Тема: Хронические гепатиты и циррозы печени

Тема: Хронические гепатиты и циррозы печени
(6 часов)
Часть 1. Хронические гепатиты.
(3 часа)
Место:
Учебная комната , отделение гастроэнтерологии .
Цель
Знать:
• Классификация хронических гепатитов (ХГ ).
• Этиологию и патогенез ХГ. Значение вирусной инфекции, алкоголя, токсических
веществ и иммунологических нарушений.
• Основные клинические проявления хронических гепатитов, осложнения.
• Методы диагностики и проведения дифференциальной диагностики при заболеваниях
печени.
• Современные принципы лечения и профилактики, особенности лечения различных
клинических вариантов и осложнений.
Уметь:
• Основываясь на данных обследования больного с ХГ сформулировать окончательный
диагноз и определить тактику и принципы лечения.
Профессиональная ориентация студентов
Актуальность проблемы хронического гепатита обусловлена распространенностью этого
заболевания: им страдает 4-6% всего населения планеты. По данным ВОЗ * в мире
начислено более 2 млрд человек, которые имеют признаки текущего или завершенного
инфицирования вирусом гепатита В, в том числе около 400 млн хронических носителей
вируса. И более 170 млн. больных хроническим гепатитом С. вирус гепатита С составляет
до 90 % всех посттранфузийних гепатитов и чаще (в 50-70 % случаев) переходит в
хроническую форму. Суперинфекция дельта - вирусом приводит переход в хроническую
активную форму по крайней мере в 80 % случаев.
* По источникам информации 2008г.
Базовый уровень знаний и умений
№
1.
2.
Дисциплина
Анатомия
3.
Биохимия
4.
Патофизиология
Гистология
5.
Пропедевтика
внутренних болезней
Знать
Анатомическое строение печени
Функциональная активность
гепатоцитов
Основы обмена белков, липидов,
желчных кислот на уровне печени
Этиология и патогенез нарушений
функции печени
Семиотику нарушений функций
печени
Уметь
Проводить оценку
клинических и
лабораторных
исследований
План проведения практического занятия
№
Элементы практических занятий
Время (мин.)
1. Проверка присутствующих
5
2. Входящий контроль и его анализ
15
больных для курации (или клинических карт-задач)
3. Распределение
*
5
больных или изучение учебной истории болезни
4. Осмотр
*
30
5. Обсуждение полученных данных, формулировка предварительного
диагноза, определение методов дополнительного обследования
больного, трактовка их результатов, формулировка окончательного
диагноза и плана лечения
30
6. Упражнения по клинической рецептуре, решение клинических
ситуационных задач
15
7. Исходящий контроль знаний и его оценка
15
8. Итоги и итоговая оценка знаний и умений студентов и задания для
самостоятельной подготовки к следующему занятию
5
Примечание: * – при отсутствии в клинике больных для курации во время практическую
часть можно провести в виде составления и решения ситуационных задач
Перечень теоретических вопросов, которые рассматриваются на занятии
1 . Этиология, патогенез, классификация хронических гепатитов (ХГ).
2 . Клинические проявления и дополнительные методы обследования при ХГ.
3 . Классификация хронических гепатитов.
4 . Современные принципы лечения.
Методика проведения практического занятия
После проверки присутствующих преподаватель проводит письменный входной контроль
базовых знаний (прилагается набор из 15 тестов согласно количеству студентов).
Преподаватель проводит распределение студентов для курации больных и определяет
их задачи.
№
Задание
Указания студентам
Примечание
Задание
преподавателя
преподавателя
для студентов
В ходе обследования выявить:
Обратить особое
1.
1 . жалобы больного
внимание на
Провести курацию
2 . анамнез заболевания
дифференциальную
больного с
3 . Признаки хронического
диагностику между
диагнозом
гепатита
различными
хронический гепатит 4 . Диагностические критерии ХГ
клиническими
5 . Увеличение размеров печени
вариантами
и селезенки
хронических
6 . Написать план обследования
больного
7 . Написать план лечения
больного
гепатитов
Преподаватель работает согласно плану организации занятия. В конце занятия
проводится выходной контроль усвоения знаний и практических навыков каждым
студентом. Набор материалов для выходного контроля прилагается ( ситуационные и
клинические задачи, тесты и др.).
