также после восстановления сознания у больных могут возникать тошнота, рвота, головокружение, головная боль, ретроградная амнезия. Такие пострадавшие обычно негативно реагируют на внешние раздражители - шум, свет, склонны к недооценке своего состояния, могут отрицательно относиться к госпитализации. Очаговая неврологическая симптоматика при сотрясении головного мозга, как правило, отсутствует, но иногда можно зарегистрировать асимметрию глубоких рефлексов, а также парез мимической мускулатуры, снижение брюшных рефлексов. Тактика спасателя при оказании помощи пострадавшему с сотрясением головного мозга заключается в госпитализации в неврологический стационар, которая обязательно должна осуществляться на носилках. Ушиб головного мозга характеризуется сочетанием общемозговых симптомов, свойственных сотрясению головного мозга и местной, очаговой симптоматики, зависящей от локализации ушиба. При ушибе легкой степени утрата сознания может продолжаться от нескольких минут до 1 - 2 ч и протекает по типу оглушения или сопора. Может регистрироваться кратковременное нарушение речи, несколько более 57 стойкие, чем при сотрясении, асимметрия глубоких рефлексов и парез мимической мускулатуры. При ушибе головного мозга средней тяжести утрата сознания продолжается до нескольких часов. К описанным выше симптомам присоединяется снижение реакции зрачков на свет, роговичных рефлексов, может регистрироваться нистагм. При ушибе головного мозга тяжелой степени утрата сознания протекает по типу сопора или комы, может продолжаться в течение многих суток. Развивается картина диэнцефало-катаболического или мезэнцефало- бульбарного синдромов. На догоспитальном этапе не всегда возможна точная диагностика степени ушиба головного мозга. Основным признаком, по которому в этих условиях возможно обоснованно установить диагноз ушиба головного мозга, является наличие перелома свода или основания черепа, параличей конечностей, поражения черепных нервов. Следует отметить, что больные с легкими и средней степени тяжести ушибами мозга должны госпитализироваться в нейрохирургические стационары, а с тяжелой формой - в отделения реанимации и интенсивной терапии стационара, имеющего нейрохирургическое отделение. Сдавление головного мозга возникает на фоне ушиба тяжелой степени в 60% случаев этой формы черепно-мозговой травмы. Наиболее часто сдавление мозга обусловлено развитием внутричерепной гематомы (64%), отломками костей свода черепа (11%), отеком мозга (11%) или сочетанием этих причин (11%). Уточнение причины сдавления и локализации гематомы на догоспитальном этапе - задача очень сложная. Однако спасатель должен уметь заподозрить диагноз внутричерепной гематомы, так как это определяет тактику экстренной госпитализации в нейрохирургический стационар для неотложного оперативного вмешательства. 58 Наиболее ранними симптомами развития внутричерепной гематомы являются гомолатеральная анизокория, которая развивается у 55 - 75 % таких больных, контралатеральный гемипарез (15 - 35%), асимметрия глубоких рефлексов (42 %), эпилептические припадки (8 -16 %), брадикардия (38 %). Одним из ведущих симптомов нарастающей внутричерепной гематомы является наличие светлого промежутка - периода полного или относительного клинического благополучия между моментом травмы и возникновением общемозговых и очаговых симптомов. Светлый промежуток - важный, но в то же время коварный симптом внутричерепной гематомы. Трагические ошибки диагностики внутричерепных гематом на догоспитальном этапе возникают из-за незнания или недооценки этого симптома. Недостаточность анамнестических сведений, отказ больного от госпитализации, особенно если травма получена в состоянии алкогольного опьянения, приводят к неправильному диагнозу. Посттравматическая внутричерепная гематома может развиваться без клинических признаков страдания головного мозга, т. е. без первичного расстройства сознания (синдром "чистого" сдавления) или на фоне вышеописанных клинических форм ушиба. Продолжительность светлого промежутка, интенсивность развития клинических симптомов сдавления головного мозга зависят от темпа сдавления, иначе - от источника кровотечения. При артериальном источнике кровотечения светлый промежуток может исчисляться минутами, при венозном - часами. Существует концепция формирования большинства посттравматических внутричерепных гематом в течение 3 ч после травмы. Сложность оценки светлого промежутка заключается в наслоении симптомов сдавления на ушиб головного мозга. При этом определяющими симптомами являются появление анизокории, нарастание глубины расстройств сознания, дыхания, кровообращения. Другими значимыми симптомами сдавления головного мозга являются психомоторное возбуждение, если ему предшествует удовлетворительное состояние больного, 59 нарастание головной боли, фокальные или генерализованные судорожные припадки, появление экстензорных судорог. Присоединение к указанным симптомам брадикардии и артериальной гипертензии усиливает уверенность в нарастании внутричерепного давления. Чем короче светлый промежуток и интенсивнее нарастание очаговых и общемозговых симптомов, тем острее больной нуждается в оказании нейрохирургической помощи. К ним нужно относиться так же, как и к больным с внутрибрюшными реанимационные мероприятия кровотечениями. должны оказываться Необходимые им на пути транспортировки в специализированный стационар. Как правило, сочетание 3 - 4 описанных клинических симптомов дает основание диагностировать внутричерепную гематому в 90% случаев. Наиболее гематомы информативным является методика способом выявления эхоэнцефалографии, внутричерепной которая позволяет поставить правильный диагноз в 95 - 99% случаев. Переломы черепа встречаются довольно часто и составляют около 10 % от общего числа переломов. Выделяют переломы свода и основания черепа, последние могут сопровождаться вскрытием придаточных пазух уха, носа. По характеру повреждения выделяют: трещины, дырчатые и вдавленные переломы. При переломе свода черепа наблюдается деформация поврежденного участка, вдавление при пальпации и выстояние отломков; при открытой травме - осколки в ране. Симптомы перелома основания черепа - это прежде всего ликворея, чаще с примесью крови (симптом "двойного пятна") из носа, ротовой полости, ушей в зависимости от локализации перелома (передняя, средняя, задняя мозговые ямки). Через несколько часов или суток (1-2 дня) после травмы появляются кровоизлияния в области век (симптом "очков"), конъюнктивы глаз, нёбных дужек, сосцевидного отростка с учетом места перелома. При переломах орбиты кровь скапливается позади глазного яблока 60 и наблюдается экзофтальм. При повреждениях лобной пазухи появляется подкожная эмфизема в области лица. Если переломы костей черепа сопровождаются повреждениями головного мозга, то появляются общемозговые и очаговые симптомы разной степени тяжести. Доврачебная помощь. При любой ЧМТ на месте происшествия следует прежде всего определить характер повреждения, наличие сознания, самостоятельного дыхания, сердцебиения и в соответствии с этим проводить необходимые мероприятия по оказанию помощи. Алгоритм оказания доврачебной неотложной помощи при ЧМТ следующий. При открытой травме: 1. Наложить асептическую повязку; при выбухании мозгового вещества, выстоянии костных отломков - с "бубликом". 2. Освободить шею пострадавшего от сдавления воротником. 3. Извлечь из ротоглотки пальцем, обмотанным марлевой салфеткой, инородные тела (выбитые зубы, сгустки крови, слизь и др.); обеспечить проходимость дыхательных путей (ввести воздуховод, выполнить тройной прием Сафара). 4. Провести закрытый массаж сердца и искусственную вентиляцию легких (изо рта в рот, изо рта в нос) при необходимости. При переломе основания черепа: 1. Сделать легкую тампонаду (без насилия!) носовых ходов, наружного слухового прохода. 2. Переложить пострадавшего по команде на носилки на спину, приподнять голову на 10° и зафиксировать ее, использовав шину Крамера, "бублик", шину Еланского и др.; если пострадавший без сознания, его укладывают на живот или в устойчивое боковое положение для предупреждения асфиксии. 3. Провести простейшие противошоковые мероприятия. 4. Приложить холод к голове. 61 5. Во время транспортировки обеспечить проходимость дыхательных путей; регистрировать пульс, частоту дыхания, АД каждые 10 мин. 6. Транспортировать пострадавшего в нейрохирургическое отделение стационара. Запрещается проводить манипуляции на мозговой ране! Особенности черепно-мозговой травмы у детей. Одно из ведущих мест в детской травматологии принадлежит черепномозговой травме (ЧМТ). В общей структуре травм у детей повреждения черепа и головного мозга составляют 40-50%. ЧМТ занимает первое место среди всех травм, при которых возникает необходимость госпитализации. Особое медицинское и социальное значение ЧМТ у детей определяется также и другими показателями: 1. высокой общей летальностью (от 9 до 38%), которая составляет 70% среди причин смерти от механических травм (третье место у детей до 1 года и первое у детей от 1 до 14 лет); 2. значительным риском резидуальных изменений – у 60-90% детей в отдаленном периоде формируются различные по тяжести остаточные явления; 3. высокой инвалидизацией – после тяжелой ЧМТ от 20-50% детей становятся инвалидами. Эпидемиологические исследования показали, что чаще всего страдают дети дошкольного возраста. Это связано с относительно большими размерами и весом головы у детей младшего возраста. Общепризнанно, что у детей, по сравнению с взрослыми, существуют дополнительные сложности в оценке степени тяжести травмы головы только на основании клинических проявлений. Причем, чем младше ребенок, тем обычно больше трудностей в диагностике. Т.е. для детей характерно «атипичное» течение внутричерепных повреждений. Это может проявляться, с одной стороны, длительным бессимптомным течением опасных для жизни ребенка повреждений, а с другой – бурными клиническими проявлениями 62 даже при минимальной травме мозга. Такое своеобразие течения травмы головы у детей объясняется возрастными анатомо-физиологическими особенностями. Даже очень большие по объему патологические объекты могут не проявляться очаговыми и общемозговыми симптомами в связи с малой дифференцированностью и полипотенциальностью коры, а также относительно широкими церебральными и субарахноидальными пространствами и возможностью увеличения объема черепа. Длительная клиническая компенсация, особенно при травматических объемных процессах, нередко сменяется быстрым нарастанием неврологических расстройств вследствие отека мозга и ее дислокации. Этому способствует высокая гидрофильность ткани мозга детей. Незавершенная миелинизация мозга и особенности регуляции сосудистого тонуса могут приводить к диффузным вегетативным реакциям, судорожным припадкам, а также преходящей гиперемии мозга. Не меньшее значение в своеобразии клиники имеют гибкость костей черепа и их подвижность в области швов. Одним из критериев ЧМТ у взрослых является потеря сознания и ее длительность. У детей, особенно раннего возраста, потеря сознания при ЧМТ бывает редко или может отсутствовать даже при тяжелой травме. Ушибы мозга средней тяжести иногда протекают не только без потери сознания, но и без очаговых неврологических симптомов. Оказалось, что у детей грудного возраста возможно бессимптомное течение субарахноидальных кровоизлияний и линейных переломов костей свода черепа. На КТ в таких случаях обнаруживаются признаки ушиба мозга, причем иногда не только в области перелома, но и по типу противоудара. Несмотря на хорошее состояние ребенка, отсутствие потери сознания и неврологических симптомов, обнаруженный на краниограммах линейный перелом свода черепа позволяет квалифицировать повреждение как ЧМТ средней тяжести. 63 Анатомо-физиологические особенности и своеобразие реакций детского организма на травму требуют некоторого изменения существующей классификации ЧМТ, принятой у взрослых (А.А.Артарян с соавт., 1991г.). К легким ЧМТ у детей следует относить только сотрясение головного мозга. ЧМТ средней степени тяжести у детей включает в себя: 1. ушибы мозга легкой и средней степени тяжести с переломом костей свода черепа или без перелома; 2. эпидурально-поднадкостничные гематомы без сдавления мозга, а также поднадкостничные гигромы. Группу тяжелой ЧМТ у детей составляют: 1. ушибы головного мозга тяжелой степени (размозжения мозга); 2. внутричерепные гематомы (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые со сдавлением мозга). 3. диффузные аксональные повреждения мозга. При оценке тяжести травмы у младенцев и детей младшего возраста, учитывая возможность бессимптомного ее клинического течения, необходимо особое внимание уделять уточнению механизма травмы. Основное значение при мониторинге выраженности функциональных нарушений головного мозга принадлежит оценке динамики состояния по шкале комы Глазго (ШКГ) и оценивается по трем параметрам: открыванию глаз на звук или боль, словесному и двигательному ответу на внешние раздражители. Их суммарная оценка варьирует от 3 до 15 баллов. Спонтанное открывание глаз соответствует 4 баллам, открывание на звук – 3 баллам, на боль – 2 баллам, отсутствие реакции – 1 балл. Развернутая спонтанная речь соответствует 5 баллам, произнесение отдельных фраз – 4 баллам, произнесение отдельных слов в ответ на боль или спонтанно – 3 баллам, невнятное бормотание – 2 баллам, отсутствие речевого ответа на внешние раздражители – 1 баллу. Движения, выполняемые по команде, соответствуют 6 баллам, локализация болевых раздражений – 5 баллам, 64 отдергивание конечности в ответ на боль – 4 баллам, патологические сгибательные движения - 3 баллам, патологические разгибательные движения – 2 баллам, отсутствие двигательных реакций (спонтанных или в ответ на раздражение) – 1 баллу. Многократные повторные оценки состояния сознания пациента при тяжелой ЧМТ с помощью этой шкалы проводятся каждые 2 часа. Минимальное снижение суммы баллов по ШКГ требует экстренной госпитализации в специализированное отделение стационара. Основная задача диагностических приемов при ЧМТ заключается в выявлении разнообразных воздействия механической повреждений, возникающих в результате энергии на голову ребенка. Наибольшее распространение получило предложение J. Miller et al., разделить эти изменения на первичные и вторичные. К первичным относятся внезапные и необратимые повреждения, возникающие в момент воздействия механической энергии. Они могут быть как очаговыми, так и диффузными. К очаговым относятся травмы мягких тканей головы, переломы костей черепа и локальные повреждения мозга. Особенности повреждения мягких тканей головы определяются направлением и силой механического воздействия, а также площадью контакта между ранящим предметом и покровами головы. Мягкие ткани головы содержат несколько слоев: - кожу (Skin), слой плотной соединительной ткани (textus Connectivus), апоневроз (Aponeurosis), слой неплотной соединительной ткани (Loose connectiv tissue) и надкостницу (Pericranium). Объединение начальных букв дает общепринятую аббревиатуру мягких тканей головы – «SCALP». Первые три слоя скальпа плотно приращены друг к другу, а надкостница к наружной поверхности кости. Тяжесть травмы скальпа, определяется площадью и глубиной повреждения, варьируя в широких пределах – от поверхностных повреждений ( ссадин ) до 65 обширных ран с отрывом мягких тканей со всей волосистой части головы (скальпированные раны ). Ушибы и ссадины скальпа – наиболее частые повреждения при травме головы, характеризуются отечностью мягких тканей в области удара и/или повреждением дермального слоя кожи. Основное клиническое значение ссадин и ушибов – в определении места удара, именно в этой зоне у детей в подавляющем большинстве случаев располагаются повреждения кости черепа и внутричерепные изменения (гематомы, очаги ушиба). Гематомы скальпа – ограниченные внутричерепные скопления крови, возникающие обычно сразу после травмы и характеризующиеся выпячиванием и синюшностью кожи в области гематомы. Различают гематомы кожи головы, подапоневротические и поднадкостничные гематомы. Гематомы кожи головы представляют собой геморрагический отек участка кожи головы, наблюдаются чаще у новорожденных и возникают в результате ущемления сегмента головы плода в родовом канале (caput saccedaneum, отечная голова). Отек проходит самостоятельно через несколько дней. Подапоневротическая гематома – это скопление крови в пространстве между апоневрозом и надкостницей. Учитывая рыхлое соединение этих двух слоев, такие гематомы имеют обычно достаточно большие размеры и распространяются за пределы одной кости. Преимущественная их локализация в лобно-теменной области. Наибольшая опасность этих гематом связана с синдромом острой кровопотери у младенцев. При обширных гематомах дети госпитализируются. Поднадкостничные гематомы (ПГ) представляют собой скопление крови между надкостницей и костью, причем границы гематомы точно соответствуют краям кости и очень редко распространяются над другой, расположенной рядом костью. Это объясняется тем, что у младенцев между костями черепа (в области швов) надкостница очень плотно приращена к 66 твердой мозговой оболочке и потенциальное поднадкостничное пространство четко ограничено черепными швами, окружающими кость. ПГ встречаются обычно у новорожденных и детей до 1 года, располагаясь преимущественно над теменной и, реже, над лобовыми костями в виде напряженной припухлости. При неосложненных ПГ младенцы обычно нуждаются обычно только в наблюдении, поскольку гематомы почти всегда рассасываются спонтанно. Необходимо учитывать, что в 10-25% детей с ПГ обнаруживаются переломы костей черепа, которые могут сопровождаться как экстра-, так и интракраниальным эпидуральную кровотечением, гематому». Поэтому формируя детей с «поднадкостничноПГ целесообразно госпитализировать для проведения углубленного обследования. Раны скальпа - механические повреждения мягких тканей мозгового черепа, сопровождающиеся нарушением целостности кожи. Глубина повреждения скальпа имеет важное значение в характеристике травмы (открытая или закрытая). К открытым повреждениям относятся случаи ЧМТ, сопровождающиеся ранами, включающими повреждение апоневроза. Кроме этого, к открытым ЧМТ относятся также случаи, сопровождающиеся ликвореей. Открытая травма встречается в 16,5% случаев. Особенности кровоснабжения головы является то, что к ней направляется около 20% сердечного выброса, а сосуды скальпа имеют множество анастомозов. Поэтому кровотечение при ранах скальпа может быть массивным. Основные задачи при осмотре ран скальпа следующие: гемостаз и оценка состояния костей черепа. Учитывая обильность кровоснабжения скальпа у детей и их особую чувствительность к кровопотери, необходимо на ранних этапах обеспечить гемостаз (давящая повязка, компрессия краев раны в области кровоточащего сосуда и т.д.). Оптимальным лечением ран является ранняя (в течение первых 24 часов после травмы) первичная хирургическая их обработка с 67 окончательным гемостазом, иссечением некротизированных краев и ушиванием. Повреждения черепа. Одним из возможных и часто встречаемых компонентов ЧМТ у детей являются переломы костей черепа. Их общая частота достигает 27% , причем 2/3 из них приходится на долю закрытой ЧМТ. В зависимости от локализации повреждения костей, различаются переломы свода, основания и комбинированные переломы (свода и основания). Причем, чаще всего повреждается теменная кость, затем, в порядке убывания, лобная, затылочная и височная кости. Выделяются линейные, оскольчатые раздробленные, оскольчатые вдавленные (импрессионные, депрессионные), декомпрессионные, дырчатые (слепой, сквозной) переломы и их сочетания. Основное значение у детей имеют линейные, вдавленные переломы и переломы основания черепа. Линейные переломы костей свода черепа характеризуются отсутствием смещения внутренней костной пластинки внутрь и являются наиболее частым видом повреждения черепа у детей. Они встречаются приблизительно у 20% детей с ЧМТ и составляют 75% от всех переломов черепа. Наиболее часто повреждается теменная кость, нередко с вовлечением затылочной и лобной. Пересечение линий перелома черепных швов указывает на значительное механическое воздействие на голову пострадавшего и высокий риск повреждения твердой мозговой оболочки. Обычно над переломом имеются следы механического воздействия (ссадины, отек, гематомы). Значения линейных переломов костей свода черепа у детей очень долго являлось предметом оживленных дискуссий. В настоящее время считается, что линейный перелом сам по себе не имеет большого клинического значения. Его наличие указывает лишь на достаточно значительную силу механического воздействия на череп в момент травмы, которая может быть причиной не только перелома, но и других, значительно более опасных 68 внутричерепных повреждений (ушиба мозга, разрыва твердой мозговой оболочки, внутричерепных повреждений должно геморрагий). являться Возможность причиной именно тревоги и этих определять необходимость дообследования ребенка (в том числе и визуализации внутричерепного состояния). Особое значение линейный перелом костей свода черепа имеет у младенцев, поскольку он может быть единственным признаком, позволяющим отказаться от диагноза легкой травмы. При подозрении на перелом костей черепа и наличии неврологических расстройств ребенка срочно госпитализируют. Особый вид линейных переломов представляют т.н. «зияющие» (диастатические) переломы. Для них характерно наличие диастаза между костями черепа. Эти переломы могут быть в виде разрыва швов или проходить через кость. Они характерны в основном для младенцев и возможность их возникновения объясняется незавершенной оссификацией костей черепа и непрочностью швов. Изолированные переломы костей основания черепа у детей до 3 лет встречаются крайне редко, но переход линии перелома с костей свода на основание наблюдается в 10% случаев. На этот факт необходимо обратить особое внимание, т.к. эти переломы могут иметь определенные последствия в отдаленном периоде ЧМТ и требуют своевременной диагностики и лечения. Наиболее часто линейные переломы сочетаются с эпидуральными и эпидурально-поднадкостничными гематомами, особенно когда линия перелома пересекает борозды средней оболочечной артерии или венозных синусов. Причиной таких гематом может явиться сам перелом (геморрагия из поврежденной кости). При линейных переломах черепа гематомах выявляются более или менее и эпидуральных выраженные очаговые и общемозговые симптомы. Однако следует учитывать, что около 5% детей с линейными переломами могут иметь значимые по объему гематомы, протекающие клинически бессимптомно. Именно поэтому дети с линейными 69 переломами должны относиться к группе риска по возможности развития внутричерепных гематом и всем им необходима госпитализация. Своеобразным и редким осложнением линейных переломов у детей являются т.н. «растущие переломы». Они возникают в тех случаях, когда при травме повреждаются не только кости черепа, но и плотно приращенная к их внутренней поверхности твердая мозговая оболочка (ТМО). Ее повреждение соответствует линии перелома. Сначала в дефект ТМО выбухает арахноидальная оболочка, препятствуя заживлению этого дефекта. Далее в него начинает выбухать мозг, увеличивая дефект ТМО и оказывая локальное давление на тонкие кости черепа в области перелома. Это приводит к нарастанию диастаза костей в области перелома. Растущие переломы встречаются менее чем у 1% детей с линейными переломами, и располагаются преимущественно в теменной области. Больше половины этих повреждений наблюдается у детей до 1 года и они почти не выявляются у детей старше 3 лет. Прогноз при линейных переломах обычно определяется динамикой сопутствующих перелому повреждений мозга. Вдавленные переломы возникают при воздействии на череп ребенка предмета с относительно небольшой поверхностью. Чаще всего повреждаются теменная и лобная кости. В отличии от линейных, при вдавленных переломах клинику и прогноз определяют не только сопутствующие переломам внутричерепные изменения. Основное значение имеет локализация перелома и глубина вдавления костных фрагментов. Необходимо выделить открытые и закрытые вдавленные переломы, поскольку они требуют различного лечения. Основная опасность открытых переломов – инфекция, поэтому при оказании нетоложной помощи обязательно наложение асептической повязки. Череп ребенка характеризуется большой пластичностью, поэтому переломы костей основания черепа у детей встречаются значительно реже, чем у взрослых. Изолированные переломы основания черепа составляют 2,3 70 – 5% от всех переломов костей черепа и обнаруживаются в основном у детей школьного возраста. Клинические проявления зависят от локализации перелома. При повреждении костей основания передней черепной ямки возможны периорбитальный отек, ринорея, аносмия. Переломы пирамиды височной кости могут сопровождаться снижением слуха, парезом лицевого нерва, отореей и кровоизлиянием в барабанную полость. Для детей характерны продольные переломы пирамидки, возникающие обычно в результате боковых ударов. Изолированные переломы крыши орбиты у взрослых пациениов встречаются очень редко, чего нельзя сказать, о детях младшего возраста. Отсутствие у них пневматизированной лобной пазухи делает крышу орбиты более ранимой. В этой области могут возникать линейные или оскольчатые перломы с их смещением и ротацией. Клинически они проявляются периорбитальным отеком, деформацией вернего края орбиты и экзофтальмом. Одним из главных симптомов переломов основания черепа являются повреждения черепных нервов. Для переломов основания передней черепной ямки характерна дисфункция обонятельного нерва. К редким проявлениям травмы головы относятся зрительные расстройства, связанные с повреждением зрительных нервов, которые возникают сразу после травмы. В большинстве случаев дисфункция зрительных нервов возникает из-за их ушиба или нарушения в нем микроциркуляции. Глазодвигательный, блоковидный и отводящий нервы страдают в основном в момент травмы, причем нередко бывает сложно отличить повреждение самого нерва от патологии ствола мозга. Эти расстройства возникают при переломах в области верхней глазничной щели или, при переломах ската. Травма тройничного нерва возникает, в основном в области супра – и инфраорбитальных отверстий. 