На правах рукописи
реклама
На правах рукописи ГЛУШКОВ ВАЛЕРИЙ ПАВЛОВИЧ ТЕХНОЛОГИЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ОБЩЕЙ ВОЗДУШНОЙ КРИОТЕРАПИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ 14.00.51. – Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 1 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и в Медицинском центре Центрального банка Российской Федерации Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Героева Ирина Борисовна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Герасименко Марина Юрьевна доктор медицинских наук, профессор Корчажкина Наталья Борисовна Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет Защита состоится: «21 » декабря 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.07 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1 Автореферат разослан «19 » ноября 2009 года Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Г.Е. Иванова 2 ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ АД артериальное давление БПВП базисные противовоспалительные препараты ВАШ визуальная аналоговая шкала ДАД диастолическое артериальное давление DAS Disease Activity Score Ig иммуноглобулин КЖ качество жизни ЛКТ локальная криотерапия МРТ магнитно-резонансная томография НПВП нестероидные противовоспалительные препараты ОВКТ общая воздушная криотерапия ОДА опорно-двигательный аппарат ООЗБ общая оценка состояния здоровья больным ПВА показатель воспалительной активности РА ревматоидный артрит РФ ревматоидный фактор САД систолическое артериальное давление СОЭ скорость оседания эритроцитов СРБ С-реактивный белок ТК технологическая карта Тс Т-супрессоры Тх Т-хелперы ФН функциональная недостаточность ЦИК циркулирующие иммунные комплексы ЧБС число болезненных суставов ЧПС число припухших суставов ЧСС частота сердечных сокращений УЗИ ультразвуковое исследование 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования определяется социально–экономическим значением ревматических болезней, связанным с их широкой распространенностью и высокой стоимостью лечения [Gabriel S.E., 2001]. Распространенность РА среди взрослого населения составляет 0,5-2%, а у женщин старше 65 лет достигает 5% [Symmons D. et al., 2002]. Наиболее важным социально–экономическим аспектом РА является ограничение трудоспособности, которое на протяжении первых 3 лет болезни наблюдается у 27% больных, а при длительности заболевания 10 лет у 43–85% пациентов. Через 20 лет от начала болезни 60-90% больных РА становятся инвалидами, и около 10% из них нуждаются в постороннем уходе [Е.Л. Насонов и соавт., 2007]. В США на ревматологических больных приходится 5% всех госпитализаций, 10% диагностических и лечебных процедур и 9% от общего числа визитов к врачам, а прямые медицинские затраты оцениваются, согласно различным источникам, от 3,7 до 8,6 млрд. $ в год. На лечение одного пациента с РА здравоохранение США тратит 1702 $ в год. Значительные средства затрачиваются на предупреждение и лечение нежелательных эффектов лекарственных противовоспалительных препаратов. В США на эти цели ежегодно расходуется около 1 млрд. $ [Palmer Т., 2004]. Улучшение результатов консервативной терапии РА существенно уменьшает прямые и косвенные затраты, предотвращая необходимость использования экстракорпоральных, хирургических и других дорогостоящих вмешательств. Однако возможности фармакотерапии РА лимитированы первичной неэффективностью, вторичной резистентностью и развитием побочных эффектов [Fernandes-Diaz S., 2000; Grove M.I. et al., 2001]. В то же время, до сих пор не разработаны альтернативные технологии, способные достоверно уменьшать бремя фармакотерапии при сопоставимой эффективности воздействия. Совокупность перечисленных факторов служит постоянным стимулом для разработки новых методов лечения и реабилитации больных РА. Современный этап развития медицины в целом, и восстановительной медицины в частности, характеризуется все более усиливающимся вниманием к физическим методам лечения. Среди них особый интерес в последнее время представляют криотерапевтические методы с использованием экстремально низких температур. Наиболее перспективным, по данным литературы, является метод общей воздушной криотерапии, заключающийся в кратковременном охлаждении всей поверхности тела пациента ламинарным потоком сухого воздуха с температурой от -120°С до -60°С в специальной криокамере закрытого типа [И.Б. Героева, 2005; В.В. Портнов, 2007]. 4 Несмотря на продолжительное время практического применения в Германии и ряде других стран, научные работы об эффективности метода, выполненные с соблюдением современных требований доказательной медицины, в литературе не представлены. Немногочисленные работы проведены на небольших группах пациентов, без убедительной рандомизации и четкого описания протокола исследования. Для оценки эффективности ОВКТ использовались различные, не систематизированные критерии или оценка проводилась эмпирически. Вместе с тем, на современном этапе развития практического здравоохранения инструментом управления лечебно-диагностическим процессом должна быть медицинская технология – система взаимосвязанных минимально необходимых, но достаточных и научно обоснованных лечебно-диагностических мероприятий, выполнение которых позволяет наиболее максимального рационально соответствия провести научно лечение прогнозируемых и обеспечить результатов достижение реальным при минимизации затрат. Таким образом, лечение пациентов с ревматоидным артритом продолжает оставаться актуальной глобальной медико-социальной и экономической проблемой. Практическое здравоохранение нуждается в создании комплексного технологического процесса, обеспечивающего эффективность за счет сокращения длительности периода обострения и удлинения ремиссии заболевания, уменьшения сроков временной нетрудоспособности, снижения степени инвалидизации и продления периода до ее наступления, уменьшения затрат на медикаментозное лечение, улучшения качества жизни. Метод ОВКТ, по литературным данным, является эффективным и перспективным методом лечения больных ревматоидным артритом и впервые внедряется в России. Настоящее исследование посвящено разработке и оценке эффективности технологии использования общей воздушной криотерапии при лечении пациентов с ревматоидным артритом. Цель исследования: повышение качества жизни пациентов с ревматоидным артритом за счет улучшения функции опорно-двигательного аппарата и удлинения периода ремиссии заболевания в результате использования общей воздушной криотерапии. Задачи исследования: 1. Разработать технологию использования ОВКТ на установке «Crio space cabin» и интегрировать ее в технологический процесс комплексного лечения пациентов с РА. 2. Оценить влияние однократной процедуры ОВКТ на болевой синдром и показатели деятельности сердечно-сосудистой системы. 