Исходный уровень знаний и умений
Студент должен знать:
1 . Определение. Этиологию и патогенез хронических гепатитов.
2 . Критерии диагностики хронических гепатитов.
3 . Классификацию хронических гепатитов.
4 . Основные клинические и лабораторно - инструментальные проявления хронических
гепатитов.
5 . Дифференциально - диагностические критерии хронических гепатитов.
6 . Принципы лечения хронических гепатитов.
Студент должен уметь:
1 . Сформулировать клинический диагноз хронического гепатита.
2 . Провести дифференциальную диагностику.
3 . Написать план обследования.
4 . Назначить адекватное лечение конкретному больному.
Формы и методы самоконтроля
Тестовые задания:
1 . Единственным препаратом , который доказал свою эффективность при лечении
хронических гепатитов « С» :
1 эссенциале - форте
2 Сандостатин
3 Преднизолон
4 α - интерферон
5 Неогемодез
2 . Что является решающим фактором в постановке диагноза хронического гепатита :
1 Вирусный гепатит в анамнезе
2 Данные гистологического исследования печени
3 Наличие в сыворотке крови HBS - антигена
4 Желтуха , периодические боли в правом подреберье , субфебрилитет
5 Выявление в крови α – фетопротеина
3 . Какой из перечисленных признаков говорит о внутренне печеночному холестазе :
1 Повышение уровня γ - глобулинов
2 Снижение уровня липротеидив сыворотки крови
3 Повышение уровня щелочной фосфатазы в сыворотке
4 Повышение уровня в сыворотке крови АСТ и АЛТ
5 Снижение уровня кислотной фосфатазы в сыворотке крови.
4 . Какой комплекс биохимических тестов свидетельствует о наличии цитологического
синдрома ?
1 Диспротеинемия
2 Появление в крови СРБ , серомукоида
3 Появление ревматоидного фактора
4 Повышение содержания в плазме трансаминаз, лактотдегидрогенез .
5 Повышение щелочной фосфатазы
5 . Лабораторный синдром недостаточности гепатоцитов характеризуется следующими
показателями, кроме одного:
1 Гипоамбулинемия
2 Гипокалиемия
3 Гипопротроминемия
4 Гипохолестеринемия
6 . Парень 18 лет , год назад переболел гепатитом В. последние два месяца жалуется на
повышенную утомляемость , нарушение сна , ухудшение аппетита , тошноту. Особенно
утром. Кожные покровы НЕ желтушные , печень и селезенка пальпируются на 1 см ниже
реберных краев , безболезненные . Активность АлАТ -2 , 2 мкмоль / л. как можно
расценить данное состояние ?
1 . Дискинезия желчных ходов
2 . Остаточные явления перенесенного гепатита В
3 . Развитие цирроза печени
4 . Рецидив вирусного гепатита В
5 . Развитие хронического гепатита
7.Мужчина 40 лет болеет аутоиммунным гепатитом . В крови : А / Г коэффициент - 0,8 ,
билирубин - 42мкмоль / л , трансаминазы - АЛТ -2 , 3ммольг / л , ась -1 , 8 ммоль / л. Что
из перечисленного является наиболее эффективным в лечении ?
1 . Гемосорбция , витаминотерапия
2 . гепатопротекторы
3 . антибактериальные средства
4 . противовирусные препараты
5 . Глюкокортикоиды , цитостатики
8 . Больной 28- ми лет , через 2 часа после употребления неизвестных грибов ,
почувствовал снижение подвижности и сосредоточенности , позже изменилось на
возбуждение и агрессию. При осмотре: нарушение ориентации , непонятный язык . Через
4 часа печеночный запах изо рта , обмороки. Какой синдром наблюдается у больного ?
1 . портальная гипертензия
2 . Острая печеночная недостаточность
3 . холестатический синдром
4 . гепатолиенальный синдром
5 . истерический синдром
Ситуационные задачи
1 . Больной Ч. 48 лет при поступлении в гастроэнтерологическое отделение жаловался на
общую слабость , незначительную ноющую боль в правом подреберье , вздутие живота
после еды , плохой аппетит . Три года назад лечился в инфекционном отделении по
поводу болезни Боткина. После этого изредка возникали вышеприведенные жалобы .