71 Парез лицевого нерва часто сочетается с переломами каменистой части височной кости. При поперечных переломах нерв травмируется во внутреннем слуховом проходе или горизонтальной части фалопиева канала. Обычно возникает внезапния его дисфункция. Продольные переломы могут перерастягивать нерв, приводить к ушибу или его сдаавлению. При остром параличе лицевого нерва и отсутствии признаков восстановления его функций некоторые авторы считают целесообразным проводить его декомпрессию через 3 недели после травмы. Крайне редко возникают первично травматические повреждения каудальной группы нервов. Обычно они сочетаются с переломами основания черепа, проходящими через яремное отверстие. Травма головного мозга. Согласно современной концепции ЧМТ все повреждения мозга делятся на первичные (очаговые и диффузные) и вторичные. К первичным относятся повреждения, возникшие в момент воздействия механической энергии (ушибы, размозжения мозговой ткани, диффузные аксональные повреждения, первичные внутричерепные гематомы, ушибы ствола мозга и др. ). Вторичные повреждения возникают в результате неблагоприятного воздействмя на мозг ряда дололнительных внутри- или внечерепных факторов, которые провоцируют цепь сложных реактивных процессов, усугубляющих тяжесть первичных повреждений. Среди интракраниальных факторов важнейшее значение имеют сдавление мозга внутричерепными гематомами, нарушения гемо – и ликвороциркуляции в результате субарахноидального или внутрижелудочкового кровоизлияния, отека мозга, гиперемии, венозного полнокровия, инфицирование внутричерепного содержимого и др. Из внечерепных, вторично повреждающих факторов, основными являются артериальная гипотензия, гиперкапния и анемия. Диффузные повреждения.Основные варианты острых (первичных) диффузных повреждений мозга, обусловленных как правило травмой ускорения – замедления (дорожно – транспортные происшествия), включают 72 в себя сотрясение головного мозга и диффузное аксональное повреждение. Вторичные посттравматические диффузные повреждения чаще возникают в результате генерализованного отека, гиперемии мозговой ткани, глобальной ишемии и системной гипоксии. Сотрясение головного мозга определяется как обратимая общая нейрональная дисфункция без морфологических повреждений. Для детей раннего возраста сотрясение головного мозга характеризуется следующими проявлениями: сразу после травмы ребенок неподвижен, лежит с открытыми глазами и плачет, затем успокаивается, восстанавливается его двигательная активность, но сохраняются бледность и повышенная потливость. Нередко отмечаются тошнота, рвота, сонливость или беспокойство, расстройства сна и диспептические явления. У более старших детей отчетливее выявляются классические признаки сотрясения головного мозга: угнетение сознания, спонтанный горизонтальный нистагм, снижение корнеальных рефлексов, склонность к мышечной гипотонии, снижение или оживление сухожильных рефлексов, лабильность пульса, иногда субфебрильная температура. Оболочечные симптомы определяются редко и выражены незначительно. Особое значение, указывающее на степень дисфункции мозга, имеет амнезия, которая позволяет предположить имевший место эпизод утраты сознания. В зависимости от хронологических взаимоотношений амнезии с моментом травмы различают ретро -, антеро - и конградную амнезии. У детей более ярко проявляется ряд других признаков, например, посттравматическая рвота. У взрослых она обычно является признаком повышения ВЧД, а у детей рвота более характерна для легкой и среднетяжелой травмы, чем для тяжелой и обычно не связана с повышением ВЧД. Нередко у детей отмечаются ранние припадки после нетяжелой ЧМТ («припадки воздействия»), очевидно не связанные со сдавлением мозга (как у взрослых) или с развитием посттравматической эпилепсии. Они не требуют 73 никакой дальнейшей терапии. Однако, многократные ранние или отсроченные припадки (позднее, чем через несколько часов после травмы) обычно обусловлены внутричерепным кровоизлиянием, а поздние – развитием истинной посттравматической эпилепсии. Немного реже встречаются другие неврологические преходящие расстройства. Например, «преходящая корковая слепота», дисфазия, атаксия и дезориентация (от нескольких минут до нескольких часов). Причины их возникновения остаются не ясными до сих пор. Сотрясение головного мозга относится к легкой форме ЧМТ. В большинстве случаев показана госпитализация, строгий постельный режим в течение 7-8 дней, по показаниям назначаются дегидратационные наличии гипертензионных проявлений) и/или (при десенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин); противосудорожная терапия проводится только при наличии припадков в анамнезе. К наиболее тяжелым формам ЧМТ, обусловленным как правило дорожно-транспортными происшествиями, относится диффузное аксональное повреждение (ДАП). В основе травмы лежат растяжение и разрывы аксонов в белом веществе больших полушарий и /или в стволе мозга. ДАП является важным патологическим субстратом длительной посттравматической комы, не сопровождающейся масс-эффектом или гипоксически-ишемическими сводится повреждениями. к острому развитию коматозного Клиническая состояния, картина выраженным расстройствам жизненно важных функций, угнетению рефлекторных реакций на различных уровнях ствола с признаками преимущественного поражения мезенцефального отдела. Характерны генерализованные позно – тонические реакции, пирамидные и экстрапирамидные расстройства, выраженные нарушения терморегуляции, изменение мышечного тонуса с формированием экстензорной позы ригидности. 74 или стойкой децеребрационной Одним из опасных вариантов посттравматической реакции мозга, является диффузное набухание – «гиперемия мозга». Исследование плотности мозговой ткани и мозгового кровотока дают основание полагать, что в основе этой реакции, лежит увеличение обьема крови в полости черепа и паренхиме мозга. Наиболее вероятная причина – снижение вазоматорного тонуса и вазодилятация с острой гиперемией мозга. Влияние фактора «гиперемии мозга» может прослеживаться и при наличии деструктивных изменений мозговой ткани, наслаиваясь при этом на характерные признаки отека мозга. Лечение, в основном, направлено на восстановление сосудистого тонуса, нивелирование патологической гиперрефлексии, а также предупреждение церебральной гипоксии и отека головного мозга. Очаговые повреждения мозга включают в себя ушибы головного мозга, внутричерепные гематомы, вторичные очаговые кровоизлияния и локальные повреждения в результате дислокаций мозга (инфаркты). Ведущее значение в этой группе повреждений принадлежит ушибам головного мозга. Они характеризуются возникновением различных по степени выраженности очаговых макроструктурных повреждений ткани мозга. Связаны ушибы головного мозга, главным образом, с местной травмой и возникают, например, при ударе по мозгу быстро смещающихся в полость черепа костных фрагментов при вдавленном переломе, или при ударе перемещающегося мозга о различные объекты, формирующие сложный рельеф в полости черепа и являющиеся препятствием для движущегося мозга. Основными такими препятствиями являются костные внутричерепные выступы (например, пирамидка височной кости или малок крыло основной кости), а также дупликатуры ТМО (большой серповидный отросток, намет мозжечка). По механизму возникновения можно выделить различные виды ушибов (в области удара, по типу противоудара, ротационный ушиб, ушибы по оси перемещения мозга в полости черепа и т.д.). 75 Клинические проявления ушиба мозга зависят, главным образом, от тяжести первичной травмы, локализации повреждений, объема кровоизлияния и выраженности масс-эффекта. Ушиб головного мозга легкой степени морфологически характеризуется локальным отеком и точечными кровоизлияниями в коре мозга. Клинические проявления у младенцев мало отличаются от сотрясения головного мозга и нередко лишь выявленный перелом костей черепа позваляет склониться к диагнозу ушиба мозга. С большим постоянством и более отчетливо, чем при сотрясении мозга, проявляются диспептические расстройства. У детей старше 3 лет ушиб головного мозга легкой степени проявляется кратковременным нарушением сознания с последующими головной болью, тошнотой, рвотой. Длительность амнезии обычно больше чем при сотрясении. Выявляются также спонтанный горизонтальный нистагм, легкая анизокария, диффузное снижение мышечного тонуса с оживлением или снижением сухожильных рефлексов. Сам факт наличия перелома указывает на ушиб головного мозга легкой степени, даже при отсутствии других его классических проявлений. Ушиб головного мозга средней степени морфологически характеризуется точечными кровоизлияниями, участками геморрагического имбибирования мозговой ткани и выраженным перифокальным отеком. У детей раннего кратковременна, возраста доминируют утрата сознания общемозговые также симптомы редка и (адинамия, многократная рвота). Выявляются стволовые симптомы (горизонтальный нистагм, снижение корнеальных рефлексов, преходящая анизокария) и очаговые полушарные симптомы (негрубые парезы, очаговые судороги). В этой группе кровоизлияние пациентов с нередко гипертермией и выявляется менингиальными субарахноидальное симптомами. В дальнейшем ребенка беспокоят головные боли, многократные рвоты. Может сохраняться оглушенность, вялость, сонливость, адинамия, и стойкая 76 амнезия. Могут выявляться патологические стопные знаки, моно- и гемипарезы, элементы моторной, сенсорний или амнестической афазии. У части детей выявляется мозжечковая сммптоматика. Ушиб головного мозга средней степени требует госпитализации, обследования и динамического наблюдения за пострадавшим. Ушиб головного мозга тяжелой степени сопровождаеися формированием участков разрушения мозговой ткани с мозговым детритом, множественными геморрагиями, утратой контуров борозд и извилин, выраженным перифокальным отеком. Длительность выключения сознания в этих случаях колеблется от нескольких часов до нескольких недель. Характерны глазная симптоматика (плавающие движения глазных яблок, парезы взора, мидриаз, миоз), параличи конечностей, судорожные приступы, наблюдаются выраженные расстройства жизненно важных функций. Нередко выявляются переломы костей черепа, массивные субарахноидальные кровоизлияния. Внутричерепные кровоизлияния относятся к одному из наиболее тяжелых вариантов ЧМТ. Они включают в себя разнообразные по частоте, клинической зависимости и темпу необходимых лечебных мероприятий патологические состояния. С одной стороны, это субарахноидальные кровоизлияния (САК), в подавляющем своем большинстве не нуждающиеся в хирургических манипуляциях. С другой – острые эпидуральные гематомы, когда каждая минута задержки с хирургическим ее удалением стремительно приближает фатальный исход. В отличие от САК, внутричерепные гематомы (ВЧГ) не относятся к частым осложнениям ЧМТ, однако, именно они являются причиной смерти детей с травмой исходно совместимой с жизнью. При своевременной диагностике и оказании адекватной помощи дети с ВЧГ могут вернуться к полноценной жизни. Это придает особую значимость данному контингенту пострадавших. 77 Перед обсуждением каждого из видов внутричерепных гематом целесообразно выделить их общие особенности. Основные из них следующие: причиной внутричерепных гематом у детей могут быть даже минимальные механические воздействия на голову ребенка; у детей в возрасте до 1 года преобладают субдуральные скопления (гематомы, гигромы, гемморагический выпот), а затем основное значение приобретают эпидуральные гематомы; в большинстве случаев у детей на ранних этапах своего формирования, внутричерепные гематомы не имеют классических симптомов и их диагностика возможна неврологических только при своевременном использовании методов нейроизображения; В зависимости от клинических и морфологических особенностей внутричерепные гематомы делятся на острые, подострые и хронические. К острым относятся те из них, которые клинически проявляются в течение первых двух дней после травмы и/или характеризуются плотной консистенцией (сверток крови). Подострыми называются гематомы, первые неврологические проявления которых возникают в период от 2 дней до 2 недель после ЧМТ, и морфологически они представляют собой полость, заполненную жидкой измененной кровью (лизированные сгустки крови). После двух недель вокруг гематомы начинает формироваться капсула, наличие которой является признаком хронической гематомы. Опасным заблуждением является надежда на возможность ранней клинической диагностики внутричерепных гематом только на основании оценки клинических проявлений. Осознание приоритета методов нейроизображения позволит своевременно выявить гематому, а значит, исключить возможность «нелепой внезапной нейротравматологической смерти». Непосредственным источником субарахноидального кровоизлияния (САК) является повреждение сосудов мягкой мозговой оболочки или 78 поверхностных корковых сосудов мозга (разрывного, эрозивного или диапедезного характера при тяжелых вазомоторных расстройствах). Различают диффузные и локальные САК. Последние располагаются обычно в области корковых ушибов мозга или могут заполнять одну из цистерн мозга, формируя т.н. субарахноидальную гематому. В большинстве случаев возникают диффузные САК и кровь постепенно заполняет все ликворные пространства и базальные цистерны мозга. Кровь и продукты распада приводят к развитию асептического менингита, спазма сосудов мозга, и к преходящим расстройствам ликворной резорбции. Частота выявления САК находится в прямой зависимости от тяжести ЧМТ. У детей младших возрастных групп САК обычно сочетается с переломами костей черепа и ушибами головного мозга. Для более старших детей характерно сочетание САК с очагами ушибов мозга и возникновение типичной клинической картины. Она включает в себя менингеальный синдром, в большей или меньшей мере сочетающийся с общемозговыми и очаговыми симптомами, а также вегетативными расстройствами. Дети жалуются на сильные головные боли, отмечается периодическое двигательное беспокойство с дезориентацией, повторные рвоты. Возможны генерализованные, редко фокальные, судорожные припадки. Обычно сразу после ЧМТ появляются и нарастают светобоязнь, затруднение движений глазных яблок, резь и неприятные ощущения в них, гиперестезия, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, возможны патологические рефлексы. При необходимо возможности помнить о проверке тонуса переломов затылочных мышц шейного отдела позвоночника. Наиболее достоверным методом диагностики САК остается люмбальная пункция. Однако проводить ее следует только после исключения внутричерепной гематомы и признаков выраженного отека головного мозга. Необходимо помнить, что проведение диагностической пункции в условиях 79 не выявленной внутричерепной гематомы или при высоком ВЧД может привести к развитию ятрогенных дислокаций мозга. Основная цель лечебных мероприятий при САК – остановка кровотечения, санация ЦСЖ и профилактика осложнений. Эпидуральные гематомы (ЭДГ) составляют 2-4% от всех травм головы и являются самым частым видом гематом у детей. ЭДГ имеют свои особенности и их необходимо учитывать при выборе оптимальной диагностической и лечебной тактики. Причиной кровотечения при ЭДГ являются повреждения оболочечных артерий, стенок венозных синусов, реже диплоэтических вен. Большинство ЭДГ возникают после «нетяжелой» травмы головы. Классическое течение ЭДГ со «светлым промежутком» встречается менее чем у 10% детей.. Подозрение на ЭДГ должно возникнуть в тех случаях, когда у ребенка после относительно нетяжелой ЧМТ не наблюдается четкого улучшения состояния через 24-48 часов после травмы. Наиболее характерно для ЭДГ наличие линейных переломов, пересекающих борозды средней оболочечной артерии или венозных синусов, реже вдавленных переломов в проекции указанных образований. Результаты хирургического лечения хорошие в том случае, если операция проведена до развития коматозного состояния. К сожалению, несвоевременная диагностика и сочетание ЭДГ с другими тяжелыми повреждениями приводят к высокой общей летальности, которая составляет около 10%. Особое значение имеют ЭДГ задней черепной ямки. Они встречаются у детей редко, но занимают ведущее место в структуре травматических повреждений содержимого задней черепной ямки. Почти всегда их причиной является локальная травма затылочной области. У этих детей 80% обнаруживается перелом затылочной кости, обычно венозные синусы и распространяющийся в пересекающий к большому затылочному отверстию. Источником кровотечения в большинстве случаев является 80 поврежденный синус (венозное кровотечение), поэтому гематома накапливается относительно медленно. Она обычно односторонняя и может распространяться супратенториально (суб-супратенториальные гематомы). Клиническая картина сохраняющимися в течение постоянными головной нетипична, но чаще всего проявляется нескольких дней после затылочной травмы болью, рвотой, возможны координаторные расстройства. Cубдуральные гематомы (СДГ) и гигромы выявляются у 8% детей с тяжелой ЧМТ. Источником кровотечения являются мостовые вены, поэтому обьем гематомы увеличивается относительно медленно, постепенно возникает достаточно выраженная компрессия и смещение мозга, могут появиться припадки, двигательные расстройства и нарушения сознания. Особенностями СДГ у детей является склонность их к распространению в межполушарную щель и над обеими гемисферами. Клиническая картина чаще атипичная, ее основными составляющими является отсутствие улучшения или ухудшение состояния ребенка. Субдуральные гигромы представляют собой субдуральное скопление цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) и имеют много общего с субдуральными гематомами. Возникают они очевидно вследствие разрыва арахноидальной оболочки, чаще всего в области базальных цистерн. Cубдуральные смешанные скопления характеризуются наличием в субдуральном пространстве измененной крови и ЦСЖ. Они возникают при травме, сопровождающейся повреждением арахноидальной оболочки и вен в парасагиттальной области (мостовые вены и арахноидальные ворсины). При этом в субдуральное пространство вытекает как ЦСЖ, так и венозная кровь. При субдуральных гигромах или смешанных скоплениях клинические проявления обычно более мягкие, чем при гематомах, а общие принципы диагностики при всех трех видах субдуральных скоплений одинаковые. Травматические внутримозговые кровоизлияния у детей встречаются немного реже, чем субарахноидальные, эпи- или субдуральные 81 геморрагии. Их размеры могут быть различными: от мелких, рассеянных кровоизлияний до больших свертков крови. Мелкие кровоизлияния называются точечными или петехиальными. Геморрагии, объем которых превышает 5 мл, обычно относят к Возможны внутримозговые внутримозговым гематомам. кровоизлияния по типу геморрагического пропитывания. Они располагаются в зонах ушиба головного мозга, чаще в кортикальных отделах, формируя достаточно обширные участки мозга, имбибированные кровью (геморрагические ушибы мозга). При повреждении крупных вен, венозных синусов или их сдавлении, кроме гематом, могут возникать тромбозы вен и синусов, сопровождающиеся нарастанием венозной гипертензии. Клинические проявления внутримозговых кровоизлияний обычно маскируются другими сопутствующими травматическими повреждениями (например, инфарктами, оболочечными гематомами и пр.). В тех случаях, когда состояние ребенка не соответствует предполагаемому диагнозу (отсутствует должное улучшение или отмечается отсроченное ухудшение, всегда необходимо исключить внутримозговую гематому. Проникающая чсрепно-мозговая травма. Тонкость кожных покровов и костей черепа приводят к тому, что у детей нередко наблюдаются проникающие ранения мозга. После травмы испуганные дети могут извлечь ранящий предмет и на коже остается лишь очень маленькая «безобидная» рана. При таком механизме травмы обычно повреждается верхне-медиальная часть крыши орбиты с локализацией кожной раны в области внутреннего угла глазной щели. Возможны проникающие ранения через ухо и кости свода черепа. Чаще дети госпитализируются не сразу, небольшой ранке не придается должного значения и поводом для госпитализации являются отсроченные неврологические симптомы, связанные с развитием отека и инфарктом мозга. Если ранящий предмет проникает глубоко в мозг и повреждает крупный сосуд, формируется внутричерепная гематома с 82 быстрым нарастанием неврологических расстройств. В более отдаленном периоде возможно формирование абсцесса мозга. Оказание помощи при черепно-мозговой травме. По существу любое оказание помощи и особенно реанимационные мероприятия, у пациентов с тяжелой ЧМТ должны быть прежде всего направлены на предупреждение вторичного повреждения мозга в результате вторичного повреждения мозга в результате гипоксии, гиперкапнии, системной гипотензии и повышения внутричерепного давления. Гипоксия и гиперкапния могут развиваться вследствие неадекватных дыхательных усилий на фоне комы, обструкции дыхательных путей. Эти проблемы иногда усугубляются при сочетанном повреждении грудной клетки или в тех случаях, когда у больного развивается геморрагический шок. В норме обеспечивается ауторегуляция благодаря церебрального следующему кровотока постоянному (ЦКТ) стабильному соотношению: Церебральное перфузионное давление = Системное артериальное давление (САД) – внутричерепное давление (ВЧД). При недостаточной ауторегуляции любое изменение артериального давления или ВЧД будет вести к изменению и ЦКТ. Механизм ауторегуляции может разрушаться повторными изменениями ВЧД, которые в свою очередь возникают в результате быстрых изменений САД во время осуществления реанимационных мероприятий при шоке. Поэтому очень важно проводить реанимацию как можно более плавно, чтобы поддерживать стабильное артериальное давление. внутричерепной гипертензии Многочисленные могут быть объяснены причины благодаря модифицированной доктрине Monro – Kelle, выраженной в следующей формуле: Vм + Vкр + Vсмж + Vдр = константа, где Vм – объем мозга, Vкр – объем крови, Vсмж – объем СМЖ, и Vдр – дополнительный объем, возникающий при повреждении ( гематома). На основании данной концепции можно говорить о том, что возможности для увеличения 83 внутричерепного объема ограничены, даже у детей с открытыми родничками, и что увеличение в объеме одного из составляющих этого уравнения происходит за счет уменьшения других составляющих. Сбалансированная связь между интракраниальными компонентами часто полностью разрушается после ЧМТ, так что все компоненты изменяются сразу, оставляя очень ограниченные возможности для компенсации. Одной из дополнительных причин повреждений мозга может быть действие нейромедиаторов, высвобождаемых в результате ишемии, судорог и отека мозга. Одновременно с неврологическим осмотром проводится реанимация и общее физикальное обследование с целью выявления травмы других органов и систем. Реанимация проводится по стандартной схеме, ее специфические особенности при повреждении мозга следующие: Положение головы. Оптимальное положение головы – по средней линии, при этом грудная клетка и голова должны быть слегка приподняты. Пока не исключен диагноз повреждения позвоночника, целесообразно использовать фиксацию шеи с помощью воротника. Артериальное CO2. В связи с частым ранним возникновением полнокровия, РаСО2 должно поддерживаться на уровне 28 мм рт. ст. Ребенок с оценкой по ШКГ менее 8 баллов требует интубации с последующей гипервентиляцией 100% кислородом, применением недеполяризирующих мышечных релаксантов и внутривенным введением барбитуратов. Жидкость. В связи с высоким риском неадекватной секреции антидиуретического гормона (АДГ) инфузионная терапия должна проводиться очень осторожно во избежание гипергидратации. Необходимо применять сбалансированный солевой раствор Рингера. Для снижения ВЧД во время реанимации, у ребенка с нарушеним сознания вполне эффективны осмо и салуретики. 