Вирусные гепатиты

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ЦЕНТР РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Кафедра инфекционных и детских инфекционных болезней
Предмет: Инфекционные болезни
ТЕМА:
ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
Учебно-методическая разработка для преподавателей
и студентов медико-профилактического факультета
Ташкент – 2012 г.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ЦЕНТР РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
«У Т В Е Р Ж Д А Ю»
проректор по учебной работе
профессор Тешаев О.Р.
__________________________
«____»____________2012 г.
Кафедра инфекционных и детских инфекционных болезней
Предмет: Инфекционные болезни
ТЕМА:
ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
Учебно-методическая разработка для преподавателей
и студентов медико-профилактического факультета
«У Т В Е Р Ж Д Е Н О»
на заседании ЦМК лечебного
факультета протокол № ___ от
__________ 2012 г. председатель
ЦМК, профессор Каримов М.Ш.
___________________________
Ташкент – 2012 г.
2
ТЕМА: ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
1. Место проведение занятия, оснащение
- аудитория;
- приёмный покой;
- отделение вирусных гепатитов;
- лаборатория.
- ТСО: тематические больные с ВГА, ВГВ, ВГС, ВГД, ВГЕ; слайдоскоп; TVвидео; обучающая-контролирующая программа; сценарии методов работы в
малых группах; ситуационные задачи.
2. Продолжительность изучения темы
Количество часов – 12
3. Цель занятия
- ознакомить студентов с основными клинико-лабораторными синдромами
энтеральных и парентеральных вирусных гепатитов;
- особенности исходов вирусных гепатитов различных этиологических групп,
методами диагностики и принципами лечения больных;
- воспитывать чувство интереса к проблеме вирусных гепатитов;
- воспитывать чувство ответственности за жизнь больных вирусными
гепатитами;
- развивать научные, логическое мышление у постели больного;
- творческий подход к вопросам диагностики и лечения больных вирусными
гепатитами.
Задачи
Студент должен знать:
- выявлять симптомы преджелтушного и желтушного периода вирусных
гепатитов;
- дифференцировать энтеральные и парентеральные вирусные гепатиты;
- диагностике осложнений вирусных гепатитов;
- принципы лабораторной диагностики вирусных гепатитов;
- принципы лечения больных вирусными гепатитами;
- принципы профилактики вирусных гепатитов.
Студент должен уметь:
- собрать жалобы больного вирусным гепатитом;
- собрать эпид.анамнез и анамнез заболевания;
- осмотреть больного по органам и системам;
- выделить симптомы характерные для вирусного гепатита;
- сформулировать предварительный клинический диагноз;
- интерпретировать результаты лабораторных исследований;
- оформить историю болезни больного вирусными гепатитами;
- составить план лечения больного вирусным гепатитам.
3
В результате проведенного занятия студент должен овладеть
практическими навыками:
- взять кровь на серологические исследования;
- провести определение желчных пигментов в моче;
- взять кровь на биохимические исследования;
- провести первичные противоэпидемические мероприятия в очаге вирусного
гепатита.
4. Мотивация
Широкое распространение вирусных гепатитов в ЦентральноАзиатском регионе, высокая частота хронизации социально-активной группы
населения обусловливают необходимость знаний врачей ВОП особенностей
клинического течения и лабораторной диагностики вирусных гепатитов.
5. Межпредметные и внутрипредметные связи
Преподавание данной темы базируется на знании студентами основ
биохимии нарушения обмена веществ, микробиологией, иммунологией,
патанотомией, патологической физиологией, физиологией желчевыводящих
путей. Полученные в ходе занятия знания будут использованы при
прохождении ими терапии, хирургии, акушерстве, гинекологии, гематологии
и других клинических дисциплин.
6. Содержание занятия
6.1. Теоретическая часть
Вирусные гепатиты – группа инфекционных заболеваний человека,
которые вызываются различными вирусами, имеют разнообразные
механизмы передачи и разные исходы. Все они протекают циклически,
вызывающие их вирусы являются гепатотропными и центральное место в
клинической картине занимает поражение печени.
Классификация ВГ
I. Острые вирусные гепатиты
По этиологии:
1. Энтеральные: вирусный гепатит А, вирусный гепатит Е.
2. Парентеральные: вирусный гепатит В, вирусный гепатит С,
вирусный гепатит Д (коинфекция, суперинфекция).
По клиническим формам:
1. Манифестные: желтушная, желтушная с холестатическим
компонентом, холестатическая, безжелтушная.
2. Субклиническая. 3. Инаппарантная. 4. Носительсво НBsAg.
По тяжести болезни: легкая, среднетяжелая, тяжелая, фульминантная.
По течению болезни: острое (1-3 мес), затяжное (3-6 мес),
хроническое (продолжающийся инфекционный процесс более 6 мес.)
II. Хронические вирусные гепатиты. Данная классификация
основана на классификации хронических гепатитов, утвержденных на
Всемирном конгрессе гастроэнтерологов (Лос-Анджелес, 1994 г.)
4
По этиологии:
1. Гепатит В, репликативный и интегративный типы.
2. Гепатит С. 3. Гепатит Д. 4. Микст-гепатиты.