Объективно : общее состояние удовлетворительное , кожа обычного цвета , склеры
несколько истеричные , печень - +2 см , чувствительна при пальпации , селезенка не
пальпируется , общий билирубин крови - 27,4 мкмоль / л. Сформулируйте
предварительный диагноз .
2 . Больную Л. 36 лет госпитализировали с жалобами на ноющую боль в правом
подреберье , тяжесть в эпигастрии , вздутие живота , периодическую тошноту ,
субфебрильная температура тела , зуд , носовые кровотечения. Болеет в течение
последних четырех месяцев. год назад лечилась по поводу болезни Боткина.
Объективно: кожа и склеры истерические , на предплечье и ногах - петехии , живот мягкий
, несколько вздут , печень - +4-5 см , край закруглен, болезненна при пальпации ,
селезенка не пальпируется . Сформулируйте предварительный диагноз . Составьте план
обследования больного.
3 . Мужчина 37 лет жалуется на чувство тяжести в правом подреберье. В анамнезе
болезнь Боткина. Регулярно принимает 100 мл этанола в сутки. Объективно : рост 176 ,
вес 98кг . Живот увеличен за счет подкожной клетчатки. Печень + 3см , немного
чувствительна при пальпации. Какие заболевания следует исключить у этого больного?
Назначьте план обследования . Объясните , почему Вы предлагаете эти методы
исследования .
Иллюстративный материал
1 . Данные обследования больных хроническим гепатитом .
2 . Таблицы и слайды с классификацией хронических гепатитов.
3 . Видеокассета с эхо-исследованием печени.
4 . Учебные истории болезни.
5 . Наборы анализов , результатов обязательных инструментальных исследований .
6 . Тесты . Ситуационные задачи .
Источники информации
Основные:
1 . Основы внутренней медицины / под ред. В.Г. Передерий , С.М. Ткач. - Новая книга . 2009 . - Т.1 . - 640 с .
2 . Приказ № 127 от 13.06.2005 МЗ Украины «Об утверждении протоколов
предоставления медпомощи больным по специальности гастроэнтерология ».
Дополнительные :
1 . Госпитальная терапия / Середюк Н.М. , Нейко Е.М. , Ва Калюк И.П. и др. . ; под ред ..
Е.М.Нейко . - М.: «Здоровье». 2003. - С.739 - 774.
2 . Внутренняя медицина / Амосова Е.М. , Бабак О.Я. , Зайцева В.Н. и др. . Ответственный
ред .. Е.М.Амосова . том 1 . Киев . Медицина . 2008. - раздел 2 - с.755 -788 .
3 . Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний внутренних органов .
Семейный врач . Терапевт ( том 2) / под ред . А.Я. Сурка. - К. ; Здоровье Украины, 2011 .
4 . Н.М.Середюк , И.П.Вокалюк , О.С.Стасишин и др. . Внутренняя медицина Терапия (
Учебник ) К.Медицина 2006 С.688
Программа самоподготовки студентов к теме
Изучить :
• Этиологию , патогенез , классификацию хронических гепатитов.
• Клинические проявления и дополнительные методы обследования при хроническом
гепатите.
• Современные принципы лечения хронических заболеваний печени , современные
лекарственные препараты.
• Печеночные пробы - тимоловая и сулемовая , уровень общего , прямого и непрямого
билирубина , печеночных ферментов ( АЛТ , АСТ ) и их изменения при различных
патологических процессах в печени .
• Иммунологические показатели при вирусных и аутоиммунных процессах .
• радиоиммунологические и иммуноферментные методы .
• Возможности и преимущества инструментальных и нуклидных методов исследования (
радиогепатография , эндоскопическая ретроградная холангиография , сонография ) .
• Пункционная биопсия печени в диагностике вирусных , алкогольных , аутоиммунных
процессов .
• Современная терапия хронических гепатитов.
Нарисовать :
• Схему патогенеза хронических гепатитов.
Уметь :
• Основываясь на данных обследования больного сформулировать окончательный
диагноз и назначить лечение больного с ХГ.
