ÃËÀÂÀ 9
реклама
Травматическая пневмоцефалия 9 ТРАВМАТИЧЕСКАЯ ПНЕВМОЦЕФАЛИЯ Н.Н. Карякин, И.А. Качков Под термином пневмоцефалия (ПЦ) понимают скопление воздуха в полости черепа. Существует несколько классификаций ПЦ: а) в зависимости от локализации: • эпидуральная • субдуральная • субарахноидальная • виутримозговая • внутрижелудочковая • симметричная • асимметричная • смешанная б) в зависимости от давления воздуха в полости черепа: • нормотензивная ПЦ • гипертензивная ПЦ (напряженная ПЦ) в) по этиологическому признаку • посттравматическая • послеоперационная • опухолевая • инфекционная • смешанная 9.1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Изучению распространенности травматической пневмоцефалии (ТПЦ) посвящено большое количество работ. По данным W.H. Luckett [21] ТПЦ встречается 0,5 %—1 % всех травм черепа. W.L. Steudel, H. Hacker провели КТ исследование 508 пациентам с острой травмой головы. ПЦ обнаружена в 49 случаях (9,7 %), в том числе в первые б часов после несчастного случая пневмоцефалия развилась у 40 (82 %) пациентов [27]. E.S. Gurdjian и J.E. Webster [15] изучили 31 случай вдавленного перелома лобной пазухи, в 9 случаях была обнаружена ТПЦ. При использовании КТА.В. Dublin [17] обна- ружил воздух в полости черепа у 2 из 200 пациентов с переломами свода. У пациентов с переломами основания черепа ТПЦ встречается чаше, чем при переломах свода. W. Lewin [20] обнаружил воздух в 7,8 % из 308 пострадавших с переломами основания черепа. К. Oge, G. Akpinar, [25] в 76 из 1341 госпитализированных случаев с ЧМТ в 5,6 % выявили субдуральную ПЦ, а в 2-х случаях она была напряженной, что приводило к масс-эффекту. 9.2 ПАТОГЕНЕЗ ТПЦ развивается при переломах придаточных пазух носа, вдавленных переломах черепа. Нередко ПЦ диагностируют после опорожнения хронических субдуральных гематом, когда мозг не успевает расправиться, и воздух заполняет свободное пространство (рис. 9-1). Особое внимание заслуживает обнаружение воздуха в полости внутричерепного абсцесса, что может указывать на его анаэробную природу (рис. 9-2). В настоящее время существует ряд теорий, объясняющих проникновение воздуха в полость черепа. Доминирующими являются две: теория «воздушного клапана» (ball-valve), впервые описана W.E. Dandy [16] и теория «перевернутой бутылки». J.W. Markham [23] описывая «воздушный клапан» считает, что при повреждении ТМО в силу ряда условий, приводящих к созданию отрицательного давления в полости черепа, возможно проникновение воздуха под ТМО. Мозг может увеличиваться в объеме при вдохе и уменьшается при выдохе [4], после выравнивания внутричерепного давления дефект в оболочке закрывается мозгом. С каждым последующим этапом поступления воздуха в субдуральное пространство повышается внутричерепное давление. Данная теория находит подтверждения в клинической 199 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме Рис. 9-1. а — Двусторонняя хроническая субдуральная гематома. До операции, б — 5-е сутки после дренирования двухсторонних хронических гематом. Определяется двухсторонняя ПЦ, больше справа. Рис. 9-2. а — Посттравматичсский абсцесс левой лобной доли анаэробной этиологии. Определяется скопление гноя с пузырьками воздуха в оболочечном пространстве левой лобной доли, б — Посттравматический гнойный мснингоэнцефалит анаэробной этиологии. На КТ определяются паравентрикулярные очаги воспаления, множественные пузырьки воздуха в субарахноидальном пространстве. 