Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию Федеральное государственное учреждение
advertisement
Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию Федеральное государственное учреждение Научно-клинический центр оториноларингологии Лаборатория пульмонологии отдела клинической медицины Научноисследовательского медицинского стоматологического института ГОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета ЭКСФОЛИАТИВНЫЙ ЦИТОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛОР-ОРГАНОВ Усовершенствованная медицинская технология Москва – 2006 1 Аннотация Клиническая цитология является разделом лабораторной диагностики и признанным полноценным методом морфологического анализа, основанным на изучении и оценке клеточного материала, полученного различными способами из патологического очага. В практической и исследовательской работе он привлекает простотой, быстротой, легкой повторяемостью и малыми экономическими затратами. Возможность повторного проведения анализа позволяет использовать его для изучения динамики морфологических изменений в течение заболевания и в процессе лечения. Все вышеизложенное позволяет рекомендовать широкое использование метода как для морфологической верификации в условиях поликлиники, так и для проведения массовых профилактических осмотров, выбора групп риска с последующим систематическим наблюдением за лицами, входящими в группы риска. Пособие предназначено для аллергологов, оториноларингологов, терапевтов, цитологов. Организации-исполнители: ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» Росздрава, лаборатория пульмонологии отдела клинической медицины Научно-исследовательского медицинского стоматологического института ГОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета. Авторы: м.н.с. Протасов П.Г., д.м.н. Тарасова Г.Д., д.м.н. Мокроносова М.А., к.м.н. Бейлина В.Б., к.м.н. Казначеева Е.И. Рецензенты: 1. Зав. кафедрой детской оториноларингологии РМАПО, д.м.н., профессор Карпова Е.П. 2. Профессор кафедры патологической анатомии ММА им. И.М.Сеченова, д.м.н. Волощук И.Н. 3. Зав. лабораторией патологической анатомии ФГУ НИИ пульмологии Росздрава, д.м.н. Самсонова М.В. 2 Введение BENE DIAGNOSCITUR, BENE CURATUR Точная диагностика залог эффективного лечения Исследование клеточного состава биологических субстратов традиционно входит в комплекс клинических лабораторных анализов (кровь, костный мозг, экссудат, секрет). В связи с этим необходимо отметить, что в США за последние 50 лет клиническая патологоанатомической диагностики патологоанатомических лабораторий. и цитология вошла Вместе с стала в тем, ветвью обиход в 96% отличие от классических лабораторных методов, которые, как правило, являются количественными, клиническая цитология носит описательный характер. Это сближает цитологию с другим морфологическим методом — гистологией. Нами был модифицирован метод эксфолиативной цитологии с целью характеристики относительного количественного состава клеточных элементов с выведением графического отображения – риноцитограммы. Показания к методу я Основными показаниями для определения количественного состава клеточных элементов назального секрета являются: 1) дифференциальная диагностика заболеваний ЛОР органов; 2) оценка выраженности воспаления; 3) оценка качества терапии. Противопоказания к методу Отсутствуют. 3 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Методика забора материала Для получения назального секрета пациента просили выдуть содержимое полости носа на чистое обезжиренное предметное стекло поочередно из обеих половин полости носа. Мазок высушивали при комнатной температуре. При таком способе забора материала клетки менее всего повреждались. При невозможности получить назальный секрет непосредственно на стекло (например, у детей) материал собирали с салфетки или носового платка. Методика окраски. Подсчет клеточных элементов 1. Высушенный цитологический препарат фиксируют в метаноле 10 мин. 2. Готовят краситель по Романовскому ex tempore: 1 часть концентрированного раствора азура-эозина разводят 9 частями забуференной дистиллированной воды (pH = 7,2-7,4) 3. Препараты окрашивают в готовом красителе 3 мин. 4. Споласкивают препараты забуференной дистиллированной водой. 5. Высушивают на воздухе. 6. Микроскопическое исследование производят с покровным стеклом при увеличении х600 – х1000 (при настройке микроскопа по Келеру). 7. Проводят подсчет относительного (%) количества клеток на 200 - 400 клеточных элементов: нейтрофильные лейкоциты, эозинофильные лейкоциты, базофильные лейкоциты, лимфоциты, моноциты, реснитчатый эпителий, плоский эпителий, а также поврежденные клетки с разрушенной цитоплазмой (ядра неидентифицированных клеток). Клеточный «пейзаж» в препарате объединяется в понятие «цитоз». 