анкету нужно

реклама
ОПРОСНЫЙ ЛИСТ (анкета).
1.
Фамилия, имя, отчество, ______________________________________________________
_________________________________________________________________________________
2.
Место жительства ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
3.
Дата и год рождения______________________ год. Возраст _____________ лет.
4.
Телефон дом. ___________________ Сотовый ___________________________
5.
E-mail _____________________________________
6.
Рост ____________см. Вес______________ кг.
7.
Для назначения лечения нам, нужно знать точный диагноз и результаты обследований,
иногда эта информация оказывается полезной. Если у Вас есть эти данные, то запишите их.
8.
Диагноз. С какого времени заболевание, подробные признаки, все обследования,
проведенные до настоящего времени, включая рентген, ультразвук или другие
исследования______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
9.
Дополнительные исследования и их результаты
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
10. Лекарства, которые Вы принимаете (с указанием дозировки и длительности приема)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
11. Есть или были аллергические реакции, какого происхождения, от простых химических
веществ (бром, йод), от сложных (белки, полисахариды, сочетания тех и других между собой),
попадающие в организм извне (экзогенные), образуются в самом организме (эндогенные или
аутоаллергенные), экзогенные неинфекционного происхождения (бытовая пыль, шерсть
животных, лекарственные препараты, химические вещества, пыльца, растений, животные и
растительные пищевые продукты) и инфекционными (бактерии, вирусы, грибки и продукты их
жизнедеятельности), пчелиный яд или другие виды. ____________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
12. Какие вредные привычки Вы имеете? (курение, злоупотребление алкоголем, чаем и т.п.)
Насколько они сильны?
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
13. Какие заболевания Вы перенесли в прошлом?
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
14. Какие серьезные заболевания были или есть у Ваших родственников?
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
15. Как проявляется Ваше нынешнее заболевание?
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
16. Под влиянием, каких факторов эти проявления уменьшаются или усиливаются (время
года, время суток, погода, положение тела, холод, тепло, определенные занятия, движения,
прием пищи, мочеиспускание, стул, половые сношения, психо-эмоциональные переживания и
т.д. и т.п.)?
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
17. Какие блюда, продукты Вам особенно нравятся? Какие Вы не можете употреблять? Если у
Вас когда-либо была потребность, есть мел, известняк, графит и т.п., отметьте это.
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
18. Страдаете ли Вы нарушениями:
А) Пищеварения (тошнота, изжога, боли в животе, поносы, запоры, газы и т.п.)?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Б) Мочеиспускания (болезненное, затрудненное, непроизвольное, неприятный запах мочи и
т.п.)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
В) Потоотделения (повышенное, пониженное, на каких участках тела, оставляет ли пот пятна на
одежде, имеет ли специфический запах и т.п.)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Г) У женщин гинекологический анамнез. Менструаций (болезненные, длительные, частые,
обильные; зуд, жжение в промежутках между менструациями и т.п.) начало менструации, с
какого возраста интимные отношения, количество родов и абортов, использование
гормональных контрацепции.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Д) Если есть проблемы, связанные с сексуальной сферой, опишите их
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Е) Если у Вас есть другие проблемы со здоровьем, опишите их (головокружения, обмороки,
головные боли, проблемы со зрением, слухом, обонянием, со спиной, конечностями, суставами,
кожей и т.д.)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
19. Какие факторы и как влияют на Ваше общее состояние (время года, время суток, погода,
положение тела, холод, тепло, определенные занятия, движения, прием пищи,
мочеиспускание, стул, половые сношения, психо-эмоциональные переживания и т.д. и т.п.)?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
20. Опишите сны, которые Вам снятся. Особенно важны повторяющиеся сны и те, которые
оставили впечатление. Если сны не снятся, то укажите примерно, с какого времени. Опишите
детский сон, который Вы помните.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
21. Откуда Вы узнали о нас?
Я - постоянный клиент
От друзей, знакомых, родственников
Из газет
Телевидение
Радио
Буклет
Увидел информацию на улице
Шел мимо решил зайти
Малейшие неточности или скрывание необходимой информации отражающей состояние
здоровья больного, может привести к самым не предсказуемым последствиям.
Лицо, заполнившее анкету, несет полную ответственность, за достоверность информации.
Дата _______________________
Подпись ______________________________________
Скачать