84 Результаты лечения. Среди детей с оценкой по ШКГ от 5 до 8 баллов отмечается летальность до35% и относительно малая частота последствий травмы (20%). Важно подчеркнуть, что полное выздоровление, в том числе и в плане умственной деятельности, может быть даже после перенесенной комы. В ранние сроки после тяжелой ЧМТ (менее 8 баллов по ШКГ) у всех детей выявляется замедление мыслительных процессов и особенно снижение кратковременной памяти. Подобные нарушения, но непродолжительное время, могут наблюдаться даже после сотрясения головного мозга. Дети с оценкой по ШКГ 3 – 4 балла имеют летальность от 23 до 70%, а неврологический дефицит обнаруживается у 50% выживших. Тем не менее полное восстановление социального статуса и всех жизненных функций отмечается в 70 – 90% наблюдений. ТРАВМА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ПРИ ДТП. Закрытая травма груди Пострадавшие с повреждениями груди составляют 10—12% всех больных с травмами. Закрытые повреждения преобладают над ранениями, составляя более 90% всех травм груди. Переломы ребер, грудины, если они не множественные, сами по себе не опасны и обычно заканчиваются выздоровлением в сравнительно короткие сроки. Угрозу для жизни представляют в основном повреждения внутренних органов и осложнения в виде пневмоторакса, гемоторакса, подкожной и медиастинальной эмфиземы. Травматический пневмоторакс — скопление свободного воздуха между висцеральным и париетальным листками плевры. Плевральные листки раздвигаются нагнетаемым в межплевральную щель воздухом, в основном из поврежденной легочной ткани, трахеи, бронхов. При закрытом пневмотораксе воздух оказывается в замкнутом пространстве плевральной полости. Если воздух на вдохе входит в полость плевры, но не выходит из нее на выдохе, то возникает клапанный (напряженный) пневмоторакс. Воздух, нагнетаемый в плевральную полость, 85 оттесняет средостение вместе с сердцем и сосудами в противоположную сторону, отдавливает книзу диафрагму, приводя к опасным для жизни нарушениям дыхания и кровообращения. В зависимости от объема скопившегося в плевральной полости воздуха различают ограниченный пневмоторакс — легкое поджато на треть объема; средний — до половины объема; большой, или тотальный — легкое поджато полностью. Травматический гемоторакс — скопление крови, излившейся в полость плевры. Небольшое количество крови (не превышающее 500 мл) в синусе называют малым гемотораксом. Если скопление крови в плевральной полости составляет от 500 до 1000 мл, то гемоторакс называют средним. При большом гемотораксе в плевральную полость изливается больше 1000 мл. Гемоторакс может быть с прекратившимся или продолжающимся кровотечением. Уже в первые часы пребывания в плевральной полости кровь приводит к асептическому воспалению плевры с выделением экссудата. При сочетании гемоторакса с пневмотораксом говорят о гемопневмотораксе. Осложнением повреждения легкого является подкожная эмфизема. Подкожная эмфизема - скопление воздуха в подкожной жировой клетчатке, нередко наблюдается при проникающем ранении и попадании воздуха через рану, а также при ранении легкого, бронха, трахеи. Наличие воздуха в подкожной жировой клетчатке определяется пальпацией, сопровождающейся ощущением хруста (крепитация). Подкожная эмфизема часто сочетается с пневмомедиастинумом, когда происходит скопление воздуха в средостении, что может привести к сдавлению внутренних органов. Нарастающая, т. е. распространяющаяся на грудную клетку, шею, лицо и даже на брюшную стенку и поясницу, подкожная эмфизема свидетельствует о продолжающемся поступлении воздуха через бронхиальное дерево при наличии дефекта висцеральной плевры или через рану с нарушением кожного покрова. 86 Переломы ребер и грудины — наиболее распространенный вид закрытой травмы груди, составляет 5—6% всех переломов костей у взрослых и значительно меньше в детском и молодом возрасте. Различают трещину, поднадкостничный или полный перелом ребра. Чаще ломаются V—VIII ребра, реже — XI и XII (их дистальные концы более подвижны). Прямая травма твердым предметом небольших размеров приводит к перелому ограниченного участка реберной дуги, обычно в месте приложения травмирующей силы при прогибе ребра или нескольких ребер внутрь грудной клетки. При этом возникает перелом на внутренней, а затем на наружной поверхности ребра. Воздействие значительной силы на более обширный участок свода реберной дуги сопровождается выламыванием и вдавлением этого участка внутрь грудной клетки. Возникают окончатые переломы ребер, сопровождающиеся разрывом мышц, сосудов, плевры. Если травмирующая сила при этом воздействует на значительной площади, то образуется подвижный участок грудной стенки, называемый «реберным клапаном». Сдавление грудной клетки в переднезаднем или боковых направлениях приводит к форсированной деформации ребра, в результате которой на его выпуклой части в одном, а иногда и в нескольких местах возникает перелом. При сдавлении в переднезаднем направлении ребра обычно ломаются по подмышечным линиям. При боковом сдавлении грудной клетки переломы ребер возникают сзади по лопаточным линиям или спереди, у реберно-грудинных сочленений. При полном переломе ребра, как правило, наступает смещение костных отломков с их захождением в момент выдоха и расправлением при вдохе. Тесная связь париетальной плевры с надкостницей обусловливает нередкие разрывы плевры, а иногда и легкого во время переломов ребер с развитием гемоторакса, пневмоторакса, подкожной эмфиземы. Изолированные переломы грудины весьма редки, они чаще сочетаются с переломами ребер, особенно их хрящевой части. Обычно эти повреждения 87 наступают при прямом приложении травмирующей силы. Возникают кровоизлияния под надкостницу и клетчатку переднего средостения, возможно глубокое внедрение отломков грудины с повреждением плевры, внутренней грудной артерии, сердца и его сумки. Нарушения реберного каркаса, как правило, сопровождаются недостаточностью легочной вентиляции с последующими расстройствами кровообращения. Объем легочной вентиляции уменьшается даже при единичных переломах ребер, особенно у пожилых людей. Особенно опасны в этом отношении множественные переломы ребер, реберные клапаны, проявляющиеся парадоксальным дыханием, когда подвижный фрагмент грудной стенки совершает движения, обратные дыхательным колебаниям всей грудной клетки. Под влиянием изменения внутригрудного давления в момент вдоха реберный клапан втягивается, а в момент выдоха выступает кнаружи (флотация). У пострадавших выражен болевой синдром, резко уменьшается легочная вентиляция с сокращением притока крови к правому предсердию и повышением давления в малом круге кровообращения. Клиническая картина. Острая боль в месте перелома ребра или грудины, усиливающаяся при вдохе, кашле и резких движениях. Пострадавший обычно сидит неподвижно в вынужденной позе, дышит поверхностно, иногда прерывисто. Пальпаторно выявляется локальная болезненность, в отдельных случаях крепитация (в месте перелома хрящевой части ребра она не выявляется). При множественных переломах все эти признаки нередко сопровождаются кардиореспираторными нарушениями и симптомами повреждения внутригрудных органов в виде подкожной эмфиземы, кровохарканья, пневмо- и гемоторакса. Быстро развивается дыхательная недостаточность. Пострадавшие стонут, несколько возбуждены, кожные покровы бледные, цианотичные, тахипноэ, заметны асимметричные движения грудной стенки, иногда можно увидеть западение ее фрагмента. Отмечается стойкая тахикардия, даже при кровопотере АД может оставаться неизменным. При 88 изолированной ограниченной травме с переломами 2—3 ребер по одной анатомической линии общее состояние пострадавшего относительно удовлетворительное. Оказание помощи. При неосложненных переломах ребер и грудины прежде всего следует устранить боль для восстановления полного объема дыхательных экскурсий, что достигается применением новокаиновых блокад. Пострадавшему придают полусидячее положение. У пострадавших с ранней выраженной дыхательной недостаточностью, вызванной тяжелой травмой груди, комплекс реанимационных мероприятий направлен на устранение боли, нарушений биомеханики дыхания, гиповолемии. Для купирования болевого синдрома осуществляют общее обезболивание. С этой целью внутривенно вводят раствор промедола, антигистаминные препараты, а также проводят ингаляцию закиснокислородной смеси. Необходимо своевременно устранить сдавление легкого при пневмо- и гемотораксе. Это особенно важно при напряженном пневмотораксе, чреватом опасными для жизни нарушениями. Выполняют пункцию плевральной полости во 2-м межреберье по среднеключичной линии на стороне повреждения. Чрезвычайно важное значение в профилактике и лечении дыхательной недостаточности имеет оксигенотерапия. Обычно все лечебные мероприятия проводят на фоне постоянной ингаляции кислорода, а у пострадавших с тяжелой травмой груди и выраженной дыхательной недостаточностью прибегают к ИВЛ. При пневмотораксе ИВЛ дополняют постоянной полноценной аспирацией воздуха из плевральной полости. С целью восстановления каркасности грудной клетки и биомеханики дыхания при множественных переломах (5 ребер и более), особенно при окончатых переломах, с флотацией поврежденного участка, прибегают к специальной иммобилизации. 89 «Реберные клапаны» на заднебоковых поверхностях грудной клетки не подлежат специальной фиксации, поскольку они обездвиживаются под действием веса больного, лежащего на спине. Разрыв лёгкого- механическое повреждение легочной ткани с нарушением целости паренхимы, висцеральной плевры. Чаще легкое повреждается отломками ребер, иногда оно разрывается вследствие резкого повышения давления в воздухоносных путях при травме без нарушения реберного каркаса. В зависимости от травмирующей силы нарушения легочной ткани могут варьировать от небольших, неглубоких ран паренхимы до значительных разрывов с переходом на корень легкого, бронхи и сосуды. Нарушение целости легочной ткани приводит к поступлению в плевральную полость крови и воздуха (гемопневмоторакс). Травматические дефекты париетальной плевры обусловливают межмышечную и подкожную эмфизему, реже — медиастинальную эмфизему. Попадание крови в бронхи приводит к обтурационным ателектазам. Нередко на фоне пониженной дренажной функции трахеобронхиального дерева, повышения секреции слизистых оболочек, выраженного болевого синдрома, нарушений биомеханики дыхания, вызванных закрытой травмой груди, возникает тяжелый синдром с клиникой отека легкого. Клинические проявления обусловлены величиной и характером разрыва легочной ткани. При относительно легких повреждениях состояние больного может быть удовлетворительным. Беспокоят острая боль в груди, усиливающаяся при дыхательных экскурсиях, перемене положения, кашле; одышка, кровохарканье. Более обширные повреждения легочной ткани приводят к тяжелому состоянию, выражена одышка, частые кашлевые толчки сопровождаются выделением пенистой мокроты с кровью, хрипы в легких слышны на расстоянии. Как правило, определяются ограничение или отсутствие дыхательных экскурсий грудной клетки с поврежденной стороны, притупление перкуторного звука внизу и тимпанит в верхних отделах 90 грудной клетки (соответственно гемопневмотораксу). Дыхание не выслушивается, иногда слышны крупнопузырчатые хрипы или шум плеска. Помощь. При разрывах легких все лечебные мероприятия, применяемые при переломах ребер и грудины, ушибах легких, реализуют с учетом степени и характера повреждения легочной ткани и выраженности пневмоторакса, подкожной, медиастинальной эмфиземы, гемоторакса, кровохарканья. При небольших разрывах легкого с малым гемопневмотораксом лечение консервативное. Обычно подобные разрывы легочной ткани быстро закрываются фибрином или сгустками крови. Одно- или двукратная аспирация воздуха и жидкости при плевральной пункции позволяет расправить коллабированное легкое. Если при пункции не удается добиться отрицательного давления в плевральной полости, что свидетельствует о более значительном повреждении легкого, то выполняют торакоцентез и дренирование плевральной полости с последующей постоянной аспирацией воздуха и крови с помощью вакуумной системы (с разрежением 20—30 см вод. ст.). Продолжительность дренирования плевральной полости зависит от расправления легкого, прекращения выделения жидкостей и газа из плевральной полости. Количество и характер отделяемого из плевральной полости контролируют и регистрируют Разрывы трахеи и крупных бронхов возникают при тяжелых механических травмах груди. Нарушения целости трахеи и бронхов обусловлены внезапным резким повышением давления в воздухоносных путях или растяжением бифуркации трахеи при деформациях грудной клетки в момент травмы, особенно деформаций во фронтальном направлении (при внезапном сагиттальном сдавлении). В отдельных случаях крупные бронхи могут повреждаться отломками ребер. Полный разрыв крупного бронха имеет размозженные рваные края с обрывками хрящей, колец и мягких тканей в просвете, иногда с расхождением концов. Нередко возникают неполные разрывы стенки бронха с переломом его хрящей. При этом 91 разрывается слизистая оболочка, а отломки хряща, смещаясь в просвет, вызывают окклюзию бронха. Разрывы бронхов и трахеи могут сочетаться с аналогичными травмами крупных сосудов. Различают внутримедиастинальные, внутриплевральные и комбинированные разрывы. При внеплевральных повреждениях преобладает медиастинальная и подкожная эмфизема вследствие проникновения воздуха в средостение и подкожную клетчатку. При интенсивном поступлении воздуха развивается напряженная эмфизема средостения. При внутриплевральных разрывах возникает пневмоторакс (часто напряженный) с интраплевральным кровоизлиянием. В обоих случаях состояние больных ухудшается в связи с тяжелыми кардиореспираторными расстройствами. Клинические проявления неполных разрывов бронхов с переломами хрящей обусловлены ателектазом легкого. Клиническая картина. Преобладают резкие расстройства дыхания (одышка более 30 в минуту, потливость, малый частый пульс, цианоз), быстро нарастающая эмфизема шеи, головы и туловища. На фоне дыхательной недостаточности состояние пострадавших прогрессивно ухудшается в результате сдавления сосудов средостения и смещения сердца. Выявляются классические физикальные симптомы пневмоторакса — коробочный звук при перкуссии, ослабление дыхания и голосового дрожания, смещение сердечной тупости в противоположную сторону. При плевральной пункции, выполняемой с диагностической и лечебной целью, обычно эвакуируют много воздуха. Непрерывное откачивание воздуха не приносит облегчения пострадавшему. Помощь. Все лечебные мероприятия должны быть направлены на устранение напряженной эмфиземы средостения и напряженного (клапанного) пневмоторакса, представляющих непосредственную угрозу для жизни больного. Выполняют плевральную пункцию с постоянной аспирацией воздуха вакуумной системой. 92 Сдавление груди (травматическая асфиксия). При сдавлении грудной клетки между твердыми плоскостями (например борт автомобиля и земля) возникает своеобразный комплекс симптомов, именуемый «травматической асфиксией». При длительном и сильном сжатии грудной клетки происходит почти полная или частичная задержка дыхания, влекущая за собой повышение внутригрудного давления с резким повышением давления в больших внутригрудных кровеносных сосудах и обширной сосудистой сети верхней половины туловища. Нарушается отток венозной крови по системе верхней полой вены в правое сердце. Это приводит к выраженному стазу венозной сети головы, шеи и надплечья, сопровождающемуся разрывом мелких сосудов с образованием мелкоточечных кровоизлияний на коже и слизистых оболочках. Сдавления груди нередко сопровождаются переломами ребер, грудины. Часто бывают осложнения в виде травматической пневмонии и сердечной недостаточности. У больных без сопутствующих повреждений костей и внутренних органов, как правило, течение благоприятное. Клиническая картина. Нередко у пострадавших нарушено сознание — от возбуждения или заторможенности до бессознательного состояния. Больные жалуются на боль в груди, шум в ушах, осиплость голоса, нередко афонию, ослабление зрения и слуха. Возможны небольшие кровотечения из носа и из ушей, болезненный кашель. В тяжелых случаях травматическая асфиксия наряду с потерей сознания может сопровождаться одышкой, слабым и частым пульсом, иногда с экстрасистолиями, снижением АД. Характерен внешний вид больного. Кожа головы, шеи, верхней половины груди имест ярко-красную окраску с множественными мелкоточечными синеватыми кровоизлияниями, которые распространяются на слизистые оболочки полости рта, глотки, барабанные перепонки, конъюнктиву и сетчатку глаз. Граница между пораженными и здоровыми участками кожи выражена четко. В местах плотного прилегания одежды кровоизлияния на коже могут отсутствовать. 93 Кровоизлияния и венозный застой приводят к увеличению объема головы и шеи (одутловатость). Повреждений покровов может не быть, иногда выявляются переломы ребер, грудины, ключиц. При аускультации — большое количество влажных хрипов, рентгенологически — различные затемнения легочных полей (очаговые облакоподобные неравномерно-пятнистые тени различной интенсивности). Помощь. При относительно легкой травматической асфиксии пострадавшему обеспечивают покой. Под кожу вводят 1 мл 1% раствора промедола, 1 мл 10% раствора кофеина. Выполняют шейную вагосимпатическую блокаду по А. В. Вишневскому. Проводят оксигенотерапию. При тяжелой травматической асфиксии ИВЛ становится основным методом реанимации, и ее следует начинать как можно раньше во избежание необратимых изменений в головном мозге. При двигательном возбуждении на фоне гипоксии и нарушений сознания ИВЛ проводят с мышечной релаксацией. Ушиб грудной стенки- механическое повреждение тканей грудной клетки без нарушения целости покровов, возникающее в результате воздействия травмирующей силы с относительно большой площадью приложения (удар тупым предметом, падение и т. д.) и сопровождающееся нарушением целости кровеносных сосудов и кровоизлиянием в мягкие ткани грудной стенки. Значительные кровоизлияния могут приводить к отслойке кожных покровов от подлежащих тканей. Иногда при этом возникают большие подкожные скопления крови, тканевой жидкости, раздавленной жировой ткани. Относительно тяжелые ушибы грудной клетки сопровождаются повреждением ее органов. Клиническая картина. Боль в месте приложения травмирующей силы, усиливающаяся при дыхательных экскурсиях; ограниченная припухлость, болезненная при 94 ощупывании; внутрикожные и подкожные кровоизлияния. При значительных подкожных скоплениях заметно выпячивание мягкоэластической консистенции, зыбление, особенно в нижних отделах, где скапливается больше тканевой жидкости. Ушиб грудной стенки диагностируют тогда, когда данные клинического и рентгенологического исследования исключают более серьезные повреждения. Помощь. При ограниченных (легких) ушибах грудной стенки назначают покой, местно — холод, при выраженном болевом синдроме — обезболивающие препараты (анальгин). Ушиб лёгкого возникает при воздействии тупым предметом, имеющим относительно большую поверхность, на ограниченный участок грудной клетки. В момент травмы происходит кратковременная деформация грудной стенки (нередко с переломами ребер), передающая силовое воздействие на легкое. Это приводит к различным морфологическим изменениям легочной ткани без нарушения ее анатомической непрерывности. В зависимости от величины травмирующей силы в кортикальном слое легкого, а иногда и глубже, повреждаются сосуды с кровоизлияниями в легочную ткань. Кровоизлияния различные, от точечных до массивных, занимающих значительную часть или даже всю долю легкого. Наряду с повреждением сосудов наступают множественные разрывы альвеолярных перегородок с возникновением травматических полостей различных размеров, содержащих воздух или кровь, а нередко их сочетание. В отдельных случаях в результате закупорки бронхов кровяными сгустками или в связи с их повреждением возникают обтурационные ателектазы участков легкого. Ушибы легкого делят на 3 степени. Для ушиба легкого I степени характерны небольшие субплевральные кровоизлияния, ушиба II степени — более обширные внутрилегочные кровоизлияния в пределах сегмента, а ушиб III степени сопровождается образованием травматических полостей в одном или даже в обоих легких. 95 Клиническая картина. Боли в зоне ушиба, усиливающиеся при дыхательных экскурсиях, перемене положения тела. Болевой синдром в связи с повреждением легкого может затушевываться интенсивными болями при переломах ребер. При осмотре выявляют наружные признаки ушиба грудной стенки — припухлость, кровоизлияния. Определяются укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания в зоне ушиба (при оценке данных следует исключить влияние гематомы в толще грудной стенки). Выслушиваются среднепузырчатые влажные хрипы. Помощь. Лечебная тактика определяется степенью повреждения. При легких повреждениях пострадавшего обезболивают, и госпитализируют с учетом транспортной иммобилизации. При более тяжелых повреждениях в первую очередь нужно устранить дыхательную, сердечно-сосудистую недостаточность, санировать трахеобронхиальное дерево. При невозможности устранения обструкции выполняют интубацию или трахеостомию. Осуществляют вспомогательную и искусственную вентиляцию легких при сохраняющейся дыхательной недостаточности. Ушиб сердца возникает при закрытой травме довольно часто, но не всегда распознается. Различают ушиб сердца без развития и с развитием инфаркта миокарда. Морфологические изменения в очаге поражения сводятся к размозжениям мышечных волокон, кровоизлияниям в сердечную мышцу, под эндокард, эпикард и в полость перикарда. Инфаркт миокарда при ушибе сердца возникает при разрыве сосуда, его сдавлении экстравазатом или тромбообразовании. Нередко ушиб сердца сочетается с ранением перикарда и эпикарда отломками ребер и грудины при закрытой травме груди. Ушибы происходят не только при травме грудной стенки над областью сердца, но и опосредованно при травме правой половины грудной клетки. 96 Инфаркт миокарда при ушибе сердца иногда наблюдается у пожилых людей и у лиц, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. Повреждению сердца при закрытой травме нередко сопутствуют нарушения каркаса грудной стенки, повреждения легких с гемотораксом, пневмотораксом, подкожной и медиастинальной эмфиземой. Симптомы поражения сердца проявляются сразу же после травмы, иногда через несколько часов. Повреждение миокарда ведет к снижению насосной функции сердца с уменьшением минутного объема кровообращения, последующей его централизацией и соответствующими нарушениями метаболизма. Появляются признаки некоординированной работы желудочков, возможно развитие левожелудочковой недостаточности. Клиническая картина. Пострадавшие отмечают боль в области сердца, лишь в редких случаях купирующуюся валидолом, нитроглицерином. Нередко боль проходит или уменьшается после введения наркотиков. Боль в области сердца может и отсутствовать или появляться через некоторое время после повреждения. Больные испытывают беспокойство, страх, ощущение удушья, слабость; сознание спутано; отмечаются землисто-серый цвет покровов, холодный пот, периодическая пульсация вздутых крупных вен. Пульс слабого наполнения, аритмичен, тахикардия достигает 140—50 уд/мин. При аускультации выявляются глухость сердечных тонов, нарушения сердечного ритма. АД резко снижено, ЦВД повышено. На ЭКГ снижение вольтажа, увеличение, уплощение, двухфазность или инверсия зубца Т, снижение или повышение сегмента QТ, деформация комплекса QRS, различные виды нарушений ритма и проводимости. Такие изменения аналогичны изменениям при инфаркте миокарда, возникшем вне связи с травмой. При оказании первой помощи следует уложить пострадавшего. Для купирования боли внутривенно вводят 1 мл таламонала: при отсутствии подозрений на повреждение органов брюшной полости вводят подкожно 1 мл 1% раствора морфина, при сердечной недостаточности - подкожно 1 мл 97 кордиамина или 1 мл 10% раствора кофеина; при отеке легких - внутривенно 0,75 мл 0,05% раствора строфантина или 1 мл 0,06% раствора коргликона. Антикоагулянты применять не следует даже при явных признаках травматического инфаркта миокарда. При выраженных клинических проявлениях шока и кровопотери сразу начинают лечебные мероприятия в полном объеме. Лечение ушибов сердца без инфаркта миокарда и сопровождающихся инфарктом миокарда направлено на купирование боли в области сердца и за грудиной; улучшение показателей гемодинамики и прежде всего ударного и минутного объемов сердца; нормализацию метаболизма, обменных сопровождаться закрытым, гемотораксом, подкожной процессов в миокарде. Проникающие ранения грудной клетки. Проникающие открытым, ранения клапанным груди могут пневмотораксом, эмфиземой. Нередки различные сочетания указанных осложнений. Воздух может проникать в плевральную полость через травматический дефект грудной стенки и из поврежденных ранящим предметом легкого, бронха, трахеи. Через раневое отверстие воздух попадает в плевральную полость, легкое спадается. При дыхательных экскурсиях средостение с находящимися в нем крупными сосудами и нервами испытывает постоянные колебания (флотации) вследствие того, что воздух, накопившийся в плевральной полости в момент вдоха, свободно выходит из нее в момент выдоха. Такой пневмоторакс сопровождается так называемым парадоксальным дыханием с маятникообразными колебаниями воздуха в воздухоносных путях обоих легких. При этом во время вдоха часть воздуха из коллабированного легкого попадает в неповрежденное, а на выдохе часть воздуха из здорового проникает в воздухоносные пути коллабированного легкого на стороне пневмоторакса. Таким образом, из процесса дыхания выключается легкое на стороне повреждения одновременно 98 со значительным уменьшением вентиляции здорового легкого и соответственно с резким снижением эффективности дыхательной функции. Нарастание диспноэ приводит к уменьшению венозного возврата и как следствие этого — сердечного выброса. Чем больше раневое отверстие, тем резче выражены нарушения газообмена и кровообращения, а колебания средостения, приводя к постоянному раздражению чувствительного нервного аппарата, усиливают нейрогенный компонент повреждения. Открытый пневмоторакс с большим дефектом грудной стенки может быстро привести к летальному исходу. Особую опасность для жизни пострадавшего представляет клапанный пневмоторакс, когда рана легкого, бронха или грудной стенки образует клапан, позволяющий воздуху поступать в плевральную полость, но препятствующий его выходу. Все больше и больше воздуха накачивается в плевральную полость, он оттесняет средостение с сердцем и сосудами в противоположную сторону и отдавливает книзу диафрагму. Состояние пострадавшего быстро становится критическим в связи с нарастанием гипоксии. При проникающих ранениях подкожная или медиастинальная эмфизема весьма частое явление. Воздух через раневое отверстие в грудной стенке проникает в подкожную клетчатку, межмышечные пространства. Иногда подкожная эмфизема локализуется лишь в окружности раны, но может распространяться на всю грудную клетку, живот, шею, лицо, конечности. Источником кровотечения в плевральную полость чаще всего бывают сосуды поврежденного легкого, межреберные сосуды, реже — внутренняя грудная артерия или крупные сосуды средостения, сосуды диафрагмы, перикарда, сердца. Кровотечение из крупных сосудов и ран сердца сопровождается массивной, часто смертельной кровопотерей. Кровотечения из паренхимы легкого, особенно при локализации раны в периферической части органа, менее интенсивны и часто самопроизвольно останавливаются. 