4 8. Слизь, выглядящую вуалеподобным фоном, оценивают субъективно: незначительное количество (до 30% исследованной площади), умеренное количество (30-60% исследованной площади), выраженное количество (более 60% исследованной площади). 10. Аналогичным способом оценивают микрофлору с указанием формы и количества микробов (кокки, палочки, дрожжеподобные или плесневые элементы). Оборудование Оптический бинокулярный микроскоп ЛОМО МИКМЕД-2 (№ гос. регистрации РОСС RU.ИМ02.В08710 от 12.04.2001 г.). Общие закономерности риноцитограмм Нами было исследовано 655 образцов назального секрета, полученных от больных аллергическим, инфекционным и вазомоторным ринитом, острым и хроническим риносинуситом. Получен усредненный результат цитологических показателей назального секрета на фоне клинического благополучия (таблица 1). Соответствующая цитологическая картина представлена на микрофотограмме (Рис. 1). Таблица 1 Усредненный результат цитологических показателей назального секрета на фоне клинического благополучия Параметр Результат % Ядра неидентифицированных клеток 5 – 10 Эпителий реснитчатый 0–1 Эпителий плоский 0 – 10 Нейтрофилы 65 – 70 Эозинофилы 0–5 5 Продолжение таблицы 1 Базофилы 0 Моноциты 0–1 Лимфоциты 0–5 Эритроциты - Микрофлора кокки (до + +) Слизь до + + Примечание: (+)-незначительное, (+ +)-среднее, (+ + +)-выраженное количество Значения указаны в относительной величине (в процентном отношении на 200 просчитанных клеток). В последующих цитограммах данная таблица представлена в виде референтных значений вне зависимости от пола и возраста для оценки сдвигов показателей. Референтные пределы являются ценными ориентирами для клиницистов, однако они не могут служить абсолютными показателями здоровья или болезни. Референтные значения должны использоваться с осторожностью, поскольку их данные для здоровых и больных людей нередко в значительной степени совпадают. Кроме того, результаты лабораторных исследований могут варьировать в зависимости от различий методов исследования и способа стандартизации. Вследствие этого лабораторные результаты в отдельных учреждениях могут отличаться от указанных в данном пособии. Интерпретация цитологического исследования Данные цитологии могут зависеть от ряда причин, которые влияют на истинную эксфолиативную картину: местная и системная лекарственная терапия, методика забора секрета, предшествующее забору материала пребывание пациента в запыленной обстановке, некачественная подготовка предметных стекол, высушивание препаратов на солнечном свете, неполное 6 высушивание препарата, транспортировка и доставка материала в нефиксированном виде, нарушение методик окрашивания и подсчета. Таблица 2 Причины изменения показателей цитограммы, в том числе в динамике Показатель Относительное уменьшение Ядра неидентифи- Низкий цитоз (снижение цированных общего количества клеток) клеток (разрушенные клетки, клеточный детрит) Реснитчатый эпителий Плоский эпителий Нейтрофилы Эозинофилы Базофилы Моноциты Лимфоциты Подавление «негнойный» низкий цитоз Относительное увеличение Выраженное инфекционное воспаление (гной), некачественная подготовка препарата Выраженный отек слизистой оболочки с выраженной десквамацией, местная сосудосуживающая терапия Отек слизистой оболочки с выраженной десквамацией, вирусное воспаление, местная сосудосуживающая терапия экссудации, Бактериальное воспаление, процесс, бактериально-грибковая ассоциация, возможно при туберкулезе Аллергическое воспаление, грибковая инфекция, бактериально-грибковая ассоциация, инфекционное и аллергическое (сочетано протекающее) воспаление, эозинофилия (местная, общая). Аллергический процесс, интерстициальное воспаление Гранулематозное (пролиферативное) воспаление Гранулематозное (пролиферативное) воспаление 7 Продолжение таблицы 2 Эритроциты Выраженный деструктивный процесс, механическое повреждение слизистой оболочки. Слизь Серозный экссудат, Муколитическая терапия на муколитическая терапия на начальном этапе, завершающем этапе, аллергическое воспаление, местная сосудо- инфекционное воспаление, суживающая терапия инфекционное и аллергическое (сочетано протекающее) воспаление. Флора (кокки, Санация Бактериальный процесс, палочки) подавление клеточной экссудации Дрожже- и споро- Грибковая инфекция, носительство, уличная и/или подобные домашняя пыль, мицелий плесневых грибов. элементы Волокна Уличная и/или домашняя пыль, частицы хлопковых волокон Общая характеристика цитограмм при различных патологических процесах Наиболее частым состоянием, при котором проводилось эксфолиативное цитологическое исследование, является воспалительный процесс в слизистой оболочке полости носа. Основными характеристиками острого воспаления являются экссудация жидкости и белков плазмы (отек) и эмиграция лейкоцитов, преимущественно нейтрофилов. Хроническое воспаление — более длительный процесс и связано с появлением лимфоцитов и макрофагов, новообразованием кровеносных сосудов и соединительной ткани. Многие факторы влияют на течение и морфологические признаки как острого, так и хронического воспаления (Серов В.