200 Травматическая пневмоцефалия практике, когда при переломе передней черепной ямки наблюдается скопление воздуха на основании черепа. Подобных же взглядов придерживаются и другие авторы [2, 3, 6]. В некоторых сообщениях возникновение ПЦ сравнивается с освобождением бутылки заполненной жидкостью. В перевернутую бутылку пропор- ционально вытекающей жидкости с целью компенсации отрицательного давления поступает воздух. При вытекании достаточного количества цереброспинальной жидкости в полости черепа возникает отрицательное давление и через имеющийся дефект поступает воздух в объеме, пропорциональном потерянному ликвору [27] (рис. 9-3). Рис. 9-3. а — МРТ, горизонтальный срез, Т2 — режим. Перелом решетчатой кости. Назальная ликворея. Посттравматическая киста правой лобной доли. Внутримозговая ПЦ. б — МРТ, фронтальный срез, Т1 — режим. Определяется воздушная полость в правой лобной доле, скопление ликвора в области решетчатой кости справа. Развитие ПЦ может наблюдаться при люмбальных пункциях пострадавшим с черепно-мозговой травмой. Этот механизм продемонстрирован в работе W.E. Bell et al. [13], когда после рутинной люмбальной пункции была обнаружена ПЦ [13]. В условиях скрытой ликвореи постоянно существует сообщение полости черепа с внешней средой. При выполнении люмбальной пункции или шунтирующей операции создается отрицательное давление и через ранее существовавший ликворный свищ воздух поступает интрокраниально (рис. 9-4). Воздух в замкнутой полости черепа обычно подвергается рассасыванию. Так, по данным Я.И. Гейнисмана [5] при пневмоэнцефалографии наблюдается практически полное рассасывание воздуха в бороздах коры в течение 24 часов, через 48 часов — в бальных цистернах мозга, через 72 часа воздух продолжает выявляться только в желудочках мозга. Таким образом, в различных отделах мозга всасывание воздуха различно. Давление в полости черепа определяется тремя факторами: объемом крови, межтканевой жидко- сти и объемом ликвора. При уменьшении одного из компонентов этой системы увеличиваются другие, т.о. объем мозга остается постоянным. Наиболее мобильным показателем является изменение объема ликвора. При его быстрой потери у больных с проникающей ЧМТ кровь и межтканевая жидкость не всегда могут сохранить объем мозга постоянным. Таким образом, в систему, состоящую из трех компонентов, вмешивается четвертый — воздух. Наиболее ярким примером является ПЦ, наблюдаемая при назальной ликворее. На смену ликвору в пропорциональном ему объеме поступает воздух, часть которого рассасывается, часть выходит через входные ворота. При наличии «клапанного» механизма создаются условия для накопления воздуха. Воздушный пузырь в черепе имеет объем больший по сравнению с объемом поступившего воздуха, так как в полости черепа воздух нагревается, а следовательно увеличивается его объем. При желудочковой ПЦ наблюдается схожий механизм, который дополняется непосредственным 201 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме Рис. 9-4. КТ б-го М, 42 года, состояние после атрио-вентрикулярного шунтирования. Определяется смешанная пневмонефалия. действием воздуха на эпендиму желудочков. Как за счет непосредственного расширения желудочков, так и за счет раздражения его стенок воздухом нарушается регуляция ликворного давления. Сроки развития ПЦ различны. При посттравматической ПЦ внутричерепной воздух присутствует при проведении рентгенографии черепа в первые 48 часов после травмы, но нередко ПЦ появляется только через несколько недель или даже месяцев [18, 14]. C.W. Band [12] считал, что П1Д возникает в течение от первых часов до 17 месяцев после травмы. Патологическое влияние воздуха на мозг до конца не изучено. Существует несколько концепций действия воздуха на мозг: 1. Наиболее изучен масс-эффект, оказываемый воздухом на мозг, могущий вызвать дислокационный синдром. Данное состояние развивается в двух случаях: а) при наличии клапанного механизма проис ходит скопление клинически значимого объема воздуха, как правило, в субдуральном простран стве лобных долей. Развивается клиника централь ного тенториального вклинения (рис. 9-5). б) при одновременном проникновении боль шого количества воздуха в желудочковую систему происходит его нагревание и расширение, что уве личивает объем воздушной полости и вызывает дис202 Рис. 9-5. КТ б-ой Л., 56 лет с диагнозом: тяжелая ЧМТ, ушиб головного мозга, 4-е сутки после удаления травматических виутримозговых гематом лобных долей. Определяется Двухсторонняя субдуральная ПД в лобных областях. Визуализируется соустье между лобной пазухой и полостью черепа. Определяются единичные пузырьки воздуха в субарахноидальном пространстве. локацию как на тенториальном, так и на уровне большого затылочного отверстия (рис. 9-6). 