ЗАЯВЛЕНИЕ на страхование животных, принадлежащих юридическим лицам ООО «БИН Страхование» От _____________________________________________________________ / наименование организации / в лице ____________________________________________________________/ должность и Ф.И.О. руководителя / действующего на основании _______________________________________________________________________ Прошу заключить Договор страхования передвижного оборудования на основании «Правил страхования животных» Страховщика с учетом сведений, указанных в настоящем заявлении. Выбранное отметить 1. СВЕДЕНИЯ О СТРАХОВАТЕЛЕ Полное наименование: Руководитель (должность, Ф.И.О.): Юридический адрес: Почтовый адрес: ИНН Банковские реквизиты: ОГРН 2. СВЕДЕНИЯ О ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЕ 3. ТЕРРИТОРИЯ СОДЕРЖАНИЯ ЖИВОТНЫХ 4. ХАРАКТЕРИСТИКА ЗДАНИЙ, СООРОУЖЕНИЙ бетон кирпич металл Материал стен иное № цеха, корпуса, система теплоснабжения система вентиляции фермы: Коммуникации система водоснабжения система электроснабжения ________ Режим охраны Материал стен № цеха, корпуса, фермы: ________ Коммуникации бетон кирпич металл иное система теплоснабжения система вентиляции система водоснабжения система электроснабжения Режим охраны 5.ИНФОРМАЦИЯ О ВЕТЕРИНАРНОМ КОНТРОЛЕ Адрес ветеринарной службы Наличие в штате ветеринара да нет ФИО Наличие в штате зоотехника да нет ФИО Наличие при ветеринарной службе да нет лаборатории по диагностике болезней 1 6. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ Нахождение животных под надзором в период выпасов (выгула) Наличие контагиозной или инфекционной болезни в местах содержания животных в течение последних трех лет Нахождение животных в предродовом состоянии Наличие опасных производственных объектов вблизи территории страхования Наличие скотомогильников или крематория на территории страхования Среднегодовой падеж, вынужденный забой животных за последние 2 года, % Основные причины вынужденного убоя, падежа животных за последние 2 года Устанавливался ли за последние 5 лет в хозяйстве карантин да нет да нет да да да нет нет нет да нет 7. РИСКИ болезнь пожар стихийные бедствия несчастный случай распоряжение специалиста ветеринарной службы в связи с проведением мероприятий по борьбе с эпизоотией или в связи с неизлечимой болезнью, исключающей возможность дальнейшего использования животного противоправные действия третьих лиц 8. ИНЫЕ ДАННЫЕ Наличие действующих договоров страхования в отношении страхуемых объектов в других страховых компаниях: Дополнительная информация да, страховая компания ___________________ нет 9. ПРЕДПОЛАГАЕМЫЙ СРОК страхования 10. СТРАХОВАЯ СТОИМОСТЬ 11. СТРАХОВАЯ СУММА 12. ПЕРЕЧЕНЬ ДОКУМЕНТОВ, прилагаемых к настоящему заявлению заключение вет. врача о физическом состоянии животных с приложением проведенных плановых и неплановых прививок и вакцинаций заключение главного вет, врача района об эпизоотическом состоянии в хозяйстве копия балансовой (фактической) стоимости на каждое животное копия паспортов на элитных, породистых животных иное Сведения, содержащиеся в настоящем Заявлении, являются полными и соответствуют действительности. О правовых последствиях сообщения Страховщику заведомо ложных сведений об обстоятельствах, имеющих существенное значение для определения вероятности страхового случая и размера возможных убытков от его наступления, предупрежден. Страхователь: _____________________ (подпись) Дата: _________________ ___________________________________ (Ф.И.О.) 2