В., Пальцев М.А., Аничков Н.М., 2000). Воспаление является защитным ответом, исключительная роль которого состоит в избавлении организма как от инициальной причины повреждения 8 клеток, например от микробов, токсинов, так и от последствий повреждения — некротизированных клеток и тканей. Воспалительные реакции, например, лежат в основе реакций гиперчувствительности на воздействие сенсибилизированных антигенов (аллергенов), а также в основе некоторых хронических заболеваний. Восстановление посредством склероза приводит спаечному процессу. Традиционно воспаление классифицируют по клиническим проявлениям и времени ответа. Острое воспаление относительно короткое по времени, продолжается несколько часов, подострое — протекает несколько дней или недель, хроническое — до нескольких месяцев. К сожалению, это деление условно, и многие морфологические признаки присутствуют в каждом периоде. Острое воспаление Острое воспаление — непосредственный и ранний ответ на повреждающий агент. Оно складывается из трех основных компонентов: увеличения просвета сосудов, сопровождающегося усилением кровотока; изменения структуры стенки сосудов приводящего к выходу из кровотока белков и лейкоцитов; выхода лейкоцитов из микроциркуляторного русла и их накопления в месте повреждения. Наиболее простым ответом на повреждение является транссудация. При воспалении транссудация крайне редко носит самостоятельный характер. Однако она является начальной стадией экссудации — выхода жидкости, белков и клеток крови из сосудистого русла в интерстициальную ткань или полости тела. Экссудат представляет собой воспалительную внесосудистую жидкость, имеющую высокую концентрацию белка (>3 г/л), множество остатков клеток и удельный вес более 1. Одновременно с повышенным гидростатическим давлением, обусловленным расширением сосудов, происходят выход и накопление жидкости в интерстициальной 9 ткани. Клинически и морфологически оба этих процесса проявляются как отек. При повреждении вслед за кратковременным спазмом артериол происходит расширение кровеносных сосудов, клиническими признаками которого являются покраснение (гиперемия). Замедление кровотока, развивающееся вследствие расширения сосудов, сопровождается повышением проницаемости сосудистой стенки и выходом богатой белком жидкости за пределы сосудов. В результате эритроциты концентрируются в мелких сосудах и происходит повышение вязкости крови (стаз). Стаз способствует развитию феномена, описанного как краевое стояние лейкоцитов, в результате которого лейкоциты, главным образом нейтрофилы, прилипают к эндотелию (адгезия) и проникают сквозь сосудистую стенку в интерстициальную ткань (эмиграция). Накопление лейкоцитов в месте повреждения является важнейшим этапом воспаления. Количество лейкоцитов зависит от природы повреждающего агента. Лейкоциты переваривают повреждающие агенты, уничтожают бактерии, разрушают некротизированные ткани и чужеродные антигены. Лейкоциты (leucocytus), или белые кровяные клетки позвоночных и человека характеризуются активной подвижностью и весьма разнородны по морфологическим признакам и биологической роли. Все лейкоциты подразделяют на две большие группы: зернистые лейкоциты, или гранулоциты (granulocytus), и незернистые лейкоциты, или агранулоциты (agranulocytus). Группа зернистых лейкоцитов характеризуется наличием в цитоплазме специфической зернистости и сегментированными ядрами. При окраске смесью кислого (эозин) и основного (азур) красителей по методу Романовского-Гимзы зернистость в одних лейкоцитах обнаруживает сродство к кислым красителям, и такие лейкоциты называются эозинофильными, или ацидофильными, в других — к основным красителям — базофильные лейкоциты; зернистость третьих обнаруживает сродство к 10 кислым и основным красителям, такие лейкоциты называются нейтрофилъными, или гетерофильными. Группа незернистых лейкоцитов отличается отсутствием специфической зернистости в цитоплазме и несегментированными ядрами. Они подразделяются на лимфоциты и моноциты, имеющие разные морфологические и функциональные показатели. Все лейкоциты имеют шаровидную форму. У взрослого человека их насчитывается 3,8 х 109—9,0 х 109 в 1 л крови. Лейкоциты способны