3. Оценить влияние курса ОВКТ на динамику болевого синдрома и функциональное состояние суставов. 5 4. Оценить влияние курса ОВКТ на динамику воспалительного процесса, клеточный и гуморальный иммунитет. 5. Оценить влияние курса ОВКТ на качество жизни пациентов с РА в ближайшем и отдаленном периоде. Научная новизна: Впервые в России разработана технология использования метода ОВКТ на установке «Crio space cabin» («CRIO Medizintechnik» GmbH, Германия), позволяющая повысить эффективность лечения пациентов с РА. Проведена апробация метода ОВКТ на группе пациентов с РА. Разработана технологическая карта восстановительного лечения больных РА с использованием метода ОВКТ, определяющая цель и задачи лечения, поэтапное использование средств восстановительной медицины. Определено место нового метода физиотерапии – ОВКТ, разработаны контрольные точки и индикаторы качества, позволяющие оптимизировать лечебный процесс. Проведена оценка влияния однократной процедуры на интенсивность артралгии, ЧСС, АД и курсового лечения на динамику болевого синдрома, активность воспалительного процесса, качество жизни пациентов. Впервые выявлены закономерности изменения кожной температуры под действием ОВКТ у больных РА, подтвердившие возможность безопасного для пациента снижения температуры кожи в результате процедуры ОВКТ до значений, оптимальных для реализации анальгетического эффекта. Впервые для объективизации результатов ОВКТ у пациентов с РА использованы методы ультразвуковой диагностики, что позволило выявить наличие корреляции между клинико-лабораторными показателями активности заболевания и сонографическими признаками синовита, а также подтвердить противовоспалительный эффект ОВКТ на основании разработанных авторами сонографических критериев. Впервые для определения эффективности ОВКТ у пациентов с РА использованы современные модифицированные анкеты и шкалы оценки качества жизни, что позволило доказать достоверное улучшение качества жизни в отдаленном периоде у больных РА, получавших ОВКТ, по сравнению с контрольной группой. Изучена динамика СОЭ, СРБ, РФ, клеточного и гуморального иммунитета в результате курса ОВКТ. Показано достоверное снижение уровня ЦИК после лечения в группе пациентов, получавших общую криотерапию. Таким образом, впервые доказана эффективность ОВКТ с высокой степенью достоверности результатов лечения на основании положений доказательной медицины за счет рандомизации с формированием сопоставимых групп пациентов и применения объективных методов обследования. 6 Практическая значимость исследования заключается в разработке технологии использования ОВКТ в лечении пациентов с РА, позволяющей улучшить результаты лечения. Доказана высокая эффективность метода ОВКТ в уменьшении боли и выраженности синовита по клиническим и сонографическим признакам, продлении периода клинической ремиссии заболевания, улучшении качества жизни за счет анальгетического, противовоспалительного, миорелаксирующего эффектов. Определены оптимальные параметры процедуры ОВКТ, кратность проведения процедур в течение курса лечения и частота повторения курсов. Разработаны инструктивно-методические материалы: учебно-методическое пособие для врачей «Общая криотерапия в лечении ревматоидного артрита»; технологическая карта «Восстановительное лечение пациента с ревматоидным артритом» для врача-физиотерапевта, врача ЛФК и врача восстановительной медицины; методика процедуры ОВКТ для медицинской сестры, значительно облегчающие процесс внедрения метода и его использование в практической работе. Возможными областями применения разработанной технологии являются ревматология, восстановительная медицина, реабилитация, физиотерапия, спортивная медицина. Положения, выносимые на защиту: 1. Метод ОВКТ позволяет достичь безопасного, эффективного снижения кожной температуры, обеспечивающего реализацию терапевтических эффектов криотерапии: обезболивающего, противовоспалительного и не вызывающего клинически и гемодинамически значимых изменений основных параметров деятельности сердечнососудистой системы. 2. Применение метода ОВКТ в комплексном лечении больных РА достоверно уменьшает болевой синдром, выраженность синовита, увеличивает подвижность суставов и удлиняет период клинической ремиссии заболевания. 3. Технологический процесс лечения РА с использованием ОВКТ с высокой степенью достоверности (уровень доказательности метода лечения IIb, степень достоверности рекомендаций В по Oxford Centre for Evidence-based Medicine Grades of Recommendation, 2001) повышает эффективность комплексной терапии РА и качество жизни пациентов. Внедрение результатов исследования: Технология использования ОВКТ для лечения пациентов с ревматоидным артритом внедрена в работу Центра восстановительного лечения стационара и загородного реабилитационного отделения Медицинского центра Банка России, физиотерапевтического отделения Федерального государственного учреждения «Объединенный санаторий «Подмосковье» Управления делами Президента РФ, физиотерапевтического отделения Центральной клинической 7 больницы с поликлиникой Управления делами Президента РФ. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры медицинской реабилитации и физических методов лечения Государственного института усовершенствования врачей МО РФ. Апробация работы: Материалы диссертации представлены: 1) На заседании секции по физиотерапии и курортологии Главного медицинского управления Управления делами Президента Российской Федерации (Москва, 2005). 2) На VII городской научнопрактической конференции «Медицинская реабилитация пациентов с патологией опорнодвигательной и нервной систем» (Москва, 2006). 3) На I Всероссийском научном конгрессе «Спортивная медицина и реабилитация-2007» (Москва, 2007). 