99 Условно выделяют три зоны: опасную, угрожаемую и безопасную в зависимости от расстояния между раной и корнем легкого. К опасной зоне относят корень легкого и прикорневую область с крупными сосудами и бронхами первого или второго порядка. При таких ранениях неизбежны профузные кровотечения, напряженный пневмоторакс, нередко со смертельным исходом без своевременного и правильного хирургического пособия. Угрожаемая зона — центральная часть легкого, где локализуются сегментарные сосуды и бронхи, повреждение которых ведет к гемо- и пневмотораксу, чреватому тяжелыми, иногда смертельными осложнениями и также требует своевременной хирургической коррекции. В безопасной зоне, включающей его периферическую часть, локализуются мелкие сосуды и бронхиолы. Их повреждение обычно не связано с непосредственной угрозой для жизни. Ранения сердца представляют непосредственную угрозу для жизни и могут очень быстро привести к смерти в связи с профузным наружным или внутренним кровотечением или тампонадой сердца кровью, поступающей при каждой систоле в полость перикарда. Раны сердца делят на непроникающие и проникающие, а последние в свою очередь — на сквозные и слепые. Ранения могут сопровождаться повреждением венечных сосудов, сосочковых мышц, клапанов и перегородок сердца. При одномоментных ранениях груди и живота (торакоабдоминальных) нарушается целость диафрагмы, а повреждения органов обеих полостей могут быть весьма разнообразны. При ранении диафрагмальной поверхности печени возникает массивный гемоторакс. Иногда в плевральную полость попадает содержимое органов брюшной полости. Нередко происходит дислокация органов живота в плевральную полость через рану диафрагмы со значительным отягощением состояния раненого сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью. Клиническая картина. 100 Пострадавшие с проникающим повреждением грудной клетки жалуются на острую боль в области раны, усиливающуюся при попытках сделать глубокий вдох. Выражена одышка, отмечаются чувство стеснения в груди, нередко кровохарканье. Тяжелые клинические проявления дыхательной недостаточности в виде цианоза, нарушений гемодинамики, психики (возбуждение, испуг) определяются при открытом пневмотораксе с травматическим дефектом грудной стенки. Если рана относительно большая, то в ней видно спавшееся легкое, пролабирующее во время кашля и натуживания, а кровь содержит примесь воздушных пузырьков (пенистая кровь). Из узкого раневого канала в грудной стенке слышен характерный звук входящего и выходящего воздуха (хлопающий или присасывающий). Повреждения с развитием напряженного пневмоторакса отличаются особой тяжестью. При них выражены экспираторная одышка, резкий цианоз, нарастающая подкожная эмфизема. Пострадавший беспокоен, дыхание поверхностное, резко учащенное, тахикардия. Перкуторно определяются тимпанит, смещение средостения в сторону, противоположную повреждению, при аускультации — отсутствие или резкое ослабление дыхания. Клинические проявления гемоторакса обусловлены выраженностью кровотечения, сдавления и повреждения легкого, а также смещения средостения. При крайне тяжелом общем состоянии пострадавшего и повреждениях в проекции сердца следует заподозрить ранение сердца. Тампонада сердца проявляется, кроме резкой бледности кожных покровов, слабым пульсом, снижением пульсового давления, резким увеличением сердечной тупости, приобретающей треугольное очертание. На ЭКГ характерно снижение амплитуды всех зубцов, особенно комплекса QRS в отведениях от конечностей. Может наблюдаться смещение сегмента SТ выше или ниже изоэлектрической линии, а также инверсия зубца Т в разных отведениях. Достоверным признаком торакоабдоминального повреждения 101 является выпадение через рану груди органов брюшной полости, чаще всего сальника, кишки. Оказание помощи. На месте происшествия при открытом пневмотораксе закрывают рану груди герметизирующей (окклюзионной) повязкой. Это может быть резиновая оболочка индивидуального перевязочного пакета, липкий пластырь, полиэтиленовая пленка и т. п. Останавливают наружное кровотечение (чтобы не усиливать внутреннего кровотечения, не следует повышать АД введением вазопрессоров). Для обезболивания вводят 1 мл 1% раствора промедола. У пострадавшего в бессознательном состоянии выполняют туалет и восстанавливают проходимость верхних дыхательных путей. При сохраняющейся выраженной дыхательной недостаточности осуществляют вспомогательную или искусственную вентиляцию легких кислородно-воздушной смесью. При ранениях с клапанным пневмотораксом воздух из плевральной полости эвакуируют при помощи толстой иглы Дюфо, введенной во второе межреберье по среднеключичной линии с поврежденной стороны, с отсасыванием воздуха шприцем до получения отрицательного давления. Иглу фиксируют к грудной клетке полосками липкого пластыря. Целесообразно соединить ее с дренажной трубкой и клапаном из пальца резиновой перчатки и оставить под повязкой на время транспортировки в стационар. При оказании специализированной первой помощи и для транспортировки пострадавшего на большое расстояние пункцию плевральной полости осуществляют троакаром с последующим введением через него дренажной трубки с клапаном. Для борьбы с шоком, а также с нарушениями дыхания выполняют шейную вагосимпатическую блокаду по А. В. Вишневскому на стороне поражения. Пострадавшего доставляют в стационар в положении полусидя, а при ранениях сердца - лежа. Особенности травмы грудной клетки у детей 102 Повреждения грудной клетки у детей составляют около 3% всех повреждений. Перелом ребер у детей встречается редко в связи с эластичностью реберного каркаса и хорошей амортизацией при травме грудной клетки. При изолированных переломах ребер характерным симптомом является локальная боль, резко усиливающаяся при кашле, глубоком вдохе, чиханье. Местно определяются припухлость, кровоподтек и редко крепитация. Ребенок щадит место повреждения, принимает вынужденное положение и неохотно выполняет движения. Обычно значительного смещения не бывает, но в момент травмы острый край сломанного ребра может нарушить целость париетальной плевры или повредить ткань легкого. В таких случаях возможны подкожная эмфизема и пневмоторакс. Ранение межреберных сосудов может сопровождаться кровотечением как в мягкие ткани, так и в плевральную полость (гемоторакс). Клинически отмечаются легкая цианотичность кожных покровов, одышка, поверхностное дыхание из-за боязни обострения боли при глубоком вдохе. Во время пальпации на протяжении сломанного ребра отмечается усиление боли. Сдавление грудной клетки в сагиттальной и фронтальной плоскостях во время обследования также причиняет ребенку боль поэтому не следует применять пальпацию при отрицательной реакции больного. Парадоксальное дыхание может наблюдаться при "окончатом" переломе ребер. Сдавление грудной клетки при закрытой голосовой щели ведет к сильному повышению внутригрудного давления, которое передается на систему верхней полой вены, не имеющей клапанов. В результате возникает обратный ток крови, который приводит к повышению давления и разрывам мелких вен головы, шеи и верхней половины грудной клетки. Развивается характерная для травматической асфиксии картина: в указанных местах, а также на конъюнктиве, слизистой оболочке полости рта и носа и барабанной 103 перепонке появляются мелкоточечные характерные кровоизлияния, которые медленно рассасываются в течение 2-3 недели. Травматическая асфиксия у детей часто сопровождается явлениями шока, в связи с чем, при оказании помощи пострадавшему ребенку следует проводить противошоковые воздействии на грудную мероприятия. клетку могут При прямом возникнуть и сильном более тяжелые повреждения внутренних органов. При значительных разрывах легочной ткани и повреждении сосудов может наблюдаться сильное внутриплевральное кровотечение, которое приводит к смерти. Опасны также повреждения бронхов, вызывающие напряженный пневмоторакс. Продолжающееся поступление воздуха в плевральную полость коллабирует легкое, смещает средостение; развивается эмфизема средостения. Состояние ребенка катастрофически ухудшается, и только активные действия могут его спасти. При повреждениях бронха мероприятия состоят в срочном оперативном вмешательстве и ушивании поврежденного участка. Дренаж по Бюлау или активная аспирация целесообразны при небольших повреждениях легких и бронхов. Повреждения диафрагмы у детей чаще всего наблюдаются при тяжелой травме органов брюшной полости и, особенно в сочетании с переломом костей таза. Повышение внутрибрюшного давления в момент травмы приводит к разрыву диафрагмы, как правило, с левой стороны. При небольших повреждениях диафрагмы отмечаются боль на стороне повреждения, затрудненное дыхание. Наблюдаются одышка, нарастающий цианоз и бледность кожных покровов. В случае перемещения внутренних органов в плевральную полость состояние ребенка ухудшается. Ущемление петель кишечника, а также желудка в отверстии диафрагмы вызывает натяжение брыжейки и усиление боли. Нарастающий отек кишечника и брыжейки приводит к непроходимости. Рентгенологическое исследование помогает диагностировать разрыв диафрагмы на основании смещения средостения в здоровую сторону, отсутствия четких контуров диафрагмы и 104 наличия петель тонкой кишки в плевральной полости. При перемещении желудка в грудную полость может отмечаться уровень жидкости, который симулирует абсцесс или плеврит. При пункции в шприц поступает желудочное или кишечное содержимое. В связи с этим при подозрении на травматическую диафрагмальную грыжу пункция плевральной полости противопоказана из-за опасности ее инфицирования. ТРАВМЫ ЖИВОТА ПРИ ДТП. Любая травма внутренних органов таит в себе опасность тяжелой катастрофы, почти во всех случаях угрожающей жизни и требует неотложного вмешательства, в связи с чем пострадавшие с закрытой травмой живота нуждаются в тщательном наблюдении и оказании неотложной помощи. Повреждение паренхиматозных органов (печень, селезенка) сопровождается внутрибрюшным кровотечением с нарастающей анемией и гемодинамическими нарушениями, повреждение полого органа приводит к перитониту - все это указывает на чрезвычайную важность своевременной диагностики и выбора тактики оказания помощи. Среди факторов, влияющих на степень и тяжесть повреждения внутренних органов брюшной полости, большое значение имеет их состояние в момент травмы. Активное напряжение мышц брюшной стенки предохраняет внутренние органы от повреждения. Наполнение полого органа приводит к легкому разрыву его с истечением содержимого в свободную брюшную полость. Патологическое изменение органа предрасполагает к легкой ранимости его даже при небольшой травме. Повреждения живота вследствие их многообразия невозможно сгруппировать в какую-либо одну всеобъемную схему. Существует множество классификаций повреждений живота. Более простые из них не охватывают всех вариантов повреждений, сложные - чрезвычайно громоздки и трудны для использования. 105 Исходя из этого, классификация повреждений живота представлена в двух разделах: общем, в котором приведены черты, характерные для травмы живота вообще и сочетание травмы живота с другими анатомическими областями человеческого тела, и частном, в котором изложена характеристика повреждений отдельных органов. Общая характеристика и классификация повреждений живота. Наиболее частым видом травмы живота являются повреждения, наступающие вследствие механического воздействия. Если у пострадавшего нет других каких - либо повреждений, кроме травмы живота, такая травма носит название изолированной. Среди пострадавших с изолированной травмой живота выделяют множественную травму. Наличие повреждения любой другой локализации у пострадавшего с травмой живота относится к сочетанной травме живота. Наиболее часто встречается сочетание травмы живота и ЧМТ, несколько реже - травмы живота и опорно-двигательного аппарата, травма живота и груди. Сочетанная травма живота характеризуется крайней тяжестью повреждений. Наиболее тяжелой среди перечисленных сочетаний является травма груди и живота. В этой группе особо следует выделить торакоабдоминальные повреждения. Они могут быть проникающими в обе серозные полости (плевральную и брюшную) или несколько в одну из них, но всегда они характеризуются повреждением диафрагмы. От торакоабдоминальных повреждений следует отличить одновременные повреждения груди и живота, которые представляют собой независимые друг от друга повреждения грудной стенки или органов плевральной полости и средостения и брюшной стенки или органов брюшной полости и забрюшинного пространства без вовлечения диафрагмы. Если пострадавший помимо механической травмы живота, получил поражение другим фактором (например термический ожог), то речь идет о комбинированной травме. 106 По механизму травмы различают две группы повреждений живота открытые и закрытые. Необходимость выделения этих групп связанна с тем, что клинические проявления, диагностика и хирургическая тактика при открытых и закрытых повреждениях живота весьма различны. Открытые повреждения возникают в результате воздействия острых предметов. Например, при автомобильных катастрофах наблюдаются ранения, нанесенные различными мелкими предметами - осколками стекла, металлическими деталями и т.д. Такие раны по характеру приближаются к рвано-ушибленным. Открытые повреждения живота делят на непроникающие в брюшную полость и проникающие в брюшную полость в зависимости от того, осталась ли брюшина неповрежденной или она повреждена. При непроникающем ранении живота чаще всего поврежденной оказывается передняя брюшная стенка или мягкие ткани поясничной области. Крайне редко повреждается тот или иной орган, расположенный забрюшинно (двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа, почка, мочевой пузырь). Проникающие ранения живота делят на ранения без повреждения внутренних органов и ранения с повреждением внутренних органов. Различают повреждения полых органов (желудок, кишечник, мочевой пузырь, желчный пузырь), паренхиматозных органов (печень, селезенка, поджелудочная железа, почки) и кровеносных сосудов (магистральные артерии и вены, сосуды брыжейки, сальника, забрюшинного пространства). Закрытые повреждения живота характеризуются отсутствием раны брюшной стенки, хотя на коже живота и пограничных областей могут быть множественные ссадины и подкожные кровоизлияния. Иногда вместо термина «закрытые повреждения живота» используется другой - «тупая травма живота». Эти повреждения происходят от удара в живот твёрдым предметом, сдавления живота. Различают повреждения брюшной стенки, органов брюшной полости и забрюшинного пространства. 107 Среди закрытых повреждений брюшной стенки различают ушибы и разрывы мышц, кровоизлияния в подкожную жировую клетчатку. К ушибам мышц относятся травматические гематомы с размятием мышечной ткани. При разрывах мышц имеется большая гематома брюшной стенки с диастазом разорванных краёв мышцы. При этом может произойти разрыв крупного артериального сосуда брюшной стенки, что представляет серьёзную угрозу жизни пострадавшего. Закрытые повреждения внутренних органов чаще всего бывают множественными. Повреждения полых органов делят на ушибы, раздавливания, полные разрывы и частичные разрывы (надрывы). Полный разрыв представляет собой линейной или неправильной формы дефект стенки органа. Надрывом называют повреждения серозной или мышечной оболочек с сохранением слизистой оболочки. Иногда при закрытых повреждениях тонкой кишки наблюдаются множественные внутренние надрывы слизистой оболочки и подслизистого слоя с повреждением внутристеночных сосудов и кровотечением в просвет кишки. Висцеральная брюшина и мышечная оболочка кишки при этом могут быть не изменены. Ушибы полых органов выглядят как органические гематомы. При этом следует подчеркнуть, что для ушиба толстой кишки характерным является поверхностная субсерозная гематома, для ушиба тонкой - глубокая, подслизистая. Наличие большой гематомы с пропитыванием кровью всех оболочек кишки свидетельствует о раздавливании стенки кишки. Повреждения паренхиматозных органов бывают без нарушения целости капсулы (подкапсульные и центральные гематомы) и с нарушением её целости (трещины, разрывы, отрывы и размозжения). Подкапсульные гематомы в последующем могут вследствие разрыва отслоённой и напряженной капсулы опорожниться в брюшную полость с возникновением внутрибрюшного кровотечения. Такие разрывы паренхиматозных органов принято называть двухмоментными. Центральная гематома может достигать 108 больших размеров без каких - либо клинических проявлений, но с резкими нарушениями функционального характера. Трещины и разрывы паренхиматозных органов могут иметь линейную или звездчатую форму, быть одиночными или множественными, поверхностными или глубокими. Глубокие сквозные разрывы, соединяясь между собой, приводят к отрыву части органа, которая может свободно лежать в брюшной полости или в забрюшинном пространстве. Размозжение представляет собой крайнюю степень повреждения органа, когда вследствие раздавливания или огнестрельного ранения хирург обнаруживает остатки капсулы, обрывки крупных сосудов паренхимы. Тяжелая травма, связанная с сильным ударом, может приводить к полному отрыву органа (почка, селезенка) от его ножки. При повреждении костей таза и позвоночника нарушается целостность кровеносных сосудов этих областей, вследствие чего возникает кровоизлияние в забрюшинную клетчатку (забрюшинная гематома). Особенности и классификация повреждений различных органов. Различают единичные и множественные повреждения органов брюшной полости. Примером единичной травмы является разрыв селезенки. Если, кроме разрыва селезенки, у пострадавшего имеется разрыв тонкой кишки, речь идет о множественных повреждениях органов. Каждый орган в свою очередь может иметь либо одну рану, либо несколько. В связи с этим выделяют монофокальные и полифокальные повреждения. В широкой практике при наличии нескольких ран одного органа также употребляют термин «множественные» (множественные разрывы тонкой кишки). Характеризуя раны, разрывы и трещины органов, указывают их число и локализацию, пользуясь общепринятыми анатомическими обозначениями (“множественные разрывы нижнего полюса селезенки”, противобрыжеечной части подвздошной кишки” и т.д.). 109 “разрыв Печень. Закрытая травма печени возникает от прямого удара, противоудара и сдавления. Классификация повреждений печени. 1. Закрытые повреждения. А.Вид повреждения: разрывы печени с повреждением капсулы; субкапсулярные гематомы, центральные разрывы или гематомы печени, повреждения внепеченочных желчных путей и сосудов. Б.Степень повреждения: поверхностные трещины и разрывы глубиной до 2см, разрывы глубиной от 2-3см до половины толщи органа, разрывы глубиной более половины толщи органа и сквозные разрывы, размозженные части печени или расчленение на отдельные фрагменты. В.Локализация повреждения (по долям и сегментам). Г. Характер повреждения внутрипеченочных сосудов и желчных протоков. 2. Открытые повреждения. 3. Сочетания закрытых и открытых повреждений. Селезенка. Травма селезенки является одним из наиболее частых видов повреждений. Закрытая травма селезенки возникает вследствие прямого удара в область левого подреберья, сдавления нижних отделов грудной клетки, силы инерции. При закрытой травме груди встречаются повреждения селезенки отломками ребер. Разрыв капсулы селезенки с опорожнением подкпасульной гематомы и кровотечением в брюшную полость возникает на 3-7-е сутки после травмы. Известны случаи более позднего возникновения вторичного разрыва. Поджелудочная железа. Открытые и закрытые повреждения поджелудочной железы в силу её анатомического положения встречаются редко. Закрытые повреждения чаще всего возникают в результате прямого удара в живот рулевым колесом автомобиля при его столкновении. Кроме того, они встречаются при падении с высоты, чрезмерном и быстром сгибании и разгибании позвоночника. 110 В подавляющем большинстве наблюдений травма поджелудочной железы сочетается с повреждением двенадцатиперстной кишки, печени, селезенки. В оценке тяжести повреждения следует учитывать и анатомическую локализацию травмы: головка, тело, хвост. Наиболее тяжелыми являются повреждения головки поджелудочной железы. Желудок. Открытые повреждения желудка чаще всего встречаются при торакоабдоминальных ранениях. Это связано с тем, что большая часть органа спереди находится под защитой реберного каркаса, а сверху непосредственно прилегает к диафрагме. При этом нередко одновременно происходит ранение левой доли печени или селезенки. Закрытые повреждения возникают при сильном ударе в эпигастральную область. Переполнение желудка пищей приводит к гидродинамическому удару и способствует разрыву его стенки. Различают ушибы, разрывы, размозжение стенки органа и полный отрыв желудка. Считается, что передняя стенка желудка подвержена разрывам, задняя размозжению. Крайне редко наблюдается полный отрыв желудка от пищевода, или желудка от двенадцатиперстной кишки. Двенадцатиперстная двенадцатиперстной чрезвычайно сочетаются редки. с кишки кишка. в силу Повреждения ранением Изолированные её анатомического двенадцатиперстной головки повреждения поджелудочной положения кишки железы, часто верхней брыжеечной артерии, нижней полой вены, правой почки. Закрытая травма живота иногда приводит к обширным разрушениям как двенадцатиперстной кишки, так и окружающих органов. Повреждение забрюшинно расположенных отделов двенадцатиперстной кишки, как правило, сопровождаются возникновением гематомы, которая очень быстро приводит к флегмоне забрюшинной клетчатки. Тонкая кишка. Повреждения тонкой кишки - самый частый вид травмы органов брюшной полости. Наличие в просвете кишки газа и жидкого 111 содержимого способствует возникновению гидродинамического удара с повреждением стенки органа, иногда на довольно значительном повреждении. Закрытая травма живота, приводит чаще всего к одиночному разрыву петли тонкой кишки. В местах фиксации чаще возникают отрывы участка кишки от брыжейки с внутрибрюшным кровотечением и последующим некрозом кишки. Также при других видах повреждения тонкой кишки может произойти размозжение тонкой кишки, ушибы в виде кровоизлияний. Толстая кишка. Меньшая, по сравнению с тонкой кишкой, протяженность, относительная защищенность восходящей, нисходящей ободочной и прямой кишки, обуславливают более редкие повреждения толстой кишки. Чаще повреждаются подвижные её отделы - поперечная ободочная и сигмовидная ободочная. Причины и механизм закрытых повреждений толстой кишки примерно такие же, что и тонкой кишки. Особенность течения клиники, выражающаяся в раннем развитии перитонита или флегмоны забрюшинной клетчатки, имеет большое, если не решающее значение в определении лечебной тактики. Все повреждения прямой кишки делят на внутрибрюшные и забрюшинные. Сосуды брюшной полости и забрюшинного пространства. Любое повреждение брюшной полости и забрюшинного пространства, естественно, сопровождается нарушением целости кровеносных сосудов. Наиболее частым вариантом изолированного ранения кровеносных сосудов брюшной полости является ранение большого сальника. Любое повреждение забрюшинно-расположенного органа, кровеносного сосуда сопровождается кровоизлиянием в рыхлую забрюшинную клетчатку. Кровопотеря в забрюшинную клетчатку может достигать нескольких литров. Повреждение органов мочевой системы. Принято различать: 1.Повреждение почек без нарушения капсулы; 2.Повреждения непроникающие в образованием околопочечной гематомы; 112 чашечно-лоханочную систему, с 3.Разрывы чашечно-лоханочной системы с образованием урогематомы; 4.Размозжение почки и повреждение её магистральных сосудов. Ножевые ранения мочевого пузыря встречаются относительно редко. Внебрюшинные ранения мочевого пузыря и прямой кишки встречаются при падении на острые предметы, в случаях огнестрельных ранений. При закрытой травме живота наблюдаются внебрюшинные и внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря, механизм которых различен. Диагностика. Сложность диагностики повреждений живота, особенно закрытых, обусловлена стертостью клинических проявлений, разнообразием одновременных повреждений органов брюшной полости наличием сочетанной травмы. Большинство пострадавших находятся в состоянии шока, изменяющего клиническую картину повреждений внутренних органов. При осмотре пострадавшего с повреждением паренхиматозных органов брюшной полости обращают на себя внимание бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, сухой и слегка обложенный язык, слабые дыхательные экскурсии передней брюшной стенки, отставание в дыхании левой или правой половины живота в зависимости от поврежденного органа (печень или селезенка). Пострадавший обычно принимают вынужденное положение. Основной жалобой является боль в животе различной локализации, интенсивности и иррадиации. Следует подчеркнуть, что в некоторых случаях боль в области травмы отсутствует или может быть незначительной, в то время как боль в зоне характерной иррадиации является довольно сильной. Так же жалобы на тошноту, рвоту, резкую слабость, головокружение, холодный пот, нарушение зрения и т.