1 Атрофия зрительных нервов при рассеянном склерозе

Атрофия зрительных нервов при рассеянном склерозе: первый опыт лечения с
применением мезенхимальных стволовых клеток.
Коваленко А.В., Бисага Г.Н., Новицкий А.В., Исаева Г.Е.
ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург
Контактный телефон: +79119870691; e-mail: kovalenko.angel@yandex.ru
Актуальность. В настоящее время доступность мезенхимальных (стромальных)
стволовых клеток (МСК), возможность их трансплантации, отсутствие риска образования
тератомы и снятие множества этических вопросов открыли широкие перспективы в
применении собственных МСК костного мозга в клеточной терапии нейродегенеративных
заболеваний [Karussis D., Kassis I., 2008, 2010]. Важными свойствами МСК красного
костного
мозга
является
их
иммуномодулирующее,
нейропротекторное
и
нейрорегенеративное действие. МСК инъецированные в кровь, целенаправленно мигрируют
к месту нейродегенерации и способны дифференцироваться в нейроны и глиальные клетки
[Reyes M, Verfaillie CM., 1999]. Эти свойства МСК исследуются в настоящее время в
мультицентровом международном исследовании II фазы при рассеянном склерозе (РС).
Вместе с тем отсутствуют данные о целесообразности локального и системного применения
МСК при малокурабельном осложнении РС – атрофии зрительных нервов (ЗН).
Цель работы. Оценка эффективности, безопасности и переносимости терапии
аутологичными МСК атрофии ЗН при РС.
Материал и методы. Нами проведены трансплантации МСК двум пациентам с
достоверным диагнозом рецидивирующе-ремиттирующего РС в соответствии с критериями
W.I. McDonald (2005) с двухсторонним ретробульбарным невритом в анамнезе и атрофией
ЗН: мужчине Н., 33 лет, с тяжестью заболевания по шкале инвалидизации J.Kurtzke EDSS 3,5
баллов и длительностью РС 5 лет и женщине С., 27 лет, с тяжестью заболевания 4,0 баллов и
длительностью РС 14 лет. Основанием включения в исследование была их низкая
курабельность с отсутствием эффекта от использования других терапевтических методик
(кортикостероидные препараты, внутривенные иммуноглобулины, митоксантрон, бетаферон,
ребиф). Из красного костного мозга были получены аутологичные МСК. Обратное введение
МСК проводили в соответствии с разработанным протоколом путем короткой внутривенной
инфузии в дозе 2.0х106/кг массы тела и инъекции парабульбарно по 0,5 мл в дозе 1.0х106 с
частотой 1 раз в месяц. Длительность терапии составляла 4 месяца. Полное
нейроофтальмологическое обследование включало: визометрию, периметрию, оценку
контрастной чувствительности, офтальмоскопию, зрительные вызванные потенциалы (ЗВП)
на шахматный паттерн, оценку толщины перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки
(СНВС) методом оптической когерентной томографии на приборе ОКТ RTVue 100-2
(программа RNFL 3.45), неврологическое обследование. МРТ головного мозга проводили до
начала терапии и после окончания терапии МСК (через 6 месяцев).
Основные результаты.
Внутривенные инфузии и парабульбарные инъекции
аутологичных МСК были перенесены пациентами удовлетворительно без каких-либо
значимых побочных эффектов, как в раннем, так и в отдаленном периоде терапии. По
результатам нейроофтальмологического обследования определена стабилизация процесса и
отсутствие отрицательной динамики, характерной для типичного течения РС. Пациент Н.
после курса терапии отмечает субъективное увеличение четкости и контрастности зрения.
Однако по данным офтальмологического осмотра показатели остались прежними без
достоверных различий при повторном обследовании: острота зрения 0,1/0,2, контрастная
чувствительность снижена во всех диапазонах пространственных частот, поля зрения
концентрически сужены с наличием центральной скотомы, ЗВП регистрировали увеличение
латентности пика Р100 на правом глазу до 156 мс, на левом – 127 мс, снижение амплитуды и
изменение формы комплекса по W-типу, средняя толщина СНВС – 76 микрон на правом
глазу, 86 микрон на левом, при повторном исследовании после курса терапии МСК толщина
2
СНВС – 77 и 87 микрон соответственно. По результатам неврологического обследования
степень тяжести уменьшилась на 0,5 балла.
У пациента С. острота зрения 0,9/0,9, контрастная чувствительность умеренно
снижена в диапазоне низких пространственных частот (на 20 %), низкоконтрастный тест
Слоан при первичном обследовании 55-20-10, при повторном исследовании 59-25-11, что
может свидетельствовать об увеличении контрастной чувствительности. Периферические
поля зрения были в норме, при исследовании центральных полей зрения по программе
Humphrey 24/2 выявлена некоторая положительная динамика при оценке световой
чувствительности сетчатки (при первом обследовании на правом глазу MD(-)6,96 ДВ, на
левом (-)6,34ДВ, после терапии МСК отмечено повышение световой чувствительности: MD
(-)5,29ДВ и MD(-) 3,81ДВ соответственно). Исследование ЗВП на шахматный паттерн также
выявило некоторую положительную динамику проведения зрительной афферентации в кору
по III нейрону слева (9%): латентности пика Р100 на правом глазу 163 мс, на левом 165 мс,
амплитудные показатели в норме, изменение формы комплекса по W-типу, при
исследовании через 6 месяцев: латентности пика Р100 на правом глазу 161 мс, на левом –
145 мс, амплитуда и форма пика остались прежними. Средняя толщина СНВС измеренная
методом оптической когерентной томографии без значимой динамики: при первичном
обследовании 65 микрон на
правом глазу, 74 микрон на левом, при повторном
исследовании после курса терапии толщина СНВС 70 микрон на обоих глазах. По
результатам неврологического обследования степень тяжести РС уменьшилась на 0,5 балла.
Полученные результаты свидетельствуют о безопасности разработанного протокола
лечения и умеренной клинической эффективности терапии у труднокурабельных больных
РС, что позволяет рассчитывать на продолжение исследования и включение в него новых
пациентов.
Заключение. Таким образом, предварительные результаты исследования
свидетельствуют о хорошей переносимости и безопасности терапии МСК с отсутствием
значимых побочных эффектов и умеренной клинической эффективности терапии
некурабельного осложнения РС - атрофии ЗН. Определение оптимальной длительности
терапии и оптимальных доз вводимых МСК является целью дальнейших исследований.