к активному перемещению, их движение осуществляется путем образования псевдоподий, при этом у них может резко изменяться форма тела и ядра. Лейкоциты способны проходить между клетками эндотелия капилляров и перемещаться по основному веществу соединительной ткани, проникать через базальные мембраны и между клетками эпителия. Скорость движения лейкоцитов зависит от различных условий: консистенции среды, ее рН, температуры и др. Направление движения лейкоцитов определяется, повидимому, различными факторами, из которых определенную роль играет хемотаксис (от араб. kimia — химия и греч. taxis — расположение), т. е. движение под влиянием химического раздражителя. В этом отношении большую роль играют продукты распада тканей, которые и являются таким химическим раздражителем. Большое значение в направленном движении и взаимодействии клеток имеют специальные рецепторы плазмолеммы лейкоцитов. Током крови лейкоциты разносятся по всему организму, выселяются в ткани и органы, где и проявляют наибольшую активность. Воспалительный экссудат, богатый лейкоцитами, главным образом, нейтрофилами и остатками паренхиматозных клеток, называется гноем. Образование гноя может происходить как под действием пиогенных (гноеродных) микроорганизмов, так и в стерильных условиях, например, в результате ишемии ткани. Нейтрофильные гранулоциты (granulocytus neutrophilicus) — нейтрофильные лейкоциты, или нейтрофилы, имеют округлую форму, их 11 диаметр в капле свежей крови около 7—9 мкм. На стекле при изготовлении мазка они несколько распластываются, и их диаметр составляет 10—12 мкм. В крови взрослого человека нейтрофилов содержится больше, чем других лейкоцитов; их относительное количество достигает 65—75% от общего числа лейкоцитов. Цитоплазма нейтрофилов слабо оксифильна, в ней содержится мелкая зернистость, плохо заметная не только на свежих, но и на фиксированных, окрашенных препаратах. Количество гранул в каждой клетке может быть от 50 до 200. При окраске по методу Романовского-Гимзы зернистость принимает розово-фиолетовый цвет. Зернистостью занята не вся цитоплазма — поверхностный слой ее в виде узкой каемки остается гомогенным, содержит тонкие филаменты. Этот слой играет главную роль при амебоидном движении клетки, участвуя в образовании псевдоподии. И. И. Мечников назвал их микрофагами. После поглощения бактерий и других частиц в них формируются фагосомы. После этого происходит слияние фагосом с первичными гранулами (лизосомами) и формирование фаголизосом, в которых создаются оптимальные условия (снижение рН до 4,0—5,0) для действия гидролитических ферментов, разрушающих фагоцитированные микроорганизмы. Одновременно с накоплением нейтрофилов и мононуклеарных клеток начинается процесс восстановления поврежденной ткани — репарация. Комбинация лейкоцитарной экссудации и репарации характерна для инфекционных процессов, образования язвенных дефектов и инфарктов, а также для рассасывающихся геморрагий. Несомненно, лейкоциты могут пролонгировать воспаление и вызывать разрушение ткани ферментами, химическими медиаторами и токсическими соединениями кислорода. В результате этого развивается хроническое воспаление. Исходами острого воспаления являются полное разрешение, заживление путем замещения соединительной тканью (фиброз), образование 12 абсцесса, флегмоны, прогрессирование в различные формы хронического воспаления (по R.S.Cotran, V.Kumar, T.Collins, 1998). Эозинофильные (ацидофильные) eosinophilicus), или эозинофилы – гранулоциты (granulосуtis это более крупные клетки, чем нейтрофилы; диаметр их в капле свежей крови около 9 мкм, а на мазках — около 12—14 мкм. Количество эозинофилов в периферической крови колеблется в 1—5% от общего числа лейкоцитов. Характерным признаком является наличие специфических оксифильных гранул овальной или полигональной формы размером около 0,5—1,5 мкм. Оксифильность гранул обусловлена содержанием в них основного белка. В гранулах содержатся большинство гидролитических ферментов и пероксидаза, характерные для азурофильных гранул (лизосом) нейтрофилов, поэтому их рассматривают как разновидность лизосом. По другому мнению их относят к пероксидазосомам. Ядро сегментоядерных эозинофилов, как правило, состоит из двух сегментов, перемычками. Эозинофильные соединенных между собой тонкими лейкоциты менее подвижны, чем нейтрофилы. Они могут мигрировать из кровяного русла в ткани, передвигаясь к источнику раздражения. Положительным хемотаксическим влиянием на эозинофилы обладает ряд веществ: гистамин, лимфокины (выделяются стимулированными лимфоцитами), иммунные комплексы, состоящие из антигенов и антител и др. Эозинофилы имеют положительный хемотаксис разрушении к их