Обратить внимание на использование современных методов лабораторных методов
исследования для определения вирусной этиологии и оценки активности процесса .
Тема: Хронические гепатиты и циррозы печени
(6 часа)
Часть 1. Циррозы печени.
(3 часа)
Место
Учебная комната , отделение гастроэнтерологии .
Цель
Знать :
• Классификация цирроза печени (ЦП ) .
• Этиологию и патогенез ЦБ . Значение вирусной инфекции , алкоголя , токсических веществ и
иммунологических нарушений.
• Основные клинические проявления цирроза печени , осложнения.
• Методы диагностики и проведения дифференциальной диагностики .
• Современные принципы лечения и профилактики , особенности лечения различных клинических
вариантов и осложнений.
Уметь :
• Основываясь на данных обследования больного с хроническими заболеваниями печени
сформулировать заключительный клинический диагноз и назначить лечение хронических
гепатитов и цирроза печени.
Профессиональная ориентация студентов
Актуальность проблемы ЦБ обусловлена распространенностью этого заболевания. Частота
цирроза печени в разных странах мира колеблется от 1 до 11%. За последние 20 лет , по данным
ВОЗ , заболеваемость циррозом печени в развитых странах Европы увеличилось в 2-2,5 раза .
Особые сложности представляет выявление малоактивных и латентных циррозов , которые
составляют 80 % всех циррозов . Учитывая то, что больные ЦБ в большинстве случаев являются
нетрудоспособными , проблема имеет не только медицинское , но и важное социально экономическое значение.
Базовый уровень знаний и умений
№
1.
2.
Дисциплина
Анатомия
3.
Биохимия
4.
Патофизиология
Гистология
Знать
Анатомическое строение печени
Функциональная активность
гепатоцитов
Основы обмена белков, липидов,
желчных кислот на уровне печени
Этиология и патогенез нарушений
функции печени
5.
Пропедевтика
внутренних болезней
Семиотику нарушений функций
печени
Уметь
Проводить оценку
клинических и
лабораторных
исследований
План проведения практического занятия
№
Элементы практических занятий
9. Проверка присутствующих
Время (мин.)
5
10.Входящий контроль и его анализ
15
больных для курации (или клинических карт-задач)
11.Распределение
*
5
больных или изучение учебной истории болезни
12.Осмотр
*
30
13.Обсуждение полученных данных, формулировка предварительного
диагноза, определение методов дополнительного обследования
больного, трактовка их результатов, формулировка окончательного
диагноза и плана лечения
30
14.Упражнения по клинической рецептуре, решение клинических
ситуационных задач
15
15.Исходящий контроль знаний и его оценка
15
16.Итоги и итоговая оценка знаний и умений студентов и задания для
самостоятельной подготовки к следующему занятию
5
Примечание: * – при отсутствии в клинике больных для курации во время практическую
часть можно провести в виде составления и решения ситуационных задач
Перечень теоретических вопросов , которые рассматриваются на
занятии
1 . Этиология , патогенез , классификация ЦП.
2 . Клинические проявления и дополнительные методы обследования при ЦБ .
3 . Печеночно - клеточная недостаточность ,
4 . Формирование портальной гипертензии , клинические проявления .
5 . Печеночные пробы - тимоловая и сулемовая , уровень общего , прямого и непрямого
билирубина , печеночных ферментов ( АЛТ , АСТ ) и их изменения при ЦБ
6 . Иммунологические показатели при вирусных и аутоиммунных процессах .
7 . Радиоиммунологические и иммуноферментные методы .
8 . Возможности и преимущества инструментальных и нуклидных методов исследования (
радиогепатография , эндоскопическая ретроградная холангиография , сонография ) .
9 . Пункционная биопсия печени в диагностике вирусных , алкогольных , аутоиммунных процессов .
10 . Современные принципы лечения ЦБ .
Методика проведения практического занятия
После проверки присутствующих преподаватель проводит письменный входной контроль базовых
знаний . (прилагается набор из 15 тестов согласно количества студентов).
Преподаватель распределяет студентов для курации больных и определяет их задачи .
№
1.