4) На IV Международном конгрессе по восстановительной медицине и реабилитации (Москва, 2007). Публикации: по теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них статей в научных журналах – 5; тезисов докладов – 10. Объем и структура работы: Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, одна из которых посвящена разработке технологии использования ОВКТ при лечении больных ревматоидным артритом, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 33 таблицами, 17 диаграммами, 6 графиками и 18 рисунками, содержит 11 приложений. Библиографический список использованной литературы содержит 211 работ, из них 45 на русском и 166 на иностранных языках. СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В соответствии с поставленными задачами всего было обследовано 102 пациента с РА, поступивших в Медицинский центр Банка России, в возрасте от 29 до 72 лет (средний возраст 56±8,5 лет), из них 98 (96,1%) женщин. Всем пациентам было проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование, включавшее анализ жалоб и анкетирование больного, изучение анамнеза заболевания, осмотр, ангулометрию, исследования крови (клинический, биохимический анализы крови, СОЭ, СРБ, РФ, иммунный статус) и мочи, рентгенологическое исследование суставов кистей и стоп. При необходимости проводили дополнительное обследование для диагностики системных проявлений РА или сопутствующих заболеваний. Учитывая отсутствие репрезентативности группы пациентов мужского пола вследствие их малого числа, и невозможность в связи с этим проведения достоверного анализа гендерных различий, в исследование были включены только женщины. 8 В соответствии с критериями включения было отобрано 82 пациентки, из них 52 пациентки вошли в основную (экспериментальную) группу и 30 больных – в контрольную группу. Таким образом, настоящая работа основана на наблюдении, обследовании и лечении 82 женщин с установленным диагнозом РА. Пациенты обеих групп не имели достоверных различий по возрасту, длительности болезни, клинико-лабораторной степени активности заболевания, рентгенологической стадии и функциональной недостаточности суставов. Средний возраст больных в основной группе 55±7,9 лет; в контрольной группе 57±9,6 лет (р>0,05). Наибольшее число больных в обеих группах составили пациенты с длительностью заболевания от 1 до 10 лет (71,2% в основной группе и 66,7% в контрольной группе), 2-ой степенью активности воспалительного процесса (53,9% и 50% соответственно), 3-ей рентгенологической стадией заболевания (36,5% и 36,6%) и 2-ым классом ФН суставов (50% и 53,3%). Достоверных различий между группами по исходным клиническим признакам выраженности суставного синдрома (ЧПС, ЧБС), отдельным лабораторным (СОЭ, СРБ, РФ) и суммарным (DAS 28, ПВА) показателям активности РА, а также по оценке КЖ на основании трех независимых опросников не было (р>0,05). Интенсивность боли в суставах по ВАШ, несмотря на рандомизацию, оказалась достоверно выше в основной группе (р<0,05). Все пациенты обеих групп закончили исследование. Отказов от продолжения участия в исследовании и перемещений из одной группы в другую в течение исследования не было. В работе использовался современный набор методов обследования и критериев результатов лечения, рекомендованных для клинических исследований по ревматоидному артриту. Клиническое обследование включало опрос пациента с целью выявления жалоб и изучения анамнеза заболевания, общий осмотр с измерением ЧСС, АД и оценкой суставного статуса по признакам воспаления синовиальной оболочки и периартикулярных тканей. Счет числа болезненных суставов и числа припухших суставов из 28 возможных суставов (ЧБС 28 и ЧПС 28 соответственно) проводился одним исследователем по общепринятой методике. Оценивали плечевые (2), локтевые (2), лучезапястные (2), пястнофаланговые (10), проксимальные межфаланговые (10), коленные (2) суставы. При определении ЧПС 28 учитывалась как видимая, так и пальпируемая припухлость. Для определения функциональной недостаточности суставов проводили ангулометрию с помощью угломера для крупных и средних суставов по стандартной методике с измерением амплитуды активных и пассивных движений по всем осям движения. Для мелких суставов кисти дополнительно проводили функциональные пробы на захват и удержание различных предметов. 9 Субъективные характеристики суставного синдрома оценивали по карте болевого аудита. Интенсивность артралгии количественно определяли по визуальной аналоговой шкале боли, представленной отрезком длиной 10 см, градуированным от 0 (нет боли) до 10 (нестерпимая боль). Продолжительность утренней скованности определяли в минутах. Показатели СОЭ определяли методом по Westergren. Содержание СРБ и РФ в сыворотке крови определяли иммунотурбидиметрическим методом на анализаторе Advia 1650 (Bayer). Для оценки качественной и количественной функциональной активности иммунной системы использовали тесты первого уровня клеточного и гуморального иммунитета: общее количество В-лимфоцитов (CD20+), общее количество Т-лимфоцитов (CD3+), Тх (CD4+), Тс (CD8+), регуляторный индекс Тх/Тс (CD4+/CD8+), IgА, IgМ, IgG, ЦИК. Общее (абсолютное) и относительное число лимфоцитов определяли по данным клинического анализа крови. Содержание Т (CD3+, CD4+, CD8+) и В-лимфоцитов (CD20+) подсчитывали в реакции иммунофлюоресценции на приборе Cytomics FS500 (Beckman Coulter). Содержание IgА, IgМ, IgG в сыворотке крови определяли иммунотурбидиметрическим методом на анализаторе Advia 1650 (Bayer). Содержание ЦИК определяли в сыворотке крови на приборе спектрофотометре (MR 500, Dynatech). Рентгенография кистей и стоп, а при необходимости – других пораженных суставов, применялась для определения рентгенологической стадии заболевания. Ультразвуковое исследование с допплерографией проводилось на аппарате Acuson Antares (Siemens, Германия) с использованием линейного датчика (5-13 МГц). Исследовали лучезапястные суставы по локтевой и лучевой поверхностям, все пястнофаланговые и межфаланговые суставы с тыльной, ладонной и боковых поверхностей. Другие суставы исследовались при наличии клинических признаков синовита. Оценка результатов УЗИ проводилась на основании сонографических критериев синовита, разработанных авторами путем модификации критериев, используемых при МРТ суставов с контрастным усилением. Исследователь не был осведомлен о проводимом лечении и принадлежности больного к основной или контрольной группе. Измерение кожной температуры проводилось пациентам, получавшим ОВКТ. Температуру кожи определяли на девяти маркированных точках поверхности тела методом бесконтактной инфракрасной термографии с помощью термографа «Кельвин М» (Научно-технологический центр уникального приборостроения РАН). Для оценки активности РА применялись суммарные показатели DAS 28 и ПВА. Для вычисления DAS 28 использовалась формула: DAS 28 = 0,56 х sqrt(ЧБС 28) + 0,28 х (ЧПС 28) + 0.70 х ln(СОЭ) + 0.014 х ООЗБ где sqrt – корень квадратный; 10 ln – натуральный логарифм. ПВА вычисляли по формуле: ПВА = 10 х ЧПС + ООЗБ + СОЭ Оценка КЖ проводилась на основании ООЗБ, модифицированного опросника состояния здоровья The Health Assessment Questionnaire (HAQ) и модифицированного опросника качества жизни. Для оценки тревожно-депрессивных расстройств использовали экспериментально-психологическое исследование личностного профиля пациентов. Для определения уровня депрессии применяли шкалу депрессии, адаптированную в НИИ им. В.