2. Воздух в полости черепа является чужеродной агрессивной средой, которая вызывает синдром раздраженного мозга как на уровне эпендимы желудочковой системы, так и на уровне коры мозга. При наличии субдуральной или особенно субарахноидальной ПЦ у больного может наблюдаться эпилептический синдром. При желудочковой ПЦ возможно развитие симптомов поражения вегетативных центров, прилежащих к боковым желудочкам. Важно отметить, что выраженность симптоматики раздражения мозга обусловленной ПЦ, не имеет прямой корреляции с ее объемом, о чем более подробно будет сказано ниже. Скопление воздуха в ложе удаленной гематомы, зачастую не имеет самостоятельного значения, однако, затрудняет послеоперационную реабилитацию больных, не позволяя мозгу занять прежнее положение в черепе (рис. 9-1). Примерно в 40—50 % наблюдений определяемый на КТ воздух не оказывает какого-либо существенного клинического влияния и является лишь подтверждением при ЧМТ ее открытой формы. Травматическая пневмоцефалия I Рис. 9-6. КТ б-oio Г., 20 лет на КГ состояние после удаления посттрав магического отогенного абсцесса правого полушария мозжечка. Определяется обширная двухсторонняя желудочковая пневмоцефалия. Гидроцефалия. 9.3 КЛИНИКА Симптомы ПЦ разнообразны и зависят от объема и локализации воздушной кисты, а также вида и течения травмы мозга. Со времен Гиппократа известен единственный характерный для ПЦ синдром — «шум плеска», но его встречаемость крайне редка. По данным J.W. Markham [23], при ПЦ можно обнаружить такие симптомы как: «шум плеска», менингизм, гемипарез, аносмию, гемианопсию, парез III, VT нервов, отек диска зрительного нерва, ринорею, оторею. При ПЦ описаны эпилептические припадки, коллаптоидные реакции, что зависит от локализаци воздуха в черепе. Симптом Гиппократа заключается в звуке, который слышит пациент, а иногда врач. Симптом вызван движением волны жидкости в заполненном воздухом пространстве. На фоне воздуха в полости черепа при КТ ликвор визуализируется в виде горизонтального уровня. В таких случаях больные ощущают «шум плеска» в голове. При перкуссии черепа может определяться тимпанит в области воздушного пузыря. Небольшое скопление воздуха в полости черепа может клинически не проявляться и быть случайной находкой при краниографии. Если же воздух засасывается быстро и в больших количествах, то при пневмоцефалии у больных возникают резкая головная боль, выраженные стволовые симптомы. Локальные нарушения бывают в тех отделах мозга, к которым прилежит воздушный пузырь (чаще лобная, либо лобно-теменная симптоматика). При ПЦ у больных обычно наблюдается диффузная или локальная головная боль, которая ощущается чаще в лобной области. Головные боли обычно держатся несколько дней и резко усиливаются при перемене положения тела, заставляя больных ограничивать физическую активность. Введение наркотических анальгетиков не избавляет пациентов от тягостных ощущений. Раздражение рецепторов в оболочках головного мозга при ПЦ реализуется в основном через систему тройничного нерва, представляющего наиболее активные рефлекторные зоны [9]. При скоплении воздуха в мозге в лобно-теменных отделах развиваются контралатеральный пирамидный гемипарез и моторная афазия (при пневмоцефалии в доминантном полушарии), часто снижается память, нарушается психика. В ряде случаев в раннем послеоперационном периоде сохраняется неврологический статус либо на дооперационном уровне, либо после короткого улучшения наблюдается манифестация ранее регрессировавших симптомов. Это объясняется возможностью скопления воздуха в ложе операционного интереса, что может привести к возобновлению дислокационной симптоматики. Пневмоцефалия является опасным последствием ЧМТ, так как при быстром засасывании воздуха в полость черепа на первый план выступает тяжелый остро развивающийся гипертензионный синдром с явлениями ущемления ствола мозга, а также существует вероятность инфицирования полости черепа. Пневмоцефалия часто сопровождается сопутствующим арахноидитом вследствие раздражения оболочек мозга воздухом либо проникшей инфекцией. 