1.3 Медицинская помощь пострадавшим с острой кровопотерей
реклама
ФГАОУ ВО КРЫМСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ В.И. ВЕРНАДСКОГО «МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ.С.И.ГЕОРГИЕВСКОГО» КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ по дисциплине «медицина катастроф» ДЛЯ СТУДЕНТОВ И ОРДИНАТОРОВ НА ТЕМУ: Организация оказания хирургической помощи при катастрофах Учебное пособие подготовили доценты Астапенко В.П., Кудинов В.В., Волкодав О.В., Кобец Ю.В. СИМФЕРОПОЛЬ 2016 ОГЛАВЛЕНИЕ Глава 1. Оказание медицинской помощи пострадавшим с острой кровопотерей при ликвидации последствий ЧС .................................................. 3 Введение. .................................................................................................................. 3 1.1 Классификация и клиническая картина острой кровопотери ...................... 4 1.2 Общие принципы оказания медицинской помощи пострадавшим с острой кровопотерей ........................................................................................... 10 1.3 Медицинская помощь пострадавшим с острой кровопотерей в чрезвычайных ситуациях на догоспитальном этапе. ........................................ 14 Литература ............................................................................................................. 28 Глава 2. Оказание медицинской помощи пострадавшим с синдромом длительного сдавления (СДС). ............................................................................ 28 Введение. ................................................................................................................ 28 2.1 Причины ишемических повреждений тканей. ............................................. 28 2.2 Патогенез синдрома длительного сдавления. .............................................. 29 2.4 Определение степени тяжести ишемической травмы. ................................ 35 2.5 Оказание медицинской помощи пострадавшим с синдромом длительного сдавления. ........................................................................................ 36 2.5.1 Оказание медицинской помощи при возможности эвакуация в течение нескольких часов ................................................................................................... 37 2.5.2 Оказание медицинской помощи в случаях задержки эвакуации на 2-3 суток........................................................................................................................ 42 2.5.3 Оказание медицинской помощи в случаях задержки эвакуации на срок более 3 суток. ......................................................................................................... 48 Литература. ............................................................................................................ 50 2 Глава 3. Организация медицинской сортировки обожженных при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций. ......................................... 51 Введение. ................................................................................................................ 51 3.1 Основные поражающие факторы при пожаре ............................................. 52 3.2 Типы ожогов .................................................................................................... 54 3.3 Сортировка обоженных. ................................................................................. 60 3.4 Ожоговая болезнь. ........................................................................................... 63 3.5 Первая медицинская помощь при ожогах. ................................................... 71 3.6 Первая врачебная помощь. ............................................................................. 74 3.6 Квалифицированная медицинская помощь. ................................................. 87 Литература. ............................................................................................................ 89 Глава 1. Оказание медицинской помощи пострадавшим с острой кровопотерей при ликвидации последствий ЧС Введение. Под кровопотерей понимают состояние организма, возникающее вслед за кровотечением и характеризующееся развитием ряда приспособительных и патологических реакций. Тяжесть течения кровопотери определяется ее видом, быстротой развития, объемом потерянной крови, степенью гиповолемии и возможным развитием шока. Острая кровопотеря – это быстрая безвозвратная потеря крови организмом в результате кровотечения через стенки поврежденных сосудов. Кровотечение может быть артериальным, венозным, капиллярным и паренхиматозным. В зависимости от локализации оно бывает легочным, желудочно-кишечным, внутреннее печеночным кровотечение. и т.