Задание
Провести курацию
больного с
диагнозом
хронический гепатит
Указания студентам
преподавателя
В ходе обследования выявить :
1 . жалобы больного
2 . анамнез заболевания
3 . Признаки и диагностические
критерии ЦБ
4 . Написать план обследования
5 . Определить тактику лечения
Обратить особое внимание на
дифференциальную диагностику
между различными вариантами ЦП.
Задание
Примечание
преподавателя
для студентов
Особое внимание
уделить выявлению
клинических и
лабораторных и
инструментальных
данных , характерных
для ЦБ .
Преподаватель работает согласно плану организации занятия . В конце занятия проводится
выходной контроль усвоения знаний и практических навыков по оценке каждого студента .
Исходный уровень знаний и умений
Студент должен знать :
1 . Определение , этиологию и патогенез .
2 . Классификацию циррозов печени.
3 . Основные клинические и лабораторно - инструментальные проявления цирроза печени.
4 . Диагностические проявления ЦБ и дифференциальную диагностику.
5 . Современные принципы лечения цирроза печени.
Студент должен уметь :
1 . Сформулировать диагноз .
2 . Написать план обследования и лечения больного.
Формы и методы самоконтроля
Тестовые задания
1 . При клиническом осмотре на коже туловища больного циррозом печени обнаружены
печеночные знаки , что они собой представляют ?
А. узелковая эритема
В. Эритематозные пятна
С. Крапивницу
Д. Петиехии
Е. Сосудистые звездочки
2 . Мужчина 44 лет страдает циррозом печени. В анамнезе злоупотребление алкоголем . При
осмотре - асцит , «голова медузы » голени пастозные . В крови общий билирубин - 22,0 , прямой
9,0 , непрямой - 13 ммоль / л , остаточный азот - 12,5 ммоль / л , протеинов индекс - 58%. Какое
осложнение , в первую очередь , может развиться у больного ?
А. Асентичний перитонит
В. Кровотечение из вен пищевода
С. Печеночная кома
Д. Тромбоз воротной вены
Е. Образование кист печени
3 . Мужчина 52 лет жалуется на общую слабость , плохой аппетит , чувство тяжести в правом
подреберье , неустойчивое стул. Перенес вирусный гепатит 10 лет назад. Объективно : кожа
желтушна , « сосудистые звездочки» , печень +5 см , плотная , край острый . Селезенка
увеличена. Анализ крови : АЛТ - 1,98 , АСТ - 0,96 , билирубин - 38,2 мкмоль / л. УЗИ : патологии
желчевыводящих путей не обнаружены . Укажите наиболее вероятный диагноз:
А. Желчекаменная болезнь
В. Рак печени
С. Хронический гепатит
Д. Хронический холецистит
Е. Цирроз печени
4 . Какой из перечисленных признаков говорит о внутрипеченочного холестазе :
- глобулинов .
B. Снижение уровня липопротеидов сыворотки крови.
C. Повышение уровня щелочной фосфатазы в сыворотке крови.
D. Повышение уровня в сыворотке крови АСТ и АЛТ .
E. Снижение уровня кислотной фосфатазы в сыворотке крови.
5 . Женщина 42 лет страдает микронодулярным криптогенным циррозом печени. В течение
последней недели состояние ухудшилось : появились судороги , помрачение сознания , усилилась
желтуха. Выполнение какого исследования может объяснить причину ухудшения состояния ?
A. Определение уровня щелочной фосфатазы
- фетопротеина
C. Определение эфиров холестерина
D. Определение аммиака сыворотки
E. Определение АлАТ и АсАТ
6 . Женщина 45 лет жалуется на прогрессирующую слабость , в течение последних 6 недель ,
дискомфорт и вздутие живота. Вес не теряла , но стала апатичной . Постоянно принимает
алкоголь. Объективно : живот увеличен в размерах , напряжен. Дефекация не нарушена. УЗИ
органов брюшной полости - небольшое количество асцитической жидкости ; печень , почки ,
селезенка без изменений , в левом яичнике несколько кист , правый не визуализируется изз-за
образования , связанного с сальником . В моче - норма. Какой наиболее вероятный диагноз ?
