Оформление диагноза

Диагностика и возможные признаки прогрессирования
сколиоза.
В.И.Слугин.
Опыт показывает, что первичная диагностика симптомов,
предшествующих развитию сколиоза, возможна в любом возрасте.
Особое значение в своевременной диагностике приобретает
повышение уровня специальных знаний у того звена практических врачей, от которых зависит своевременное распознавание
возникших дефектов осанки и сколиоза.
При правильной организации профилактических осмотров
детей и диагностики сколиоза - с годами - происходит снижение частоты первичной выявляемости сколиоза 2-й и выше
степеней. Интересно отметить, что после того, когда была
сокращена регулярность осмотров учащихся школ ортопедом или
врачом лечебной физкультуры, опять увеличилась поздняя
диагностика сколиоза (первоначально специалистами осматривались учащиеся четных классов, а затем осмотр проводился
только при поступлении в школу, в 4-, 7-, 8-х классах).
Возрастные особенности диагностики патологии позвоночника у
детей. Отдельные этапы в развитии ребенка.
1. Базовая анатомическая основа костно-мышечной системы
закладывается и формируется в период до 3-х летнего возраста. В первом полугодии развития ребенка иногда можно выявить
врожденный сколиоз, обычно располагающийся на уровне шейногрудного отдела позвоночника. В ИП лежа на животе визуально
может наблюдаться локальное искривление линии остистых отростков, несимметричная визуальная картинка шеечно-плечевого
угла. Принудительное высаживание грудного ребенка (с помощью
подушек и т.п.), создает условия для деформации костной системы, перерастяжению связочно-мышечного аппарата. Одним из
возможных ранних признаков сколиоза у детей в возрасте до 1
года является выраженный локальный кифоз, который наблюдается в ИП сидя.
В возрасте 6-12 месяцев, когда ребенок начинает активно
двигаться и постепенно переходит из горизонтального в вертикальное положение, появляется все больше оснований для
проявления функциональной недостаточности костно-мышечной
системы. Ситуация усугубляется при перинатальной патологии.
Однако многолетние наблюдения
показали, что наличие как
гипертонуса мышц, так и гипотонии мышц, чаще всего не сопровождается развитием типичной клинической картины сколиоза.
Это подтверждает мнение, что для развития сколиоза необходимо наличие 3-х факторов, описанных И.А.Мовшовичем.
2. Нервно-гормональная перестройка организма ребенка в
возрасте 5-7 лет способствует проявлению скрытых нарушений
формирования костно-мышечной системы, которые могут проявиться в виде первых симптомов сколиоза.
На этом этапе развития человека происходит перестройка
нервно-эндокринной регуляции и создаются условия для расшатывания уже имеющего статико-динамического стереотипа. Базовую основу составляют разные темпы развития: вначале ребенок
быстро вырастает в длину, после этого интенсивнее увеличивается масса тела, - а мышечная сила возрастает с запаздыванием на 1-1,5 года. В результате появляется возможность проявиться всем основным факторам, способствующим развитию
сколиоза. Ситуация усугубляется еще и тем, что изменяются
условия жизни ребенка: в этот период ребенок садится за
парту в детском саду или в школе.
И.И.Кон (1971), Э.М.Демина (1980) считают, что если
сколиоз не обнаружен опытным специалистом у ребенка до 6-7
лет, то он не возникнет и позже.
3. Аналогичная картина наблюдается на следующем этапе
нервно-гормональной перестройки, которая происходит в возрасте 11-14 лет (пубертатный период). Это еще более сложный
период для формирования костно-мышечной системы – за счет
резко возросшей статико-динамичной активности ребенка.
Оформление диагноза.
После
завершения
обследования
пациента
оформляется
полный диагноз в следующей последовательности:
1. Этиология сколиоза (диспластический, врожденный и т.п.).
2. Форма сколиоза: C- или S-сколиоз (с указанием локализации
вершины и направления искривления).
3. Степень сколиоза.
4. Тип сколиоза (уравновешенный, неуравновешенный).
5. Течение заболевания (прогрессирующее или не прогрессирующее течение).
6. Индекс стабильности.
Пример: Диспластический С-сколиоз 2 степени; уравновешенный. Прогрессирующее течение. ИС 0,5.
Прогнозирование прогрессирования сколиоза.