9.4. ФОРМЫ ПНЕВМОЦЕФАЛИИ Выделяют характерные формы течения ТПЦ: 1. Скрытая форма — при этой форме выявление пузырьков воздуха в полости черепа является рен тгенологической находкой, не влияющей на кли ническое состояние больного. В этом случае череп но-мозговую травму расценивают как открытую. Специфического лечения ПЦ не требуется. В тече ние 7—10 дней воздух полностью рассасывается. 2. Воспалительная форма — в клинической кар тине больного важную роль играет воспалительное 203 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме поражение оболочек или вещества головного мозга, а также выявленная ПЦ позволяет заподозрить анаэробную форму возбудителя. Специфических лечебных мероприятий, направленных на устранения воздуха при данной форме, не требуется. 3. Эпилептическая форма — наличие в клини ческой картине больного впервые установленного эпилептического синдрома на фоне выявленной П Ц может указывать на их взаимосвязь. Известно, что воздух в полости черепа самостоятельно рассасыва ется, поэтому в лечении больного рекомендовано использование препаратов направленных на акти визацию микрониркуляторного звена кровообраще ния на фоне использования противосудорожных препаратов. Хирургическая активность не показана. 4. Масс-форма — в клинической картине выяв ляется дислокационный либо гипертензионный синдром, где при MPT (KT) головного мозга об наружен воздух, компремирующий мозг либо, вы зывающий окклюзию ликворопроводяших путей. Наличие данной формы необходимо рассматривать как показание к оперативному вмешательству, так как наблюдается усугубление клинической карти ны, что в ряде случаев может привести к развитию летального исхода. Выявление при динамическом MPT (KT) исследовании нарастания объема воз душной полости с одновременным увеличением компрессии базальных цистерн является указани ем на наличие клапанного механизма в формиро вании напряженной ПЦ, что требует хирургичес кого лечения с одновременным закрытием свище вого хода. ном участке, иногда она повторяет очертания фалькса или тенториума. Субарахноидальные и внутрижелудочковые ПЦ легко различить по характерной локализации и форме скопления воздуха. Часто видны оба боковых желудочка, иногда совместно с третьим, в четвертом желудочке скопление воздуха обнаруживается редко. При внутримозговой ПЦ часто обнаруживают уровень жидкости в кисте, которая имеет воздушное сообщение с боковым желудочком, хотя при хирургическом обследовании кисты сообщение с желудочком иногда выявить не удается (рис.9-7). Внутримозговая ПЦ обычно односторонняя и почти всегда располагается в лобной доле. Она может развиваться в височной доле, иногда выявляется в теменной или затылочной доле. С помощью КТ и МРТ могут быть определены даже самые маленькие воздушные пузыри, что не всегда удается при краниографии. Также у врача появляется возможность представить механизм проникновения воздуха, выявить место сообщения мозга с внешней средой и разработать адекватную тактику лечения. Достоверность выявления ПЦ при проведении первого КТ после получения травмы черепа определяется с учетом всасывания внутри- 9.5. ДИАГНОСТИКА Прижизненная диагностика ПЦ состоит из трех основных методов: 1) клинического — симптом «шума плеска воды», др. косвенные признаки, 2) рентгенологического — краниография, КТ-головного мозга, МРТ, 3) хирургического. Наиболее доступна краниография, которая позволяет определить объем и проследить динамику внутричерепного накопления воздуха [1, 23]. Краниографию удобно выполнять с меткой, что точнее позволит определить объем воздуха. Эпидуральная ПЦ обычно располагается с одной стороны и менее выражена, чем субдуральная ПЦ [26], а к характерной ее особенности относят протяженные трабекулы внутри эпидуральной воздушной полости. Субдуральная ПЦ представлена на рентгенограммах воздушной тенью, расположенной над полушариями либо рассеянно, либо на ограничен204 Рис. 9-7. Крапиограмма б-го Б. 24 года