Линии

Петрозаводский государственный университет
Медицинский факультет
Кафедра психиатрии и
неврологии
курс нервных болезней:
зав. курсом, доцент к.м.н.
Коробков М. Н.
преподаватель
Антонен Е. Г.
История болезни
ххх
Куратор студентка гр. 413
Макушева А. А.
Петрозаводск 2003
1.
Паспортная часть
Ф.И.О. ххх
Возраст: 48 лет
Место жительства: г. Петрозаводск, ул. Краснофлотская
Профессия, место работы: слесарь, Республиканская типография им. Анохина
Дата поступления в стационар: 19.01.2004г. в 8ч.
Диагноз: а) при поступлении: Поясничный остеохондроз
б) клинический: Поясничный остеохондроз L4-S1. Синдром первого
крестцового корешка справа. Сопутствующий: гипертоническая болезнь 1 стадии.
2.
Жалобы больного
Больной жалуется на тупые, ноющие боли в пояснице с иррадиацией в правую ногу
по задней поверхности бедра и голени, боли постоянные, усиливающиеся при ходьбе, а
также на ограничение объема движений правой ноги.
3.
Анамнез болезни
Боли в пояснице и правой ноге появились в 1984 году, после лечения обострения
длительно не было. Ухудшение произошло в октябре 2002 года, лечился амбулаторно,
был выписан к труду. С 24 декабря 2004 года вновь усилились боли в пояснице и правой
ноге. Лечился амбулаторно в поликлинике №3. Госпитализирован планово в
неврологический диспансер.
4.
Анамнез жизни больного
Родился 02.03.55 года в г. Петрозаводске. В семье третий ребенок, рос и развивался в
соответствии с возрастом. В детстве болел ветряной оспой, краснухой, ОРЗ.
Учился хорошо, в 1973 году закончил Профессиональное училище. Пациент
настойчивый, инициативный, хорошо приспособляется к новой обстановке,
с врачом и соседями по палате активно общается.
Работает слесарем в типографии. Большинство рабочего времени проводит в
малоотапливаемом помещении, иногда работает лежа на бетонном полу.
Женат, имеет двух сыновей. Гепатит, туберкулез и венерические заболевания
отрицает. Не курит, редко употребляет алкоголь.
5.
Настоящее состояние.
Состояние удовлетворительное. Положение больного вынужденное, может
самостоятельно ходить, стоять, сидеть.
Пациент правильного телосложения. Рост 173 см. вес 70 кг. Подкожная жировая
клетчатка выражена умеренно, отеков нет. Кожа и видимые слизистые чистые, обычной
окраски и влажности Лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не
увеличена.
Нормостеник. Грудная клетка нормальная, безболезненная при пальпации.
Деформаций не наблюдается. Частота дыхания 21 в минуту. Ритм правильный. Дыхание
спокойное. Измерение окружности грудной клетки: при вдохе-110 см, при выдохе-100 см.
Межреберные промежутки в норме.
Голосовое дрожание в норме. Подвижность нижних легочных краев
составляет 6 см. Ширина полей Кренига 4 см. Перкуторный звук ясный. Высота стояния
верхушек на 4 см выше ключицы.
Дыхание жесткое. Хрипы не выслушиваются.
Нижние границы легких.
Линии
Окологрудинная
Срединно-ключичная
Передняя
подмышечная
Средняя
подмышечная
Задняя подмышечная
Лопаточная
Околопозвоночная
Правое легкое
Нижний край V ребра
VI ребро
VII ребро
Левое легкое
VII ребро
VIII ребро
VIII ребро
IX ребро
X ребро
Остистый отросток XI
гр. позвонка
IX ребро
X ребро
Остистый отросток XI
гр. позвонка
Границы относительной тупости: Перкуторно: левая граница относительной тупости
сердца смещена влево на 1 см по l.mediaclavicularis sinistra. Верхняя граница по нижнему
краю III ребра. Правая граница на 1 см кнутри от l.parasternalis dextra (смещена влево на 1
см). Аускультативно: тоны ясные ритм правильный. Над сосудами (сонные артерии,
брюшная аорта, почечная, подвздошная артерии) шума не выслушивается.