A. Рак сигмовидной кишки
B. Алкогольная болезнь печени
C. карцинома яичника
D. Лимфома толстого кишечника
E. болезнь Крона
7 . Мужчина +65 -ти лет курит на протяжении 40 лет . За последние месяцы похудел на 10 кг .
Жалуется на боль в эпигастральной области после еды , диарею , желтуху. Объективно :
увеличенный , безболезненный желчный пузырь. Кал обесцвеченный , глиноообразный. В крови :
повышение уровня общего и прямого билирубина , щелочной фосфатазы и
глютаминпируваттрансферази . В моче : положительная реакция на билирубин и отрицательная на
уробилиноген . Где расположен первичный процесс , который привел к указанных изменений ?
A. желчный пузырь
B. Общий желчный проток
C. поджелудочная железа
D. печень
E. двенадцатиперстная кишка
Ситуационные задачи
1 . Мужчина 57 лет , жалуется на общую слабость , ощущение тяжести в правом подреберье. В
анамнезе - болезнь Боткина. Регулярно принимает 100мл этанола в сутки. Объективно : Живот
увеличен за счет асцита , печень +6 см , край плотный . Селезенка +4 см , немного чувствительна
при пальпации. Ваш диагноз ( обоснуйте его ) ? Какие заболевания следует исключить у этого
больного? Назначьте план обследования ? Ваш прогноз ?
2 . Больная 54 года , жалуется на постоянную ноющую боль в правом подреберье , тошноту ,
субфебрильную температуру , общую слабость. 10 лет назад перенесла вирусный гепатит.
Объективно : больная пониженного массы тела , иктеричность склер , « сосудистые звездочки» на
коже туловища . Живой увеличен за счет асцита. Печень +6 см. Поверхность бугристая , край
плотный. Селезенка +4 . анализ крови Нв - 96г / л , СОЭ -40мм / ч , щелочная фосфатаза 15 Ед/мл
, холестерин 2,3 ммоль / л. При сканировании печени - увеличение печени и селезенки ,
неравномерное поглощение печенью изотопа . Ваш диагноз ( обоснуйте его ) ? Какие осложнения
возможны ? План обследования? Ваша лечебная тактика ?
Иллюстративный материал
1 . Таблицы и слайды классификации циррозов печени.
2 . Видеокассета с эхо -исследованием печени.
3 . Наборы анализов.
4 . Тесты , ситуационные задачи .
Источники информации:
Основные:
1 . Основы внутренней медицины / под ред. В.Г. Передерий , С.М. Ткач. - Новая книга . - 2009 . - Т.1
. - 640 с .
2 . Приказ № 127 от 13.06.2005 МЗ Украины «Об утверждении протоколов предоставления
медпомощи больным по специальности гастроэнтерология ».
Дополнительные :
1 . Внутренняя медицина / Амосова Е.М. , Бабак О.Я. , Зайцева В.Н. и др. . Ответственный ред ..
Е.М.Амосова . том 1 . Киев . Медицина . 2008. - раздел 2 - с.755 -788 .
2 . Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний внутренних органов . Семейный
врач . Терапевт ( том 2) / под ред . А.Я. Сурка. - К. ; Здоровье Украины, 2011 . 3 . Н.М.Середюк , И.П.Вокалюк , О.С.Стасишин и др. . Внутренняя медицина Терапия ( Учебник )
К.Медицина 2006 С.688
4 . Руководство по гастроэнтерологии . Под ред . Ф.И.Комарова , А.Л.Гребенева . Т.2.М. : »
Медицина» , 1997 .
5 . Внутренние болезни. под редакцией И.М.Ганджи , В.Н.Коваленко Киев « Здоровье » , 2002 992с
Программа самоподготовке студентов к теме
Изучить :
• Этиологию и патогенез , классификацию ЦБ .
• Клинические проявления и дополнительные методы обследования при ЦБ .
• Основные клинические , инструментальные и лабораторные критерии диагностики ЦБ
• Современные принципы лечения ЦБ .
Нарисовать :
• Схему патогенеза цирроза печени
Уметь :
• Основываясь на данных обследования больного ЦБ сформулировать окончательный диагноз и
назначить лечение.
Обратить внимание на использование современных методов инструментального
обследования для определения признаков портальной гипертензии.