Имеющаяся в настоящее время информация позволяет, достаточно достоверно, прогнозировать течение патологического
процесса. А.Ю.Голдырев и соавт. (2000) считают, что только в
5% случаев при сколиотической болезни пока невозможно организовать противопричинное лечение. Знание факторов, указывающих на возможное прогрессирование сколиоза позволяет, как
правило, при первых же обследованиях больного ребенка
определить прогноз течения заболевания и выбрать наилучшую
тактику лечения. В любом случае, выжидательная тактика при
сколиозе представляет большую опасность и, соответственно,
профилактические мероприятия, проводимые комплексно, помогут
избежать многих проблем, которые неминуемо возникнут в
процессе формирования патологии. Вопрос о прогрессировании
сколиоза следует решать не только по увеличению угла деформации, а по изменению всей клинической картины заболевания.
В подавляющем большинстве, сколиоз прогрессирует до тех
пор, пока продолжается рост позвоночника. Обычно это происходит до 16-17 лет, реже до 25 лет. По мнению Э.М.Деминой
(1980), окончание эволюции сколиоза связано с прекращением
роста позвоночника. Несомненно, что не соблюдение условий
быта и труда, сами по себе могут способствовать прогрессированию сколиоза в любом возрасте.
Особые сложности в диагностике сколиоза имеются в тех
случаях, когда у пациента выявляются косвенные признаки
возможного в будущем развития сколиоза:
1. Односторонний, паравертебрально расположенный, мышечный валик (в грудном отделе - без асимметрии ребер) или
выбухание ребер - высотой 1-2 мм. В процессе релаксации при
осмотре эти отклонения могут уменьшаться.
2. Наличие мышечного валика или выбухание ребер в одном
отделе позвоночного столба, а сколиотической осанки в другом
- и на противоположной стороне:
2.1 Если направление расположения эти симптомов совпадает с функционально-доминантной стороной (левша или правша),
то можно предполагать возможность развития сколиоза. В этом
случае рентгенологическое подтверждение диагноза показано,
если ребенок находится в возрастной группе 5-7 или 9-13 лет.
2.2 Если локализация и направление признаков сколиоза не
соответствуют функционально-доминантной стороне, то рентгенологическое уточнение диагноза (в любом возрасте) можно
отложить.
Для «правшей» типично наличие право-грудного и/или левопоясничного сколиоза. Следовательно этот тест может свидетельствовать о возможности прогрессирования сколиоза в «критические периоды». И наоборот, признак «левша» при данной
локализации сколиоза является прогностически более благоприятным.
В пред- и пубертатный период важным прогностическим
признаком является
симптом J.Risser'а. Появление ядер
окостенения в области апофизов гребней подвздошных костей
свидетельствует о возрастании активности процессов окостенения тел позвонков, что может сопровождаться бурным
прогрессированием сколиозной деформации позвоночника. После
срастания этих зон с гребнями тазовых костей опасность
увеличения искривления и торсии позвонков резко снижается,
но
при
наличии
предрасполагающих
факторов,
может
и
сохраняться.
Тип сколиоза. По мнению З.Д.Иткиной (1974) тяжесть течения врожденного сколиоза больше определяется видом аномалии
и характером течения, а не его локализацией.
Идиопатические сколиозы, появляющиеся в первые три года
жизни, без изменений в ядрах окостенения позвонков, как
правило, в дальнейшем выравниваются. Структуральные сколиозы
появляются в этом же возрасте и в дальнейшем прогрессируют,
достигая максимума к 14 годам.
Выявление идиопатического и диспластического сколиоза у
детей в периоды нервно-гормональной перестройки, которая
наблюдается в возрасте 4-6 и 9-11 лет, чаще свидетельствует
о возможном неблагоприятном течении патологии, чем просто
ранняя диагностика.
О влиянии высокой скорости роста в периоды нервногормональной перестройки на появление нарушением осанки,
указывают Р.Э.Райе и соавт. (1986). С другой стороны, наблюдая за 143 больными сколиозом в течение 5-8 лет, мы ни в
одном случае не отметили задержки в росте. В эту группу
входили дети с прогрессирующими формами сколиоза, которые
занимались регулярно в течение нескольких лет лечебной
физкультурой в поликлинике.
Большое число признаков возможного прогрессирования
сколиоза и его благоприятного течения можно наблюдать по
данным рентгенологического обследования. Анализ индекса
стабильности у больных сколиозом показывает, что нестабильность позвоночника может способствовать прогрессированию
сколиоза.