пептиду, гранул выделяемому тканевыми (эозинофильный базофилами хемотаксический при фактор анафилаксии). Установлено, что в областях развития реакции антигенантитело в очагах воспаления образуются вещества, оказывающие стимулирующее влияние на выход эозинофилов из костного мозга в циркулирующую кровь и оттуда в ткани. Эозинофильные гранулоциты способны к фагоцитозу, однако их фагоцитарная активность ниже, чем у нейтрофилов. Они принимают участие в защитных реакциях организма на чужеродный белок, в аллергических и 13 анафилактических реакциях. Введение чужеродного белка приводит к увеличению числа эозинофилов (эозинофилии) вследствие мобилизации резервов этих клеток из костного мозга. Эозинофилы участвуют в метаболизме гистамина: они инактивируют его помощью фермента гистаминазы; не обладая способностью синтезировать гистамин, они могут накапливать его, фагоцитируя гистаминсодержащие гранулы, выделяемые базофилами и тучными клетками, а также адсорбировать его на цитолемме, содержащей специфические рецепторы к гистамину. Кроме того, эозинофилы вырабатывают специальный фактор, тормозящий освобождение гистамина из базофилов и тучных клеток. Ферменты эозинофилов разрушают вещества, высвобождаемые тканевыми базофилами при иммунных реакциях (аллергия, анафилаксия): арилсульфатаза разрушает анафилаксин, гистаминаза — гистамин. Возрастание в крови уровня адреналина, адренокортикотропного гормона гипофиза и глюкокортикоидных гормонов надпочечников вызывает падение числа эозинофилов. Содержание эозинофилов в крови в течение суток колеблется (максимум — ночные часы, минимум — утренние). Время нахождения эозинофилов в кровяном русле составляет 3—8 ч, в последующем они мигрируют в соединительную ткань органов, где начинают функционировать. Базофильные гранулоциты (granulocytus basophilicus), или базофилы, имеют диаметр около 8 мкм в капле свежей крови и около 11 —12 мкм в мазке. В крови человека они составляют 0,5—1% от общего числа лейкоцитов. Цитоплазма базофилов заполнена крупными, округлыми или полигональными базофильными гранулами, размер которых варьирует от 0,5 до 1,2 мкм. Метахромазия зерен связана с наличием в них кислого гликозаминогликана — гепарина. Гепарин легко растворяется в воде, и поэтому в препаратах, фиксированных плохо обезвоженным метиловым спиртом, на месте зерен в цитоплазме образуются просветления. При фиксации клеток абсолютным метиловым спиртом зерна хорошо 14 сохраняются. В гранулах содержатся также гистамин, серотонин, пероксидаза, кислая фосфатаза, гистидиндекарбоксилаза (фермент синтеза гистамина) и др. Помимо специфических базофильных гранул в базофилах содержатся и азурофильные гранулы (лизосомы). Базофилы участвуют в иммунологических реакциях организма, в частности, в реакциях аллергического характера, реагируют на комплекс антиген-антитело. Они легко присоединяют особые антитела — иммуноглобулины (IgE), циркулирующие в крови. Чужеродные белки (антигены), вызывающие образование IgE-антител, действуя на базофилы, приводят к их дегрануляции и высвобождению гистамина, обусловливающего резкое расширение сосудов, появление отеков и др. Фагоцитарная активность базофилов выражена слабо. Участие тканевых базофилов и эозинофилов в иммунных реакциях При первичном и особенно при повторном введении антигенов наблюдаются увеличение числа и массовая дегрануляция тканевых базофилов. Высказывается предположение, что дегрануляция обусловлена соединением антигена с антителами, фиксированными на цитолемме. При этом выделяются содержащиеся в гранулах биологически активные вещества (гистамин, серотонин, гепарин), которые могут оказывать неспецифическое стимулирующее влияние на процессы пролиферации и дифференцировки иммунокомпетентных клеток – Т- и В-лимфоцитов. Появление в тканях избытка гистамина приводит к увеличению числа эозинофилов, которые участвуют в его разрушении. Введение в организм большинства антигенов сопровождается увеличением числа эозинофилов в тканях и регионарных лимфатических узлах. В ранней (индуктивной) фазе иммунной реакции, когда происходит «распознавание антигена», эозинофилы, как и тканевые базофилы, принимают участие в активизации макрофагов. В продуктивной фазе иммунитета (выработка антител) 15 эозинофилы выполняют дезинтоксикационную функцию, участвуя в фагоцитозе и разрушении комплекса антиген-антитело. Агранулоциты (незернистые лейкоциты) Лимфоциты (lymphocytus) в крови взрослых людей лимфоциты составляют 20—35%. Величина лимфоцитов значительно варьирует от 4,5 до 10 мкм. Для лимфоцитов характерно наличие интенсивно окрашенного ядра округлой или бобовидной формы и относительно небольшого ободка базофильной цитоплазмы. В цитоплазме некоторых