Пульс лежа 78, стоя 84 в минуту, ритмичный, правильный, хорошего наполнения и
напряжения. Артериальное давление 150/90 мм рт. ст. Верхушечный толчок не виден и не
пальпируется. Пульсации в области сердца не наблюдается. Пульсация на сонных
артериях, артериях стоп сохранена. Температура тела 36,7. Подкожные вены не
расширены.
Слизистая оболочка рта розового цвета. Миндалины без видимых изменений. Язык
влажный, чистый.
Живот без видимых дефектов, при поверхностной пальпации безболезненный,
ненапряжен. Перистальтика хорошо прослушивается
Печень не увеличена. При перкуссии печени по Курлову: правый – 10 см, средний –
8 см, левый – 7 см. Край печени по краю реберной дуги. Симптомы раздражения
брюшины нет. Пальпация поджелудочной железы по Гротту безболезненна. Почки и
селезенка не пальпируются.
Мочеотделение безболезненное, регулярное. Никтурии не наблюдается. Цвет мочи
светло-желтый, дефекация 1 раз в 2 дня, стул нормальной консистенции и цвета.
Лист топической диагностики
Нервная система:
Контакт с больным не затруднен. Сознание ясное Ориентировка в собственной
личности и во времени сохранена, поведение адекватно, контакт с окружающими
активен. Состояние интеллекта соответствует полученному образованию, память на
прошлые и недавние события хорошая. Нарушения мышления не отмечается
Психопатологические синдромы отсутствуют.
Высшие корковые функции:
Общемозговые симптомы: головная боль и головокружение больного не
беспокоят, оглушенности и заторможенности не наблюдается. Эпилептические припадки
отрицает.
Черепно-мозговые нервы:
I пара – Обоняние сохранено (запахи различает четко). Гипосмии, гиперосмии и
обонятельных галлюцинаций не наблюдается.
II пара – Острота зрения не нарушена (1, 0). Поля зрения (наружнее 90, внутреннее
60, верхнее 60, нижнее 70, d=s) и цветоощущение сохранены. Зрительных галлюцинаций
нет
III, IV, VI пары – Ширина глазных щелей одинакова справа и слева. Положение век
нормальное. Зрачки округлые. Реакция на свет прямая и содружественная при
аккомодации и конвергенции живая, симптом Аргайля-Робертсона отрицательный. Объем
движения глазных яблок полный, горизонтальный нистагм, синдром Горнера-КлодаБернара отсутствует.
V пара – Болей в лице нет, болезненности при надавливании на точки выхода
тройничного нерва (супра, инфраорбитальные, ментальные) нет. Тактильная, болевая,
температурная чувствительность на лице сохранена. Чувствительность слизистых
оболочек лица не нарушена. Вкус на передних 2/3 языка в норме. Движение челюсти в
полном объеме. Жевательная мускулатура в тонусе. Рефлексы: корнеальные, со слизистой
носа, нижнечелюстные живые.
VII пара – В покое и при движении лицо симметрично, глазные щели равномерные,
наморщивание лба и нахмуривание бровей хорошее, в покое и при оскаливании зубов
носогубные складки симметричные, симптом «паруса» отрицательный.
VIII пара – Острота слуха сохранена (слышит шепот на расстоянии 6 метров, d=s).