М. Бехтерева (Т.И. Балашова, 2000). Оценку реактивной тревожности осуществляли с помощью шкалы самооценки Ч.Д. Спилбергера. Статистическую обработку данных проводили при помощи компьютерных программ SPSS 12,0 для Windows (Chicago IL, USA) и SAS JMP7 (SAS Institute Inc., USA). Технология общей воздушной криотерапии После получения письменного информированного согласия на участие в исследовании больные, прошедшие отбор на основании критериев включения в исследование, указанных во второй главе диссертации, были рандомизированы в две группы – основную и контрольную, и госпитализированы в реабилитационное отделение Медицинского центра Банка России. Все пациенты прошли трехнедельный курс стационарного лечения. Перед началом лечения и после его завершения всем больным проведено обследование, объем и методы которого представлены во второй главе диссертации. Все пациенты продолжали прием БПВП и получали немедикаментозное лечение в соответствии с разработанной ТК «Восстановительное лечение пациента с ревматоидным артритом», адаптированной к возможностям конкретного подразделения стационара и интегрированной в общий технологический процесс ведения больных РА (см. табл. 1). Немедикаментозное лечение включало лечебную гимнастику, дозированную ходьбу, занятия на тренажерах, эрготерапию, массаж, ЛКТ, ультразвуковую терапию по стандартным методикам в зависимости от стадии заболевания и активности воспалительного процесса. Метод ОВКТ использовался только в основной группе. 11 Таблица 1 Технологическая карта «Восстановительное лечение пациента с ревматоидным артритом» (для врача-физиотерапевта, врача восстановительной медицины, врача ЛФК) Продолжительность лечения 20 койко-дней Место Реабилитационное отделение (РО) 1 день Продолжи 2 день 3-18дни 19-20 дни 3, 8-10 процедуры + тельность Терапевт Леч. врач Осмотр врфизиотер, + + вр. ЛФК Начало лечения 2 день пребывания в РО 14 процедур (по 1 процедуре ежедневно за исключением сб и вс) Курс ОВКТ Первичный осмотр Параметры Задачи Изучение Данные осмотра лечащего врача, результаты ИБ/АК Р-гр, КТ, МРТ, УЗИ суставов и лабораторных пациента исследований. Сопутствующие заболевания. Жалобы Боль (давность, продолжительность, интенсив- пациента ность по ВАШ, характер, локализация), утрен- Определение показаний, няя скованность, ограничение подвижности, са- противопоказаний к ОВКТ мообслуживание, ходьба (влияние на качество жизни). Осмотр Деформация/дефигурация суставов. Наличие внутрисуставной жидкости. Состояние периартикулярных тканей и кожных покровов. Симметричность поражения. Ревматоидные узлы. Обследование Параметры Методы Задачи ЧБС, ЧПС Осмотр и пальпация Подвиж Ангулометрия по стандартной методике с Оценка ность измерением амплитуды активных и пассивных ОДА. суставов* движений по плоскостям. Функция пальцевых недостаточности суставов. Установление захватов, координация движений. функционального диагноза: Сила и Динамометрия, тонус тестирование мануальное мышечное статодинамической Определение функциональной - клинико-рентгенологическая стадия - функция конечности регионарн - мышечная дисфункция мышц* - двигательная активность - компенсация/декомпенсация 12 функции П р о д о л ж е н и е т а б л. 1 Оценка болевого Карта болевого аудита, ВАШ синдрома (анкетирова ние)* Оценка КЖ Анкетирование по опросникам и шкалам КЖ: оценка самообслуживания, повседневной двигательной активности. Измерение АД (перед каждой процедурой) Выявление противопоказаний к процед. ЭКГ Выявление противопоказаний к ОВКТ Стандартная в 12 отведениях на 2 день пребывания в РО, далее – по показаниям Цель лечения Задачи Предотвращение повреждения структур суставов и внутренних органов 1. Купирование/уменьшение боли и продолжительности скованности 2. Улучшение/восстановление функции пораженных суставов 3. Купирование/уменьшение клинико-лабораторных признаков активности 4. Освоение методик лечебной гимнастики 5. Уменьшение медикаментозной нагрузки симптом-модифицирующей терапии 6. Увеличение длительности ремиссии Средства 1. Базисная противовоспалительная медикаментозная терапия лечения 2. Двигательный режим 3. ЛКТ 4. ОВКТ 5. Физиотерапия 6. Массаж 7. Свободные активные упражнения в облегченных условиях 8. Простейшая механотерапия 9. Занятия на тренажерах 10. Ортезирование Повторный осмотр Контроль Параметры Задачи ные точки 1. Через 4 Осмотр кожных покровов. Оценка дня лечения эффективности по ВАШ боли и длительности Принятие решения о кратности процедур ОВКТ. безболевого периода. 2. 8-9 Осмотр. Оценка болевого синдрома по ВАШ Увеличение нагрузки при физических процедуры боли. Оценка суставного статуса, наличия упражнениях синовита. Возможность уменьшения дозы НПВП. 13 и механотерапии. О к о н ч а н и е т а б л. 1 3. 19-20 дни ЧБС, ЧПС. Подвижность суставов. Сила и лечения тонус регионарных мышц. Оценка болевого Определение эффективности лечения. синдрома и КЖ (анкетирование). Обучение пациента Предмет Задачи Разбор «Памятки пациенту, получающему ОВКТ» (в день поступления) Предупреждение осложнений процедуры Инструктаж ежедневно перед процедурой Обучение физич. упражнениям, выполняемым после ОВКТ Индикаторы качества процесса Достижение макс. результата лечения Увеличение подвижности суставов Индикаторы качества клинического состояния 1. Начало лечения на 2 день поступления 1. Уменьшение боли в суставах 2. Использование макс. числа леч. факторов 2. Увеличение подвижности в суставах 3. Соблюдение кратности процедур 3. Увеличение продолжительности ходьбы 4. Адекватное использование физ. упражнений 4. Увеличение длительности безболевого периода Технологические нарушения 1. Позднее начало лечения методом ОВКТ 2. Несоблюдение методики процедуры, нерегулярное выполнение процедур во время курса 3. Несоблюдение продолжительности курса лечения 4. Выполнение физических упражнений позднее чем через 5-10 минут после процедуры Примечание. * - проводится перед началом курса ОВКТ и по его окончании (перед выпиской) В день поступления больного осматривал лечащий врач-терапевт, физиотерапевт и врач ЛФК. Основной задачей осмотра являлось установление функционального диагноза, включавшего клинико-рентгенологическую стадию заболевания, функцию конечности, мышечную дисфункцию, двигательную активность, компенсацию или декомпенсацию