Степень активности инфекционного процесса: минимальная, низкая,
умеренная, выраженная.
Критерии тяжести состояния. В оценке тяжести состояния больных
вирусными
гепатитами
имеет
значение:
степень
выраженности
интоксикации; присоединение геморрагического синдрома; содержание
общего билирубина; протромбиновый индекс.
Осложнения: острая и подострая гепатодистрофия – острая
энцефалопатия [ОПЭ 1-2 (прекома) и ОПЭ 3-4 (кома)]; функциональные и
воспалительные заболевания желчных путей.
Исходы и последствия: выздоровление; остаточные явления
(гепатомегалия, реконвалесценция); затяжной гепатит; бессимптомное
вирусоносительство; хронический гепатит; цирроз печени; первичный рак
печени; смешанные инфекции с поражением желчных путей.
ВГА. Острая вирусная инфекция с фекально-оральным механизмом
передачи.
Характеризуется
цикличным
течением,
развитием
паренхиматозного гепатита, сопровождающийся в отдельных случаях
желтухой.
Этиология. Вирус гепатита А (ВГА, HAV) – относится к роду
энтеровирусов, семейству пикорновирусов, размером около 27-30 нм и
содержащий однонитчатую РНК.
При комнатной температуре сохраняется несколько недель, при 4° –
несколько месяцев, при 20° – годами, не погибает при нагревании до 60°.
При кипечении погибает за 5 мин, при обработке хлорамином – за 15 мин.
Чувствителен к формалину, УФ-облучению.
Эпидемиология. Источник инфекции – больной человек. Путь
заражения – фекально-оральный. Факторы передачи: пищевые продукты,
вода, «болезнь грязных рук».
Желтушная форма встречается в 10-15% случаев. Больной наиболее
заразен в преджелтушном периоде. Длительного носительства не
наблюдается. Не обладает тератогенным свойством, не переходит от матери к
ребенку. Свойственна сезонность. «Болезнь детских коллективов».
Восприимчивость – абсолютная.
Иммунитет. Дети до года не болеют. Наиболее часто болеют дети 3-14
лет. После острой инфекции – пожизненный иммунитет. Взрослые после 30
лет болеют редко.
Патогенез. ВИРУС-HAV  Рот  желудок  тонкая кишка 
портальный кровоток печени  некроз отдельных гепатоцитов  активация
звеньев иммунной системы  специфическая сенсибилизация лимфоцитов
 выработка противовирусных антител (анти-HAV)  поступление вируса в
кишечник  выделение с фекалиями.
Клиника. Острое цикличное течение.
5
Периоды болезни: инкубационный период – 7-50 дней (15-30 дней),
продромальный (преджелтушный), период разгара (желтушный), период
реконвалесценции.
Продромальный период: диспепсический вариант, гриппоподобный
вариант, астеновегетативный вариант, смешанный вариант.
Специфичные симптомы: потемнение мочи, светлая окраска кала,
повышение уровня АлАТ и АсАТ, тимоловой пробы, небольшое повышение
прямого билирубина в крови, также, определение HAV методом ПЦР и антиHAV методом ИФА.
Желтушный период: самочувствие больного улучшается, быстрое
нарастание (3-7 дней), стабилизация (3-5 дней) и уменьшение интенсивности
желтухи. Средняя продолжительность периода – 2 недели. Увеличение
печени, селезенки (10-15%). Билирубинемия за счет прямой фракции. АлАТ
и АсАТ повышены в 3-7 раз. Индекс де Ритиса всегда меньше 1.
Период реконвалесценции: исчезновение клинической симптоматики,
нормализация цвета кожных покровов и слизистых, мочи и кала, снижение
уровня билирубина в сыворотке крови, нормализация биохимических
показателей, гепатомегалия сохраняется обычно дольше.
Атипичные формы ВГА: безжелтушная форма, стертая форма,
субклиническая (иннапарантная форма).
Диагностика. Возраст больных. Контакт с больным за 7-50 дней до
начала болезни. Острое начало заболевания. Непродолжительность
продромы.
Улучшение
самочувствия
при
появлении
желтухи.
Гиперферментемия с индексом Ритиса менее 1. Высокие показатели
тимоловой пробы.
Дифференциальная диагностика. Грипп и др. ОРВИ. ПТИ. Острые
гастроэнтериты. Вирусные гепатиты др. этиологии (В, С, Е). Инфекционные
заболевания, протекающие с гепатитом – лептоспироз, инфекционный
мононуклеоз, иерсиниоз. Синдром Жильбера.
Лечение. Постельный режим. Диета, стол №5, обильное питье, фрукты
и овощи. При средне-тяжелой форме – инфузионная дезинтоксикационная
терапия.
Исходы ВГА. Полное выздоровление в течение 1-1,5 мес. Остаточные
явления – постгепатитная гепатомегалия, затянувшаяся реконвалесценция,
дискинезия желчевыводящих путей, синдром Жильбера, хронизация болезни
не происходит.
Диспансерное наблюдение в течении 1-3 мес. в КИЗ поликлиники.
Профилактика.