с диагнозом: тяжелая ЧМТ, перелом основания черепа, назальная ликворея. Определяется воздушная полость с уровнем жидкости в правой лобной доле. Травматическая пневмоцефалия черепного воздуха [11], что чаще наблюдается при переломе придаточных пазух носа [ 11, 26]. Чем раньше пациентам с ушибом мозга проводят КТ, тем больше вероятность обнаружения ГЩ, что объясняется резорбцией воздуха в течение от 24 часов до 8 суток [10, 19]. Понятно, что с развитием неинвазивных методов диагностики сокращаются показания к диагностическим оперативным вмешательствам, но достоверное обнаружение источника поступления воздуха возможно лишь при хирургическом обследовании. 9.6. ОСЛОЖНЕНИЯ Опасность развития П обусловлена следующим: 1. ПЦ при Ч МТ является показателем ее откры того характера, что может способствовать разви тию гнойных внутричерепных осложнений; 2. нахождение воздуха в интрокраниальном про странстве вызывает синдромы раздражения оболо чек и коры головного мозга; 3. наличие односторонней внутрижел уд очковой ПЦ может явиться фактором разобщения боковых желудочков за счет блокады отверстия Монро воз душным пузырем; 4. развитие напряженной ПЦ приводит к массэффекту и дислокационному синдрому. Представленные виды осложнений уже были подробно разобраны. Рассмотрим здесь односторонюю внутричерепную ПЦ. Авторы наблюдали ряд больных, у которых была выявлена одностороняя внутрижелудочковая ПЦ (рис. 9-8). В клинической картине у таких больных наблюдалась картина нарастающего гипертензионного синдрома. При КТ головного мозга отмечено пролабирование воздушного пузыря в отверстие Монро с образованием «воздушного колокола» и увеличением объема желудочка. Лечение данного состояния рассмотрено ниже. 9.7. ЛЕЧЕНИЕ Для разрешения ПЦ применяют как консервативную терапию, так и хирургическое вмешательство. Выбор тактики зависит от вида, этиологии и объема воздушной массы. Особое значение придается посттравматическому скоплению воздуха в желудочковой системе и часто предпочтительно комплексное консервативное лечение с использованием инфузионной, противоотечной, сосудистой, метаболической, противосудорожной и антибактериальной терапии. Симптоматическая терапия в лечении ПЦ направлена прежде всего на устранение менингиального и гипертензионного синдро- Рис. 9-8. КТ б-го К. Определяется односторонняя внутрижелудочковая ПЦ. «Воздушный колокол» в проекции левого отверстия Монро. Ассимстричная гидроцефалия, больше слева. мов, а также используют сосудистую терапию, способствующую ускорению рассасывания воздуха, и восстановлению интракраниального объема. При цефалгии вследствие ПЦ применяют наряду с традиционными медикаментозными методами (нестероидные противовоспалительные препараты) и физиотерапевтические процедуры: чрезкожную, корпоральную и аурикулярную акупунктуры, электросон, что существенно улучшает состояние больных. В.А. Сорокоумов с соавт., |9] в своей работе показали, что значительно облегчить болевой синдром можно применением транскраниальной электроанальгезии для создания гипанальгезии, что способствует укорочению всего периода головных болей и более раннему восстановлению больных. При отсутствии клинического положительного эффекта от проводимой терапии целесообразно рассмотреть вопрос об оперативном вмешательстве. Выбор хирургической тактики предпочтителен в следующих случаях [23]: 1) наличие дефекта, через который, несмотря на консервативное лечение, продолжает поступать воздух, что может быть связано с: а) непрерывной или периодической ликвореей, б) увеличивающимся внутричерепным давле нием из-за продолжающегося накопления газа, 205 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме 2) повторяющейся ПЦ с- или без- сопутствую щего менингита, 3) инфекцией, позволяющей попадать воздуху в полость черепа (остеомиелит костей основания черепа) или его там продуцировать (анаэробная инфекция). 