Пробы Ринне – положительная, d=s (после того как обследуемый перестает слышать
поставленный на сосцевидный отросток камертон, его подносят к наружному слуховому
проходу, и восприятие звука продолжается ещё некоторое время); Швабаха –
отрицательная (приложение ножки камертона к середине темени исследуемого вызывает
ощущение звучания на середине темени и одинаково в обоих ушах, после того как
исследуемый перестанет слышать камертон, исследующий прикладывает камертон к
своему темени и если он еще будет слышать камертон, то костная проводимость
исследуемого снижена); Вебера – положительная, d=s (приложение ножки камертона к
середине темени вызывает ощущение звучания на середине темени и одинаково в обоих
ушах). Слуховые галлюцинации отсутствуют. Нарушений вестибулярных функций нет (в
транспорте не укачивает, головокружений нет, нарушений равновесия нет).
IX – X пары – Мягкое небо подвижно при произношении больным буквы «а».
Глотание не нарушено. Фонация сохранена. Рефлексы мягкого неба и глоточный живые.
Вкус на задней 1/3 языка сохранен.
XI пара – Больной делает пожимание плечами и поворачивает голову в сторону.
Оказывает активное сопротивление при попытке вернуть голову и плечи в исходное
положение. Трофика грудино-ключично-сосцевидной и трапецевидной мышц в норме.
Сила мышц справа и слева одинакова (5 баллов.)
XII пара – При высовывании наблюдается девиация языка вправо. Атрофии и
фибриллярных подергиваний языка нет. Артикуляция удовлетворительная.
Резюме: одностороннее поражение корково-ядерного пучка XII пары слева.
Двигательно-рефлекторная сфера:
Трофика: гипотрофия и слабость задних мышц голени. Трофика остальных мышц не
нарушена.
Движения: активные – ограничены в правой ноге - парез сгибателей I пальца и стопы
(невозможно стояние на пятке); пассивные движения не ограничены.
Мышечный тонус: понижен в сгибателях I пальца и стопы правой ноги. Сила
перечисленных мышц – 4 балла, сила мышц антагонистов – 5 баллов. Гипертонус
длинных мышц спины справа, в области пояснично-крестцового сочленения (рефлекторный характер). Мышечный тонус остальных мышц не изменен, сила – 5 баллов.
Рефлексы сухожильные и периостальные:
с верхней конечности (двуглавой, трёхглавой мышц, шиловидного отростка лучевой
кости) живые, симметричные, поля не расширены;
с нижней конечности: коленный живой, симметричный, поля не расширены; ахиллов
справа отсутствует, слева живой, поле не расширено;
кожные рефлексы (брюшные, кремастерные, подошвенные) живые симметричные;
патологические (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолимо,
Бехтерева, Жуковского) отсутствуют.
Явлений раздражения (гиперкинезы, фибриллярные и фасцикулярные подергивания,
тики, хорионические миоклонии, атетоз, тонические и клонические судороги) не
выявлено.
Координация движений:
а) статическая – симптом Ромберга (простая и сенсибилизированная поза Ромберга)
отрицательный;
б) динамическая – пальценосовая и пяточноколенная (слева) пробы положительные,
выполнение пяточноколенной пробы правой ногой затруднено, т. к. движения ограничены
болью.
Походка на момент осмотра без изменений.
Резюме: синдром L5 – S1 корешков справа.
Чувствительная сфера:
Тупые ноющие боли в пояснице и заднеягодичной области, задненаружной
поверхности бедра и голени справа. Пальпация паравертебральных точек в области
поясничного отдела и остистых отростков IV и V поясничных, а также I крестцового
позвонка справа болезненна. Отмечаются боли в областях проекции седалищного нерва:
м/у седалищным бугром и большим вертелом бедра, по середине ягодичной складки, в
подколенной ямке, кзади от головки малоберцовой кости, позади внутренней лодыжки.
Симптомы натяжения: Ласега – d<s, в первой фазе угол справа равен 45”, слева 90”,
во вторую фазу сгибание полное и безболезненное d=s(положительный); Нери – при
пассивном сгибании головы к груди больного, появляются боли в поясничной области
(положительный); Дежерина – усиление болей при кашле и чихании (положительный);
С-м посадки – неспособность сесть в постели из положения лежа на спине без
сгибания ног в коленных и тазобедренных суставах (положительный).