Специфическая
–
вакцина
HAVRIX;
иммуноглобулинопрофилактика контактных. Неспецифическая – санитарногигиенические мероприятия, ранняя диагностика и изоляция заболевших,
наблюдение за лицами, бывшими в контакте
ВГЕ. Гепатит с фекально-оральным механизмом передачи инфекции,
отличающийся от гепатита А преимущественно водным путем
распространения и тяжелым течением у беременных. Ранее по решению ВОЗ
был отнесен к категории гепатитов «ни А ни В».
6
Этиология. РНК-содержащий вирус, размер около 32 нм, оболочек
нет. Вирус гепатита Е менее устойчив к различным факторам внешней среды,
чем ВГА. В открытых водоемах сохраняется долго, хорошо сохраняется при
температуре -20° и ниже. Быстро разрушается при замораживанииоттаивании, воздействии дезинфицирующих средств.
Эпидемиология. Строгий антропоноз. Источник инфекции – больные
острой формой. Механизм передачи – фекально-оральный. Низкая
контагиозность по сравнению с ВГА. Очерченные вспышки водного
происхождения. Взрывообразный характер заболевания. Возрастная
структура – 15-29 лет. Эпидемические подъемы каждые 7-8 лет.
Патогенез. Практически одинаковый с ВГА. Вырабатывается стойкий,
но не пожизненный иммунитет
Тяжесть болезни. В 60% случаев протекает в легкой форме. Среднетяжелая – в 40% случаев. Тяжелая форма – у 1% больных, в основном
беременные. Более 80% случаев тяжелого течения ВГЕ у беременных
заканчивается смертельным исходом.
Клиника. Инкубационный период – 14-60 дней (30 дней).
Продромальный период – 4 дней – постепенное начало (иногда острое),
симптомы интоксикации: слабость, снижение аппетита. Боли: в животе,
правом подреберье, часто является основным симптомом. Изменение цвета
кала, потемнение мочи.
Диагностика.
Симптомокомлекс
острого
гепатита
+
эпидемиологический анамнез (за 2 нед – 2 мес до начала болезни) +
эндемичность региона. Обнаружение анти-ВГЕ Ig M (G) в фекалиях больного
методом ИФА. Обнаружение вируса ГЕ в сыворотке методом ПЦР.
Коэфициент Ритиса чаще >1.
Дифференциальная диагностика. Вирусный гепатит А (острое
начало, улучшение состояния в желтушный период серология, отсутствие
тяжелых форм, анти-HAV). Жировой гепатоз беременных (интенсивная
изжога, боли по ходу пищевода, сохранение сознания вплоть до
терминальной стадии, невысокие показатели аминотрансфераз, отсутствие
анти-ВГЕ). Другие гепатиты различного генеза.
Лечение. При легкой форме – постельный режим, обильное питье,
диета №5, ограничение физической нагрузки. При средне-тяжелых:
парентеральная детоксикационная терапия. Больные (беременные) тяжелой
формой ВГЕ размещаются в палаты интенсивной терапии. Профилактика
геморрагического синдрома. Искусственное прерывание беременности
противопоказано.
Исходы. Выздоровление – чаще всего. Летальность в 99% встречается
у беременных. Редко – затяжная реконвалесценция. Хронизация острого
гепатита Е не наблюдается.
Диспансерное наблюдение – обследование через 1 мес. после выписки
из стационара. При отсутствии клинических жалоб и нормальных
лабораторных показателях снимается с учета.
7
Профилактика. Экстренное извещение в СЭС о вновь выявленном
больном. Дезинфицирующие мероприятия в очаге. Карантин на 45 дней.
Регулярное наблюдение за контактными. Введение иммуноглобулина,
содержащего антитела к ВГЕ.
ВГВ. ВГВ – сывороточный, парентеральный, ятрогенный,
посттрансфузионный,
шприцевой
–
антропонозная
инфекция
с
парентеральным механизмом заражения.
Вирус ГВ имеет тропность не только к печени, ВГВ – системное
заболевание. Может протекать тяжело, иногда в фульминантной
(молниеносной) форме. В общей структуре ВГ занимает 10-30%.
Этиология. Вирус гепатита В – ДНК-содержащий гепаднавирус
размером 42-45 нм и имеющий сложную структуру, уникальный и не имеет
себе подобных среди других вирусов-антропонозов. В 60-е годы ХХстолетия был открыт главный маркер ВГВ – HBsAg – австралийский антиген
(V.Blumberg).
Отличается исключительной устойчивостью к различным физическим
и химическим факторам. При комнатной температуре сохраняется 3 мес., в
холодильнике до 6 мес., в высушенной плазме более 25 лет, не погибает при
действии различных дезинфицирующих средств и консервантов крови.
Инактивируется при автоклавировании (30 мин), стерилизации сухим паром,
прогревании (в течении 10 ч) или кипячении не менее 30 мин.
Эпидемиология. Основной резервуар и источник HBV –
вирусоносители, больные хроническим гепатитом, больные острой формой в
меньшей степени. Передается половым путем; высока вероятность
вертикальной передачи (до 80% случаев); при пользовании предметами
личной гигиены; при переливании инфицированной крови или препаратов
крови; любых других парентеральных вмешательствах.