п. Одномоментная 3 Различают потеря наружное 30-50% и объема циркулирующей крови (ОЦК) сама по себе обычно не является непосредственной угрозой для жизни, но предвещает начало тяжелых осложнений, с которыми организм самостоятельно справиться не может. Лишь потеря не более 25% ОЦК может быть компенсирована организмом самостоятельно за счет защитно-приспособительных механизмов (реакций). Среди причин смерти от механических травм острая кровопотеря находится на третьем месте, после травматического шока и травмы, не совместимой с жизнью. 1.1 Классификация и клиническая картина острой кровопотери. Различают 3 степени кровопотери: - умеренную – не более 25 % исходного ОЦК (1-1,25 л крови); - большую, равную в среднем 30–40 % ОЦК (1,5-2,0 л крови); - массивную – более 40 % исходного ОЦК (2 л крови). Острая организмом кровопотеря 25% в включения результате ОЦК компенсируется механизмов здоровым саморегуляции: гемодилюции, перераспределения крови и других факторов. Острая кровопотеря 30% ОЦК приводит к тяжелым нарушениям кровообращения, которые при своевременном оказании помощи, заключающейся в остановке кровотечения и интенсивной инфузионнотрансфузионной терапии, позволяют нормализовать состояние больного. Острая кровопотеря 40% ОЦК и более приводит к глубоким нарушениям кровообращения и характеризуются картиной геморрагического шока: 1-я степень шока – характеризуется бледностью слизистых и кожных покровов, психомоторным возбуждением, холодными конечностями, незначительно повышенным или нормальным артериальным давлением, учащенными пульсом и дыханием, повышенным ЦВД, сохранением нормального диуреза. 4 2-я степень шока– проявляется заторможенностью, бледно-серой кожей, покрытой холодным липким потом, жаждой, одышкой, снижением АД и ЦВД, тахикардией, гипотермией, олигурией. 3-я степень шока – характеризуется адинамией, переходящей в кому, бледной кожей с землистым прогрессирующими оттенком дыхательной и мраморным недостаточностью, рисунком, гипотензией, тахикардией, анурией. Каждый человек реагирует на потерю одного и того же объема крови по-разному. Если кровопотеря у здорового взрослого человека достигает 10% ОЦК, что составляет в среднем 500 мл, она не приводит к выраженным изменениям гемодинамики. Через некоторое время наступает временная компенсация. При обследовании пострадавшего отмечается резкая бледность, холодный пот, судорожные подергивания мышц, частый малый пульс, резкое падение артериального давления. Это крайняя степень внутреннего кровотечения. Развившаяся при этом компенсация временна и неустойчива. Компенсация кровопотери развивается в результате учащения дыхания, тахикардии с ускорением тока крови, сокращения периферических артерий и вен с мобилизацией крови из депо и «поступления тканевой жидкости в кровяное русло. При небольших кровопотерях компенсаторные механизмы довольно быстро восстанавливают сосудистый тонус, объем крови и скорость ее циркуляции. В этом процессе поступлению жидкости из тканей принадлежит существенная роль. Определение содержания гемоглобина и числа эритроцитов в ранние сроки не дает полного представления о степени кровопотери - разжижение крови наступает позднее. В норме у здорового человека эритроциты составляют 42-46%, а плазма – 54-58% объема крови. Определение объема эритроцитов и удельного веса крови имеет большое клиническое значение. Уменьшение общего объема эритроцитов и падение удельного веса крови при кровопотере наступают быстро. Через 4-6 ч после травмы отмечается уменьшение объема 5 эритроцитов, причем интенсивность снижения их объема свидетельствует о степени кровопотери. Характер и динамика клинических проявлений острой кровопотери зависят от различных факторов: объема и скорости кровопотери, возраста, исходного состояния организма, наличия хронического заболевания, времени года (в жаркое время года кровопотеря переносится хуже) и др. Тяжелее переносят острую кровопотерю дети и лица пожилого возраста, а также беременные, страдающие токсикозами. Реакция организма на острую кровопотерю определяется в каждом отдельном случае степенью саморегуляции функциональных систем на основе сформулированного академиком П.К. Анохиным «золотого правила нормы», по которому всякое отклонение какого-либо показателя от жизненно важного уровня служит толчком к немедленной соответствующей мобилизации функциональной многочисленных системы, аппаратов восстанавливающих нарушенные функции. Оценивая общее состояние пострадавших с острой кровопотерей, следует принять во внимание анатомическую локализацию повреждения. Степень и характер клинических проявлений зависят от того, какие именно ткани и органы повреждены. Тяжелые закрытые повреждения конечностей, грудной стенки, спины и поясничной области могут сопровождаться обширными кровоизлияниями в подкожную клетчатку. Повреждения внутренних органов сопряжены с кровотечениями в серозные полости и просвет полых органов.