функции. На основании функционального диагноза врач определял общую двигательную активность пациента и характер специальных упражнений для пораженных суставов, а также формулировал задачи лечения. Пациентам основной группы физиотерапевт назначал ОВКТ по методике, формализованной в виде технологической карты «Методика процедуры общей воздушной криотерапии пациенту с ревматоидным артритом», представленной в третьей главе диссертации. Процедуры проводили 1 раз в день ежедневно утром в фиксированное время 5 дней подряд, с перерывом в 2 дня. Во время первой процедуры продолжительность пребывания пациента в предкамере (-60°С) составляла 30 сек., в основной камере (-110°С) – 60 сек. При хорошей переносимости первой процедуры, последующие проводились в режиме: предкамера – 30 сек; основная камера – 180 сек. Курс лечения составлял 14 процедур. После третьей процедуры ОВКТ 14 принималось решение о показаниях к увеличению кратности процедур (1-ая контрольная точка). Мы применяли 2 процедуры ОВКТ в день с интервалом 4 часа, начиная с 4-го дня курса 11 (21,1%) пациентам основной группы с выраженным болевым синдромом, у которых анальгетический эффект утренней процедуры по ВАШ был значительным (4 и более баллов), но непродолжительным (не более 4 часов). После 8-9 процедуры проводили коррекцию дозированной нагрузки при физических упражнениях и механотерапии (2-я контрольная точка). Перед выпиской оценивали эффективность лечения и формулировали рекомендации для амбулаторного этапа ведения пациента с определением сроков повторного курса лечения (3-я контрольная точка). Индикаторами качества технологического процесса служили: своевременное начало лечения, использование максимально возможного и необходимого числа лечебных факторов, соблюдение кратности процедур ОВКТ, адекватное Индикаторами эффективности длительности безболевого лечения периода, использование являлись: увеличение физических уменьшение подвижности упражнений. боли, в увеличение суставах и продолжительности ходьбы. Случаев досрочного прекращения процедуры не было. У пяти (9,6%) пациентов были отмечены кожные проявления повышенной чувствительности к холоду в виде умеренно выраженной крапивницы с типичной локализацией на внутренней поверхности предплечий. Ни в одном случае это не потребовало применения медикаментозных препаратов, перерыва или преждевременного прекращения курса ОВКТ. Во всех случаях при последующих процедурах продолжительность пребывания в процедурной камере была уменьшена до 120 сек., что привело к полному регрессу крапивницы в течение трех-четырех дней. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Эффекты однократной процедуры ОВКТ Оценка реакции основных клинических показателей на однократную процедуру ОВКТ показала: 1) Снижение температуры кожи после процедуры по данным бесконтактной инфракрасной термографии у случайно отобранных 30 пациенток основной группы было достоверным на всех точках измерения (р<0,05). Самые низкие значения локальной температуры кожи после процедуры были зарегистрированы на плече (4,3°C), предплечье (7,4°C) и голени (7,6°C). Средние значения температуры после процедуры находились в диапазоне терапевтического действия холода, за исключением температуры кожи лба (26,1±4,4°C), кистей (25±3,2°C) и поясничной области (21,3±2,6°C). Повторные измерения в течение 30 минут после процедуры показали, что 15 температура кожи быстро повышалась в течение первых 5 минут в среднем на 6,4±2,0°C, через 10 минут – на 10,2±2,8°C. Дальнейшее ее повышение было медленным, не зависело от степени физической активности и не превышало 1,8°C за 5 минут. Через 30 минут после процедуры температура достигала предпроцедурных значений только на коже лба и стопы. На остальных точках температура приближалась, но не достигала исходных значений. Нежелательных эффектов ОВКТ, связанных с переохлаждением, не было. 2) Средние значения интенсивности боли по ВАШ перед процедурой и сразу после нее составили 5,8±2,0 и 2,5±2,0 соответственно (р<0,0001). 51 из 52 больных основной группы (98%) отметили уменьшение боли во время процедуры. Из них 8 пациенток (15,7%) вообще не испытывали боли во время и сразу после процедуры (ВАШ - 0), еще 10 больных (19,6%) характеризовали ее как «едва ощутимую» (ВАШ – 1 балл). Только одна пациентка не отметила изменения интенсивности боли в результате процедуры. Таким образом, однократная процедура ОВКТ приводила к выраженному уменьшению артралгии. Все больные основной группы регистрировали интенсивность боли по ВАШ не только перед и сразу после процедуры, но и в течение 6 часов после ее окончания с интервалом в 1 час. Обезболивающий эффект криотерапии достоверно сохранялся в течение шестичасового периода после процедуры (р<0,05), однако анальгезия оставалась максимальной на протяжении первых 2-х часов, когда отмечалось интенсивности ВАШ боли по на 3,2 балла. В снижение среднего значения последующем выраженность обезболивающего действия постепенно уменьшалась, хотя и через 6 часов после процедуры средняя интенсивность боли была на 2,1 балла ниже предпроцедурной. Это явилось предпосылкой для назначения части пациентов двух процедур в день с интервалом 4 часа с целью пролонгации анальгетического эффекта. 3) При оценке влияния процедуры ОВКТ на ЧСС и АД у 30 больных основной группы, не имевших артериальной гипертензии и нарушений сердечного ритма, ни один из трех показателей (ЧСС, САД, ДАД) после процедуры не изменился достоверно (р>0,05). Доказательства эффективности курса ОВКТ Одним из основных, в оценке эффективности лечения больных РА, является анальгетический эффект, который в основной группе достигал максимума к четвертой пятой процедуре ОВКТ. После курса лечения 51 из 52 пациенток (98%) этой группы отметили уменьшение интенсивности боли по ВАШ в среднем с 5,8±2,0 до 1,7±1,4 баллов (р<0,0001). У 9 пациенток (18%) к окончанию курса боль отсутствовала полностью, у 17 (32,7%) - оценивалась в 1 балл. Значительное уменьшение боли позволило 14 пациенткам (26,9%) снизить потребность в НПВП на фоне общей криотерапии. Более выраженный и 16 продолжительный антиангинальный эффект наблюдался при сочетании ОВКТ с ЛКТ, проводившейся ежедневно. Только в одном случае интенсивность боли по ВАШ не изменилась. В контрольной группе интенсивность боли уменьшилась у 26 больных (86,7%) в среднем с 4,9±1,9 до 2,9±1,6 баллов (р<0,0001). Однако большинство из них (17 пациенток, 65,4%) отметили ощутимый анальгетический эффект только на восьмой десятый день лечения. Полное купирование артралгий после лечения отмечено у 2-х больных (6,7%). У 4-х больных контрольной группы (13,3%) интенсивность боли после лечения не изменилась. Случаев усиления боли в суставах после курса лечения не было ни в одной из групп. У 12 (23%) пациенток основной группы с выраженным болевым синдромом, у которых анальгетический эффект утренней процедуры по ВАШ был значительным (4 и более баллов), но непродолжительным (не более 4-х часов) применяли две процедуры ОВКТ в день с интервалом 4 часа, начиная с четвертого дня курса. Увеличение кратности процедур продлевало безболевой период у этих больных до шести - восьми часов в сутки, что, в свою очередь, позволило активно использовать кинезетерапию, не вызывая обострения, и улучшало функциональное состояние суставов. Ежемесячное тестирование 30 пациенток (по 15 больных в каждой группе) в течение 6 месяцев после курса лечения показало, что в основной группе достигнутый анальгетический эффект сохранялся 3,8±1,4 месяца, тогда как в контрольной группе – 2,7±1,1 месяца (р<0,05). Учитывая адекватность рандомизации по группам и то, что в лечении пациенток двух групп единственным различием было использование ОВКТ, можно сделать вывод, что общая воздушная криотерапия достоверно уменьшает интенсивность болевого синдрома и пролонгирует период клинической ремиссии. Вторым доказательством эффективности лечения пациентов с РА является улучшение функции суставов. После курса лечения у 29 (56%) больных основной группы улучшилось функциональное состояние суставов по данным ангулометрии и функциональных проб. В контрольной группе улучшение отмечено у 11 (36%) пациентов. В основной группе у 29% пациентов амплитуда движения в пораженном суставе хотя бы по одной оси увеличилась на 50% или более от исходной, тогда как среди больных, не получавших ОВКТ, такой результат был достигнут только в 13% случаев. Полное восстановление функции или значительное увеличение амплитуды движений по всем осям отмечено у 4-х больных основной группы (8%) и только в одном случае (3%) в контрольной группе. Межгрупповое сравнение динамики амплитуды движения по стандартным осям показало, что прирост амплитуды после лечения во всех суставах в основной группе оказался достоверно большим, чем у пациенток, не получавших ОВКТ 17 (р<0,05). Улучшение подвижности в суставах у пациенток основной группы можно объяснить совокупностью обезболивающего и миорелаксирующего эффектов ОВКТ. Использование такого сочетания эффектов криотерапии позволило проведение активных физических упражнений и процедур механотерапии, что сказалось положительно не только на подвижности суставов, но и увеличении мышечной силы. Среднее ЧБС и ЧПС достоверно уменьшились в обеих группах (р<0,05). Выраженность уменьшения ЧБС и ЧПС была большей в группе получавших ОВКТ. Так, в основной группе ЧБС уменьшилась в среднем на 3,5 сустава (в контрольной группе на 2,2 сустава), ЧПС - на 2,3 сустава (в контрольной группе на 1,9 сустава). У 42 из 47 (89,4%) больных основной группы и у 24 из 27 (88,9%) пациенток группы контроля, имевших утреннюю скованность в суставах до начала лечения, отмечено достоверное уменьшение ее продолжительности (р<0,0001). Достоверной межгрупповой разницы по продолжительности скованности в суставах в результате лечения не получено. При оценке влияния ОВКТ на лабораторные маркеры активности воспаления получены следующие результаты. Как в группе больных, получавших ОВКТ, так и в группе контроля снижение СОЭ после курса лечения было достоверным (р<0,0001) и, в среднем, составило 10 мм/час. Отсутствие разницы в степени снижения СОЭ между группами свидетельствует о том, что собственно криотерапия не оказывает дополнительного влияния на СОЭ. Уменьшение СРБ после лечения также было достоверным в каждой из групп (р<0,0001). Следовательно, в обследованной когорте пациентов с ревматоидным артритом ОВКТ также не оказывала существенного дополнительного влияния на значение СРБ. Все больные в обеих группах имели серопозитивный по ревматоидному фактору РА, что являлось одним из критериев включения в исследование. Ни стандартное лечение РА, ни добавление к лечению ОВКТ не оказали достоверного влияния на РФ (р>0,05). Исследование функциональной активности иммунной системы до и после лечения показало, что единственным иммунологическим показателем, по изменению которого после лечения наблюдалось достоверное различие между группами, был уровень ЦИК. При сравнимом исходном умеренном повышении ЦИК в основной и контрольной группах (120±28,0 и 123±38 соответственно), после лечения снижение ЦИК было достоверным только в группе получавших ОВКТ (р<0,0001). Следовательно, ОВКТ приводит к достоверному снижению уровня ЦИК, являющихся одним из ведущих патогенетических механизмов при РА. Более точно, чем отдельные лабораторные показатели, активность РА отражают суммарные показатели. По исходным значениям учитываемых суммарных показателей активности РА группы не имели достоверной разницы. После лечения средние значения 18 как DAS 28, так и ПВА в обеих группах достоверно уменьшились (р<0,0001). В основной группе уменьшение степени активности заболевания по DAS 28 достигнуто в большем числе случаев, а положительного эффекта лечения (хороший, удовлетворительный) удалось достичь в 88,4% случаев (в контрольной группе – в 60%). При оценке эффективности лечения на основании динамики ПВА хороший эффект наблюдался в обеих группах без достоверной разницы. Известно, что активность РА определяется, в основном, выраженностью синовита. Поэтому, несмотря на отсутствие достоверной разницы в динамике большинства показателей активности воспаления под действием ОВКТ, по сравнению с группой контроля, мы впервые провели УЗИ с допплерографией суставов кистей с определением внутрисуставного выпота, толщины синовиальной оболочки и степени ее васкуляризации. УЗИ было выполнено случайно выбранным 36 (69,2%) пациенткам основной группы и 18 (60%) больным контрольной группы с целью сонографической верификации синовита и для оценки его динамики в результате лечения. Распределение выбранных для выполнения УЗИ пациентов по степени активности и классу ФН суставов было сопоставимо между группами. Наиболее сильная корреляция наблюдалась между суммарными клиниколабораторными индексами активности заболевания (DAS 28 и ПВА) и степенью васкуляризации синовиальной оболочки при УЗИ. Наличие такой корреляции позволило впервые использовать степень васкуляризации синовии при сонографии суставов в качестве объективного показателя эффективности лечения РА. В четвертой главе диссертации представлены результаты УЗИ суставов кисти пациентов с высокой