Группы риска: больные гемофилией, реципиенты крови, часто
меняющие
половых
партнеров,
наркоманы,
новорожденные
от
инфицированных матерей, медики некоторых специальностей.
Патогенез. ВИРУС-HBV  кровь  печень  гепатоциты 
репродукция вируса  иммунологические реакции  некроз гепатоцитов.
Иммунологически опосредованная инфекция. Аутоиммунный механизм.
Основные серологические маркеры:
HBsAg и анти-HBs IgM и G; HBeAg и анти-HBe IgM и G; Анти-HBcor
IgM и G; ДНК-полимераза; ДНК-HBV.
Клиника. Инкубационный период – 45-160 дней (обычно 2-4 месяцев).
Преджелтушный период – 1-5 недель (обычно 5-10 дней): постепенное
начало, незначительное повышение температуры, арталгический синдром,
астенический синдром, диспепсический синдром, изменение цвета мочи и
кала, гиперферментемия.
Желтушный период: самочувствие больных ухудшается, желтуха
нарастает постепенно, длительная гиперферментемия, продолжительность
периода – от нескольких дней до нескольких недель (обычно 2-6 недель).
8
Нередко наблюдается холестатический синдром: незначительная
интоксикация, зуд кожи, интенсивная желтуха, ахолия кала и темный цвет
мочи в течение длительного времени (2-4 мес.); биохимические показатели:
незначительная гиперферментемия, высокая билирубинемия, повышенное
содержание холестерина и активности ЩФ.
Синдром печеночной интоксикации: мышечная слабость, адинамия,
диспепсические расстройства, вегетососудистые нарушения, иногда –
нарушение сознания (инверсия сна, кошмарные сновидения, чувство
провала, головокружение, нарушение ориентации).
Течение острого гепатита: легкая форма, средне-тяжелая форма,
тяжелая форма, молниеносная форма – быстрое нарастание печеночной
недостаточности, острая печеночная энцефалопатия, ДВС-синдром, кома,
нередко – смертельный исход.
Период реконвалесценции: продолжается до полугода; клиникобиохимические изменения исчезают медленно; нормализуется содержание
билирубина, повышенная активность ферментов сохраняется значительно
дольше.
Диагностика. Эпидемиологический анамнез. Клинико-лабораторные
данные начала болезни. Определение маркеров ВГВ – HBsAg, HBeAg, DNAHBV, HBcAb, DNA-полимераза.
Дифференциальный диагноз с другими гепатитами вирусной и
другой этиологии (в т.ч. алкогольным); в продроме: с ревматизмом,
полиартритами, поражением желчевыводящих путей; механическими
желтухами; гемолитическими и врожденными желтухами.
Лечение. При легкой форме – базисная терапия – рациональная диета,
щадящий двигательный режим. При средне-тяжелой форме –
патогенетическая дезинтоксикационная терапия – парентеральные инфузии,
витамины, спазмолитики, антиоксиданты и мембраностабилизаторы. При
тяжелой форме – строгий постельный режим, диета №5а; инфузионная
терапия; препараты крови, антикоагулянты, диуретики, очищение
кишечника; контроль диуреза и вливаемой (выпиваемой) жидкости; при
необходимости – использование глюкокортикостероидов, плазмоферез;
симптоматическая терапия, в т.ч. профилактика ОПЭ и холеретики.
Интерфероны и индукторы ИФН: Виферон, Роферон, Реаферон,
Циклоферон – применяют при угрозе хронизации. Чаще всего наблюдается
хронизация легких и безжелтушных форм: по 1-3 млн. в день 1-2 раза в сутки
5-30 дней. Циклоферон по схеме.
Исходы. Выздоровление (80-90%) – от 1 мес. до 1 года. Затяжное
течение. Хронизация острого гепатита (5-10%). Дискинезии желчевыводящих
путей. Смерть (1-2%).
Профилактика. Тщательное исследование доноров на наличие HBsAg,
уровня АлАТ. Ограничение показаний на переливание препаратов крови.
Соблюдение правил обработки медицинского инструментария. Санитарнопросветительная работа среди населения.
Специфическая профилактика – ВАКЦИНАЦИЯ.
9
Контингент – новорожденные от с HBsAg-позитивных матерей,
медицинские работники, больные хроническими заболеваниями, члены
семей больных ВГВ, ВИЧ-инфицированные.
Вакцинация. Engerix-B. Схема вакцинации: 0, 1, 6 мес.
Противопоказаний нет. Эффективность до 96%. Минимальные побочные
явления. Также используется пассивно-активная вакцинация.
ВГС.
Гепатит
с
парентеральным
механизмом
передачи,
характеризуется наклонностью к хронизации процесса, обусловленной
способностью возбудителя часто изменять свою антигенную структуру.
Этиология. Однонитчатая РНК содержащий вирус, диаметр HCV = 3060 нм, геном вируса значительно различается от штамма к штамму,
существует несколько генотипов, подтипов и множество квазивидов.
Эпидемиология. 170 миллионов во всем мире, это 3% полного
человеческого населения на планете. Три – четыре миллиона человек
заражаются каждый год.
