Заявка для участия в конкурсе - Министерство образования

Приложение 2
Заявка для участия в конкурсе в рамках присуждения ежегодной премии
Губернатора Московской области «Наше Подмосковье»
1.
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
1.6.
2.
Укажите информацию о себе
ФИО________________________________________________________
Дата рождения _______________________________________________
Место работы и должность ____________________________________
Телефон _____________________________________________________
Адрес электронной почты _____________________________________
Почтовый адрес______________________________________________
Информация о проекте
Проект заявляется
от организации
Проект заявляется
от инициативной группы
Проект заявляется
от частного лица
2.1. Информации об организации, заявляющей проект
2.1.1. Название организации, где выполняется проект ____________________
__________________________________________________________________
2.1.2. Направление деятельности организации __________________________
__________________________________________________________________
2.1.3. Ф.И.О руководителя организации ________________________________
__________________________________________________________________
2.1.5. Паспортные данные (номер, серия, кем и когда выдан, код
подразделения)_____________________________________________________
2.1.6. Телефон _____________________________________________________
2.1.7. Адрес организации ____________________________________________
2.2. Информация об инициативной группе
2.2.1. Название инициативной группы _________________________________
__________________________________________________________________
2.2.2. Цель инициативной группы______________________________________
__________________________________________________________________
2.2.3. ФИО, паспортные данные представителя инициативной группы (номер, серия, кем и
когда выдан, код подразделения)___________________________
__________________________________________________________________
2
__________________________________________________________________
2.2.4. ФИО, паспортные данные (номер, серия, кем и когда выдан, код подразделения)
участников инициативной группы.
2.3. Информация о частном лице.
2.3.1. ФИО_________________________________________________________
2.3.2. Паспортные данные (номер, серия, кем и когда выдан, код
подразделения)_____________________________________________________
2.3.3. Место работы_________________________________________________
2.3.4. Должность____________________________________________________
2.3.5. Телефон _____________________________________________________
2.3.6. Адрес _______________________________________________________
Номинаций. Для регистрации заявки выберите номинацию по одному из трех
направлений:
3.1. Мое Подмосковье:
3.1.1. «Наш дом» – инициативы и проекты по благоустройству придомовых территорий,
повышению правовой грамотности населения в области территориального общественного
самоуправления;
3.1.2. «Общественный диалог» – социально ориентированные проекты в Интернете,
направленные на организацию диалога общества и органов местного самоуправления по
вопросам муниципального развития и повышения эффективности местного
самоуправления;
3.1.3. «Безопасная среда» – инициативы, способствующие повышению безопасности
граждан, программы мониторинга безопасности;
3.1.4. «Чистый город» – инициативы и проекты, ориентированные на решение вопросов
переработки мусора и уборки территории, проведение экологического мониторинга;
3.1.5. «Парки и скверы» – за развитие и сохранение городских и поселковых парков, вклад
в защиту и сохранение лесопарковых и водных зон Подмосковья.
3.2. Люди Подмосковья:
3.2.1. «Бизнес для общества» – за высокие показатели роста малого и среднего бизнеса, а
также за социальные инициативы предпринимателей;
3.2.2. «Рабочие места для новой экономики» – создание современных,
высокотехнологичных рабочих мест;
3.2.3. «Путевка в жизнь» – создание рабочих мест для выпускников учреждений среднего
профессионального образования;
3.2.4. «Научный прорыв» – за открытия, изобретения и достижения молодых учёных
Подмосковья.
3.3. Во имя человека:
3.3.1. «Забота о детях» – инициативы в рамках детских дошкольных и
общеобразовательных учреждений, направленные на воспитание подрастающего
поколения;
3
3
3.3.2. «Ты не один» – инициативы, направленные на повышение уровня заботы о детяхсиротах, инициативы детских домов и семей, воспитывающих детей-сирот, поддержка
детей-инвалидов;
3.3.3. «Доступная среда» – инициативы по оказанию помощи людям с ограниченным
возможностями, созданию «безбарьерной среды»;
3.3.4. «По зову сердца» – проекты, направленные на развитие благотворительности;
3.3.5. «Организация молодежного досуга» – инициативы и проекты по организации
работы с детьми и молодежью; кружки, секции и прочие проекты внеклассного
образования;
3.3.6. «Спорт для всех» – инициативы по развитию физкультуры и спорта, пропаганде
здорового образа жизни;
3.3.7. «Открываем Подмосковье» – проекты, направленные на развитие туризма и
популяризацию активного отдыха, зон отдыха и памятников истории, культуры
Подмосковья;
3.3.8. «Патриотическое воспитание молодежи» – проекты в сфере патриотического
воспитания подрастающего поколения;
3.3.9. «Экология родного края» – инициативы и проекты, направленные на улучшение
экологической ситуации в Подмосковье.
4. Информация о проекте
4.1. Название проекта:
__________________________________________________________________
4.2. Цель и задачи проекта
_________________________________________________________________
4.3. География проекта:____________________________________________
(регион/муниципальное образование, в котором реализуется проект)
_________________________________________________________________
4.4. Краткое описание сути и результатов проекта.
Аудитория проекта? Каким образом осуществляется реализация проекта? Какова
продолжительность проекта? Каковы результаты проекта? Перспективы дальнейшего
развития проекта.
4
4.5. Стадия реализации проекта:
4.5.1. Реализация проекта завершена
4.5.2.Проект в процессе реализации
4.5.3. Проект в процессе разработки
5. Какое отношение к реализации проекта Вы имеете?
5.1. Реализую собственный проект;
5.2. Участвую в реализации чужого проекта;
5.3. Заявляю о реализации проекта другим лицом (организацией, инициативной группой);
6. Укажите рекомендателей Вашего проекта (ФИО и телефон)
6.1.
6.2.
6.3.
7. Из какого источника Вы узнали о ежегодных Премиях Губернатора Московской
области?
7.1. информация в СМИ;
7.2. информация на портале Московской области www.mosreg.ru
7.3. информация от коллег, друзей;
7.4. Другое, укажите___________________________________________