и низкой клинико-лабораторной степенью активности заболевания. Анализ полученных результатов показал, что исходно суммарное соотношение больных с выраженной и умеренной васкуляризацией синовии и больных с минимально выраженной васкуляризацией или ее отсутствием (61% и 39% соответственно) было одинаковым в двух группах. После лечения доля больных с выраженной васкуляризацией синовии уменьшилась в обеих группах, однако, это уменьшение было достоверным только в основной группе – с 33,3% до 11,1% (р<0,0001). Максимальная толщина слоя жидкости в полости сустава при исходной сонографии в меньшей степени, чем васкуляризация синовии, коррелировала с клиниколабораторными показателями активности РА. Тем не менее, после курса лечения достоверное уменьшение выпота зафиксировано только в группе больных, получавших ОВКТ, где толщина слоя жидкости уменьшилась более чем в два раза - с 1,7±1,1 мм до 0,8±0,4 мм (р<0,0001). В контрольной группе уменьшение синовиальной жидкости было не достоверным - с 1,8±1,0 мм до 1,4±1,0 мм (р>0,05). 19 Обобщая клинические и функциональные параметры, мы определяли интегральный показатель эффективности лечения по различным методикам оценки КЖ, учитывая, что информативность КЖ при определении эффективности воздействия в настоящее время доказана и не вызывает сомнений. Обе группы продемонстрировали достоверное улучшение КЖ по всем методикам его оценки (HAQ, ООЗБ, опросник КЖ) сразу после курса лечения и через 3 месяца (р<0,0001). Через 6 месяцев в основной группе достоверный положительный эффект лечения сохранялся по данным всех методик оценки КЖ, тогда как в контрольной группе - только по данным тестирования ООЗБ. Следовательно, оценка КЖ, проведенная тремя независимыми методиками, показала, что у пациентов основной группы в отдаленном периоде, по результатам двух методик были достоверно лучшие, по сравнению с контролем, результаты удовлетворенности здоровьем, двигательной активностью при выполнении бытовых нагрузок и способностью к самообслуживанию. По окончании лечения 44 пациентки основной группы (84,2%) оценили процедуры ОВКТ как «приятные», «комфортные», 43 (83,6%) выразили желание повторить курс лечения. Среди позитивных эффектов ОВКТ больные отмечали улучшение общего самочувствия, настроения, ощущение «свежести», легкой эйфории. Можно предположить, что это связано с активацией выработки эндогенных опиоидов и влиянием на серотонинергические нейротрансмиттерные системы. Таким образом, доказана безопасность процедуры ОВКТ, выполнена оценка влияния однократной процедуры на основные клинические проявления заболевания и показатели деятельности сердечно-сосудистой системы. Технология использования общей криотерапии интегрирована в технологический процесс комплексного лечения пациентов с РА. Разработаны контрольные точки и индикаторы качества, позволяющие оптимизировать лечебный процесс. Доказана возможность снижения температуры кожи до значений, оптимальных для реализации криотерапевтических эффектов. Выявлены закономерности изменения кожной температуры и ее динамика под действием ОВКТ, что позволило рекомендовать ближайшие 10-15 минут после процедуры как оптимальные для кинезетерапии. Полученные данные свидетельствуют о достоверной эффективности метода при лечении больных ревматоидным артритом. ОВКТ уменьшает интенсивность болевого синдрома не только во время лечения, но и в отдаленные сроки. Совокупность выраженного анальгетического эффекта и улучшения функционального состояния суставов определяет позитивное влияние метода на качество жизни пациентов. Впервые для объективизации результатов ОВКТ у пациентов с РА использованы методы ультразвуковой диагностики, позволившие подтвердить противовоспалительный эффект криотерапии на основании разработанных авторами сонографических критериев артрита и 20 синовита. Изучена динамика СОЭ, СРБ, РФ, клеточного и гуморального иммунитета в результате курса лечения, показавшая достоверное снижение уровня ЦИК в группе получавших ОВКТ. Эффективность ОВКТ доказана с высокой степенью достоверности результатов лечения на основании положений доказательной медицины за счет рандомизации с формированием сопоставимых групп пациентов и применения объективных методов обследования. Заключая данную работу, можно сделать вывод, что восстановительная медицина получила в лице ОВКТ безопасную универсальную и экологичную технологию без возрастных ограничений, с четкими научно-обоснованными и постепенно суживающимися медицинскими противопоказаниями клиническому применению. и Важно расширяющимся отметить, что перечнем общая показаний криотерапия к может рассматриваться и как метод лечения, позволяющий улучшить качество жизни пациентов, у которых возможности фармакотерапии исчерпаны. ВЫВОДЫ 1. Разработана технология использования ОВКТ для лечения пациентов с РА, определяющая показания, противопоказания, длительность курса и кратность процедур, сочетание с другими методами терапии. 2. ОВКТ обеспечивает снижение кожной температуры до значений 18°С - 8°С, необходимых для достижения выраженного анальгетического эффекта. Достигнутая анальгезия позволяет активно использовать лечебную гимнастику, способствующую улучшению функции опорно-двигательного аппарата и пораженных суставов. 3. Однократная процедура ОВКТ не вызывает клинически и гемодинамически значимых изменений основных показателей деятельности сердечно-сосудистой системы, что делает ее безопасной для пациентов. 4. Основным терапевтическим эффектом курса ОВКТ является анальгетический, превышающий по выраженности и продолжительности обезболивающий эффект стандартной терапии при любой стадии и степени активности ревматоидного артрита. Использование двух процедур в день с интервалом в четыре часа пролонгирует безболевой период до шести – восьми часов в сутки по сравнению с продолжительностью максимальной анальгезии три-четыре часа у получавших одну процедуру в день. 5. В результате применения курса ОВКТ получено достоверное снижение уровня ЦИК (р<0,0001) без достоверной разницы в динамике других лабораторных маркеров воспаления и функциональной активности клеточного и гуморального иммунитета между основной и контрольной группами. 21 6. Эффективность метода ОВКТ объективно доказана уменьшением степени васкуляризации синовиальной оболочки и толщины слоя жидкости в суставе при ультразвуковом исследовании. 7. Курс ОВКТ достоверно пролонгирует период сохранения достигнутого к окончанию курса лечения анальгетического эффекта до 3,8 ± 1,4 месяцев по сравнению с 2,7 ± 1,1 месяцами в контрольной группе, что позволяет рекомендовать повторные курсы через 3-6 месяцев. 