Клиника. Инкубационный период – от 2 до 26 нед (чаще 6-8 нед).
Преджелтушный период (у 20% больных отсутствует) –
диспепсический и астеновегетативный синдром, редко – арталгический.
Желтушный период – легкое течение – 1/3, средне-тяжелое – 2/3
больных, очень редко – тяжелое и фульминантное течение. Более 80%
случаев протекает в безжелтушной форме. Биохимические показатели
неспецифичны и подобны изменениям при других гепатитах.
В большинстве случаев – от 70 до 100% – процесс принимает
хроническое течение, «мнимое выздоровление», «здоровые носители».
Диагностика. Эпидемиологические данные, клинические данные,
серологические и биохимические показатели. Уровень АлАТ плохо
коррелирует с тяжестью болезни. Обнаружение РНК-HCV методом ПЦР.
HCV маркёры: HCV-РНК – обнаружимые 30-40 дней спустя после
заражения; антитела-HCV – 53-112 дней, чтобы стать обнаружимыми.
Дифференциальная диагностика. С вирусными гепатитами, прежде
всего с ВГВ, гепатитами невирусной этиологии.
Лечение. Острый гепатит С: ограничение физический нагрузок,
постельный режим, диета №5, базисная терапия, этиотропная терапия: ИФН
по 3 млн. Ед 3 раза/нед в течении 3-6 мес.
Хронический гепатит С: ИФН+рибавирин (6-12 мес.), пегилированный
ИФН+рибавирин (6-12 мес.), симптоматическая терапия, профилактика и
лечение побочных эффектов.
ВГD. Гепатит с парентеральным механизмом передачи, вызываемый
дефектным вирусом. Для репликации вируса гепатита D необходимы
структурные компоненты вируса гепатита В – HBsAg. Около 5% носителей
HBsAg в мире инфицированы ВГD.
Эпидемиология. Источник инфекции – носители или больные
хроническим гепатитом В, одновременно инфицированные вирусом гепатита
D. Механизм передачи – парентеральный, возможна вертикальная передача
инфекции, часто констатируется внутрисемейное инфицирование.
10
Два вида сочетания ВГВ и ВГD: суперинфекция, коинфекция.
Клиника (коинфекция). Инкубационный период – 8-10 нед.
Преджелтушный
период
–
острое
начало,
диспепсический,
астеновегетативный, гриппоподобный синдромы. Желтушный период –
самочувствие ухудшается.
Клиника (суперинфекция). Инкубационный период – 3-4 нед.
Преджелтушный период – острое, бурное начало. Желтушный период –
состояние больных значительно ухудшается.
Течение и прогноз. Легкое течение – 10%, средне-тяжелое – 45%,
тяжелое – 20%, фульминантный гепатит – 25%.
Выздоровление наступает крайне редко, смертельные исходы – до 30%.
Формирование хронического микст-гепатита в 70% с быстрым переходом в
цирроз печени.
Диагностика
и
дифференциальная
диагностика.
Эпидемиологический анамнез, начало и течение болезни, определение
специфических маркеров, биохимические показатели крови.
Дифференцировать с: гепатитами другой этиологии, механической
желтухой, хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.
Лечение и диспансеризация. Обязательная госпитализация при
острых формах гепатита D, патогенетическая терапия, интерфероны –
роферон, реаферон.
Диспансерное наблюдение в течении 12 месяцев, если анти-HDV
определяется в крови, то на учете у врача остаются бессрочно. Осмотр у
врача: с ХПГ – каждые 6 мес., с ХАГ – каждые 2-3 мес.
Профилактика неспецифическая. Специфической профилактики нет,
но вакцинация от гепатита В обеспечивает защиту и от вируса гепатита D.
Используемые на данном занятии новые педагогические
технологии: «Чёрный ящик».
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА «ЧЁРНЫЙ ЯЩИК»
Метод предусматривает совместную деятельность и активное участие в
занятиях каждого студента, преподаватель работает со всей группой.
Каждый студент достает из «чёрный ящика» неизвестный вопрос,
краткая аннотация которого написана на карточках. Студенты должны
определить этот вопрос подробно обосновав свой ответ.
На обдумывание каждого ответа студенту дается 3 минуты. Затем
ответы обсуждаются, даётся дополнение по клинике, лечение заболевания. В
конце метода преподаватель комментирует правильность ответа, его
обоснованность, степень активности студентов.
Данная
методика
способствует
развитию
речи
студента,
формированию основ критического мышления, т.к. в этом случае студент
учиться отстаивать своё мнение, анализировать ответы согруппников –
участников этого конкурса.
Варианты аннотаций:
11
1. Вирусные гепатиты: группа антропонозов, вызываемых гепатотропными
вирусами, с различными механизмами заражения, характеризующихся
преимущественным поражением печени.
2. Основные показатели пигментного обмена при вирусных гепатитах:
нарастание связанного билирубина в крови (больше, чем свободного);
определение в моче желчных пигментов (билирубина); определение
уробилиногена в моче, исчезновение стеркобилина в кале.
3. Биохимические изменения в печени при вирусных гепатитах:
цитолитический синдром, мезенхимально-воспалительный синдром и
холестатический синдром.
