МЕДИЦИНСКАЯ АНКЕТА

МЕДИЦИНСКАЯ АНКЕТА
Уважаемый пациент! Просим Вас заполнить данную анкету. Целью данной анкеты является подбор
для Вас оптимальной программы медицинского обследования и лечения. Для этого нам необходимо знать
какие медицинские проблемы возникали у Вас в прошлом и/или существуют сейчас. Постарайтесь ответить
на все поставленные вопросы максимально достоверно.Вся предоставленная Вами информация является
строго конфиденциальной.
Вы можете отослать анкету на электронную почту по адресу:
нашем сайте: http://ledanmed.com.
info@ledanmed.com, или заполнить ее на
Дата ___ /____ /____
Общие данные:
Фамилия Имя Отчество _____________________________
Дата рождения _____/___ /______ Профессия/род занятий__________________
Адрес ___________________________________________
Телефон __________________ мобильный _____________ E-Mail _____________________
Семейное положение___________ дети_________________ Рост________;
Вес _______;
Основные причины обращения к нам:
1.____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Отметьте подходящие ответы на следующие
: вопросы
1. Есть ли у Вас в настоящее время проблемы со
здоровьем?
2. Теряли ли Вы свою трудоспособность более чем
на 4 недели за последние 5 лет?
3. Были ли у Вас хирургические вмешательства
и/или лечились ли Вы в больнице?
4. Страдаете ли Вы в настоящее время или в
прошлом нижеперечисленными заболеваниями:
 Органов дыхания (бронхиальная астма,
хронический бронхит, пневмония, туберкулез и
т.д.)
 Сердечно-сосудистой системы (артериальная
гипертензия, стенокардия, инфаркт миокарда,
1
Да /Нет Объясните подробнее
(даты,
заболевания,
)обследования, лечение
















5.
6.
7.
8.
9.
пороки сердца, сердечная недостаточность,
тромбозы, заболевания вен).
Психические и нервные болезни (потери
сознания, эпилепсия, параличи, неврит, травмы
головы, суицидальные попытки).
Пищеварительной системы (гастриты, язвенная
болезнь, желтуха, заболевания печени, желчного
пузыря и поджелудочной железы).
Мочеполовой системы (мочекаменная болезнь,
цистит, пиелонефрит, простатит, аднексит).
Кожи (псориаз, дерматит, новообразования).
Опорно-двигательной системы (костей, суставов,
позвоночника, мышщ, связок, сухожилий,
ревматизм, травмы).
Органов зрения (глаукома, катаракта,
заболевания сетчатки).
Органов слуха (отиты, тугоухость).
Эндокринологическими или гематологическими
заболеваниями (сахарный диабет, подагра,
заболевания щитовидной железы, заболевания
надпочечников, анемия, нарушения
свертываемости крови).
Заболеваниями иммунной системы или
инфекционными заболеваниями (ВИЧ/СПИД,
инфекционный гепатит).
Любые другие заболевания, нарушения или
проблемы, не перечисленные выше (указать).
Опухоли
Любые грыжи
Ревматизм
Инсульт, нарушение мозгового кровообращения
Пересадка органов
Туберкулез
Делали ли Вы тест на ВИЧ-инфекцию, который
был положительным?
Вы принимаете какие-либо лекарственные
препараты, включая обезболивающие,
снотворные, транквилизаторы?
Вы принимаете наркотики?
Есть ли у Вас аллергии?
Получали ли Вы лечение по поводу заболевания,
передающегося половым путем, в течение
последнего года? Болели ли Вы венерическими
заболеваниями?
2
? Если у Вас есть указанные симптомы
изменение веса
изменения аппетита
Повышенная температура,озноб
Нарушения мочеиспускания, изменения
количества мочи
5. Головокружение
6. Нарушение зрения
7. Потери сознания
8. Боли или дискомфорт в животе
9. Нарушения пищеворения, изжоги, газы
10. Поносы или жидкий стул
11. Рвоты кровью
12. Запоры
13. Кровь в стуле или моче, черный стул
14. Нарушения сна
15. Изменение настроения,напряжение,депрессия,
тревога,страхи
16. Проблемы дома /в семье
17. Проблемы на работе
18. Нарушения половой функции
19. Нарушение слуха/заболевания ушей
20. Заболевания носовых/лобных пазух/
гайморит/синусит
21. Нарушения глотания/заболевания горла
22. Кашель
23. Кровь в слюне / в мокроте
24. Нарушения дыхания
25. Боли,давление или неприятное ощущение в груди
26. Нарушение пульса или сердечного ритма
27. Отечность или боли в суставах / руках / коленях
28. Заболевания кожи
29. Головные боли
30. Заболевания шеи
31. Боли в спине
32. Слабость, усталость
33. Легко получаемые кровоподтеки и синяки
34. Нарушения походки
35. Нарушения при ходьбе, сидении, лежании
36. Боль в молочных железах, повышенная
чувствительность, уплотнения
37. Боли и образования в область таза.
1.
2.
3.
4.
3
Да /Нет Объясните подробнее
(даты,
заболевания,
)обследования, лечение
38. Нарушения во влагалище,неудобство, плохой
запах,сухость
39. ДРУГОЕ
Ваш образ жизни
Физическая нагрузка
1.
Сидячий образ (Никакой нагрузки)
2.
Слабая нагрузка (подъем по лестнице,
прогулка до 3 кварталов, гольф)
3.
Регулярная физическая нагрузка (работа или
активный отдых 4 раза в неделю по 30 мин)
Питание:
4. Вы на диете?
5. Если да, назначил ли Вам врач диету?
Алкоголь:
6.
Вас беспокоит количество алкоголя, которое
Вы употребляете?
7. У Вас были запои?
Курение:
8. Вы курите?
9. Сколько сигарет в день?______
10.Психическое здоровье
11.Является ли стресс серьезной проблемой для
вас?
12.Чувствуете ли Вы депрессию?
13.Вы паникуете при стрессе?
14.У Вас изменился аппетит?
15.Вы часто плачете?
16.Вы когда-нибудь пытались покончить с собой?
17.Вы когда-нибудь серьезно думали о нанесении
себе травмы?
18.Вы хорошо спите?
19.Вы когда-либо обращались к психотерапевту?
Только для женщин
20.Вы беременны или кормите грудью?
21.Замечали ли Вы окрашивание мочи в красный
цвет?
22.Были ли проблемы с недержанием мочи?
23.У Вас бывает нагрубание молочных желез, боль,
метеоризм, раздражительность или другие
симптомы во время менструации?
24.Вам
когда-нибудь
делали
выскабливание,
удаление матки или кесарево сечение?
25.Страдали ли Вы от каких-либо инфекций мочевого
пузыря, МПС или почек в течение последнего
года?
26.Дата последнего гинекологического обследования
Только для мужчин старше 40 лет
4
Да /Нет ( Объясните подробнее
27.Вы встаете помочиться ночью?
28.У вас были инфекции почек, мочевого пузыря или
простаты в течение последних 12 месяцев?
29.Бывает ли у Вас чувство неполного опорожнения
мочевого пузыря?
30.Вы ощущаете жжение или боль при
мочеиспускании?
31.Есть ли кровь в моче?
32.Ощущаете ли Вы жгучие выделения из полового
члена?
33.Ощущаете ли Вы,что сила струи мочи ослабла?
34.Дата последнего исследования простаты
5