лимфоцитов содержится небольшое количество азурофильных гранул (лизосом). Моноциты (monocytus). В капле свежей крови эти клетки лишь немного крупнее других лейкоцитов (9—12 мкм), в мазке крови они сильно распластываются по стеклу и размер их достигает 18—20 мкм. В крови человека количество моноцитов колеблется в пределах 6—8% от общего числа лейкоцитов. Ядра моноцитов разнообразной и изменчивой конфигурации: встречаются бобовидные, подковообразные, реже — дольчатые ядра с многочисленными выступами и углублениями. Хроматин рассеян мелкими зернами по всему ядру, но обычно в больших количествах он располагается под ядерной мембраной. В ядре моноцита содержится одно или несколько маленьких ядрышек. Цитоплазма моноцитов менее базофильна, чем цитоплазма лимфоцитов. При окраске по методу Романовского-Гимзы она имеет бледно-голубой цвет, но по периферии окрашивается несколько темнее, чем около ядра; в ней содержится различное количество очень мелких азурофильных зерен (лизосом). Характерно наличие пальцеобразных выростов цитоплазмы и образование фагоцитарных вакуолей. В цитоплазме расположено множество пиноцитозных происхождением везикул. из Клетки промоноцитов этой системы костного мозга, характеризуются способностью 16 прикрепляться к поверхности стекла, активностью пиноцитоза и иммунного фагоцитоза, наличием на мембране рецепторов для иммуноглобулинов и комплемента. Моноциты циркулирующей крови представляют собой подвижный пул относительно незрелых клеток, находящихся на пути из костного мозга в ткани. Время пребывания моноцитов крови варьирует от 36 до 104 ч. Моноциты, выселяющиеся в ткани, превращаются в макрофаги при этом у них появляются большое количество лизосом, фагосомы, фаголизосомы. При хроническом воспалении вне обострения преобладают лимфоидные элементы и клетки плазматического ряда. При продуктивном воспалении (пролиферативное воспаление) образуются очаговые и диффузные инфильтраты, которые могут быть полиморфно-клеточными и лимфоцитарно-моноцитарными, макрофагальными, эпителиоидно-клеточными, гигантоклеточными и др. Продуктивное воспаление встречается в любом органе, любой ткани и основные его видами являются: 1. Межуточное (интерстициальное) воспаление характеризуется образованием клеточного инфильтрата в строме органа. Инфильтрат представлен молодыми (камбиальными) мезенхимальными клетками, гистиоцитами, моноцитами, лимфоцитами, плазматическими клетками, тучными клетками, единичными нейтрофильными и эозинофильными лейкоцитами. Моноцитарные фагоциты становятся макрофагами, молодые мезенхимальные клетки превращаются в фибробласты, а последние в фиброциты. При некоторых формах продуктивного межуточного воспаления, особенно если оно принимает хронический характер, в ткани накапливаются плазматические клетки. 2. Гранулематозное воспаление гранулем (узелков), возникающих характеризуется образованием в результате пролиферации и 17 трансформации способных к фагоцитозу клеток. Образование гранулемы происходит в три стадии: а) накопление в очаге повреждения ткани юных моноцитарных фагоцитов; б) созревание этих клеток в макрофаги и агрегация их с образованием зрелой гранулемы; в) дальнейшее созревание моноцитарных фагоцитов и макрофагов в эпителиоидные клетки и агрегация их с образованием эпителиоидной гранулемы; при этом происходит слияние эпителиоидных клеток (или макрофагов), что ведет к образованию гигантских клеток инородных тел, и, возможно, при определенных условиях превращение в гигантские клетки Пирогова-Лангханса. 3. Продуктивное воспаление с образованием полипов и остроконечных кондилом наблюдается на слизистой оболочке и в граничащим с ней плоском эпителии. Разрастание железистого эпителия и стромы слизистой оболочки приводит к образованию множества мелких сосочков или более крупных образований, называемых полипами. В участках плоского эпителия, который расположен вблизи призматического, например, в анусе, половых органах, при хроническом воспалении образуются сосочковые образования, покрытые плоским эпителием — остроконечные кондиломы. Следует учесть, что иммунные реакции присутствуют при воспалении, гиперплазии лимфоидной ткани, сопровождают опухолевые процессы. В цитологической картине это имеет отражение в виде наличия молодых форм лимфоидного ряда. Регенерация Регенерация – восстановление структурных элементов ткани взамен погибших, самовоспроизведение живой материи, восстановление как её структуры, так и функции. 