Следствием травм груди может быть гемоторакс, нередко достигающий объема 1–2 л. Закрытые повреждения печени, селезенки, как правило, сопровождаются массивной внутренней кровопотерей. При переломах длинных трубчатых костей, при ушибах спины и переломах костей таза в мышцах, в подкожной жировой клетчатке, в забрюшинном пространстве образуются гематомы. 6 Симптомы триады острой массивной кровопотери - низкое АД, частый нитевидный пульс и холодная влажная кожа – являются главными, но не единственными признаками критического состояния. Нередко наблюдаются спутанность сознания, сухость во рту и жажда, расширение зрачков, учащение дыхания. Однако следует учитывать, что при оценке тяжести состояния пострадавшего с массивной кровопотерей клинические признаки ее могут проявляться в разной степени, а некоторые даже отсутствовать. Определение клинической картины при острой кровопотере должно быть комплексным и включать оценку состояния центральной нервной системы (ЦНС), кожи и слизистых, определение АД, частоты пульса, объема кровопотери, величины гематокрита, содержания гемоглобина, количества эритроцитов, тромбоцитов, фибриногена, свертываемости крови, часового (минутного) диуреза. Изменения ЦНС зависят от исходного состояния пострадавшего и величины кровопотери. При умеренной кровопотере у практически здорового человека, не страдающего хроническим соматическим заболеванием, сознание может быть ясным. В ряде случаев пострадавшие возбуждены. При большой кровопотере сознание сохранено, у ряда пострадавших наблюдаются сонливость и безразличие к окружающей обстановке. Наиболее часто они жалуются на жажду. Массивная кровопотеря сопровождается значительной депрессией ЦНС: адинамия, апатия, возможно развитие гипоксической комы. Если у больных сознание сохранено, то они сонливы и постоянно просят пить. Цвет, влажность и температура кожи – это простые, но важные показатели состояния пострадавшего и, в частности, характера периферического кровотока. Теплая розовая кожа свидетельствует о нормальном периферическом кровообращении, даже если АД низкое. Холодная бледная кожа, бледные ногти позволяют говорить о выраженном спазме периферических артерий и вен. Такое нарушение или частичное прекращение кровоснабжения кожи, подкожной жировой клетчатки в ответ 7 на снижение ОЦК является следствием перестройки кровообращения с целью поддержания кровотока в жизненно важных органах – «централизация» кровообращения. Кожа на ощупь холодная, может быть влажной или сухой. Периферические вены на руках и ногах сужены. После надавливания на ноготь капилляры ногтевого ложа медленно наполняются кровью, что свидетельствует о нарушении микроциркуляции. При глубоких расстройствах кровообращения – геморрагическом шоке и «децентрал изации» кровообращения – кожа приобретает мраморный оттенок или серовато-синюшную окраску.Температура ее снижается.После надавливания на ноготь капилляры ногтевого ложа заполняются очень медленно. Снижение ОЦК и уменьшение венозного возврата крови к сердцу приводят к возбуждению симпатико-адреналовой системы и одновременно к торможению вагусного центра, что сопровождается тахикардией. При массивной кровопотере частота пульса обычно возрастает до 120130 уд./мин, а иногда и до больших величин вследствие стимуляции симпатической нервной системы. Это обеспечивает поддержание сердечного выброса при сниженном объеме крови. Однако если частота сердечных сокращений превышает 150 уд./мин, сердечный выброс снижается, уменьшается длительность диастолы, снижаются коронарный кровоток и наполнение желудочков. Учитывая АД и ЦВД, окраску и температуру кожи, часовой диурез следует предположить наличие кровотечения. Следовательно, изменение частоты сердечных сокращений при острой кровопотере является важным клиническим признаком. Артериальное давление – интегральный показатель системного кровотока. Его уровень зависит от ОЦК, периферического сосудистого сопротивления и работы сердца. При централизации кровообращения спазм периферических сосудов и увеличение сердечного выброса могут компенсировать уменьшение ОЦК и АД может быть нормальным или даже повышенным, т.е. нормальная величина АД поддерживается сердечным 8 выбросом и сосудистым сопротивлением. АД может оставаться нормальным до тех пор, пока адаптационные механизмы гомеостаза не смогут больше компенсировать сниженный ОЦК. Правильнее считать уровень АД при острой кровопотере показателем компенсаторных возможностей организма. Вводить наркотические анальгетики (особенно морфин) пострадавшим с острой кровопотерей для устранения болевого синдрома необходимо с осторожностью, так как из-за имеющейся гиповолемии АД может внезапно снизиться. Уровень АД и частота пульса отражают величину дефицита ОЦК. 0тношение частоты пульса к систолическому АД позволяет рассчитать шоковый индекс Альговера (табл. 1).