8. Курс ОВКТ достоверно улучшает качество жизни пациентов с РА в срок до шести месяцев после лечения по данным модифицированного автором опросника качества жизни и анкеты Health Assessment Questionnaire (р<0,0001). ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Результаты выполненной работы позволяют рекомендовать применение ОВКТ в клинической практике у больных РА с хроническим болевым синдромом, функциональной недостаточностью суставов и связанным с этим снижением КЖ. Особое значение метод имеет при наличии противопоказаний для приема базисной противовоспалительной терапии или ее неэффективности. Необходимо особо подчеркнуть, что ОВКТ не заменяет фармакотерапии и других немедикаментозных методов лечения РА, а является эффективным адьювантным методом лечения. 2. Показаниями для назначения ОВКТ у больных РА являются: верифицированный диагноз РА, интенсивность суставной боли не менее 3-х баллов по ВАШ, наличие клинических и/или сонографических признаков синовита, ухудшение КЖ. Специфическими противопоказаниями для проведения ОВКТ являются: нарушение периферического артериального кровообращения III-IV стадии (болезнь Рейно, облитерирующий атеросклероз и эндартериит), геморрагические диатезы, криогаммаглобулинемия, серповидно-клеточная анемия, гемоглобинурия, нарушение температурной чувствительности, повышенная чувствительность к холоду, клаустрофобия. 3. Протокол первой процедуры предполагает пребывание больного в предварительной камере в течение 30 сек., в основной процедурной камере – 60 сек. При хорошей переносимости последующие процедуры проводят в режиме: предкамера – 30 сек., основная камера – 180 сек. Оптимально проведение процедуры не более чем четырем пациентам одновременно, что не затрудняет передвижение в криокамере и не приводит к избыточному увлажнению воздуха. 22 4. Кратность процедур определяется индивидуально, исходя из клинической ситуации. Мы рекомендуем проводить процедуры один раз в день ежедневно в фиксированное время или две процедуры в день с интервалом четыре часа у пациентов с выраженным болевым синдромом, у которых анальгетический эффект утренней процедуры по ВАШ составляет не менее 4-х баллов, но сохраняется не более 4-х часов. 5. Рекомендуемая продолжительность курса лечения составляет 14 процедур. Наблюдения за пациентами, получившими большее число процедур ОВКТ (до 25) не показало клинических преимуществ пролонгации лечения, за исключением отдельных случаев с выраженной артралгией. 6. Оптимальным интервалом между курсами ОВКТ является интервал в 3-6 месяцев. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Героева И.Б., Глушков В.П. Современное состояние вопроса использования криотерапии у больных с ревматоидным артритом // Актуальные вопросы восстановительной медицины. – 2005. - №3. - С.20-22. 2. Героева И.Б., Глушков В.П., Крылова Н.А., Горлова Л.А. Первые результаты использования общей воздушной криотерапии // Курортные ведомости. – 2005. - №3(33). С.38-39. 3. Героева И.Б., Глушков В.П. Клинические результаты лечения пациентов с ревматоидным артритом методом общей воздушной криотерапии // Международный симпозиум «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии»: Тез. докл. - М., – 2006. - С.29-31. 4. Героева И.Б., Глушков В.П., Жутиков Д.А., Мандрыкин Ю.В. Влияние общей воздушной криотерапии на биологический возраст пациентов с ревматоидным артритом // Научная конференция «Актуальные проблемы санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации больных в военном санатории «Звенигородский»: Тез. докл. М., – 2007. - С.219-221. 5. Героева И.Б., Глушков В.П., Бухарева С.В., Сайковская Т.В. Влияние общей воздушной криотерапии на тревожно-депрессивные расстройства у больных ревматоидным артритом // Научная конференция «Актуальные проблемы санаторнокурортного лечения и медицинской реабилитации больных в военном санатории «Звенигородский»: Тез. докл. - М., – 2007. - С.217-219. 6. Героева И.Б., Глушков В.П., Сайковская Т.В. Общая воздушная криотерапия в лечении больных ревматоидным артритом 23 // Международный конгресс «Восстановительная медицина и реабилитация 2007»: Тез. докл. - М., – 2007. - С.23-24. 7. Героева И.Б., Глушков В.П. Результаты лечения больных ревматоидным артритом методом общей воздушной криотерапии // XIV Международный симпозиум «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии»: Тез. докл. – Португалия, Мадейра, – 2008. - С.27-29. 8. Глушков В.П. Эффективность и безопасность снижения кожной температуры в результате общей воздушной криотерапии у больных ревматоидным артритом // VI Всероссийский съезд физиотерапевтов: Тез. докл. - СПб., – 2006. - С.190-191. 9. Глушков В.П. Эффективность общей воздушной криотерапии в комплексном лечении пациентов с ревматоидным артритом // VII городская научно-практическая конференция «Медицинская реабилитация пациентов с патологией опорно-двигательной и нервной систем»: Тез. докл. - М., – 2006. - С.120-122. 10. Глушков В.П. Общая воздушная криотерапия в реабилитации больных ревматоидным артритом // VII Российская научная конференция с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии»: Тез. докл. - М., – 2007. - С.7-8. 11. Назаренко Г.И., Героева И.Б., Глушков В.П., Мандрыкин Ю.В. Реакция сердечно-сосудистой системы на общую воздушную криотерапию у пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата // Международная конференция «Рефлексотерапия и мануальная терапия»: Тез. докл. - М., – 2006. - С.263-264. 12. Назаренко Г.И., Героева И.Б., Глушков В.П., Сайковская Т.В. Результаты применения общей воздушной криотерапии в восстановительном лечении пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата // Первый Всероссийский съезд врачей восстановительной медицины: Тез. докл. - М., – 2006. - С.197-198. 13. Назаренко Г.И., Героева И.Б., Глушков В.П., Сайковская Т.В. Повышение качества жизни больных ревматоидным артритом методом общей воздушной криотерапии // Сб. Общая и локальная криотерапия / Под ред. В.В. Портнова. - М., – 2007. - С.24-27. 14. Назаренко Г.И., Героева И.Б., Хитрова А.Н., Глушков В.П., Сайковская Т.В. Возможности ультразвукового исследования в оценке активности воспалительного процесса и эффективности лечения пациентов с ревматоидным артритом // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2007. - №5. - С.83-91. 15. Назаренко Г.И., Героева И.Б., Глушков В.П., Сайковская Т.В. Повышение качества жизни больных ревматоидным артритом методом общей воздушной криотерапии // Физиотерапевт. – 2008. - №3. - С.47-48. 24