п. Заслуживает внимания та вынужденная поза, которую пострадавший старается сохранять и изменение которой приводит к резкому усилению боли. Особенности травмы живота у детей. Закрытая травма органов брюшной полости составляет 3% всех повреждений у детей. 113 Наиболее часто наблюдаются изолированные разрывы органа, реже множественные (одновременная травма нескольких органов брюшной полости) или сочетанные повреждения (одновременное повреждение органов живота и других анатомических частей тела). В зависимости от указанных повреждений наблюдается та или иная клиническая картина и определяется выбор врачебной тактики. При сборе анамнеза следует обратить внимание на обстоятельства повреждения, силу и локализацию удара. Однако дети и родители не всегда правильно ориентированы в обстоятельствах травмы. Клиническая картина. Одним из наиболее частых, постоянных и ведущих симптомов при повреждении внутренних органов брюшной полости у детей является боль, причем ее локализация нередко указывает на очаг повреждения. При повреждении полого органа дети жалуются на сильную боль во всех отделах живота без строгой локализации. При травме паренхиматозного органа отмечается несильная локализованная боль в правом (печень) или левом (селезенка) подреберье. В случаях, когда кровь разливается по всей брюшной полости, боль приобретает разлитой характер, но все же остается более выраженной в области поврежденного органа. Дети нередко отмечают иррадиацию боли в одно из надплечий (френикуссимптом), лопатку. Боль и ее иррадиация иногда усиливаются при глубоком вдохе и движениях. Опоясывающая боль возникает при повреждениях поджелудочной железы. Определенное значение имеет наличие внешних следов травмы: ссадины, кровоподтеки и их локализация. Рвота, тошнота не являются постоянными признаками повреждения паренхиматозного органа, однако возникают иногда сразу же после травмы или спустя несколько часов. При разрыве полого органа рвота частая, с желчью, очень болезненная. Активный, энергичный ребенок после травмы становится адинамичным. Приняв удобное положение, он неохотно меняет его, а при повреждениях печени или селезенки старается лечь на одноименную сторону. При попытке вывести ребенка из этого положения он 114 стремится немедленно принять прежнюю позу, чем обеспечивает покой и разгрузку для травмированной области (симптом "ваньки-встаньки"). Динамическое наблюдение за артериальным давлением чаще не позволяет определить степень выраженности внутрибрюшного кровотечения, так как длительное время артериальное давление у ребенка может оставаться на границе возрастной нормы. Очень редко наблюдаемое падение артериального давления возможно при профузном, значительном или длительном недиагностированном кровотечении. Более показательным является изменение частоты пульса; с увеличением срока наблюдения частота пульса увеличивается иногда даже при удовлетворительном наполнении. При изолированном повреждении печени, селезенки ригидность мышц передней брюшной стенки выражена обычно слабо и чаще ограничивается левой или правой половиной эпигастральной области в зависимости от локализации повреждения. С распространением крови по брюшной полости ригидность может захватывать всю переднюю брюшную стенку. Симптом раздражения брюшины (симптом Щеткина - Блюмберга) при разрывах паренхиматозных органов обычно выражен слабо и связан с реакцией брюшины на излившуюся в брюшную полость кровь. При подкапсульных или внутриорганных гематомах (разрывах) симптом Щеткина - Блюмберга чаще отрицательный. При внутрибрюшном кровотечении при пальпации живота нередко выявляется несоответствие между резкой болезненностью и незначительным напряжением мышц передней брюшной стенки - положительный симптом Куленкампфа. При повреждении селезенки отмечается положительный признак Вейнерта: спасатель с обеих сторон охватывает верхний отдел поясничной области четырьмя пальцами и первыми пальцами в области подреберий справа определяет податливость тканей, при этом слева он встречает сопротивление в виде ригидности, болезненности. Для повреждения печени 115 характерен «симптом пупка» при надавливании на пупок возникает резкая болезненность вследствие натяжения круглой связки печени. Перкуссия живота при внутрибрюшном кровотечении выявляет притупление перкуторного звука в отлогих местах, перемещающееся при изменении положения тела и нередко нарастающее в размерах в связи с продолжающимся кровотечением. При аускультации в некоторых случаях перистальтика кишечника не прослушивается (результат рефлекторной посттравматической атонии кишечника). При осмотре ребенка с повреждением полого органа брюшной полости отмечаются заостренные черты лица, умеренная бледность, иногда с землистым оттенком, сухой густо обложенный язык. Живот уплощен, не участвует в акте дыхания, выражено напряжение мышц передней брюшной стенки, четко определяются симптомы раздражения брюшины. При нарастающих явлениях перитонита, токсикоза, эксикоза состояние больного прогрессивно ухудшается. Температура тела повышается, однако ненамного (в пределах 37,538°С). При перитоните наблюдается нарастающее расхождение между пульсом и температурой: при относительно невысокой температуре пульс учащается на 20-30 в 1 мин. Помощь на догоспитальном этапе. На месте происшествия при открытом повреждении живота — асептическая повязка. Выпавшие внутренние органы нельзя вправлять — их необходимо прикрыть стерильной салфеткой, обильно смоченной фурациллином или физиологическим раствором, после чего производится фиксация круговой повязкой. При открытых и закрытых повреждениях на месте происшествия, а в последующем и на этапах эвакуации (при необходимости) проводится комплексная противошоковая Больному запрещается прием воды и пищи. Срочная госпитализация. 116 терапия. ШОКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ДТП. Шок– возникающий это фазово развивающийся вследствие сердечно-сосудистой расстройств системы, патологический нейрогуморальной обусловленных процесс, регуляции экстремальными воздействиями (боль, токсины, обезвоживание), и характеризующийся резким уменьшением кровоснабжения тканей, гипоксией и угнетением функций органов. Шок является, прежде всего, клиническим диагнозом. Симптомы шока развиваются вследствие критического уменьшения капиллярного кровотока в пораженных органах, что приводит к недостаточному снабжению тканей кислородом, нарушению притока питательных веществ и оттоку продуктов обмена. Следствием этого является нарушение или утрата нормальной функции клеток, в крайних случаях – гибель клеток. Еще Н.Н. Бурденко подчеркивал, что шок следует рассматривать не как этап умирания, а как реакцию организма, способного жить. Существо шока, как защитной реакции организма, составляет торможение большинства функций, развитие гипотермии, уменьшение энергетических затрат. Вначале к шоку относили такие состояния, в патогенезе которых ведущее значение, как пусковой механизм, имела мощная афферентная импульсация, прежде всего болевая, ноцицептивная. Затем, учитывая тот факт, что при травмах всегда сопутствует интоксикация, пусковым механизмом шока стали считать и токсемию. В последующем добавились еще потеря крови, плазмы и дегидратация, как этиологический фактор гиповолемии. Поэтому в настоящее время этиопатогенетическая классификация шока рассматривает следующие варианты: - травматический (включая шок при ожоговой травме, электротравме и др.), 117 - эндогенный болевой (абдоминальный, нефрогенный, кардиогенный и др.), - гиповолемический, включая ангидремический и геморрагический, - посттрансфузионный, - инфекционно-токсический (септический, токсический), - анафилактический. В клиническом течении шока еще Н.И. Пирогов различал эректильную, торпидную и терминальную стадии, характеризуя тем самым шок как фазово развивающийся процесс. Первая из этих стадий непродолжительна и редко выявляется в клинических условиях. Она характеризуется возбуждением пострадавшего, активацией работы сердца, дыхания. В торпидную фазу наблюдается выраженное торможение функций органов и систем. Терминальная стадия совпадает с агональным состоянием больных. В настоящее время большинство авторов разделяет шок по степени тяжести на 1, 2 и 3 степень, отражая преимущественно уровень гемодинамических расстройств, закономерно развивающихся при шоке. Есть предложения делить шок по степени компенсации этих расстройств на компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный варианты. Основными звеньями патогенеза шока являются: - торможение ретикулярной формации мозга, среднего мозга, таламуса, что препятствует потоку афферентной импульсации в кору, снижая ее активность; - снижение ОЦК, централизация кровообращения, повышение общего периферического сопротивления кровотоку, уменьшение объема сердечного выброса, резкое ухудшение тканевой перфузии; - на высоте тяжелого шока в крови снижается концентрация адаптивных гормонов и вазопрессорных биологически активных веществ – БАВ (АКТГ, кортизол, катехоламины, инсулин, ренин и др.), накапливаются антидиуретический гормон, альдостерон, препятствующие мочеотделению, а 118 также вазодепрессорные БАВ (гистамин, кинины и др.), протеолитические ферменты, парализующие обменную функцию мелких сосудов; - резкое ухудшение реологических свойств крови, за счет ее сгущения, повышения вязкости, агглютинации форменных элементов крови, активизации свертывающей системы крови, тромбогенеза в терминальном сосудистом русле; - гипоксия тканей, энергетический дефицит на фоне резко возросших потребностей клеток в макроэргических соединениях, блокада метаболизма, смешанный ацидоз, гиперкапния; - «шоковые» повреждения органов (шоковая почка, шоковые легкие, шоковая печень и т.д.) с развитием полиорганной недостаточности. В целом все многообразие пусковых механизмов шока нивелируется на уровне клетки. Здесь патологический процесс протекает универсально, одинаково для всех видов шока. Поэтому имеется одно из общих названий шока - синдром «больной клетки», а нарушения гемодинамики при шоке не без оснований называют «кризисом микроциркуляции». Неблагоприятное развитие патологического процесса при шоке обусловлено тенденцией к образованию множества порочных кругов патогенеза. В результате этого первое повреждение вовлекает в патологический процесс другие органы и системы, далекие от основного очага повреждения, напоминая по своему прогрессивному развитию снежную лавину или обвал. В конечном итоге, шок приводит к развитию циркуляторной ишемии ткани и ее некрозу – морфологическому субстрату необратимости процесса. В результате циркуляторных повреждений органов и систем, а также их токсического повреждения при тяжелых формах шока закономерно развивается полиорганная недостаточность (ПОН). В качестве токсинов могут выступать циркулирующие иммунные комплексы, комплемент и биологические активные вещества, накапливающиеся при шоке в огромных количествах, метаболиты, продукты неполного клеточного обмена. Хорошо 119 известны, например, так называемые «средние молекулы», пул которых в высоких концентрациях оказывает выраженное повреждение сердца, почек, мозга и других органов. При сохранении гемодинамических явлений тяжелого шока свыше 4 часов практически всегда развивается синдром шокового легкого (респираторный дистресс-синдром взрослых – РДСВ), шоковой почки с клиникой острой почечной недостаточности (ОПН), шоковой печени с клиникой острой внутрисосудистого печеночной свертывания недостаточности, крови диссеминированного (ДВС-синдром) с яркими проявлениями кровоточивости, знаменуя собой манифестацию синдрома полиорганной недостаточности. Развитие ПОН существенно ухудшает прогноз пострадавших в ДТП. Считается, что если имеется поражение одного органа, летальность пострадавших достигает 20-30%, двух органов – 40-60%, трех и более органов – 90-100%. Морфологическим субстратом органного повреждения при шоке является ишемический некроз тканей, размеры которого зависят от каждого конкретного случая. Чаще всего на фоне тяжелого шока развивается кортикальный некроз почек, центридольковый некроз печени, участки некроза в миокарде и тканях легких. Синдром полиорганной недостаточности (ПОН) у детей с шоком представляет собой самоуглубляющийся патологический процесс, вариант порочного круга, пусковым моментом которого чаще всего бывает острая сердечно-сосудистая и почечно-печеночная недостаточность. Впервые термин «полиорганная недостаточность» вошел в клиническую практику после публикации работы N.Тylney и сотр. (1973) "Последовательная системная недостаточность после разрыва аневризмы брюшной аорты. Нерешенная проблема послеоперационного лечения". Позже А.Baue (1975), а далее B.Eisman (1977) и D.Fry (1980-1982) окончательно сформировали особенности этого состояния и его дефиниции. 120 В нашей стране большой вклад в изучение патогенеза и разработку методов диагностики, Е.С.Золотокрылина, профилактики Ю.Н.Шанин, и лечения А.П.Зильбер, ПОН внесли В.Л.Кассиль, В.А. Гологорский, Б.Р.Гельфанд, О.А.Долина, Р.Н.Лебедева и другие. Сегодня мы понимаем под ПОН тяжелую неспецифическую стрессреакцию организма, недостаточность двух и более функциональных систем, универсальное поражение всех органов и тканей организма агрессивными медиаторами критического состояния с временным преобладанием симптомов той или иной органной недостаточности - легочной, сердечной, почечной и т. д. Основной особенностью ПОН является неудержимость развития повреждения органа жизнеобеспечения или системы до такой глубины, после достижения которой приходиться констатировать неспособность органа функционировать в интересах поддержания жизненно важных функций вообще и сохранения своей структуры, в частности. Непосредственными факторами, определяющими выраженность полиорганной дисфункции, являются различная способность органов противостоять гипоксии и снижению кровотока, характер шокового фактора и исходное функциональное состояние самого органа. В развитии синдрома ПОН выделяют три основных фазы: 1. Индукционную фазу, результатом которой является синтез целого ряда гуморальных факторов, запускающих реакцию системного воспалительного ответа; 2. Каскадную легочного фазу, повреждения, сопровождающуюся активацией каскадов развитием острого калликреин-кининовой системы, системы арахидоновой кислоты, свертывающей системы крови и других; 3. Фазу вторичной аутоагресии, предельно выраженной органной дисфункции и стабильного гипер-метаболизма, в которую организм больного теряет способность к самостоятельной регуляции гомеостаза; 121 Инициирующий фактор, запускающий выброс медиаторов системного воспаления, может быть самым разным по происхождению - это травма, ишемия, кровопотеря, ожоги. полиморфноядерные нуклеары эндотелиоциты (нейтрофилы, базофилы, гранулоциты) и в состояние «кислородного взрыва», результатом данной трансформации является кровоток Перечисленные воздействия переводят мощный хаотичный выброс этими клетками в огромного количества субстанциий, обладающих разнонаправленными эффектами и являющимися медиаторами ПОН. Медиаторы ПОН: Цитокины Интерлейкин 1 Интерлейкин 2 Интерлейкин 6 Фактор, активирующий тромбоциты Тромбоксаны Фактор некроза опухоли Эйкозаноиды Простогландины (Е1,Е2) Лейкотриены Медиаторные амины Гистамин / серотонин Октопамин Опиоиды / нейротрансмиттеры Энкефалины бета-эндорфины Гормональные амины / пептиды Тироксин Гормон роста Инсулин Глюкагон 122 Комплемент Кинины Фибронектин Факторы роста Энзимы Протеазы Лизосомальные ферменты Окись азота ( NO ) Продукты ПОЛ Супероксидные радикалы Гидроксирадикалы Перекиси В настоящее время известно уже около 200 таких медиаторов. Основными из них являются: Цитокины - низкомолекулярные белки, чья биологическая активность осуществляется через специфические рецепторы, расположенные на клеточных мембранах. Наиболее значимыми являются фактор некроза опухоли (TNF) и интерлейкины 1, 6, 10. Они способны оказывать как местное так и дистальное воздействие (на отдаленные органы и ткани). Общим для всей группы является усиление адгезии и агрегации лейкоцитов, а также гиперкатаболический и гипердинамические эффекты. Именно цитокины являются медиаторами первого ряда, которые сами способны вызывать каскады гуморальных реакций. Основными цитокинами , отвечающими за стимуляцию системного ответа в острой фазе являются интерлейкин-1, интерлейкин-6 и фактор некроза опухоли, при этом интерлейкин-6 играет доминирующую роль. Первичное действие цитокинов направлено на изменение генного ответа. TNF и интерлейкин-1 показали способность к прямому транскрипционному воздействию на продукцию интерлейкина-6. В других случаях было отмечено синергичное действие интерлейкина-1 и 6, приводящее к развитию максимального ответа на повреждение. Под 123 воздействием высоких концентраций цитокинов фактора некроза опухоли, интерлейкинов 1 и 6, интерферона-гамма у экспериментальных животных происходили существенные изменения в общем пуле свободных аминокислот плазмы При этом установлена зависимость между уровнями цитокинов и ряда аминокислот - аргинина, орнитина, глутамина, фенилаланина, пролина, аланинa - а также выраженностью катаболизма, расстройствами кислородного транспорта, функциональными нарушениями в жизненно важных органах. Эйкосаноиды - продукты распада арахидоновой кислоты. К ним относят тромбоксаны, лейкотриены, эпоксиды. Совокупные эффекты характеризуются развитием проницаемостью мембран, бронхоконстрикции, микротромбозом, повышенной адгезией, агрегацией, дегрануляцией лейкоцитов. Оксид азота (NO) - эндотелий-расслабляющий фактор, вазодилататор, воздействующий через систему гуанилатциклазы и вызывающий вазоплегию, часто сопровождающую клинику рефрактерного шока. Интерфероны - низкомолекулярные белки, активирующие эндотелий, способствуют выбросу других цитокинов, образованию факторов роста. Фактор, активирующий тромбоциты - усиливает агрегацию тромбоцитов и нейтрофилов. Он способствует освобождению оксидантов, образованию продуктов арахидоновой кислоты. цикло- и липооксигеназы Непосредственное в воздействие метаболизме приводит к вазоконстрикции и дилатации, повышению проницаемости легочных и системных сосудов. Фибронектин - белок, существующий в двух основных формах. Тканевая - обеспечивает непроницаемость волокон и соединений клеток. Циркулирующая - вызывает адгезию частиц, подлежащих уничтожению, к макрофагам и эндотелию. 124 Кислородные радикалы - повреждают эндотелиальную мембрану, клетки легочного интерстиция, участвуют в образовании хемотаксического липида, притягивающего лейкоциты. Основными факторами, усугубляющими бурю», являются гипоксия и «медиаторно-цитокиновую дизоксия, глубокие нарушения микроциркуляции, аномально высокие концентрации промежуточных и конечных продуктов обмена веществ, циркулирующих имунных комплексов, биогенных аминов, продуктов перекисного окисления. Суммарные эффекты, оказываемые медиаторами повреждения, формируют генерализованную системную воспалительную реакцию или синдром системного воспалительного ответа - SIRS (ССВО). Клиническими критериями развития ССВО являются следующие: - температура тела больше 38оС или менее 36оС; - частота сердечных сокращений более 90 в минуту; - частота дыханий более 20 в минуту или артериальная гипокапния менее 32 мм рт. ст; - лейкоцитоз более 12 000 в мм или лейкопения менее 4 000 мм, или наличие более 10% незрелых форм нейтрофилов; Выделяют три стадии развития ССВО: Стадия 1. Локальная продукция цитокинов в ответ на травму. Стадия 2. Выброс малого количества цитокинов в системный кровоток. Даже малые количества медиаторов способны активизировать макрофаги, тромбоциты, продукцию гормона роста. Развивающаяся острофазовая реакция контролируется провоспалительными медиаторами и их эндогенными антагонистами, такими как антагонисты интерлейкина-1, 10, 13; фактор некроза опухоли. За счет баланса между цитокинами, антагонистами медиаторных рецепторов и антителами в нормальных условиях создаются предпосылки для заживления ран, уничтожения патогенных микроорганизмов, поддержания гомеостаза. 125 Стадия 3. Генерализация воспалительной реакции. В том случае, если регулирующие системы не способны поддерживать гомеостаз, начинают доминировать деструктивные эффекты цитокинов и других медиаторов, что приводит к нарушению проницаемости и функции эндотелия капилляров, формированию отдаленных очагов системного воспаления, развитию моно- и полиорганной дисфункции. ССВО представляет собой симптомокомплекс характеризующий выраженность воспалительной реакции в системе эндотелиоцитов, а, следовательно, и направленность воспалительного ответа на повреждение. Ряд исследований подтвердил, что основу патогенеза ПОН составляет именно диссеминированная воспалительная реакция, сопровождающаяся активацией и выбросом большого количества биологически активных соединений. Синдром ПОН следует рассматривать как наиболее тяжелую степень ССВО-генерализованное воспаление вызывающее повреждение органной функции. В свете современных представлений о системной воспалительной реакции выделяют два основных пути развития ПОН. Первичная ПОН является прямым результатом воздействия определенного повреждающего фактора любой этиологии. При этом признаки органной дисфункции проявляются рано. Примером такого вида ПОН может явиться полиорганная дисфункция при политравме, тяжелых ожогах. Вторичная ПОН развивается после латентной фазы и является результатом генерализованного системного ответа организма на повреждающий фактор. Септический вариант ПОН можно рассматривать как классическую вторичную органную недостаточность, проявление крайне тяжелого системного ответа на инфекционную инвазию. Проведенные в нашей стране и за рубежом исследования позволили выявить общую закономерность формирования синдрома ПОН. В большинстве случаев в самом общем виде последовательность вовлечения 126 систем при ПОН выглядит следующим образом: синдром дыхательных расстройств - энцефалопатия - синдром почечной дисфункции - синдром печеночной дисфункции - стресс-язвы желудочно-кишечного тракта. Исследования последних лет доказали, что кишечник играет центральную роль в патогенезе развития полиорганной недостаточности при критических состояниях. Кишечник не просто орган, отвечающий за обеспечение организма необходимыми питательными веществами. Для сохранения целостности слизистой самого кишечника необходимо наличие питательных веществ. Кишечник выполняет эндокринную, иммунную, метаболическую и механическую барьерные функции. Многие факторы участвуют в поддержании целостности и регенерации слизистого слоя желудочно-кишечного тракта. Это - желудочно-кишечные пептиды, энтероглюкагон, тироксин, жирные кислоты, гормон роста, Пейеровы бляшки, лимфоциты, макрофаги, иммуноглобулин А в желчном секрете. Стенка кишечника богато выполнена лимфоидной тканью, которая взаимодействует с бактериальной флорой кишечника и факторами питания; в норме бактерии и токсины из просвета кишечника в небольшом количестве проникают через систему портальной вены в печень, где осуществляется их клиренс Купферовскими и ретикулоэндотелиальными клетками. Слизистая кишечника постоянно обновляется, имеет высокую степень метаболической активности и, таким образом, является более уязвимой для ишемии и атрофии. Если эпителиоциты лишены номинального притока питательных веществ, то имеет место снижение активности репродукции и миграции клеток, а также синтеза ДНК и барьерной функции кишечника. Впервые Дж. Меакинс и Дж. Маршалл в 1986 году выдвинули гипотезу развития ПОН в результате изменения проницаемости слизистой кишечника, что приводило к транслокации бактерий и токсинов в систему циркуляции. Также этими авторами были введены образных и распространенных выражения: "Кишечник - двигатель ПОН (1986)" и 127 два очень "Кишечник - недренированный абсцесс полиорганной недостаточности" (1993). Высокое содержание бактерий в просвете кишечника, предрасположенность слизистой к ишемии, гипоксии и атрофии - все это служит основой гипотезы о бактериальной транслокации при критических состояниях. Было доказано, что гипоксическое повреждение слизистой желудочнокишечного тракта приводит к перемещению эндотоксинов и бактерий в мезентериальные лимфатические узлы, а затем в кровеносные сосуды. Транслокация эндотоксина может грубо повреждать физиологические процессы, что проявляется развитием септического состояния. В наиболее тяжелой форме это проявляется в виде синдрома ПОН. В дополнение к бактериям и эндотоксинам, повреждение кишечника может привести к активации нейтрофилов и выбросу мощных медиаторов системного воспаления - цитокинов, эйкосаноидов и др. Это обстоятельство усугубляет расстройства органной перфузии и дисфункцию. Начиная с 1950 года, с момента создания Д. Бароном первой энтеральной диеты ведутся исследования по возможностям раннего энтерального питания как фактора, снижающего выраженность стрессовой реакции и защищающего слизистую кишечника при критических состояниях. Разработка в 70-80 х годах новой генерации энтеральных смесей, состоящих из ди- и тримерных молекул липидов, углеводов и протеинов, дало толчок к проведению многоцентровых испытаний по оценке эффективности питания этими диетами. Первое рандомизированное исследование, проведенное в 1980 г. У. Александером, выявило снижение летальности у детей с ожоговой травмой. Позже статистически достоверно было доказано снижение частоты инфекционных осложнений, сроков ИВЛ, длительности пребывания в отделении реанимации и стационаре у пациентов с политравмой. Расстройства