4. Энтеральные гепатиты: вирусный гепатит А, вирусный гепатит Е.
5. Парентеральные гепатиты: вирусный гепатит В, вирусный гепатит С,
вирусный гепатит С.
6. С какими вариантами протекает продромальный период вирусного
гепатита А? Продромальный период вирусного гепатита А протекает со
следующими
вариантами:
катаралный
или
гриппоподобный,
диспептический, астеновегетативный, смешанный.
7. Особенности начального периода вирусного гепатита А: относительно
короткий начальный период (в среднем 5-7 дней), снижение температуры,
уменьшение катаральных симптомов в желтушном периоде.
8. Особенности разгара болезни при вирусном гепатите В: длительность
разгара болезни, частое наблюдение тяжелых течении болезни, частые
осложнений, волнообразное течение, возможность переход в хроническую
форму.
9. Антигены вирусного гепатита В: поверхностный антиген – HBsAg;
ядерный антиген – HBcorAg; вирулентный антиген – HBeAg.
10. Маркеры при вирусном гепатите В: HBsAg, HBeAg, анти-HBсAg IgM.
11. Симптомы разгара болезни смешанного гепатита (ВГВ+ВГД):
субфебрильная температура (7-12 дней), увеличение симптомов
интоксикации, высыпания на коже, двуволновое течение, усиление боли в
подреберье, часто наблюдается тяжелые и фульминантные формы
заболевания.
12. Основные особенности дельта-инфекции в случае суперинфекции:
развитие заболевания на фоне HBsAg-емии; появление отечно-асцитического
синдрома уже в продроме; беспричинные ознобы; частота перехода в
хронический гепатит и рак печени.
13. Основные особенности вирусного гепатита С: парентеральный путь
заражения (чаще трансфузионный); короткий продром; слабовыраженная
интоксикация в периоде разгара; частота перехода в хронические формы (до
80%).
14. Основные особенности течения вирусного гепатита Е: фекальнооральный механизм передачи (чаще водный путь); выраженность
диспепсического и болевого синдромов; высокая летальность у беременных.
15. Периоды острого печеночного энцефалопатии: предвестники, прекома-1,
прекома-2, кома-1 (неглубокая кома), кома-2 (глубокая кома).
12
16. Основные патогенетические методы лечения вирусных гепатитов:
дезинтоксикационная терапия, введение инфузионных жидкостей,
гепатопротекторы, препараты улучшающий клеточного метаболизма,
препараты, восстанавливающие белкового обмена, спазмолитики и
желчегонные препараты.
17. Геморрагический синдром при вирусных гепатитах: вирусный гепатит В,
вирусный гепатит Е (у беременных), смешанный (ОВГВ+ОВГД) гепатит,
смешанный (HBsAg носитель + ОВГД), хронические вирусные гепатиты.
18.
Лечение
вирусных
гепатитов:
комплексное
лечение
–
дезинтоксикационная терапия, витаминотерапия, общеукрепляющая терапия,
гепатопротекторы, при тяжелых вирусных гепатитах В, С, острых и
хронических гепатитах с определением HBsAg в лечение применяется
интерферон, роферон.
19. Выписка реконвалесцентов из стационара: клинико-лабораторное
выздоровление; повышение активности АЛТ не более чем в 2-3 раза по
отношению к норме; увеличение печени не более чем на 1-2 см ниже
реберной дуги на фоне нормализации остальных клинико-лабораторных
показателей.
20. Диспансеризация вирусных гепатитов: вирусный гепатит А – 1-3 мес.,
острый вирусный гепатит В, С, Д, Е – 1 год, хронические вирусные гепатиты,
HBsAg и Anti-HCV-носители постоянно.
6.2. Аналитическая часть
Ситуационные задачи:
Задача № 1. Больная Р., 27 лет, поступила в клинику на 15-й день
болезни с жалобами на резкую слабость, постоянную тошноту, рвоту до 3-4
раз за день, головокружение, мушки перед глазами, темную мочу. В анамнезе
– роды три месяца назад, лактирует. Заболевание началось постепенно с
нарастания слабости, снижения аппетита. За три дня до поступления в
стационар заметила темную мочу, появилась тошнота, рвота. Объективно:
очень вялая, на вопросы отвечает неохотно, температура нормальная.
Кожные покровы иктеричны +++. Синяки на местах инъекций. Язык сухой,
густо обложен белым налетом. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца
приглушены. Пульс 100 уд. в 1 мин., ритмичный. Живот мягкий при
пальпации, чувствительный в правом подреберье. Печень выступает из-под
края реберной дуги на 0,5-1,0-1,0 см. Селезенка не пальпируется. Моча
темная. Стула не было 2 дня.
Результаты лабораторного обследования. Общий анализ крови:
гемоглобин – 110 г/л; эритроциты – 4,0х1012/л; цвет. показатель – 0,9;
лейкоциты – 4,5х109/л, п/я – 2%, с/я – 57%, эоз. – 2%, лимф. – 33%, мон. –
6%; СОЭ – 8 мм/ч. Общий билирубин – 490 мкмоль/л, прямой бил. – 200
мкмоль/л, непрямой бил. – 240 мкмоль/л, АЛТ – 3,7 ммоль/л, АСТ – 1,9
ммоль/л, тимоловая проба – 10 ед., протромбиновый индекс – 66%.