По мнению И.И.Кона, выраженная торсия, даже при незначительном искривлении позвоночника и при незаконченном его
росте, неминуемо приведет к прогрессированию сколиоза.
Н.С.Андрушко (1966) описал уплощение остистых отростков
в грудном отделе позвоночника при торсии позвонков с последующим появлением паравертебрально мышечного валика. Увеличение их количества является прогностически неблагоприятным.
Контрактура m. iliopsoas, особенно если она сочетается с
поясничным лордозом, способствует прогрессированию сколиоза
(Кон И.И.).
Признаком прогрессирования сколиоза может быть более
выраженный остеопороз, который развивается в нижнебоковых
сегментах тел позвонков на выпуклой стороне. Он свидетельствует о различной интенсивности роста сегментов тела позвонка
на вогнутой и выпуклой стороне деформации, что соответствует
закону Hueter-Volkmann'а (Мовшович И.А., 1965).
В.И.Ишал (1988) рассмотрел этот симптом несколько с других позиций и, на наш взгляд, углубил понимание этого симптома. Он считает, что, гипертрофия хрящевой ткани на вогнутой стороне позвоночника, согласно закона Гютера-Фолькмана,
является первым этапом защитной реакции позвонков в ответ на
компрессию. Появление его при прогрессировании сколиоза,
особенно у маленьких детей, - признак катастрофы. Расширение
межпозвонкового пространства на вогнутой стороне наблюдается
в самом начальном периоде прогрессирующих форм (Кон И.И.).
Боковые наклоны в сторону искривления позвоночного столба
ограничены и не сопровождается расширением этой щели на
вогнутой стороне искривления (Путилова А.А., соавт., 1975).
Наиболее грубые деформации позвоночника наблюдаются при
локализации первичного искривления в грудном или грудо-поясничном отделе и при комбинированном сколиозе.
Прогрессирование сколиоза у девочек наблюдается в 4,3
раза чаще, чем у мальчиков. В тоже время, у мальчиков при
сколиозе 1 степени чаще наступает выздоровление (А.Г.Щедрина, 1971).
У девочек сколиоз начинает прогрессировать на 1-2 года
раньше, чем у мальчиков и находится в тесной связи с возрастом скелета и сроками появления menses. У большинства девочек, больных сколиозом, скелетный возраст опережает паспортный, у мальчиков - чаще совпадает (Банузов Б.И., соавт.,
1972). Появление первой менструация в 77%-89,9% случаев по
времени совпадает с возникновением ядер окостенения гребней
подвздошных костей, что может служит признаком возможного
начала быстрого прогрессирования сколиоза Задержка в их
появлении свидетельствует о возможности прогрессирования
сколиоза. Опережение "скелетным возрастом паспортного" на 2
года и более наиболее выражено при злокачественном течении
сколиоза (Кон И.И.)..
Сколиоз у дочери, обычно, идентичен сколиозу у матери и
всегда протекает тяжелее, чем сколиоз у отца (Абальмасова
Е.А., соавт., 1972).
Алгоритм прогнозирования прогрессирования сколиоза у детей
(Еникеев А.Р., соавт., 2008).
Признаки
Перенесенный
рахит
Врожденные
аномалии
позвонков
Нестабильность
Характеристика
признака
Нет
1 степень
2 степень
3 степень
Есть
Нет
Диагностический
коэффициент
-1.2
+0.8
+1.6
+3.2
+4.5
-0.5
Информативность
признака
0.32
Есть
+4.5
0.25
0.689
шейных позвонков Нет
Возраст
начала До 3 лет
сколиоза
3-7 лет
7-11 лет
12-14 лет
15 лет и старше
Патология почек
Есть
Нет
Нейрогенная
Есть
дисфункция
Нет
мочевого пузыря
Гипермобильность Есть
суставов
Нет
Пролапс
Нет
митрального
1 степени
клапана
2 степени
Регургитация
Нет
1 степени
2 степени
Зоб
Нет
1 степени
2 степени
Заболевания ЖКТ
Есть
Нет
-0.5
+5.6
+4.8
+4.5
+3.5
+1.0
+1.5
-1.2
+2.5
-1.5
+3.0
-1.0
-0.5
+1.3
+2.8
-0.8
+1.2
+2.8
-0.3
+1.3
+1.8
+2.2
-1.2
0.574
0.27
0.36
0.532
0.431
0.379
0.23
0.29
Оценка: 20-31 – высокий риск прогрессирования деформации позвоночника.