Поверхностные виды чувствительности: болевая, температурная, тактильная
снижены на задней поверхности бедра и латеральной поверхности голени справа.
Глубокие виды чувствительности: вибрационная, суставно-мышечная, чувство
давления и веса в норме.
Сложные виды чувствительности: стереогноз, дискриминационная, двухмернопространственная локализационная в норме.
Расстройства чувствительности – гипостезия по сегментарному типу по задней
поверхности бедра и заднелатеральной поверхности голени справа.
Резюме: Расстройства чувствительности – гипостезия по сегментарному типу в зоне
иннервации L5 – S1 справа.
Вегетативная система:
Похолодание, побледнение кожных покровов правой ноги, гипергидроз.
Дермографизм (местный и рефлекторный) в норме. Оволосенение по мужскому типу.
Сердечно-сосудистая иннервация не нарушена, кроме правой стопы (ослабление
пульсации на артериях стопы). Пульс 78, АД 150/90. Функции органов малого таза не
нарушены.
Параклинические исследования
Общий анализ крови: от 20.01.04г
эритроциты 5,0 • 1012/л
Hb 131 г/л
ЦП 0,9
лейкоциты 8,6 • 109/л
эозинофилы 1%
сегментоядерные нейтрофилы 50%
палочкоядерные нейтрофилы 1%
лимфоциты 38%
моноциты 10%
СОЭ 9 мм/час
Биохимический анализ крови от 20.01.04г
Мочевина 4,3
Креатинин 0,073 ммоль/л
Холестерин общий 5 ммоль/л
Протромбин 76%
Р-я Вассермана – отрицательная от 20.01.04г
ЭКГ от 20.01.04г
ЧСС
82
P
0,09
PQ
0,16
QRS
0,07
QRST
0,33(норма-0,33)
RR
0,37
Синусовый ритм, гипертрофия левого желудочка
Анализ мочи от 20.01.04г.
Цвет
желтый
Белок
нет
Сахар
нет
Реакция
кислая
Отн. плотность 1010
Рентгенография поясничного отдела в двух проекциях от 20.01.04г
определяется сколиоз вправо с уплощенным лордозом. Субарахноидальный склероз
замыкательных пластинок с L4 по S1. Проявление костных разрастаний L4 - L5.
Заключение: сколиоз, остеохондроз (наиболее выраженный в сегментах L4 - S1).
Топический диагноз:
На основании жалоб больного (на тупые, ноющие боли в пояснице с иррадиацией в
правую ногу по задней поверхности бедра и голени, боли постоянные, усиливающиеся
при ходьбе, а также на ограничение объема движений правой ноги); длительного анамнеза
по существующему заболеванию (с 1984 года); данных объективного исследования
(наличие синдрома пятого поясничного и первого крестцового корешков); данных
рентгенологического исследования (сколиоз, остеохондроз, наиболее выраженный в
сегментах L4 - S1); а также нарушений свойственных повреждению смешенного
спинномозгового нерва (нарушение чувствительности, вегетативные расстройства и
нарушения движений) - Поясничный остеохондроз L5-S1. Синдром пятого поясничного и
первого крестцового корешка справа. Повреждение смешанного спинномозгового нерва
сегментов L5-S1.
Дифференциальный диагноз
Прежде всего необходимо определить уровень поражения: при поражении задних
СМ корешков выпадает чувствительность, при поражении передних СМ корешков
выпадает двигательная функция и нарушается вегетативная регуляция, при поражении
смешанного СМ нерва выпадают и чувствительность и движения и вегетативная
регуляция.
Дифференциальный диагноз проводят прежде всего с туберкулезным спондилитом,
болезнью Бехтерева, опухолями позвоночника и спинного мозга, спондилолистезом.