1. Поставьте предварительный диагноз?
2. В каком клиническом периоде находится больной?
13
3. Какой клинический период и его вариант предшествовал?
4. Укажите лабораторный признак, характеризирующий тяжесть
состояния больной?
5. Имеется ли у больного лабораторный маркер нарушения
билирубинового обмена?
6. Имеется ли у больного лабораторный маркер цитолитического
синдрома?
7. Имеется ли у больного лабораторный маркер мезенхимальновоспалительного синдрома?
№
Ответ
1. Острый вирусный гепатит В.
2. Период разгара заболевания (желтушный период).
3. Продромальный (преджелтушный) период, астеновегетативный
вариант.
4. Низкий протромбиновый индекс.
5. Имеется – повышение билирубина и его фракций.
6. Имеется – повышение активности в крови АЛТ, АСТ.
7. Имеется – повышение тимоловой пробы и снижение сулемовой пробы.
Задача № 2. Больной Д., 13 лет, ученик школы. Заболевание началось 7
дней назад с общей слабости, головной боли, повышение температуры 38С.
Участковый врач диагностировал ОРВИ, лечился дома. На 3 день болезни
температура снизилась, изменился цвет мочи, близкие заметили
желтушность склер и кожи.
Объективно: кожные покровы и склеры иктеричные (++). Тоны сердца
приглушены, пульс 64 в мин. АД 100/60 мм.рт.ст. Язык обложен беловатосерым налетом. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень
выступает на 3 см из-под края реберной дуги, уплотнена, чувствительная.
Селезенка не увеличена. Моча – цвета «пива». Стул ахоличный.
1. Поставьте предварительный диагноз?
2. Какие лабораторные данные помогут Вам в постановке диагноза?
3. Тактика врача ВОП.
№
Ответ
1. ВГА, желтушная форма, период разгара.
2. Маркеры вирусного гепатита А (РНК-HAV, анти-HAV IgM).
Билирубиновая фракция крови, печеночно-клеточные ферменты (АЛТ,
АСТ), ОАКрови, ОАКала, ОАМочи.
3. Дать направление.
Вызвать эпид. перевозку для госпитализации больного на профильный
инфекционный стационар. Дать экстренное извещение в ЦГСЭН.
Задача № 3. Больной В., 35 лет. Обратился на 14-й день болезни.
Жалобы: резкая слабость, тошнота, повторная рвота, желтушность кожи и
склер. В первые 10 дней болезни была слабость, понижение аппетита,
14
тошнота, рвота. Температура была субфебрильной. Объективно: кожные
покровы и склеры иктеричны (++++). В легких – везикулярное дыхание.
Тоны сердца приглушены. Язык обложен. Печень выступает на 4 см,
уплотнена. Селезенка увеличена.
Из анамнеза: 2 мес. тому назад получал переливание крови по поводу
язвенной болезни.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие лабораторные данные помогут Вам в постановке диагноза?
3. Тактика врача ВОП.
№
Ответ
1. ВГВ, желтушная форма, период разгара
2. ОАК, ОАМ, ОАКала.
Билирубиновая фракция крови, печеночно-клеточные ферменты (АЛТ,
АСТ).
Маркеры на ВГВ: HBsAg и анти-HBs IgM, HBeAg и анти-HBe IgM,
Анти-HBcor IgM, ДНК-полимераза, ДНК-HBV.
Маркеры на ВГС: РНК-HCV, анти-HCV
3. Дать направление.
Вызвать эпид. перевозку для госпитализации больного на профильный
инфекционный стационар. Дать экстренное извещение в ЦГСЭН.
6.3. Практическая часть
Определение желчных пигментов в моче у больных с желтушным
синдромом (проба Розина).
Цель: Определение желчных пигментов в моче, билирубин под действием
окислителя йода, превращается в зеленый биливердин.
Показания: Острые и хронические вирусные гепатиты.
Необходимое оборудование: Пробирка, пипетка, стерильные резиновые
перчатки, штатив, 1% спиртовый раствор йода.
Выполняемые этапы (ступени):
№
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Мероприятие
Одеть стерильные резиновые перчатки
В чистую посуду собрать мочу больного
Левую руку берется чистая пробирка
Наливают 4-5 мл мочи больного в пробирку
Пробирку с мочой вставят в штатив
Правой рукой берется пипетка и набирают 1%
спиртовый раствор йода
По стенке пробирки пипеткой добавляем несколько
капель 1% спиртового раствора йода
Ждать 10-15 секунд
При положительной пробе на границе жидкости
Не
Полностью
выполнил правильно
(0 баллов) выполнил
(10 баллов)
0
10
0
10
0
10
0
0
10
10
0
10
0
0
10
10
15
образуется зеленое кольцо
10. По интенсивности зеленого кольца различают слабо,
умеренно и резко положительный ответ
Всего
0
10
0
0
10
100
7. Форма контроля знаний и умения.
