Главному врачу учреждения здравоохранения «10-я городская детская клиническая поликлиника» Бомберовой Л.А. от гражданина (Ф.И.О.) _________________________________ проживающего по адресу: _________________________________ тел.______________________________ паспорт серия ____ №______________ кем и когда выдан _________________ Заявление Прошу осуществить административную процедуру - предоставить выписку из медицинских документов моего( ей) сына ( дочери) Ф.И.О. ___________________________________________________________ Дата рождения_____________________________________________________ Адрес проживания_________________________________________________ для предоставления в (для)__________________________________________ за период с______________по________________________________________ Указать сведения, необходимые для подготовки выписки: Консультации врачей-специалистов___________________________________ Данные лабораторного обследования __________________________________ Данные инструментального обследования ______________________________ Данные анамнеза ( травмы, судороги, операции, стац.лечение и др.)_________ Данные прививочного статуса__________________________________________ Другие данные ______________________________________________________ «_____ » ________________ 20 _____ г. ________ /подпись/ *При получении ответа заявитель обязан предъявить паспорт. * Максимальный срок ответа со дня подачи заявления - 5 рабочих дней, согласно Перечню административных процедур, осуществляемых государственными органами и иными организациями по заявлению граждан, утвержденному Указом Президента Республики Беларусь от 26.04.2010 №200. * Выписку можно получить в столе справок поликлиники.