4) внутримозговой ПЦ, вызванной адгезией мозгового вещества к дефекту ТМО с образовани ем свищевого хода. В настоящее время используют хирургические методы лечения: 1. Открытие оперативные вмешательства — уст ранение воздушного свищевого хода, что, напри мер, встречается при субдуралъной ПЦ лобной об ласти, где при доступе к лобной доле вскрывается фронтальная пазуха. В этом случае выполняют зак рытие прилежащей к пазухе дефекта ТМО путем либо её ушивания, либо пластики. 2. а) Широко используют пункционные методы лечения ПЦ [7, 8]. В МОНИКИ предложен метод пункционного удаления двусторонней желудочко вой ПЦ (рис. 9-9). В этом случае производится на ложение фрезевых отверстий в т. Кохера (для пунк ции переднего рога бокового желудочка). Пункти руется один из передних рогов боковых желудоч ков обычной канюлей, другой передний рог пунк тируется двумя канюлями в виде двухпросветного цилиндра. Пункционные канюли должны распола гаться в воздушной полости как можно ближе к передним стенкам боковых желудочков. Физиоло гический раствор с помощью шприца через ци линдр малого диаметра вводится в боковой желу дочек мозга и постепенно заполняет его, через от верстие Монро переходит в другой боковой желу дочек, а находящийся в желудочках воздух под дав- лением физиологического раствора выходит из большого цилиндра канюли с одной стороны и обычной канюли — с другой. Контроль за полнотой удаления воздуха осуществляют путем визуализации поступления физиологического раствора из канюль. б) При наличии напряженной субдуральной ПЦ больного укладывают так, чтобы фрезевое отверстие находилось в максимально высокой точке и производят пункцию полости, содержащей газ, канюлей со шприцем без поршня. При этом пузырьки газа проходят через слои жидкости с характерным шумом. 9.8. ПРОФИЛАКТИКА При невозможности исключить ликворею с целью профилактики ПЦ не рекомендуется выполнение люмбальных пункции. Это обусловлено тем, что небольшое понижение давления в полости черепа может вызвать или усилить насасывание воздуха, что, в свою очередь, приведет к сдавлению и ущемлению ствола мозга [24]. Выполнение операции в положении сидя также является фактором риска развития ПЦ, что особенно актуально при окклюзионной гидроцефалии. Мы считаем, что пункция бокового желудочка, как упреждающая манипуляция перед осуществлением доступа к ликворопроводящим путям, снижает риск развития ПЦ, либо уменьшает ее выраженность. В случаях вскрытия придаточных пазух, наличии соустий с пирамидкой височной кости, или при обнаружении конвекситальныхликворных свищей необходимо осуществлять их закрытие посредством пластики мышечной тканью пациента, что наиболее полно обеспечит герметизацию интракраниалъного пространства. 9.9. ПРОГНОЗ И ИСХОДЫ Рис. 9—9. Схема пункционного удаления юздуха из боковых желудочков. 206 Изучение исходов ТПЦ корректно рассматривать только в совокупности с основным заболеванием. Прогноз травматической ПЦ зависит от количества, объема воздушных очагов в полости черепа, а также от сопутствующих патологических внутри- и внечерепных процессов. У пострадавших с травматической ПЦ, сопровождавшей тяжелые ушибы головного мозга, прогноз хуже по сравнению с больными без ПЦ [27] как по тяжести коматозного состояния, так и по продолжительности комы (часто при поступлении ШКГ = 3—5 баллов). Тип ПЦ имеет определенное значение для прогно- Травматическая пневмоцефалия за, особенно это касается напряженной ПЦ. Y. Ishiwata, К. Fujitsu и соавторы [18| описывают свои наблюдения у 5 больных с ПЦ после удаления хронических субдуральных гематом. Симптомы напряженной субдуральной пневмоцефалии развились в сроки от 6 ч до 2 дней после операции. После эвакуации воздуха из субдурального пространства у 3 больных наступило немедленное улучшение состояния (в том числе у больного с децеребрационной ригидностью), у 2-х было постепенное улучшение. Наличие субдуральной ПЦ обычно указывает на лобно-базальный ушиб или вдавленный перелом. Важное значение придают количеству воздушных пузырей в мозге. Присутствие единственного небольших размеров воздушного пузыря, располагающегося в оболочечном пространстве, обычно не препятствует благоприятному исходу. Множественные воздушные пузыри ухудшают прогноз у больных с ЧМТ. Литература 1 Акимов Г.