- устный;
- решение ситуационных задач;
- демонстрация освоенных практических навыков.
8. Критерии оценки текущего контроля
№
Оценка
1.
Успеваемость
в % и баллах
96-100
2.
91-95
Отлично «5»
3.
86-90
4.
81-85
Уровень знания студента
Подводит итоги и принимает решения
Творчески мыслит
Самостоятельно анализирует
Применяет на практике
проявляет высокую активность, творческий подход
при проведении интерактивных игр
Правильно решает ситуационные задачи с полным
обоснованием ответа
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления
Творчески мыслит
Самостоятельно анализирует
Применяет на практике
проявляет высокую активность, творческий подход
при проведении интерактивных игр
Правильно решает ситуационные задачи с полным
обоснованием ответа
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления
Самостоятельно анализирует
Применяет на практике
проявляет высокую активность, творческий подход
при проведении интерактивных игр
Правильно решает ситуационные задачи с полным
обоснованием ответа
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления
Применяет на практике
Проявляет высокую активность при проведении
интерактивных игр
Правильно решает ситуационные задачи, но
обоснование ответа не достаточно полно
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
16
5.
76-80
6.
71-75
7.
66-70
8.
61-65
9.
55-60
10.
54 и ниже
Имеет точные представления
Проявляет
активность
при
проведении
интерактивных игр
Хорошо «4» Правильно решает ситуационные задачи, но
обоснование ответа не полное
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления
Правильно решает ситуационные задачи, но
обоснование ответа не полное
Понимает суть вопроса
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления
Понимает суть вопроса
Правильно решает ситуационные задачи, но не
может обосновать ответ
Знает, рассказывает уверенно
Имеет точные представления по отдельным
Удовлетвори вопросам темы
тельно
Допускает ошибки при решении ситуационных
«3»
задач
Знает, рассказывает не уверенно
Имеет точные представления по отдельным
вопросам темы
Знает, рассказывает не уверенно
Имеет частичные представления
Неудовлетво Не имеет точного представления
рительно «2» Не знает
9. Хронологическая карта занятия
№
1.
2.
3.
4.
5.
Этапы занятия
Формы занятия
Вводное слово преподавателя (обоснование
темы)
Обсуждение темы практического занятия, Опрос, объяснение
использование
новых
педагогических
технологий (малые группы, дискуссии,
ситуационные задачи, «метод снежков»,
круглый стол и др.), а также проверка
исходных знаний студентов, использование
наглядных пособий (слайды, аудио, видео
кассеты,
муляжи,
фантомы,
ЭКГ,
рентгенограмма и др.)
Подведение итогов обсуждения
Представление студентам задания для
выполнения практической части занятия. Дача
объяснения и примечания для выполнения
задачи. Самостоятельная курация
Усвоение практических навыков студентом с История
болезни,
Продолжительность в
мин.
270
5
50
25
30
60
17
помощью
преподавателя
тематического больного)
6.
7.
8.
(курация деловые
игры,
клинические
ситуационные задачи
Анализ
результатов
лабораторных, Работа
с
инструментальных
исследований клиническими
тематического больного, дифференциальная лабораторными
диагностика, составление плана лечения и инструментами
оздоровления, выписывание рецептов и т.д.
Обсуждение степени достижения цели Устный опрос, тест,
занятия
на
основании
освоенных дискуссии,
теоретических знаний и по результатам обсуждение
практической работы студента, и с учётом результатов
этого оценка деятельности группы
практической работы
Заключение преподавателя по данному Информация,
занятию. Оценка знаний студентов по 100 вопросы
для
балльной системе и её оглашение. Дача самостоятельной
задания студентам на следующее занятие подготовки
(комплект вопросов)
60
25
15
10. Контрольные вопросы
1. Определение вирусных гепатитов.
2. Этиология вирусных гепатитов.
3. Эпидемиология вирусных гепатитов.
4. Патогенез вирусных гепатитов.
5. Классификация вирусных гепатитов.
6. Клиника преджелтушного периода вирусных гепатитов.
7. Клиника желтушного периода вирусных гепатитов.
8. Лабораторная диагностика вирусных гепатитов.
9. Дифференциальная диагностика вирусных гепатитов.
10. Исходы и осложнения вирусных гепатитов.
11. Лечение вирусных гепатитов.
12. Профилактика вирусных гепатитов.
13. Какие практические навыки применяются при вирусных гепатитах?
11. Рекомендуемая литература
Основная
1. Маджидов В.М. Юкумли касалликлар. Т., 1992.
2. Махмудов О.С. Болалар юкумли касалликлари, Т., 1995.
3. Учайкин В.Р. Руководство по инфекционным болезням у детей, М.,1999.
4. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни, М.,1999.
Дополнительная
5. Мусабаев И.К. «Руководство по кишечным инфекциям», Т., 1982.
7. Покровский В.И., Пак С.Г. и др. «Инфекционные болезни и
эпидемиология». - М., 2003
8. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. «Лекции по инфекционным болезням». - М.,
1999.
9. Интернет-ресурсы (www.medlinks.ru, www.cdc.gov)
18