обмена протеинов характеризуются перераспределением белков в организме. Ускоренный распад протеинов является донатором 128 предшественников для активного печеночного глюконеогенеза и синтеза острофазовых белков. Однако имеющий место синтез белка не позволяет компенсировать возросший катаболизм мышечных и висцеральных протеинов, что приводит к отрицательному азотистому балансу. Притом в течение ближайших суток потери азота достигают 20 г в сутки и проявляется прогрессирующей потерей массы тела. Банальное введение белковых препаратов не позволяет корригировать имеющиеся сдвиги из-за критических нарушений в нормальных физиологических цепочках обмена белков. Липиды являются наиболее расходуемым при критических состояниях источником энергии. Жировая ткань распадается на жирные кислоты, попадающие в системный кровоток, а затем и в печень. Неадекватная перфузия ткани тормозит липолиз. Выброс цитокинов способствует снижению утилизации жирных кислот и триглицеридов за счет подавления активности липопротеинлипазы. Развитие синдрома системного воспалительного ответа характеризуется рядом ответных реакций - гормональной, гемодинамической и метаболической. Эволюция данных взглядов позволила сформировать представление о комплексных изменениях в метаболизме липидов, протеинов, углеводов, возникающих при синдроме системного воспалительного ответа. Наиболее часто возникающим расстройством является спонтанная гипергликемия. При этом выработка глюкозы в печени увеличивается в ответ на выброс адреналина, норадреналина, глюкагона и кортизола. На фоне гипергликемии, тем не менее, наблюдается глюконеогенез, рефрактерный к введению экзогенной глюкозы. Аминокислоты мобилизуются из скелетной мускулатуры и транспортируются в печень для синтеза глюкозы и медиаторов системного повреждения. Важнейшую роль в развитии системных расстройств метаболизма играют медиаторные системы и, в первую очередь, цитокины. Наиболее 129 выражены метаболические эффекты у интерлейкина-6 и фактора некроза опухоли, получившего ранее название "кахектина", то есть вызывающего истощение (кахексию) у больных. Воздействие TNF на органы и ткани во многом подобно изложенным в таблице 2 особенностям обмена веществ при синдроме полиорганой недостаточности. Возникновение ПОН значительно ухудшает прогноз травмы, увеличивает вероятность ее неблагоприятного исхода. Вместе с тем своевременная диагностика его и правильно выбранная тактика лечения дают возможность уменьшить неблагоприятные последствия ПОН, предотвратить смерть больного. При выявлении ПОН у детей необходимо своевременно включать в терапевтический комплекс методы функциональной поддержки органов жизнеобеспечения, экстракорпоральной элиминации токсических веществ для ликвидации токсической депрессии функций собственных органов детоксикации и обеспечения гомеостаза больного ребенка. В случае эффективного лечения шока наблюдается 3 стадии обратного развития процесса: - стадия острых явлений продолжается от 2-3 часов до суток; - ранний постшоковый период (манифестация органных повреждений, восстановление основных параметров жизнедеятельности), продолжается от 2-3 дней до 1-4 недель; - поздний постшоковый, или восстановительный период (восстановление иммунитета, кроветворения, ишемических повреждений органов), продолжается 1-6 месяцев, иногда и больше. После восстановления центральной гемодинамики и улучшения перфузии тканей развивается постперфузионная эндогенная токсемия в результате поступления в системный кровоток огромного количества «ишемических токсинов», биологически активных продуктов веществ, нарушенного образовавшихся обмена при веществ, стрессе и оказывающих дополнительное повреждающее воздействие. В результате этого возможно рецидивирование шока, усиление органных поражений и 130 углубление патологии. Кроме того, в ранний постшоковый период манифестируют или ярко проявляются органные повреждения в виде острой почечной или печеночной недостаточности, депрессии кроветворения и иммунитета, что следует иметь в виду при организации интенсивной терапии больных в этот период лечения шока. В клинической картине шока, если не учитывать особенности тех заболеваний, при которых он развился, симптомы достаточно однотипны. Все многообразие его проявлений можно свести: - к угнетению нервной деятельности (сомноленция, сопор, снижение двигательной активности); - циркуляторным расстройствам (бледность кожи, мраморный рисунок, акроцианоз, похолодание дистальных частей рук и ног, тахикардия, прогрессивное снижение АД); - снижению диуреза с постепенным нарастанием азотемии, как признака органического повреждения почек; - шоковому повреждению легких, почек, печени выявляющемуся обычно в процессе активного лечения больных. При поражении легких (РДСВ) прогрессирует гипоксемия, почек – олигоанурия, печени – депрессия синтетической и детоксикационной ее функции, депрессия синтеза факторов свертывания крови и манифестация кровотечений, обусловенных потреблением этих факторов в процессе коагуляции; - выявлению при тяжелом шоке признаков ДВС-синдрома, которые усугубляются наличием шокового повреждения печени и соответствующего снижения синтеза факторов свертывания крови. В диагностике шока любой этиологии на первый план выступают приемы, позволяющие оценить состояние сердечно-сосудистой системы. В обычной практике для этого достаточно измерения ЧСС, АД и ЦВД. Характерно прогрессивное увеличение ЧСС при нарастании степени шока (соответственно при 1 степени на 20-40%, 2 степени – 40-60% и при 3 степени – 60-100% от нормы и больше). АД снижается. Так, при 1 степени 131 шока уменьшается пульсовое АД, при 2 степени – систолическое АД до 6080 мм рт.ст., характерен феномен «непрерывного тона», при 3 степени – систолическое АД ниже 60 мм рт.ст. или не определяется. Полезно пользоваться индексом Алговера (ЧСС/АД). В норме у детей старшего возраста и взрослых он равен 0,5-0,6, при шоке превышает 1,0. У детей грудного и раннего возраста его параметры несколько иные. Норма составляет 0,8-1,2, при шоке его значения обычно находятся в диапазоне 1,82,5 и выше. Дополнительные характеристику методы обследования гемодинамических позволяют нарушений и получить расширить величину сердечного выброса, минутного объема крови, энергетических показателей работы сердца, периферического сосудистого сопротивления, давления в малом круге кровообращения и т.д. В результате этих исследований можно получить представление о типах нарушений гемоциркуляции. Они могут быть нормокинетическими, гиперкинетическими и гипокинетическими. Изменение основных показателей гемодинамики в зависимости от типов центрального кровообращения Тип гемодинамики АД МОК ОПСС Нормокинетический Меньше нормы Норма Повышено Гиперкинетический Снижено Повышен Понижено Гипокинетический Снижено Понижен Повышено резко АД – артериальное давление, МОК – минутный объем крови, ОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивление. Считается, что наименее благоприятным в прогностическом плане является развитие гипокинетического типа центрального кровообращения. Это связано с тем, что при наименьшей величине сердечного выброса, выявляемого у этих больных, имеется самое высокое периферическое сопротивление, что существенно затрудняет работу сердца, истощает его резервы. 132 Функциональное состояние органов определяется традиционными методами, позволяющими своевременно выявить развитие органной или полиорганной недостаточности. В лечении острой стадии шока имеется ряд обязательных общих мероприятий, без которых рассчитывать на успешный исход болезни не приходится. Всем больным с шоком необходимо проводить: - нейровегетативную блокаду для уменьшения влияния патологической афферентной импульсации, включая воздействие боли; - восстановление и поддержание ОЦК (прежде всего объема циркулирующей плазмы – ОЦП), нормализацию водно-электролитного и кислотно-основного баланса; - улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции; - поддержание жизненно важных функций (работы сердца и легких), профилактику и лечение полиорганной недостаточности, - дезинтоксикацию; - мониторинг основных клинических и лабораторных показателей. Вместе с тем в лечении шока имеется ряд последовательных задач,которые существенно различаются по времени их решения: - наиболее быстро (в течение минут) нужно обеспечить адекватную вентиляцию, кислородотерапию, венозный доступ, ввести катетер в мочевой пузырь для измерения диуреза, а нередко и в желудок для его разгрузки: правило 3-х катетеров (в нос, вену и мочевой пузырь); - в течение 2-3 часов нужно добиться повышения систолического АД до уровня, превышающего пороговое значение для почечной фильтрации (70 мм рт.ст.) при всех видах шока; - в течение 1-2 суток нужно добиться стабилизации ЦВД, особенно при дегидратации и кардиогенном шоке, на цифрах близких норме – 4-10 см водн. ст.; Критериями адекватности противошоковой активной терапии можно считать: 133 стабилизацию систолического АД на показателях 80-120 мм рт.ст, стабилизацию ЦВД на цифрах 4-10 см водн.ст., диурез без стимуляции в объеме не меньше 1,0-1,5 мл/кг/час. Детализация патогенеза, клиники и принципов лечения отдельных видов шока будет рассмотрена ниже. Травматический шок (ТШ) развивается, как правило, при политравме, а также при раздавливании (размозжении) мягких тканей. Переломы крупных костей, в том числе костей таза, отрывы конечностей, тяжелая черепно-мозговая травма, проникающие ранения грудной клетки и брюшной полости в подавляющем большинстве случаев сопровождаются клиникой шока. Степень выраженности последнего существенно зависит от исходного состояния пострадавшего, его выносливости, закаленности. Клинику травматического шока непревзойденно описал великий хирург Н.И. Пирогов: «С оторванной рукой или ногой лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно; он не кричит, не вопит, не жалуется, не принимает ни в чем участия и ничего не требует; тело его холодно, лицо бледно, как у трупа; взгляд неподвижен и обращен вдаль; пульс – как нитка, едва заметен под пальцем и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя чуть слышным шепотом; дыхание также едва приметно.» Успешность терапии травматического шока зависит, в первую очередь, от своевременного и качественного обезболивания. И это не только системное введение промедола (0,05-0,1 мг/кг) или других наркотических аналгетиков (применяется осторожно при отсутствии возможностей обеспечения ИВЛ, а также при тяжелом шоке), анальгина (0,1 мл/год 50% раствора), но и обязательное местное, в место перелома (в гематому), введение 0,5-1,0% раствора новокаина (общая доза новокаина не должна превышать 10 мг/кг футлярной и других сухого видов вещества), блокад, проведение транспортное проводниковой, шинирование поврежденных конечностей. Кроме того, нужна ликвидация напряженного 134 пневмоторакса, временная остановка видимых кровотечений, поддержка жизненно важных функций и срочная транспортировка пострадавшего в травматологическое или хирургическое отделение. При ТШ 3 степени на первый план выступает энергичная противошоковая инфузионная терапия даже на догоспитальном этапе. Общий объем инфузии определяется тяжестью шока, величиной сопутствующей кровопотери. Принято считать, что степень шока примерно соответствует дефициту ОЦК. Зависимость дефицита ОЦК, объема инфузии и ее состава при травматическом шоке Степень Дефицит ОЦК Объем инфузии Состав инфузата шока (в %) (в мл/кг) (в мл/кг) 1 20 20-25 Коллоиды - 12-15 Кристаллоиды - 8-10 Коллоиды - 10-15 2 30 30-35 Кристаллоиды - 15-20 Эритромасса - 5-6 Коллоиды - 10-15 3 40 40-45 Кристаллоиды - 10-15 Эритромасса – 20 Коллоиды – 15-20 4 Больше 40 60-80 Кристаллоиды – 20-25 Эритромасса – 30-40 Стартовыми растворами для лечения ТШ являются реополиглюкин, полиглюкин, 5-10% раствор альбумина, 10% раствор гидроксиэтилкрахмала (стабизол, плазмастерил и др.), которые вводятся с начальной скоростью 2040 мл/кг/час. Эта скорость сохраняется до достижения величины АД 70-80 мм рт.ст. (обычно в течение 20-30 минут при остановленном кровотечении), затем корригируется во избежание ятрогенных осложнений и, прежде всего, отека мозга и отека легких. Средняя скорость инфузии в период 135 противошоковых мероприятий (за первые 2-3 часа) должна быть в пределах 10-15 мл/кг/час, затем меньше. При продолжающемся кровотечении нужно добавлять объем, теряемый больным за предыдущий короткий отрезок времени, например за 30-60 минут. Иногда приходится прибегать к струйному введению растворов, которым принято считать скорость выше 5 мл/мин. При ТШ 2 и 3-й степени обязательно применяются глюкокортикоиды – преднизолон и гидрокортизон в суммарной дозе 5-10 мг/кг (по преднизолону) и выше. Ожоговый шок (ОШ) характеризуется выраженным нарушением проницаемости сосудов для воды и крупных белков – плазмареей, причем плазма крови выводится не только через сосуды, пораженные в месте ожога, но и через сосуды всех органов с развитием значительной гиповолемии, усугубляющейся гипопротеинемией, в результате которой резко снижается онкотическое давление плазмы. Гемоконцентрация способствует усилению свертывания крови, развитию тромбозов, ишемическому повреждению тканей, далеких от места повреждения. При ожоговом шоке регистрируются одновременно все виды гипоксии, резко ухудшающие обмен веществ. Значительных показателей достигает эндотоксинемия. К симптомам ожогового шока относятся следующие признаки: 1. Возбуждение или угнетение сознания до сопора и комы. 2. Жажда, озноб или мышечная дрожь. 3. Неповрежденная кожа холодная на ощупь, бледная с акроцианозом. 4. Тахикардия, одышка, падение АД. 5. Олигурия, моча темная, иногда бурого цвета, может приобретать запах гари (при ожогах пламенем). 6. Рвота, метеоризм, задержка стула, как проявление пареза кишечника. Прогноз развития шока можно определить по площади полученного ожога. Так, у подростков и взрослых при ожогах 2-3а степени площадью 1520% или глубоких ожогах (3б-4 степени) площадью 10%, обычно развивается 136 шок. У детей ожоговый шок нередко развивается и при меньшей площади ожога. Поэтому обязательной госпитализации в стационар подлежат: - все дети с площадью ожога, превышающей 7% поверхности тела, и дети первых трех лет при ожогах 3-5%, - все пострадавшие с клиникой ожогового шока, - пострадавшие с ожогами лица, кистей, стоп, промежности, коленей и локтей, ягодиц с площадью поражения свыше 3-5% поверхности тела, - с глубокими ожогами любой локализации с площадью ожога свыше 1% поверхности тела, - с инфицированными ожогами, Площадь ожога проще всего можно вычислить с помощью ладони самого пострадавшего, площадь которой в среднем равняется 1% поверхности тела. Перед транспортировкой больного необходимо начать обезболивание: при 1 степени ОШ достаточно введение растворов анальгина и димедрола, при 2 и 3 степени – промедола в дозе 0,1 мг/кг в сочетании с дроперидолом (0,25 мг/кг, но не больше 2 мл) или литической смесью. Во время транспортировки показана подача через маску или интубационную трубку закиси азота и кислорода в соотношении 1:1 или 2:1. Для достижения местного обезболивания, нередко перед транспортировкой больного на обнаженную поверхность ожога накладывают повязки, смоченные комбинировать с 0,5-1,0% раствором влажно-высыхающими новокаина. повязками, Их можно пропитанными антисептиками (раствором фурацилина например), для охлаждения кожи и уменьшения последующего повреждения тканей. При больших ожоговых поверхностях можно после удаления остатков одежды завернуть пострадавшего ребенка в стерильную пеленку или простынь. При тяжелом ОШ инфузионную терапию нужно начинать до транспортировки больного и продолжать в пути. Обычно вводится 137 коллоидный препарат (реополиглюкин, полиглюкин, альбумин и др.) в дозе 10-15 мл/кг в зависимости от состояния гемодинамики. Дополнительно вводится преднизолон в дозе 2-5 мг/кг, особенно при подозрении на ожог дыхательных путей. После доставки пострадавшего в стационар проводят хирургическую обработку раны по всем правилам асептики, антисептики и гемостаза. Геморрагический шок (ГРШ) возникает при открытых и закрытых повреждениях сосудов, при разрыве внутренних органов (селезенки, печени), сопровождающихся быстрой и массивной потерей крови. Степень шока зависит от величины кровопотери: Соотношение степени шока от величины кровопотери Степень шока Кровопотеря в % от ОЦК Кровопотеря в мл/кг Легкая 10-15 7-11 Средняя 15-25 12-20 Тяжелая 25-35 20-30 Свыше 35 Свыше30 Крайне тяжелая Клинически при 1 степени ГРШ у больных наблюдается слабость, холодный пот, жажда, тахикардия, слегка пониженное или нормальное систолическое АД, умеренная олигурия. При 2 степени ГРШ отмечается выраженное беспокойство, страх, бледность кожи, анемичные бледно-серые губы, ногтевые ложа, медленно заполняемые после нажатия (проба Гведела, симптом «белого пятна», в норме 1-3 сек), тахикардия, АД (сист.) снижается меньше 80 мм рт.ст., ЦВД – до 0 см водн.ст., выраженная олигурия. При 3 степени ГРШ наблюдается сомноленция или сопор, резко бледная или цианотичная кожа, нитевидный пульс, АД (сист.) меньше 60 мм рт.ст. или нулевое, ЦВД – отрицательное, анурия. При сочетании с травмой общая оценка степени кровопотери затруднительна. При этом чем выше скорость кровопотери, тем выше степень шока при прочих равных условиях. Это связано с тем, что при очень быстром выведении из сосудистого русла значительного объема крови, 138 сердце и сосуды не успевают адаптироваться к потере и возникает шок со всеми ему присущими атрибутами – падение АД, тахикардия, снижение диуреза, помрачение сознания из-за острой гипоксии мозга. В ряде случаев даже невозможно помочь пострадавшему, например при разрыве аорты, крупной артерии смерть наступает за несколько минут из-за ишемии мозга. Это обусловлено тем, что общий объем крови в сосудистом русле распределен неравномерно. Так, в венозном отделе (включая органы-депо – селезенка, печень, легкие) скапливается около 70% крови, в капиллярном – 510%, в артериальном – 20-25% крови. Поэтому при быстром артериальном кровотечении и потере даже относительно небольших объемов крови быстрее развиваются тяжелые последствия для системы кровообращения, чем при более медленном венозном (центральное венозное давление в 30 раз меньше, чем артериальное) кровотечении. Лечение ГРШ проводится по общим принципам лечения гиповолемического шока. При проведении инфузионной терапии у больных с легкой формой ГРШ при остановленном кровотечении можно использовать глюкозо-солевые и коллоидные препараты в суммарном объеме, в 2-3 раза превышающем кровопотерю. Объем коллоидных препаратов может составлять 25-35% от общего объема жидкости, предназначенного для лечения ГРШ. При лечении более тяжелых форм ГРШ нужно обязательно переливать эритроциты для возмещения клеточного дефицита. Качественное и количественное восполнение кровопотери Степень тяжести геморрагического шока Возмещение кровопотери (мл/кг/сутки) Кровезаменители Коллоиды Кристаллоиды Эритромасса (взвесь) Легкая 5-7 10-15 - Средняя 10-15 15-20 5-10 Тяжелая 15 20-30 10-15 Крайне тяжелая 15-20 20-30 15-20 139 В первые часы лечения тяжелого и крайне тяжелого ГРШ средняя скорость введения растворов должна составлять в среднем около 15 мл/кг/час. ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ, СУСТАВОВ, КОСТЕЙ ПРИ ДТП. Кожа обладает значительной прочностью, поэтому при травмах нарушения ее целости зачастую не происходит, в то время как мягкие ткани и кости могут значительно разрушаться. Наиболее распространенным повреждением мягких тканей и органов является ушиб, который чаще всего возникает вследствие удара тупым предметом. На месте ушиба довольно быстро появляется припухлость, а часто и кровоподтек, имеющий синий цвет, который в течение нескольких дней последовательно переходит в сине-багровый, зеленый и желтый. При разрыве сосудов под кожей могут образоваться скопления крови (гематомы). Ушибы приводят к нарушению функции поврежденного органа. Если ушибы мягких тканей тела вызывают лишь боль и умеренное ограничение движений конечностей, то ушибы внутренних органов (мозг, печень, сердце, легкие, почки) могут привести к тяжелым нарушениям в организме вплоть до развития шока и терминальных состояний. При движениях в суставе, превышающих его физиологический объем, или при движении в несвойственном суставу направлении возникает растяжение и разрывы связок, укрепляющих сустав. Эти повреждения характеризуются появлением резких болей, быстрым развитием отека в области травмы и значительным нарушением функции сустава. Первая помощь при ушибах заключается в создании покоя поврежденному органу. На область ушиба необходимо наложить давящую повязку, придать ей возвышенное положение, что способствует прекращению дальнейшего кровоизлияния в мягкие ткани. Для уменьшения болей и воспалительных явлений к месту ушиба прикладывают холод — пузырь со льдом, холодные компрессы и другие доступные средства 140 местного охлаждения (мокрая салфетка, холодный металлический предмет и т. д. При большом подкожном кровоизлиянии продолжительность действия холода следует ограничить ввиду опасности омертвения кожи. При тяжелых ушибах для предупреждения развития шока пострадавшему необходимо обеспечить общий покой, напоить горячим чаем, дать болеутоляющие средства — анальгин. Ушибы головы, груди и живота могут сопровождаться скрытыми повреждениями, поэтому пострадавших необходимо отправить в лечебное учреждение для обязательного врачебного осмотра. Первая помощь при растяжениях и разрывах связок такая же, как и при ушибах, т. е. прежде всего — наложение повязки, прочно фиксирующей сустав, обеспечение покоя пораженной конечности. Для уменьшения болей — любое имеющееся обезболивающее средство, к области травмы — холод. При любом растяжении необходима консультация травматолога, так как подобная симптоматика может быть и при трещинах кости. Повреждение сустава, при котором происходит смещение соприкасающихся в его полости костей с выходом одной из них через разрыв капсулы в окружающие ткани из полости сустава, называется вывихом. Вывих может быть полным, когда суставные поверхности перестают соприкасаться друг с другом, и неполным (подвывих), когда между суставными поверхностями имеется частичное соприкосновение. Возникают вывихи в основном при падении на согнутую ногу с одновременным поворотом ноги внутрь, вывих плеча — при падении на вытянутую руку. Признаками вывиха являются: боль в конечности, резкая деформация (западение) области сустава, отсутствие активных и невозможность пассивных движений в суставе, фиксация конечности в неестественном положении, которое не поддается исправлению, изменение длины конечности (чаще ее укорочение). Первая помощь при вывихе заключается в проведении мероприятий, направленных на уменьшение болей: холод на область поврежденного сустава, применение обезболивающих 141 (анальгин), иммобилизицая конечности в том положении, которое она приняла после травмы. Руку подвешивают на косынке или перевязке из бинта, ногу — иммобилизуют при помощи шин или подручных средств. Свежие вывихи выправлять значительно легче, чем застарелые. Уже через 3-4 часа после травмы в области поврежденного сустава развивается отек тканей, скапливается кровь, что затрудняет вправление. Вправление вывиха — врачебная манипуляция, поэтому пострадавший должен быть направлен в лечебное учреждение. При вывихах верхних конечностей пострадавший сам может дойти до больницы или его доставляют на любом транспорте в положении сидя. Больных с вывихом нижних конечностей транспортируют в положении лежа. Не следует пытаться вправить вывих самим, так как иногда бывает трудно установить, вывих это или перелом, тем более, что часто вывихи сопровождаются трещинами и переломами костей. Первая помощь при переломах. Переломом называется нарушение целости кости. Различают переломы травматические и патологические. Травматические переломы делятся на закрытые (без повреждения кожи) и открытые, при которых имеется повреждение кожи в зоне перелома. Открытые переломы опаснее закрытых, так как велика опасность инфицирования отломков кости и развития остеомиелита, что в дальнейшем значительно затрудняет срастание: а — открытый; б — закрытый. Перелом может быть полным и неполным. При неполном переломе нарушается какая-нибудь часть поперечника кости, чаще в виде щели — трещина кости. 