Остеохондроз и дискогенную радикулопатию надо дифференцировать с
экстрамедуллярной опухолью поясничного отдела позвоночника (невриномой). Общее:
наличие болевого синдрома, корешкового синдрома, включающего в себя двигательные,
чувствительные и вегетативные нарушения. Отличия: для экстрамедуллярной опухоли
характерна стадийность развития процесса: появляющиеся в начале корешковые боли,
сменяемые затем синдромом частичного, а затем полного сдавления спинного мозга. Для
стадии корешковых болей типичны боль, гиперальгезии в зоне иннервации пораженного
корешка. Боли в начале имеют односторонний характер, характерен симптом ликворного
толчка. Вторая стадия проявляется синдромом Броун-Секара. В третьей стадии
появляются спастические парезы и параличи, защитные рефлексы, расстройство всех
видов чувствительности и деятельности тазовых органов. Расстройства чувствительности
начинаются с пальцев стопы и по мере роста опухоли поднимаются вверх. Поясничный
остеохондроз проявляется быстро и остро. Расстройства чувствительности начинаются в
зоне иннервации определенного сегмента на всем его протяжении, а не с пальцев стопы.
Имеет рецидивирующее течение, а не прогрессирующее; не развивается синдром БроунСекара; не характерны параличи и расстройства функции тазовых органов.
Для опухоли характерно повышение белка в цереброспинальной жидкости при
нормальном цитозе (белково-клеточная диссоциация), на рентгенограмме поясничного
отдела выявляется расширение межпозвоночного отверстия при эпидуральноэкстравертебральных опухолях, а также атрофия корней дуг и увеличение расстояния
между ними (симптом Элсберга-Дайка).
Для туберкулезного спондилита характерны локальная болезненность пораженных
позвонков, болезненность при осевой нагрузке, деформация позвоночника и ограничение
его подвижности, наличие холодных абсцессов – натёчников вблизи пораженного
позвонка, изменение формы и разрушение позвонка, выявляемые при рентгенографии.
Нередко сходную картину с пояснично-крестцовым радикулитом дает артрозоартрит
тазобедренного сустава. Существенным признаком его служит появление боли в
тазобедренном суставе при ротации и отведении бедра. Помогает уточнению диагноза
рентгенография тазобедренного сустава. При этом выявляются изменения в головке
бедренной кости и вертлужной впадине. При коксите отмечаются ограничение
подвижности в тазобедренном суставе, болезненность, в основном при отведении и
разгибании бедра.
Клинический диагноз
Поясничный остеохондроз L4-S1. Синдром пятого поясничного и первого
крестцового корешков справа. Сопутствующий: гипертоническая болезнь 1 стадии.
Лечение, прогноз, экспертиза трудоспособности
В острой стадии и в период обострения назначают покой и болеутоляющие средства.
Больного следует уложить на непрогибающуюся постель. Постельный режим до
исчезновения острых болей.
Нестероидные противовоспалительные средства: р-р ортафена 3,0 в/м 5 раз
Спазмолитическая терапия: р-р Баралгина 5 мл в/в медленно 1-2 раза в сутки на
изотоническом р-ре NaCl
Сосудорасширяющая терапия: р-р Папаверина гидрохлорида 2% - 2 мл в/м.
Курс витаминов В12 по 500 ед в/м 10 раз и В1.
Физиотерапия: фонофорез гидрокортизона
Массаж поясничной области 8 раз
В хронической стадии санитарно-курортное лечение (Пятигорск, Сочи, Славянск).
При затяжных болях седативные препараты: сибазон (седуксен).
Прогноз: заболевание протекает в хронической форме с периодами обострения
Трудоспособность: противопоказаны работы связанные со значительным
физическим напряжением, переохлаждением организма, вынужденным положением тела.
Рекомендуется перевод на другую работу (3 стадия инвалидности в области основной
профессии)