А., Комиссаренко А.А. Количественная оценка пневмоэнцефалограмм. Вопр. нейрохирургии. 1977, № 3, 52-54. 2 Альтгаузен Н.Н. Нейрохирургическая рентгеноди агностика травмы и ее последствий, М, из-во АМН СССР, 1948, 148 с. 3. Бейн Б.Н. Шерстнева В.А., Велик Н.Б. Пневмоцефалия как осложнение остеомы лобной пазухи // Вопросы нейрохирургии, 1988, № 5, 47—49. 4 Благовещенская Н.С. Сочетанные поражения лобных пазух и мозга. М, Медицина, 1972, 272. 5. Гейнисман Я.И. Замедленная и направленная пневмоэнцефалография. Значение этого метода исследования при последствиях травматических повреждений голов ного мозга. 1953, М, Медгиз, 210 с 6. Добрынин В.Е., Овчинников В.И., Боев М.В. Не мая остеома лобной пазухи с внутричерепным распрос транением как причина посттравматической пневмоце фалии. // Вестник отоларингологии, 1996, № 3, 31—32. 7. Румянцев Ю.В., Бессмертный М.З. О травматичес кой пневмоцефалии. // Вопросы нейрохирургии, 1979, № 4, 47-49. 8. Сериков Ю.Г. Бондаренко П.П. К диагностике и лече нию поздней посттравматической пневмоцефалии / Твор ческий поиск медиков Дона. 1979, Ростов на Дону, 52—54. 9. Сорокоумов В.А., Грецов СИ., Войтенко Р.И., и др. Купирование болевого синдрома и вегетативных ре акций при пневмоэнцефалографии с помощью транс- краниальной электроанальгезии. / Комплексное лечение неврогенных болевых синдромов. Сб. Науч. Тр., Ленинград, 1984, 49-52. 10. Alexander E. J., Davis Ch., Suwanwein С, Extradural aerocele. Case report with 20-year follow-up results. // J Neurosurg. 56 (1982), 296-298. 11. AlkcrG. J., Young S. 0., Leslie E. V., et al. Postmortem radiology of head and neck injuries in fatal traffic accidensal. // Radiology 114 (1975), 611-617. 12. Band, C. W., Traumatic pneumocephalus. Bcport of eight cases. Arch. Surg. 20 (1930), 935-958. 13. Bell W. E., Joynt B. J., Scihs A. L. Low spinal fluid pressure syndromes. // Neurology 30 (1960), 512—521. 14. Bret Ph., Kzaiz M., Guyotat J., Fischer G., Zannina С La pneumatocele intracranienne sous pression. Une cause pos sible d"aggravation post-operatoire en neurochirurgie. 10 obser vations. Neurochirurgie. 1987, 33, 3, 209—215. 15. Gurdjian, E. S., and J. E. Webster, Surgical manage ment of compound depressed fracture of frontal sinus, ccrobrospinal rhinorrhea and pneumocephalus. Arch. Otolaryng. 39 (1944), 287-306 16. Dandy, W. E., Pncumocephalus (intracranial pneuma tocele or aerocele). Arch. Surg. 12 (1926), 949-982 17. Dublin, А. В., French, B. N.. Rennick, J. M., Compiuted tomography in head trauma. Radiology 122 (1977), 365—369 18. Ishiwata Y, Fujitsu K, Sekino T, Hujino H, Kubokura T, Tsubone K., Kuwabara T Subdural tension pneumocephalus following surgery for chronic subdural hematoma. J Neurosurg 68, 1988, 58-61 19. Keegan H.R., Mullan S. Fractional cisteral pneumoencephalography in 100 patients with intracranial spaceconsuming lesions // J. Neurosurg. 1963, 20, 4, 318—320. 20. Lcwin, W., Cerebrospinal fluid rhinorrhea in closed head injuries. Brit. J. Surg. 42 (1954), 1-18 21. Luckett, W. H., Air in the ventricles of the brain, following fractures of the skull. Surg. Gynec. Obstet. 1917 24, 362 22. Madigan, J. P., Accidental pneumocranium. Virginia Med. Mo. 61 (1934), 536-537 23 Markham J.W. The Clinical Features of Pneumocephalus Based upon a Survey of 284 Cases with Report of 11 Additional Cases.//Acta neurochirurgica 1967, 16, 1—2, 1—78 24. Murphree H.C., William J.C. Pneumocephalus associated with injury of the orbit. J. Neurosurg. 1965, 23, 4, 450-451. 25. Oge K., Akpinar G., Bertan V. Traumatic Subdural Pneumocephalus Causing Rise in Intracranial Pressure in the Early Phase of Head Trauma: Report of two Cases. ActaNeurochir (Wien) (1998) 140: 655-658 26. Ramsden R. Т., Block J., Traumatic pneumocephalus. //J. Laryngol. Otol. 90 (1976), 345-355. 27. Steudel W.-L, Hacker H. Prognosis, Incidence and Management of Acute Traumatic Intracranial Pnewnocephalus A Retrospective Analysis of 49 Cases. // Acta. neurochir, 1986, 80, 93-99. 207