18 Морфогенез регенераторного процесса складывается из двух фаз: пролиферации и дифференцировки. В фазу пролиферации размножаются молодые, недифференцированные клетки. Частные варианты риноцитограмм Нами было исследовано 655 образцов назального секрета, полученных от больных разными формами ринита: аллергическим, инфекционным, вазомоторным, острым и хроническим риносинуситом в стадии обострения (Таблица 3). Таблица 3 Количество исследований при верифицированной нозологии Нозология Острый инфекционный бактериальный ринит Хронический риносинусит Аллергический ринит Острый инфекционный ринит и аллергический ринит Вазомоторный ринит Вирусный ринит Количество 186 78 188 132 41 30 Были получены характерные цитограммы (таблицы 4-9). Таблица 4 Цитограмма назального секрета (острый инфекционный ринит) Б-ой И., 16 лет Параметр Результат % Референтные значения Ядра неидентифицированных клеток 6 5 – 10 Эпителий реснитчатый 1 0–1 Эпителий плоский 16 0 – 10 Нейтрофилы 77 до 70 Эозинофилы 0 0–5 Базофилы 0 0 19 Моноциты 0 0–1 Лимфоциты 0 0–5 Эритроциты - - кокки (+ + +), из них диплококки (+ +) кокки (до + +) +++ до + + Микрофлора Слизь (+) – незначительное, (+ +) – умеренное, (+ + +) – выраженное количество (определяется повышение доли нейтрофилов, плоского эпителия, часто отмечают выраженность слизистого компонента и микрофлоры (кокки, диплококки, палочки) (Рис. 2). Таблица 5 Цитограмма назального секрета (хронический риносинусит) Б-ной А., 47 лет Параметр Ядра неидентифицированных клеток Эпителий реснитчатый Эпителий плоский Нейтрофилы Эозинофилы Базофилы Моноциты Лимфоциты Эритроциты Микрофлора Слизь Результат % Референтные значения 15 5 – 10 0 13 72 0 0 0 0 + кокки (+ + +) +++ 0–1 0 – 10 до 70 0–5 0 0–1 0–5 кокки (до + +) до + + (+) – незначительное, (+ +) – умеренное, (+ + +) – выраженное количество (определяется повышение доли нейтрофилов, плоского эпителия, отмечается выраженность слизистого компонента и микрофлоры, особенно в период обострения, увеличивается содержание разрушенных клеток, при выраженном процессе обнаруживаются эритроциты) (рис.3, рис. 8). 20 Таблица 6 Цитограмма назального секрета (аллергический ринит) Б-ая С.,18 лет Параметр Результат % Референтные значения Ядра неидентифицированных клеток 5 5 – 10 Эпителий реснитчатый 17 0–1 Эпителий плоский 20 0 – 10 Нейтрофилы 10 до 70 Эозинофилы 48 0–5 Базофилы 0 0 Моноциты 0 0–1 Лимфоциты 0 0–5 Эритроциты - - Микрофлора кокки (+) кокки (до + +) +++ до + + Слизь (+) – незначительное, (+ +) – умеренное, (+ + +) – выраженное количество (отмечается повышенное содержание эозинофилов, доля которых может достигать 90%. При выраженном аллергическом воспалении отмечают увеличение плоского и реснитчатого эпителия, соответствующее снижение доли нейтрофилов; микробы выявлены в незначительном количестве или отсутствуют; слизистый компонент может быть выражен или отсутствовать) (рис. 4). Таблица 7 Цитограмма назального секрета (сочетанный инфекционный и аллергический ринит) Б-ая О., 22 года Параметр Результат % Референтные значения Ядра неидентифицированных клеток 10 5 – 10 Эпителий реснитчатый 4 0–1 Эпителий плоский 16 0 – 10 Нейтрофилы 54 до 70 Эозинофилы 19 0–5 21 Базофилы 0 0 Моноциты 0 0–1 Лимфоциты 0 0–5 Эритроциты - - Микрофлора кокки (++ ) кокки (до + +) +++ до + + Слизь (+) – незначительное, (+ +) – умеренное, (+ + +) – выраженное количество (повышение эозинофилов более 5% сочетается с преобладанием нейтрофилов, отмечается выраженность слизистого компонента и микрофлоры). Однако надо помнить, что может отмечаться повышение эозинофилов в период реконвалесценции при инфекционном рините – «заря выздоровления». Их количество в риноцитограмме достигает 6 – 10 %. Таблица 8 Цитограмма назального секрета (вазомоторный ринит) Б-ая Г., 40 лет Параметр Результат % Референтные значения 7 5 – 10 6 0–1 Эпителий плоский 73 0 – 10 Нейтрофилы 14 до 70 Эозинофилы 0 0–5 Базофилы 0 0 Моноциты 0 0–1 Лимфоциты 0 0–5 Эритроциты – - Микрофлора кокки (+) кокки (до + +) Ядра неидентифицированных клеток Эпителий реснитчатый до + + + Слизь (+) – незначительное, (+ +) – умеренное, (+ + +) – выраженное количество (увеличено содержание плоского эпителия, количество которого может достигать 90 %, при обострении процесса незначительно повышается содержание реснитчатого эпителия; нейтрофилы практически отсутствуют; микробы и слизь выявляют нечасто и в 22 незначительном количестве; при воздействии местных симпатомиметиков увеличивается процентное содержание реснитчатого эпителия, повышается степень выраженности микробной флоры) (рис.5). Таблица 9 Цитологическая картина назального секрета ( вирусный ринит) Б-ой П.,31 год Параметр Результат % Референтные значения Ядра неидентифицированных клеток Эпителий реснитчатый 5 5 – 10 35 0–1 Эпителий плоский 60 0 – 10 Нейтрофилы 5 до 70 Эозинофилы 0 0–5 Базофилы 0 0 Моноциты 0 0–1 Лимфоциты 6 0–5 Эритроциты – - Микрофлора кокки (+) кокки (до + +) – до + + Слизь (+) – незначительное, (+ +) – умеренное, (+ + +) – выраженное количество (преобладают клетки плоского и реснитчатого эпителия в большем процентном соотношении, чем при других ринитах, повышается количество лимфоцитов; степень десквамации эпителия более выражена при применении местных сосудосуживающих препаратов; микробы, в основном кокки, могут быть представлены в большом количестве на фоне практически полного отсутствия нейтрофилов) (рис. 6). Случайными находками при проведении цитологического исследования могут стать гифы плесневых грибов (рис. 7), микобактерии туберкулеза (рис. 9); при взятии мазка на предметном стекле могут выявляться дрожжевые грибы и мицелий плесневых грибов (рис. 10). Данные таблицы 10 свидетельствуют о том, что различные клинические формы ринитов часто характеризуются определенным клеточным составом назального секрета. 23 Эффективность метода. Выводы Цитологическое исследование назального секрета с подсчетом состава клеточных элементов (риноцитограмма) позволяет: 1) проводить дифференциальную диагностику различных форм ринитов, в частности вазомоторного и аллергического, которая сложна в силу идентичности симптомов, особенно на первых этапах этих заболеваний; 2) оценить выраженность и динамику воспаления слизистой оболочки; 3) оценить качество лечения. Заключение Модифицированный нами метод эксфолиативной цитологии – подсчет количественного состава клеточных элементов (риноцитограмма) – является важным этапом в скрининговой диагностике. 24 Таблица 10 Сводная таблица значений риноцитограмм ОтносительО. инфекц. ный вариант ринит нормы Параметр Ядра недиффер. клеток Эпителий реснитчатый Эпителий плоский Нейтрофилы Эозинофилы Базофилы Моноциты Лимфоциты Эритроциты Микрофлора Слизь 5 – 10 0–1 0 – 10 65 - 70 0–5 0 0–1 0–5 - 5-15 0-2 11-20 73-85 0-5 0 0-5 0-2 -/+ Хр. риносинусит 15-25 0-1 10-15 71-75 0-5 0 0-5 0-5 -/+ кокки до + + кокки+ + + кокки+ + + Сочетанный АллергичесВазомоторинф.-аллеркий ринит ный ринит гич. ринит Вирусный ринит 5-10 5-10 более 15 5-15 11-75 0-5 0 0-5 - 10-15 0-10 более 10 30-60 более 10 0 0 0 - 10 -20 0-10 50-80 0-10 0 0 0 0-2 – 5-10 5-25 50-80 0-15 0 0 0 0-10 – кокки + / - кокки ++ кокки + кокки + до + + -/+++ +++ ++ / + + + ++ / + + + + (+) – незначительное, (+ +) – умеренное, (+ + +) – выраженное количество – Литература 1. Афанасьев Ю.И. Гистология. Учебник/Ю.И. Афанасьев, Н.А. Юрина, Б.В. Алешин и др.- 4-е издание перераб. и доп. – М.: Медицина, - 1989. 672 с. 2. Кочетова Ю. И. Свободный гемоглобин в назальном секрете как диагностический маркер аллергического ринита: Автореф. дис. … канд. мед. наук / Ю. И. Кочетова .- М., 2005. –22 с. 3. Луговская С.А. / Гематологический атлас / С.А. Луговская, М.Е. Почтарь.- М.-Тверь: Триада, 2004.- 227 с. 4. Петрова А.С., Полонская Н.Ю. Практическая клиническая цитология / Петрова А.С., Полонская Н.Ю. Пособие для врачей.–М.,1997-63 с. 5. Сергеев А. В. Особенности сенсибилизации к пыльцевым и пищевым аллергенам растительного происхождения у больных поллинозом: Автореф. дис. … канд. мед. наук / А. В. Сергеев.- М., 2004. –24 с. 6. Эксфолиативный диагностике цитологический ринитов / П.Г. анализ Протасов, в Г.Д. дифференциальной Тарасова, М.А. Мокроносова / Материалы ХI конгресса оториноларингологов с международным участием.- Москва, 2005.- С.112 7. http://www.primer.ru/manuals/cytology/methods.htm /Материалы сайта. 8. Tietz N.W. Клиническое руководство по лабораторным тестам. Третье издание под ред. Н. Тица /Перевод с англ. под общей редакцией В.В. Меньшикова; М.: Издательство «ЮНИМЕД-пресс», - 2003. 960 с. Рис. 1. Цитологическая картина назального секрета (вариант нормы) (окр. по Романовскому, х600) Рис. 2. Цитологическая картина назального секрета при остром инфекционном рините (стрелками указаны микробы) (окр. по Романовскому, х1000) 1 РАЗРУШЕННЫЕ КЛЕТКИ Плоский эпителий Рис. 3. Цитологическая картина назального секрета при хроническом риносинусите (окр. по Романовскому, ув. х1000) Рис.4. Цитологическая картина назального секрета при аллергическом рините (окр. по Романовскому, ув. х1000) 2 Рис. 5. Цитологическая картина назального секрета при вазомоторный рините (преобладание плоского эпителия) (окр. по Романовскому, ув. х1000) РЕСНИТЧАТЫЙ ЭПИТЕЛИЙ Рис.6. Цитологическая картина назального секрета при вирусном рините (окр. по Романовскому, ув. х1000) 3 Рис. 7. Плесневые грибы при цитологическом исследовании (окр. по Романовскому, ув. х1000) Рис. 8. Эритроциты в назальном секрете (окр. по Романовскому, ув. х600) 4 Рис. 9. Микобактерии (окр. по Цилю-Нильсену, ув. х1000) Рис. 10. Мицелий плесневых грибов в соскобе с миндалин (окр. по Романовскому, ув. х1000) 5