5-19 – риск умеренного прогрессирования.
5.5 - 15 – риск медленного прогрессирования.
Менее 5.5 – риск прогрессирования отсутствует.
Л.К.Закревский (1966) и З.А.Ляндрес (1966) считают, что
наиболее объективными прогностическими признаками неблагополучного течения идиопатических сколиозов являются следующие:
1. Локализация первичного искривления в грудном или грудопоясничном отделе.
2. Проявление сколиоза в раннем детском возрасте (до 5-6
лет).
3. Значительно выраженный остеопороз, торсия и клиновидность
позвонков.
4. Прогрессирование деформации на 15-20 градусов в год.
5. Общая гипотрофия больного и слабость мышечной системы.
6. Клинические симптомы неврологических нарушений.
7. С-м Risser'а 1-2 степени.
Ухудшение отдаленных результатов после проведения курсов
лечения, чаще всего, связано с нарушениями в режиме и уменьшением интенсивности проводимой функциональной реабилитации.
Одним из лежащих на поверхности факторов, способствующих
прогрессированию сколиоза, являются плохо организованные
занятия физкультурой в школе.
В любом случае, пациент должен наблюдаться врачом лечебной физкультуры до завершения пубертатного периода (1-2 раза
в год). С родителями и ребенком проводится беседа о необхо-
димости проведения всего комплекса профилактических мероприятий с включением занятий лечебной физкультуры дома. При
наличии сколиотической осанки такие дети должны осматриваться ежемесячно - до тех пор, пока ребенок не овладеет методикой активной коррекции осанки, а затем 1 раз в 3-4 месяца.
Ухудшение симптоматики является прямым показанием к
рентгенографии позвоночника - с целью уточнения диагноза.
Литература.
Абальмасова Е.А., Коган А.В. Спинальные и корешковые
нарушения у больных кифосколиозом (динамика и лечение).
"Ортопедия, травматология и протезирование". 1972. N 11.
С. 52-58.
Андрушко Н.С. Ранний клинический симптом торсии грудных
позвонков при сколиозе у детей. "Патология позвоночника".
Новосибирск. 1966. С. 162-163.
Банузов Б.И., Казарин О.С. К вопросу о соответствии паспортного и "скелетного" возраста у детей, больных сколиозом.
"Второй съезд травматологов-ортопедов Белоруссии." Минск.
1972. С. 276-278.
Демина Э.М. Проблема сколиоза у детей. М. 1980. С. 3-14.
Еникеев А.Р., Ахмадеева Э.Н., Еникеева З.М. Роль факторов риска в развитии и прогрессировании сколиоза у детей и
подростков. Педиатрия. 2008, том 87, N 1, 84-87.
Ишал В.А. Признак Кона и некоторые другие рентгенологические симптомы прогнозирования эволюции сколиоза. "Ортопедия, травматология и протезирование." 1988. N 2. С. 64-66.
Кон И.И. Основные принципы прогнозирования течения
сколиоза. "Сколиоз". (Материалы симпозиума) Под ред. проф.
А.И.Казьмина. М. "Медицина" 1974. С. 7-16.
Кон И.И. Профилактическое лечение идиопатических и
диспластических сколиозов у детей и подростков. Автореферат
дисс. на соискание ученой степени докт. мед. наук. Москва.
1971.
Ляндрес З.А., Закревский Л.К. Оперативное лечение сколиоза у детей. Л. "Медицина." 1967.
Мовшович И.А. О прогностическом признаке прогрессирования сколиоза. "Ортопедия, травматология и протезирование".
1965. N 4. С. 26-30.
Путилова А.А., Лихварь А.Т. Сколиозная болезнь. Киев.
"Здоровье." 1975. С. 27.
Райе Р.Э., Овечкина А.В. Некоторые вопросы трудоустройства больных сколиозом. "Здоровье Российской Федерации".
1986. N 8. С. 19-21.
Щедрина А.Г. Лечебная гимнастика и физиотерапия в комплексном лечении сколиоза начальной степени у детей в поликлинических условиях. Автореф. дисс. на соискание ученой
степени канд. мед. наук. Новосибирск. 1971.
Цивьян Я.Л. Сколиотическая болезнь и ее лечение. Ташкент.
"Медицина" 1972. С. 7-80.