142 Переломы бывают самой разнообразной формы: поперечные, косые, спиралъные, продольные. Часто наблюдаются оскольчатые переломы, когда кость разбита на отдельные осколки. Перелом, возникающий от сдавления или сплющивания, называется компрессионным. Большинство переломов сопровождается смещением отломков, что обусловлено, с одной стороны, направлением механической силы, вызвавшей перелом, с другой — тягой прикрепляющихся к кости мышц вследствие их сокращения после травмы. В зависимости от характера травмы, локализации перелома, силы мышц и т. д. смещения костных отломков могут быть различных видов: смещения по длине, под углом, боковые. Нередко встречаются вколоченные переломы, когда один из отломков внедряется в другой. Для перелома характерны: резкая боль, усиливающаяся при любом движении и нагрузке на кость, изменение положения и формы конечности, нарушение ее функции, появление отечности и кровоподтека в зоне перелома, укорочение конечности, патологическая подвижность кости. При ощупывании места перелома возникает резкая боль; при этом удается определить неровность кости, острые края отломков и хруст (крепитацию) при легком надавливании. Проводить ощупывание конечности, особенно при определении патологической подвижности, надо осторожно, двумя руками, не причиняя дополнительной боли, стараясь не вызвать развития осложнения (повреждение отломками кости кровеносных сосудов, нервов, мышц, слизистых оболочек и кожи). При открытом переломе нередко в рану выступает отломок кости, что прямо указывает на перелом. В этом случае дополнительно проводить ощупывание и исследование области перелома не следует. Правильная и своевременная помощь при переломах является одним из важнейших моментов их лечения. Быстро оказанная первая помощь во многом определяет заживление переломов, позволяет предупредить развитие ряда осложнений (кровотечение, смещение отломков, повреждение нервных 143 стволов и т. д.). Основными мероприятиями первой помощи при переломах костей являются: создание неподвижности костей в области перелома; проведение мер, направленных на борьбу с шоком или его предупреждением; организация быстрейшей доставки пострадавшего в лечебное учреждение. Быстрое создание неподвижности костей в области перелома — иммобилизация — уменьшает боль и является главным моментом профилактики травматического шока. Основную массу переломов составляют переломы конечностей. Правильно проведенная иммобилизация предупреждает смещение отломков, уменьшает угрозу возможного ранения магистральных сосудов и нервов острыми краями костей и исключает возможность повреждения отломками кожи (перевод закрытого перелома в открытый) во время транспортировки пострадавшего. Иммобилизация конечности проводится с помощью транспортных шин из подручного твердого материала. Наложение шины нужно проводить непосредственно на месте происшествия и только после этого транспортировать пострадавшего. Шины необходимо накладывать осторожно, чтобы не допустить смещения отломков и не причинить дополнительную боль. Какие-либо исправления, сопоставления отломков производить не следует. Исключением является случай, когда имеется угроза повреждения кожи торчащим острым концом кости. Переносить пострадавшего нужно очень осторожно, конечность и туловище поднимать одновременно, все время удерживать на одном уровне. При открытом переломе перед иммобилизацией конечности кожу вокруг раны необходимо обработать спиртовым раствором йода или другим антисептиком и наложить асептическую повязку. Если нет стерильного материала (индивидуальный перевязочный пакет), рана должна быть закрыта любой чистой хлопчатобумажной тканью. Не следует пытаться удалять или 144 вправлять в рану торчащие костные отломки — это может вызвать кровотечение и дополнительное инфицирование кости и мягких тканей. При кровотечении из раны должны быть применены способы временной остановки кровотечения (давящая повязка, наложение жгута и т. д.). Иммобилизацию нижней конечности удобнее всего осуществлять с помощью специальной транспортной шины Дитерихса, верхней — лестничной шины Крамера. Если транспортных шин нет, то иммобилизацию следует проводить при помощи импровизированных шин из любых подручных материалов. Для прочной иммобилизации костей конечности необходимо иметь не менее двух твердых предметов или транспортных шин, которые прикладывают к конечности с двух противоположных сторон. При отсутствии подсобного материала иммобилизацию следует провести путем прибинтовывания поврежденной конечности к здоровой части тела: руки — к туловищу при помощи бинта или косынки, ноги — к здоровой ноге: а — при переломе бедра с помощью лыжных палок; б — при переломе бедра и голени — фиксация к здоровой ноге; в — при переломе костей голени — с помощью планки. 145 Во время транспортной иммобилизации надо соблюдать следующие правила: шины должны быть надежно закреплены и хорошо фиксировать область перелома; шину нельзя накладывать на обнаженную конечность, последняя должна быть предварительно обложена ватой или какой-то другой мягкой тканью; создавая неподвижность в зоне перелома, необходимо произвести фиксацию двух суставов выше и ниже перелома (например, при переломе голени фиксируют голеностопный и коленный суставы) в положении, удобном для пострадавшего и для транспортировки; при переломах бедра фиксируются все суставы нижней конечности — коленный, голеностопный, тазобедренный; концы пальцев должны оставаться свободными для контроля за кровообращением конечности. Фиксация конечности к шине производится бинтами, косынками, платками, ремнями, полосками материи и другими подручными материалами. Особенности наложения шинных повязок имеются для всех областей тела, что обусловлено анатомическим строением и физиологическими особенностями травмированного органа. Во всех случаях переломов костей верхней конечности ей придается щадящее положение физиологического покоя: рука, незначительно отведенная в плечевом суставе, сгибается в локтевом под прямым или острым углом. Ладонь должна быть обращена в животу, кисть несколько отведена к тылу, а полусогнутые пальцы охватывают мяч или ватномарлевый шарик. Фиксировать пальцы в выпрямленном положении недопустимо! После наложения шинной повязки руку подвешивают на косынку или перевязь. Кроме того, необходимо учитывать следующее. При переломе плеча в подмышечную область подкладывают ватный валик, который укрепляется бинтом через надплечье здоровой руки, а на заднюю 146 часть шеи под шину кладется ватная подушка. Шина должна начинаться от плечевого сустава здоровой руки, лежать в надлопаточной области и спускаться на поврежденную руку по задне-наружной поверхности плеча и предплечья. Заканчивается она у основания пальцев. Угол сгибания в локтевом суставе руки с переломом предплечья зависит от места перелома. Он делается острым, если перелом в нижней трети, или тупым (110-120°), если перелом у локтевого сустава. Шину накладывают по разгибательной поверхности от верхней трети плеча до конца пальцев. При переломе кисти и пальцев шина накладывается с ладонной поверхности от локтевого сгиба до кончиков пальцев. Во всех случаях переломов и наложения шины на нижнюю конечность стопа обязательно бинтуется под прямым углом к голени. Ногу с переломом бедра фиксируют шиной из двух частей: длинной, которая накладывается снаружи от подмышечной впадины до подошвы-стопы, и внутренней, идущей от паха до подошвы. Бинтуются они к туловищу и к ноге. Шина для костей голени также состоит из двух частей, они накладываются с наружной и внутренней стороны. Для этого удобно использовать две шины Крамера (лестничные), которые изгибаются по контурам ноги, нижний край внутренней шины загибается на подошву. Переломы костей стопы фиксируются проволочной шиной, которая накладывается с задней и подошвенной сторон. Металлическую шину можно заменить двумя фанерными или картонными, они накладываются по наружной и внутренней поверхности стопы и голени. Переломы позвоночника вызывают сдавление спинного мозга в результате смещения костных отломков в просвет спинно-мозгового канала или смещения тел позвонков. Симптомы развиваются сразу при сдавлении мозга отломками или по мере нарастания гематомы. Пострадавшего беспокоят резкие боли в области травмы, усиливающиеся при движении. Внешне обычно отмечается выпячивание остистого отростка поврежденного позвонка. Ниже места перелома развиваются паралич конечностей и 147 расстройства чувствительности, нарушаются функции тазовых органов задержка мочи и кала; переломы в поясничном отделе сопровождаются обездвиживанием ног, а в шейном — и рук. Переломы позвоночника часто сопровождаются шоком. Первая помощь направлена на бережный вынос пострадавшего и его щадящую транспортировку в лечебное учреждение. Следует иметь в виду, что даже небольшие смещения позвонков могут вызвать разрыв спинного мозга, поэтому категорически запрещается пострадавшего с подозрением на перелом позвоночника сажать и ставить на ноги, а также поворачивать. Его необходимо уложить на твердую основу (доску) лицом вверх, создать покой, тепло укутать, внутрь дать обезболивающие. а — вид спереди; б — вид сзади. При переломах шейного отдела позвоночника голову иммобилизуют, как при повреждении черепа. Транспортировка пострадавших с травмами позвоночника требует особой осторожности. Перекладывание, погрузку и транспортировку должны производить одновременно 3-4 человека, удерживая все время на одном уровне туловище пострадавшего и не допуская даже малейшего сгибания позвоночника. Перекладывать и переносить пострадавшего на носилках лучше всего вместе с доской или щитом, на котором он лежит, на спине, лицом вверх. Во избежание 148 болезненных движений или случайного падения пострадавшего прибинтовывают к доске в нескольких местах. При отсутствии доски или щита и при бессознательном состоянии пострадавшего транспортировка наименее опасна на носилках в положении лежа на животе с подложенными под ноги и голову подушками. Нужно помнить, что исход лечения таких больных зависит от степени повреждения спинного мозга, который дополнительно травмируется при оказании первой помощи, переноске и транспортировке. Перелом костей таза — одна из наиболее тяжелых костных травм, часто сопровождающаяся повреждением внутренних органов и развитием тяжелого шока. Типичной картины перелома костей таза нет — пострадавший жалуется на боли при надавливании на кости таза с боков или сверху, при попытке движения. Деформация костей не определяется ввиду глубокого их расположения. Характерным является симптом «прилипшей пятки» — пострадавший в положении лежа не может оторвать «пятку» от поверхности и поднять вытянутую ногу. Изолированные переломы лонной или седалищной кости протекают обычно относительно благоприятно. Множественные переломы костей таза, разрывы лонного и крестцово-подвздошного сочленений являются тяжелыми травмами, сопровождающимися массивной внутренней кровопотерей в забрюшинное пространство и тазовую клетчатку. При этом развивается картина тяжелого травматического шока. Нередко переломы костей таза сопровождаются повреждениями уретры и мочевого пузыря — в этом случае отмечаются сильные боли внизу живота и при попытке мочеиспускания, частичная или полная задержка мочи, припухлость в области промежности (гематома), примесь крови в моче. Первая помощь направлена на предупреждение развития шоковых явлений, создание покоя и бережную транспортировку в лечебное учреждение. Пострадавшего укладывают на спину на твердое основание с валиком под коленями, колени разводят в стороны (положение «лягушки») 149 — этим достигается расслабление мышц таза, уменьшение болей, а также это препятствует дальнейшему смещению отломков: В таком положении осуществляется и транспортировка пострадавшего. Его необходимо тепло укутать, дать обезболивающие, теплое питье (если нет травмы живота). Принципы профилактики укусов домашних животных. на содержание бойцовских собак в домашних условиях должны быть получены соответствующие документы; специальная комиссия должна проверить происхождение собаки, убедиться в том, что она здорова, прошла курс дрессировки и четко выполняет команды хозяина, осмотреть её намордник и поводок; необходимо ответственно подходить к выбору породы питомца; не стоит бездумно отождествлять собаку с детьми, которые принципиально отличаются по разуму. Это может привести в семье к конфликтам между ними. Необходимо научить ребёнка, что собака- это всётаки животное и необходимо принимать меры предосторожности при контакте с ней. не вынуждайте собаку общаться с ребенком; не бейте собаку и не кричите на нее; не играйте с собакой в грубые, агрессивные, шумные игры, не хватайте и не преследуйте ее; не гладьте собаку в отсутствие ее хозяина, а также, если она находится на привязи, за забором, в автомобиле; не смотрите на собаку пристальным взглядом; 150 не обнимайте собаку и не целуйте ее в морду, не наклоняйтесь над ней и не переступайте ее; не оставляйте маленького ребенка наедине с животными. не позволяйте ребенку играть с уличной кошкой - она может поцарапать; не позволяйте детям чесать живот кошки, лежащей на спине - она выпустит когти; не носите кошку по улице на руках на шее, на груди - она может вырваться при любом незнакомом резком звуке, повредив одежду и кожу; ни в коем случае не вмешивайтесь, когда кошки дерутся (могут не только глубоко поцарапать, но и укусить!; не подходите к кошке, когда она ест - она может наброситься на вас; не берите кошку с собой в автомобиль - она может испугаться незнакомых движений и звуков и броситься на пассажира или на водителя. На природе нередки укусы змей, особенно весной. Поэтому ходить по траве желательно всегда в обуви, а выходя в лес надевать высокие сапоги и брать в руки палку для того, чтобы раздвигать траву. Поражение электрическим током. Дети могут получить серьезные повреждения, воткнув какие-либо металлические предметы в электрические розетки. Поэтому, если в семье есть маленькие дети необходимо предупредить родителей о необходимости использования различных «заглушек» для их закрытия, чтобы предотвратить поражение электрическим током. Электрические провода вообще не должны быть доступны детям. Основные причины поражения электрическим током: • случайное прикосновение к проводам, которые находятся под напряжением • эксплуатация неисправного электрооборудования и электробытовых приборов 151 • нарушение требований техники безопасности.В случае падения на землю электрического провода, который находится под напряжением, вокруг него образуется зона растекания электрического тока. Выходить из опасной зоны необходимо маленькими шажками, практически не отрывая ног от земли, или прыгая на одной ноге. В тех случаях, когда ребёнок оказался под напряжением и не может самостоятельно освободиться от действия электрического тока, ему необходимо незамедлительно оказать помощь. В первую очередь следует освободить его от действия тока путем отключения подачи электричества. Если это не удалось, пострадавшего необходимо оторвать от токоведущих проводов или приборов. Делать это необходимо за одежду, если она сухая. Провод с пострадавшего снимают сухими подручными средствами: шест, палка, доска. После освобождения от действия электрического тока пострадавшему должен находиться в горизонтальном положении и не двигаться, вплоть до прибытия скорой медицинской помощи. Необходимо предотвращать потери тепла и обеспечить приток свежего воздуха. Если пострадавший теряет сознание, при сохранении спонтанного дыхания и сердцебиения ему придаётся боковое положение безопасности. В случае клинической смерти на месте проводятся мероприятия базисной сердечнолегочной реанимации, по возможности используется автоматический наружный дефибриллятор. Поражение молнией. Для исключения поражения молнией необходимо соблюдать следующие правила безопасности. Для уменьшения вероятности поражения молнией тело человека должно иметь как можно меньший контакт с землей. Наиболее безопасным положением считается следующее: присесть, ступни поставить вместе, опустить голову на колени, руками обхватить колени. 152 Термические поражения. В результате несчастных случаев, связанных с огнем, во всём мире каждый год умирает 96 000 детей, риск этого вида травматизма в 11 раз выше в развивающихся странах и странах с переходной экономикой, чем в развитых странах (в России – около 600 детских смертей в год, по данным ВОЗ). Ожоги, включая ожоги паром, - наиболее распространенные травмы у детей. Ожогов можно избежать, если: держать детей подальше от горячей газовой или электрической плиты, пищи и утюга; устанавливать плиты достаточно высоко или откручивать ручки конфорок, чтобы дети не могли до них достать; держать детей подальше от открытого огня, пламени свечи, костров, взрывов петард; прятать от детей легковоспламеняющиеся жидкости (как бензин, керосин), а также спички, свечи, зажигалки, бенгальские огни, петарды; электрические печки должны находиться на плоской, рельефной поверхности и в недоступном для детей месте; емкости с горячей пищей и водой не должны быть доступны для детей, если они остаются на плите - ручки кастрюль поворачивают к её центру. Поражения при использовании пиротехники. «Стрельбу» пиротехникой можно разрешать только подросткам старше 14 лет под наблюдением взрослых, соблюдая строгие правила безопасности. При запуске петарды нельзя: стоять под деревом, у стены, рядом с товарищами; находиться в помещении; стрелять с руки; направлять траекторию полета в сторону прохожих, животных, построек, леса, сухостоя кустарника и травы. 153 Электротравма. Под термином «электротравма» понимают повреждение организма электрическим током. Возможны травмы, обусловленные природным атмосферным электричеством - молнией. На долю электротравм проходится 1-2,5% от всех травматических повреждений. В мире, общая смертность от поражения электрическим током оценивается в 3-15% от всех случаев и по количеству летальных исходов и инвалидизации электротравма занимает одно из первых мест. В США от воздействия электрического тока погибает около 1000 человек в год, что составляет 3-5% от получивших электротравму. Электротравма в 2-3% случаев является причиной обращения детей за неотложной помощью. Из всех смертельных ожогов, треть приходится на повреждения электрическим током. По данным Станфордского университета наибольшее количество смертельных электротравм приходится на детей до 6 лет и рабочих, профессии которых связанны с электрическим оборудованием (строители, горнорабочие и др). Поражение молнией ещё более трагичные: из 300 повреждений в год, 100 – смертельны. Поражение электрическим током может произойти при непосредственном контакте тела ребенка с источником электрического тока (в домашних условиях, на улице при обрыве электрического провода, открытых электрощитовых и др), либо при дуговом контакте, когда ребёнок находится в непосредственной близости от мощного источника тока, но не касается его (до 35 см) и воздействия «шагового напряжения», возникающего между ногами из-за того, что они находятся на разном расстоянии от упавшего на землю провода. Поражающее действие электротока зависит от его физических характеристик (силы и напряжения, вида и частоты), условий контакта и состояния организма. 154 Электрический ток не обнаруживается органами чувств человека до начала его действия, так как он незрим, не имеет запаха, цвета и действует безболезненно. Тяжесть поражения электрическим током зависит прежде всего от его силы (табл. 2.), которая определяется соотношением напряжения и сопротивления участка тела, длительности действия, рода тока (переменный, постоянный), путей прохождения через тело человека и условий, при которых происходит электротравма. Исход поражения электрическим током определяется омическим и емкостным сопротивлением и предметами, находящимися между человеком и источником тока (с одной стороны), а также между человеком и землей (с другой). Таблица. Влияние силы электрического тока на тяжесть поражения. Сила тока Тяжесть поражения 0,5 мА не ощущается человеком 1-4 мА покалывание / восприятия 3-4 мА безопасный ток - Дети 6-8 мА безопасный ток - Женщины 7-9 мА безопасный ток - Мужчины боль в мышцах и судорожные 5-10 мА сокращения, но руки можно оторвать от источника тока тетания, сильное сокращение скелетной мускулатуры, руки 15-20 мА невозможно оторвать от источника тока боль в руках и груди, затруднение 20-50 мА дыхания, паралич дыхательной 155 мускулатуры, афония в результате ларингоспазма 50-120 мА мерцание желудочков около 100 мА потенциально опасно для жизни 100-500 мА практически всегда смертельно До 80% поражений приходится на ток до 1000 В. При напряжении до 220 В смертность не превышает 3%. При напряжении 220-380 В частота смертельных поражений возрастает до 20-30%, а при 1000 В - до 30-50%, воздействие тока 3000 В и более - всегда смертельно. Постоянный ток напряжением до 40 В не вызывает смертельного поражения. Постоянный ток вызывает одиночные сокращения мышц. Переменный ток приводит к продолжающимся сокращениям мышц, часто лишает человека возможности прекратить воздействие тока. Особенно опасен для работы сердца переменный ток с частотой 50Гц, который обычно присутствует в домашней сети. При этом, переменный ток высокого напряжения (1500 В), большой силы (2-3 А) и высокой частоты (10 тыс. - 1 млн.- Гц) безопасен для человека и применяется в лечебных целях. Повреждающее воздействие тока зависит и от сопротивления тканей. Участки тела с наименьшим сопротивлением более уязвимы: боковые поверхности шеи, виски, тыльная сторона ладони, поверхность ладони между большим и указательным пальцами, рука на участке выше кисти, плечо, спина, передняя часть ноги. Чем больше длительность контакта с электрическим током, тем обширнее и тяжелее поражение. Наряду с силой тока и длительностью его прохождения через тело пострадавшего большое значение имеют пути, по которым проходит электрический ток (петля). Различают 12 основных петель тока. Основное различие между электротравмами при разных петлях состоит в том, через какие органы прошел ток. Главными проводниками тока в организме 156 являются не крупные сосуды, а мышечные массы вместе с питающей их капиллярной сетью, нервы, спинномозговая жидкость, лимфа. Опасность для жизни пострадавшего во многом зависит от петли тока. Например, петля, проходящая через нижние конечности менее опасна, чем верхняя, когда ток проходит через обе верхние конечности, туловище и голову. Самая опаснаяполная петля (обе руки и обе ноги), так как ток непременно проходит через сердце, вызывая смертельно опасные нарушения ритма. Рис. Петли тока. Сырая одежда и обувь, увлажненность кожного покрова, понижая омическое сопротивление, повышают проводимость тока в организме. Опасна обувь с металлическими гвоздями на подошве, наличие монет и ключей в кармане. В подвалах с сырым земляным полом вероятность прохождения тока большой силы значительно увеличивается. Повреждение электрическим током складывается из 4-х основных моментов: непосредственное воздействие электрического тока термические ожоги механическая травма отдалённые последствия 157 Вследствие воздействия электрического тока наблюдаются тонические судороги скелетных мышц, приводящие к остановке дыхания, переломам и вывихам конечностей, спазму голосовых связок, тоническим сокращениям гладких мышц сопровождающихся повышением артериального давления, фибрилляцией желудочков сердца. Действие на нервную систему сопровождается неконтролируемым выбросом катехоламинов, потерей сознания. Электрохимическое, тепловое и механическое воздействие на ткани приводит к ожогами кожного покрова, роговицы, конъюнктивы, расслоению тканей. Повышенной чувствительностью к действию электрического тока обладают дети с гиперфункцией щитовидной железы, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, эндокринными нарушениями. К условиям, увеличивающим опасность поражения электрическим током, относятся перегревание (усиление потоотделения), снижение атмосферного давления (увеличению электропроводимости воздуха). Действие электрического тока на организм уменьшается в воде (шунтирующих свойства воды). Больше всего от действия электрического тока страдает центральная нервная система. Из-за повреждения ее нарушается дыхание и сердечная деятельность. Электрический ток, проходя через тело человека, вызывает общие нарушения и местные изменения. В зависимости от физических параметров электрического тока поражение может быть и легким и крайне тяжелым. Это зависит от пути распространения электрического тока в теле человека, масштаба, характера поражения органов и тканей, что заранее невозможно предсказать. Вследствие этого каждого пострадавшего следует считать потенциально тяжелым, независимо от его состояния. При электротравме возможно быстрая потеря сознания различной продолжительности и степени, с торможением сердечнососудистого и дыхательного центров с развитием так называемой «мнимой смертью» (электрическая летаргия), в патогенезе которой имеет место угнетение 158 функции продолговатого мозга, фибрилляция желудочков и тетанический спазм дыхательных мышц. Смертельный исход при электротравме наступает в результате следующих причин: рефлекторный спазм коронарных артерий с фибрилляцией желудочков; судорожное сокращение мышц грудной клетки и мышц и спазм голосовой щели; паралич жизненно важных центров дыхания и кровообращения продолговатого мозга. К особенностям клинической смерти при электротравме у детей относится ее удлинение до 8-10 минут, что позволяет повысить эффективность сердечно-легочной реанимации. При поражении электрическим током высокого напряжения (1000 В) превалируют тяжелые термические повреждения, вплоть до обугливания. При воздействии тока низкого напряжения на первый план выходят сердечные аритмии, остановка дыхания, расстройства сознания, параличи, переломы, вторичные повреждения, связанные с падением. Ожоги при электрическом поражении всегда глубокие, особенно при высоковольтном поражении, в виде плотного светло- или тёмно-коричневого некроза. Важно выявить точки входа и выхода тока, что может дать информацию о характере электрической петли. Возможны вторичные ожоги пламенем от горящей одежды. В острый период электротравмы отмечаются поражения центров вегетативной нервной системы, что выражается аритмией, потливостью, вазомоторными расстройствами, понижение болевой и других видов чувствительности, снижение сухожильных и кожных рефлексов, расстройством зрения и слуха, извращением вкуса и осязания. При непосредственном прикосновении головой к токоведущему предмету возникают помутнение прозрачных сред глаза, повреждение роговицы, 159 отслойка клетчатки, неврит зрительного нерва и развитие глаукомы, расстройства вестибулярного и отолитического аппаратов. Нарушения периферического кровообращения проявляются похолоданием конечностей, цианозом, понижением чувствительности кожи, отеками конечностей, кровоизлияниями в ткани по ходу электрического тока из-за повышенной порозности капиллярных стенок, образования газа в межмышечном пространстве (перегревание тканевой жидкости), тромбоза. Электрический ток может вызвать гнездные некрозы органов желудочно-кишечного тракта с последующим кровотечением из них (очаговый некроз поджелудочной железы, желчного пузыря, перфорация сигмовидной кишки). Повреждение сосудов лёгких вызывает кровохаркание. Выделяют 4 степени тяжести электротравмы: При возбужден, электротравме либо оглушен. I степени Типично сознание сохранено, кратковременные ребёнок тонические сокращения мышц конечностей, боль в области ожога кожи, тахипное и тахикардия, бледность кожи. При II степени сознание, как правило, отсутствует, шок, вследствие тяжелого болевого синдрома. Возможны различные нарушения ритма сердца. Судороги и дыхательные нарушения. Ожоги обширные и глубокие. При III степени - кома, нарушения ритма сердца, тяжёлый шок, острая дыхательная недостаточность, ларингоспазм. При III степени - клиническая смерть, фибрилляция желудочков сердца (в 30% случаев – асистолия). Неотложная помощь. Первая помощь на месте происшествия является решающим фактором в спасении пострадавшего. Как правило, первую помощь оказывают лица, находящиеся вблизи от пострадавшего. 160 Пострадавший, находясь в тяжелом состоянии, может все слышать, но не может говорить в результате спазма голосовой щели и афонии. Прежде всего следует прекратить контакт с источником электрического тока, т.к. из-за судорожного сокращения мышц он не может самостоятельно оторваться от провода и остается под напряжением. Для этого необходимо прервать цепь электрического тока путем отключения его рубильником, вывинчиванием предохранительных пробок, прерывания провода случайными острыми предметами. При невозможности отключения электричества, провода снимают деревянными, пластиковыми и резиновыми предметами. Во избежание «шагового напряжения» под ноги следует подложить электроизолирующую ткань или дерево (рис. 5). Далее ребенка укладывают горизонтально, освободив грудную клетку от одежды. При сохранении спонтанного дыхания – безопасное положение на боку. При явлениях клинической смерти проводят сердечно-легочную реанимацию с электрической дефибрилляцией 4 Дж/кг, ИВЛ с увлажнённым кислородом. При легком поражении ребенку следует дать горячий чай, настойку валерианы или валокордина 1 капля/год, анальгин 10 мг/кг per os. При болевом синдроме применяют 50% р-р анальгина или 1-2% р-р промедола (омнопона) 0,1 мл/год в/м, при судорожном синдроме – диазепам 0,5% раствор 0,3-0,5 мг/кг или мидозалам 0,1-0,15 мг/кг в/м. Преднизолон 25 мг/ в/в, в/м. При явлениях бронхоспазма: ингаляции сальбутамола, атровента или беродула. 161 При артериальной гипотензии- инфузионная терапия кристаллоидами до 20 мл/кг в час., допамин в дозе 8-12 мкг/кг/мин. Рис. Прекращение контакта пострадавшего с источником электрического тока Лечение сопутствующих нарушений ритма сердца. Всем пострадавшим необходимо проведение ЭКГ обследования, а при тяжелом состоянии кардиомониторинг в течение первых суток лечения. На ожоговые раны накладывается сухая асептическая повязка, иммобилизация конечностей. Госпитализация ребёнка обязательна при любой степени поражения током только в лежачем положении. Даже при хорошем самочувствии во время транспортировки у пострадавшего может внезапно возникнуть спазм коронарных сосудов и наступить смерть, поэтому необходимо быть ежеминутно готовым к проведению СЛР Ожоговая травма. Ожог- это травма, полученная в результате местного воздействия на покровные ткани организма высокой температуры, химического вещества, электрического тока или ионизирующего излучения. В США ожоги являются причиной обращения к врачу 2,4 миллиона человек в год. Из них госпитализируются 20000 с серьезными ожогами по крайней мере 25% от общей поверхности тела. Из них погибают 3000 - 4000 ежегодно. Более 10 тысяч детей госпитализируются ежегодно с ожогами 162 различной степени и около 1000 погибают. При этом половину составляют дети до 4-х лет, что является ведущей причиной смерти на дому в данном возрате. Дети в возрасте от 3 до 17 чаще получают ожоговые травмы в результате пожара, а до 3-х лет – бытовые ожоги жидкостью и пищей. Ожоги грудных детей нередко происходят в ванной комнате при купании. Ожоги при пожарах являются ведущей причиной смерти от несчастных случаях в доме для детей 14 лет и третьей по значимости причиной смерти от несчастного случая для взрослых. Термическая травма самая дорогая при лечении. Так лечение одного пациента с ожогом более 30% поверхности тела может достигать 200 тысяч долларов, не считая реконструктивного лечения. Термические ожоги- это повреждение кожи и других тканей тела человека, которые возникают в результате местного воздействия высокой температуры (попадание на кожу горячих жидкостей, действие горячего пара, открытого пламени, прикосновение к накаленным металлическим предметам и др.). Наиболее часто это бытовые ожоги горячей пищей, бытовыми приборами. Частой причиной ожоговой травмы - преднамеренное жестокое обращение с детьми, что составляет 10% всех обращений за помощью. У новорожденных и грудных детей ожоги могут возникать в результате небрежного применения чрезмерно горячих грелок, неосторожного погружения ребенка в горячую ванну. Глубина поражения зависит от температуры повреждающего агента и времени его воздействия на кожные покровы. Все ожоги делятся на поверхностные и глубокие. Поверхностные ожоги: I степень- гиперемией в области поражения, отечностью и жгучей болью. 163 II степень- гибель и отслойка наружных слоев эпидермиса, на фоне резко выраженного отека и гиперемии кожи, образование пузырей, наполненных жидкостью. III А степень- тонкий сухой светло-коричневый или белосоватосерый струп, на поверхности которого могут быть обрывки эпидермиса вскрывшихся ожоговых пузырей. Могут быть пузыри, но они большого размера (до десятков и сотен мл. в одном пузыре), напряженные, нависающие, нередко имеют сливной характер. Если пузыри разрушены или удалены, раневая поверхность имеет пестрый вид с чередованием серых и белых участков с розовыми вкраплениями. Дном раны служит оставшаяся неповрежденная часть дермы с ее эпителиальными элементами (потовыми, сальными железами, их протоками, фолликулами корней волос). Болевая и тактильная чувствительность снижена или отсутствует. При повреждении высокотемпературными источниками (ожоги электродугой, вспышкой паров бензина, газа) погибший эпидермис может быть фиксирован к частично погибшей дерме и тогда раневая поверхность имеет буроватый или "шоколадный" цвет с отсутствием капиллярного пульса и болевой чувствительности. Погибший эпидермис при небольшом усилии отслаивается, что может служить диагностическим тестом. Глубокие ожоги: III Б степень- полная гибель кожи (эпидермиса и дермы), пораженный участок представляет собой сухой, плотный струп темно-коричневого цвета. При ожогах пламенем виден просвечивающийся рисунок поверхностных тромбированных вен. При действии горячих жидкостей, пара, струп имеет серо-матовый цвет и тестоватую консистенцию - колликвационный некроз. IV степень- некроз кожи и глубжележащих тканей (подкожной клетчатки, мышц, костей). Местные изменения такие же, как при ожогах III Б степени, но струп более плотный и объёмный черного цвета, с признаками обугливания. 164 В случаях поверхностных, легких ожогов с небольшой зоной поражения кожи и слизистых оболочек наблюдаются преимущественно местные нарушения, общее состояние организма изменяется мало. Для определения площади поражения применяют различные способы. Один из самых распространенных - правило *'девяток'': голова и шея - 9%; лицо – 9% верхняя конечность - 9% ; грудь - 9%; живот - 9%; спина - 18% ; бедро - 9%; голень и стопа - 9%; При ожоге дыхательных путей к общей поверхности поражения добавляется 10-15%, при ожоге промежности - 1%. У детей соотношение между различными частями тела меняется с возрастом, поэтому лучше ориентироваться по площади ладони пациента, которая приблизительно соответствует 1% поверхности тела. Более точный метод расчёта поверхности ожога у детей по Ланде и Броудеру (табл. № 4). При поверхностных ожогах от 10 до 20% поверхности тела и при глубоких ожогах от 5 до 10% поверхности тела развивается ожоговая болезнь с грубым нарушением всех жизненно важных функций организма, обмена веществ, нередко со смертельным исходом. Ожоговая болезнь сопровождается шоком, высокой лихорадкой, истощением организма пострадавшего. Ожоги III Б и IV степени заживают с образованием фиброзных рубцов и определяют тяжесть ожоговой болезни. В раннем детском возрасте (до 3 лет) в отличие от взрослых ожоговый шок может возникать при ожогах на площади 3 - 5 % поверхности тела, а в возрасте старше 4-5 лет - на площади 5 -10 % поверхности тела даже 165 при поверхностных ожогах. Ожоговая болезнь у детей протекает тем тяжелее, чем меньше возраст ребенка. Рис. Расчёт площади поражения при ожогах методом «девяток». Таблица 4. Определение площади ожога у детей по Ланде и Броудеру (в % к повеpхности тела). Части тела Новоpожденные 1 год 5 лет 10 лет 15 лет голова 20 17 13 10 8 шея 2 2 2 2 2 гpудь 10 10 10 10 10 живот 8 8 8 8 8 спина 11 11 11 11 11 ягодицы (2) 5 5 5 5 5 половые 1 1 1 1 1 166 оpганы плечи (2) 8 8 8 8 8 пpедплечье (2) 5 5 5 5 5 кисти (2) 5 5 5 5 5 ладонь (1) 1 1 1 1 1 бедpа (2) 11 13 16 18 19 голени (2) 9 10 11 12 13 стопы (2) 5 5 5 5 5 Химические ожоги. При химических ожогах, вызванных кислотами, щелочами и другими сильнодействующими веществами, поражающее действие может распространяться не только на кожу, но и на полость рта, носа, гортань, трахею, бронхи, пищевод, желудок, кишечник и другие органы. Внешние проявления повреждения тканей при воздействии химических реагентов не всегда отражают их глубину и тяжесть. При воздействии на кожу химических реагентов развивается повреждение тканей в связи с их ощелачиванием (металлический натрий, едкий калий, каустическая сода, негашеная известь и др.), что приводит к образованию мягкого и влажного струпа, а пораженные участки кожи и слизистых оболочек приобретают белесоватый оттенок. Повреждения при действии окислителей (серная кислота, перманганат калия, хромовая кислота, гипохлорит натрия и др.) происходит по типу сухого некроза, поэтому струп сухой и плотный. Если ядовитые вещества попадают внутрь, возникает химический ожог слизистой оболочки рта, горла, пищевода, желудка, а иногда и кишечника. При этом появляются сильнейшая боль по ходу пищеварительного канала, мучительная рвота с примесью крови, желудочнокишечное кровотечение, кровавый понос. При попадании токсических веществ внутрь наиболее опасные химические ожоги вызывают щелочи, концентрированные растворы нашатырного спирта. При ожоге пищевода 167 щелочными растворами интоксикация выражена слабо и на первый план в клинической картине выходит симптоматика глубокого поражения его стенок. Неотложная помощь при ожогах без симптоматики развития шока. Прежде всего, необходимо прекратить действие термического агента всеми возможными способами. Тлеющую одежду следует не снимать, а распарывать по швам, осторожно удаляя не прилипшую к коже фрагменты одежды вокруг участка повреждения. Оказание помощи следует начинать с охлаждения места ожога в течение не менее 10 минут до момента исчезновения боли с целью остановки процесса повреждения кожи. При этом используют пузыри со льдом, снег, холодную воду. Охлаждение препятствует прогреванию тканей, уменьшает боль, степень развития отёка. Нельзя специально вскрывать пузырь. Наружный слой кожи образует идеальную защиту для лежащих под ним тканей, которые могут оказаться очень восприимчивыми к инфекции. При поверхностных ожогах и площади поражения менее 9% (у детей до 5 лет - менее 5%) развитие ожогового шока маловероятно, поэтому для обезболивания вводят в/м 50% р-р анальгина 10 мг/кг и 1% раствор димедрола 0,1 мл/год или 5% раствор трамала в дозе 1-1,5 мг/кг. При ожоге кожи IIIА степени тяжести с площадью поражения более 9%, как правило, идет развитие ожогового шока, поэтому для обезболивания вводят наркотические анальгетики в/в - 1-2% р-р промедола или омнопона не менее 0,1 мл/год до 0,2 мг/кг (у детей в возрасте более 6 месяцев). Наркотические анальгетики являются препаратами выбора и при химических ожогах. После охлаждения местно на поражённую поверхность используют пантенол или эмульсию левомицетина, для уменьшения воспаления – гидрокортизоновую мазь. При планируемой госпитализации целесообразно 168 наложить на ожоговую поверхность пропитанные 0,25-0,5% раствором новокаина или фурациллина салфетки и асептическую повязку. При химических ожогах промывание холодной водой следует проводить не менее 20 минут. В некоторых случаях промывание водой противопоказано: контакт с металлическим натрием, негашеной известью, концентрированными кислотами. В этих случаях вода усиливает дальнейший химический ожог кожи с расширением площади поражения. Химическое вещество в виде сухого порошка перед промыванием водой необходимо удалить путем механического очищения. При химических ожогах кожи концентрированными растворами кислот ее очищают и обрабатывают 2-4% раствором гидрокарбоната натрия, а негашеной известью - 20% раствором сахара. При поражении кожи фтористоводородной кислотой необходимо промывание водой, подкожное введение и смачивание 10% раствором глюконата кальция пораженной поверхности Введение глюконата кальция продолжается до момента прекращения болей. Терапевтический эффект данного препарата обусловлен преципитацией ионов фтора в поврежденных тканях. Глюконат кальция в/в применяют в случае отравления и химических ожогах, вызванных щавелевой кислотой. При поражении фенолом кожу промывают водой и смазывают оливковым маслом, а при формировании струпа обрабатывают глицерином. При попадании химического вещества на слизистые оболочки, в конъюнктивальную полость их смывают водно-солевыми растворами. При химическом ожоге глаз у детей и подростков проводится длительное и обильное промывание конъюнктивального мешка кипяченой водой или нейтрализующим р-ром с помощью шприца струйно в медиальный угол, а также местное обезболивание. При ожогах половых органов и промежности на догоспитальном этапе рекомендуется введение катетера в мочевой пузырь, в связи с отеком тканей и развитием задержки мочи. 169 В случае ингаляционного ожога дыхательных путей горячим воздухом необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, показана ранняя интубация трахеи. У этих детей необходимо проведение рентгенографии грудной клетки и определение газов крови, уровня карбоксигемоглобина. При термических ожогах век и глазного яблока у детей проводят закапывание в коньюктивальную полость анестезирующих веществ - 3-5 капель 0,25% раствора дикаина или 2% раствора лидокаина. Для обезболивания - наркотические анальгетики в/м. На глаза накладывается асептическая бинокулярная повязка. Инфузионную терапию ожогов на догоспитальном этапе, как правило, не проводят, так как гиповолемия из-за плазмопотери развивается не менее чем через 4-6 часов. Обязательно вводится столбнячный анатоксин в случаях нарушения сроков иммунизации детей. Вне зависимости от площади ожога госпитализация обязательна с IIIIV степенью ожога, химические, радиационные и электороожоги, ожоги дыхательных путей, лица, глаз, половых органов, кистей, стоп, крупных суставов. Негоспитализируются дети при ожогах I-II степени, без нарушения функции жизненно важных органов при площади поражения: новорожденные до 1%, дети раннего возраста до 3%, дети дошкольного возраста до 5%, подростки - до 9% поверхности тела. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ. 1. Баиров Г.А. Детская траматология. – СПб., 2000. 2. Баиров Г.А. Срочная хирургия детей. – СПб., 1997. 3. Баиров Г.А. Детская травматология. – СПб., 2000. – 384 с. 4. Боженков Ю.Г., Сетпанков Ю.П., Ткаченко Т.В., Говорова Н.В. Неотложная медицинская помощь. – Н.Новгород, 2001. – 256 с. 5. Рольф Вайдель и др. Экстренная помощь на догоспитальном этапе. – Киев, 1998. 170 6. Верткин А.Л. Скорая медицинская помощь. Руководство для фельдшеров. – М., 2005. – 396 с. 7. Верткин А.Л. Скорая медицинская помощь. 3-е изд.– М., 2005. – 365 с. 8. Заболевания органов дыхания у детей. Практическое руководство по детским болезням. Т. 9 / под ред. Б.М. Блохина. – М., 2007. – 616 с. 9. Зильбер А.П. Этюды критической медицины. - М., МЕД пресс-информ, 2006. – 568 с. 10. Интенсивная терапия в педиатрии. Т.1, 2 / под ред. Дж. П. Моррея, - М., 1995 11. Кассиль В.Л., Лескин Г.С., Выжигина М.А. Респираторная поддержка. – М.:Медицина, 1997. – 320 с. 12. Катерино Дж. М., Кахан С. Медицина неотложных состояний. - М., МЕД пресс-информ, 2005. – 336 с. 13. Маркова И.В., Афанасьев В.В., Цибулькин Э.К., Неженцев М.В. Клиническая токсикология детей и подростков. Т. 1, 2. – СПб. -1999. 14. Мюллер З. Неотложная помощь. – М., МЕД пресс-информ, 2005. – 445 с. 15. Национальное руководство по педиатрии. Т. 1. – М.: ГОЭТАР, 2009. 16. Неотложные состояния/под ред. ак. Е.И.Чазова. – М., 1990, 2002. 17. Нейротравматология. Справочник / под ред. Ак. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова. – М,. 1994. – 415 с. 18. Неотложная педиатрия / под ред. проф. Б.М.Блохина. – М., 2005. 19. Неотложная помощь в педиатрии / под ред. проф. Э.К.Цибулькина – СПб., 1987. 20. Неотложные состояния у детей. Справочник / под. ред. Ю.Е.Вельтищева, Б.А.Кобринского – М., 1994. 21. Парийская Т.В. и др. Неотложные состояния у детей. Справочник. – СПб., 2002. 22. Петрушина А.Д. и др. Неотложные состояния у детей. –М., 2002. 23. Приказ МЗ РФ №100 от 26.03.1999 г. 171 24. Приказ МЗ и СР РФ №179 от 16.11.2004 г. 25. Парсонз П.Э., Винер-Крониш Дж.П. Секреты неотложной помощи. - М., МЕД пресс-информ, 2006. – 640 с. 26. Рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи детям на догоспитальном этапе / под ред. проф. А.Г.Мирошниченко, В.М.Шайтор. – СПб., 2005. 27. Руководство по педиатрии. Неотложная помощь и интенсивная терапия / под ред М.Роджерса, М.Хедфайера. – СПб., 1999. 28. Руководство для врачей скорой медицинской помощи / под ред. В.А.Михайловича, А.Г.Мирошниченко, - СПб., 2001. 29. Руководство по скорой медицинской помощи / под ред. С.Ф. Багненко, А.Г. Мирошниченко, А.Л. Вёрткина, М.Ш. Хубутия. – М., 2006. – 816 с. 30. Руководство для врачей неотложной помощи/ под ред. Б.Г. Апанасенко, А.Н. Нагнибеды. –СПб., 1994. – 183 с. 31. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии. Т.1,2,3,4,5,6. –М., 2002. 32. Стандарты оказания скорой и неотложной медицинской помощи больным и пострадавшим бригадами скорой СС и НМП Города Москвы. Приложение к распоряжению Департамента здравоохранения от 18.06.2003 г №249-р. 33. Стандарты оказания скорой и неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе. Рекомендации по диагностике и фармакотерапии неотложных состояний (Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи Российской Федерации). –М., 2005. – 116 с.2006. – 128 с. 34. Стивен М. Селбст, Кейт Кронен Секреты неотложной педиатрии. - М., МЕД пресс-информ, 2006. – 480 с. 35. Спрингс Д., Чамберс Дж. Экстренная медицина. Диагностика и лечение неотложных состояний. – М.:Мед.лит., 2006. – 544 с. 172 36. Чернов Барт Фармакотерапия неотложных состояний. – М.: Мед.лит., 1999. – 368 с. 37. Сумин С.А. Неотложные состояния. Учебное пособие.- М., 2005 38. Цибулькин Э.К. Угрожающие состояния у детей. –СПб,1994, 2004. 39. Цибулькин Э.К. Неотложная педиатрия в алгоритмах. – СПб., 1998. 40. Анисимов B. C. Классификация детского травматизма. Какой ей быть? // Ортопедия, травматология и протезирование. - М., 2006. №1. - С.63-65. 41. Апанасенко Г.Л., Попова Л.А. Валеология як наука. // Валеология. - Тернополъ: 1996, №6. - С.4-9. 42. Байер К., Шейнберг Л. Здоровый образ жизни / Пер. с англ. - М., 1997. - 140 с. 43. Богоявленский М.Ф., Богоявленский И.Ф. Диагностика и доврачебная помощь при неотложных состояниях. - Л., 1985. - 180 с. 44. Выголова О.В. Травматизм детей школьного возраста г. Вологда и его профилактика. Медико-педагогические аспекты здоровья детского населения. - Вологда: Межвузовский сборник научных трудов, 1995. - 76 с. 45. Горлов А.А., Вишневецкая Е.К. Система профилактики травм у детей: психологические аспекты // "Педиатрия"-1991. №1. - С.69-70 46. Методические рекомендации № 2 (обучение детей безопасности движения в школах и дошкольных учреждения). Из опыта работы школьных, дошкольных учреждений и ГИБДД г. Ставрополя, 2000. - С.46-49, 62-67, 91 47. Методологические и организационные подходы к проблеме валеологического образования и воспитания / Под ред. Э.М. Казина. Кемерово, 1997. - 130 с. 48. Немсадзе В., Амбернади Г. Детский травматизм. Книга для родителей. Опыт понимания, лечения, профилактики. - М.: Аист, 2005. - 120 с. 49. Немсадзе В.П., Шастин. О методических основах профилактики детского травматизма // Школа здоровья. - 1997, № 2. 50. Низкодубова СВ., Каюмова Е.А., Легостин С.А., Мастеница Э.И. Основы медицинских знаний: Учебное 173 пособие / Под ред. С.В. Низкодубовой. - Томск: Центр учебно-методической литературы ТГПУ, 2003. - 196 с. 51. Низкодубова СВ., Куликова Н.В., Байков А.Н. Основы здорового образа жизни: Учебное пособие. - Томск, 1999. - 210 с. 52. Профилактика детского травматизма, организация травматической помощи и лечение травм у детей / Под ред.В.Л. Андрианова. - Л.: Просвещение, 1981. - 120 с. 53. Рупленение Ф.В. Детский травматизм в возрастном аспекте, его профилактика и роль общественности в борьбе с ним: Автореф. дис. к. м. н. Рига, 1998. - 420 с. 54. Соколов Л.П. Курс травматологии и ортопедии: Учебное пособие. - М.: Медицина, 2005. - 285 с. 55. Соколов Л.П. Предупреждение и лечение травм у детей: Учебное пособие. - М.: Дело, 2007. - 96 с. 56. Ступницкая М.А. Травматизм у детей школьного возраста: причина и профилактика // Школа здоровья. - 2001, № 4. 57. Что может быть сделано для предотвращения травм среди детей и лиц старшего возраста? /Сеть фактических данных по вопросам здоровья (СФДЗ) Европейского регионального бюро ВОЗ Октябрь 2004 г. 58. Шумада И.В., Векслер М.М. Детский травматизм и экспертная оценка объема медицинской помощи // Врачебное дело. - 1987. №5. - С.123-124. 59. Яцек Е. Палкевич. Выживание в городе. - М.: Карвик, 2002. - 160 с. 60. Воликич В.Г. Академия выживания. – М.: 1996. 61. Дэвиc Б. Энциклопедия выживания и спасения. – М.: Вече, 1997. 62. Дэвис Ли Природные катастрофы. – Смоленск.: Русич, 1996. 63. Ильичей А.А. Большая энциклопедия городского выживания. М.: Изд- во ЭКС МО-Пресс, Изд-во ЭКСМО-МАРКЕТ, 2000. 64. Кудряшов Б.Г. Энциклопедия выживания. – Краснодар: Советская Кубань, 1996 Медицинский справочник. Спасение 03 или первая помощь при несчастных случаях. СПб.: «Герион», 1995. 174 65. Жилов, Ю. Д. Основы медико-биологических знаний : учебник для вузов / Ю. Д, Жилов, Г. И. Куценко, Е. Н. Назарова. - М. : Высшая школа, 2001. 66. Основы медицинских знаний : учебное пособие / С. Б. Низкодубова, Е. А. Каюмова, С. А. Легостин, Э. И. Мастеница. Томск : издательство ТГПУ, 2005. 67. Стан, В. В. Оказание неотложной помощи детям и подросткам: методическое пособие /В. В. Стан ; под ред. А. Г. Сухарева. М. : издательство МИОО, 2004. 68. Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Котлобовский В.И. Эндоскопическая хирургия у детей. М., 2002. 69. Исаков Ю.Ф. Хирургические болезни у детей. М., 1998. 70. Сафар П. и др. Сердечно-легочная и церебральная реанимация. Пер. с англ. - М., 1997. 71. Москаленко В. 3. с соавт. Диагностика, лечение и клиническое прогнозирование осложненного течения острой хирургической патологии живота у детей. - Донецк, 2002. 72. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь/Под ред. Малышева В. Д. - М.: Медицина, 2000. 73. Инькова А. Н. Справочник врача скорой и неотложной медицинской помощи. - Ростов-на-Дону: Феникс, 2000. 74. Цыбулькин Э. К. Угрожающие состояния у детей (экстренная врачебная помощь). - СПб, 2000. 75. Чернышев В. Н., Лебеденко А. А., Сависько А. А. и соавт. Тактика оказания экстренной помощи в педиатрии. - Ростов-на-Дону, 2000. 76. Неотложные состояния у детей/Материалы 6 конгресса педиатров России. - Москва, 6-9 февраля 2000. 77. Мартынов А.А. Диагностика и терапия неотложных состояний в клинике внутренних болезней. Петрозаводск.: «Карелия». 2000 175 78. Vaccaro A.R., Zeller S.C., Hulbert R.I. et al. The thoracolumbar injuriseverity score: a proposed treatment algorithm // Spinal Disort Tech. - 2005. Vol. 18. 79. Жеребцов СВ., Рерих В.В., Рамих Э.А. Стабилизация верхнешейного отдела позвоночника при повреждениях // VII съезд траматол.-ортопед. России: Тез. докл. - 2002. - Т. 1. 80. Клюгевский В.В. Хирургия повреждений: Руководство для фельдшеров, хирургов и травматологов районных больниц. - Рыбинск: Рыбинский дом печати, 2004. 81. Дятлов М.М. Неотложные состояния и срочная помощь при тяжелых травмах таза. - Гомель, 2003. 82. Краснов А.Ф., Соколов В.А. О состоянии медицинской помощи при дорожно-транспортных травмах // Анналы травматол. и ортопед.- 1995. - №3. 83. Корнилов Н.В., Усиков В.Д. Повреждения позвоночника. Тактика хирургического лечения. - СПб., 2000. 84. Котельников ГЛ., Мирошнигенко В.Ф. Травматология: Учебное пособие. - М.: Академия, 2004. 85. Лихтерман Л.Б. Черепно-мозговая травма. - М.: Медицинская газета, 2003. 86. Соколов В.А., Диденко А.А., Колесников В.В. и др. Место и значение противошокового костюма «Каштан» на догоспитальном и реанимационном этапах оказания неотложной медицинской помощи // Скорая медицинская помощь, 2000. - № 2. 87. Хирургические болезни. Руководство для интернов / Под ред. В.Д. Федорова, Е.И. Емельянова. - М.: МИА, 2005. 88. Шевцов В.И. Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов: Материалы научно-практической конференции / А.Н. Дьячков, Л.О. Марченкова. - Курган, 2004. 176