Таблица 1 Шоковый индекс Альговера Величина дефицита ОЦК, Индекс шока % от должного ОЦК 0 0,54 10-20 0,78 20-30 0,99 30-40 1,11 40-50 1,38 Определение величины кровопотери: Индекс Альговера (соотношение частоты пульса к уровню систолического АД): 0,8 – объем кровопотери 10% 0,9-1,2 – объем кровопотери 20% 1,3-1,4 – объем кровопотери 30% 1,5 – объем кровопотери 40% (объем крови у мужчин 5200 мл, у женщин 3900 мл) 9 1.2 Общие принципы оказания медицинской помощи пострадавшим с острой кровопотерей. Острая кровопотеря у пострадавших в ЧС наступает как при наружном, так и при внутреннем кровотечении. При любой кровопотере, тем более при острой, основными мероприятиями при оказании медицинской помощи пострадавшему являются: - немедленная остановка кровотечения (осуществляется любыми доступными методами: наложение жгута, давящая повязка, наложение зажима на кровоточащий сосуд и т. д.); - возмещение ОЦК путем внутривенного введения полиглюкина, полифера, реополиглюкина, гемодеза, желатиноля; - транспортировка пострадавшего в стационар; - при прекращении дыхания и сердечной деятельности – первичный комплекс сердечно-легочной реанимации. Наружное кровотечение возникает при наличии повреждения поверхностных тканей головы, шеи, туловища, таза и конечностей человека. Наиболее опасна острая кровопотеря, наступающая вследствие повреждения магистральных сосудов шеи (сонная артерия) и конечностей (плечевая и бедренная артерии), а также при больших скальпированных повреждениях кожно-мышечных тканей любой локализации. Временные способы остановки наружного кровотечения К способам временной остановки наружного кровотечения относят: - наложение давящей повязки; - приподнятое положение конечности; - максимальное сгибание конечности в суставе и сдавливание сосудов проходящих в данной области; - пальцевое прижатие; - наложение жгута; - наложение зажима на кровоточащий сосуд в ране. 10 Наложение давящей повязки на область кровоточащей раны способствует повышению внутритканевого давления и уменьшению просвета поврежденных сосудов, что приводит к образованию тромбов в них. Показанием к наложению давящей повязки служит любое ранение, главным образом конечности, без явных признаков повреждения крупного сосуда (капиллярные кровотечения, истечение крови из поврежденных мелких артерий и вен). Недостатком давящей повязки является то, что она не обеспечивает остановку кровотечения при ранении крупных сосудов и, сдавливая ткани, приводит к нарушению кровообращения в периферических отделах конечностей. Приподнятое положение конечности (выше уровня сердца) позволяет остановить кровотечение, главным образом, при повреждении вен. Этот метод чаще применяют в комбинации с наложением давящей повязки. Максимальное сгибание коленного сустава при ранении подколенной артерии, локтевого сустава при повреждении плечевой артерии в локтевом сгибе, тазобедренного сустава при повреждении бедренной артерии в паховой области иногда приводит к временной остановке кровотечения, что позволяет доставить пострадавшего в стационар. Следует помнить, что на сгибательную поверхность локтевого сустава или в подколенную ямку необходимо укладывать матерчатый валик. Пальцевое прижатие крупных сосудов к кости способствует остановке кровотечения при ранении некоторых артерий (сонная, подключичная, плечевая, бедренная и др.). На конечностях сосуды прижимают проксимальнее раны, на шее и голове – ниже. Сонную артерию можно сдавить, прижав ее пальцем к поперечному отростку VI шейного позвонка, что соответствует точке на середине длины грудино-ключично-сосцевидной мышцы с ее внутренней стороны. Подключичную артерию сдавливают, прижимая ее к I ребру в точке, располагающейся над ключицей, тотчас кнаружи от места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы к рукоятке грудины. Подмышечную артерию можно сдавить, прижав ее к 11 головке плечевой кости в подмышечной впадине. Плечевую артерию прижимают к внутренней поверхности плечевой кости у внутреннего края двуглавой мышцы плеча. Бедренную артерию легче всего сдавить, прижав ее к горизонтальной ветви лобковой кости в точке, расположенной тотчас ниже паховой (пупартовой) связки, на середине расстояния между передней верхней подвздошной остью и лобковым симфизом. Пальцевое прижатие для временной остановки кровотечения применяется редко. Им пользуются в порядке оказания экстренной помощи. При пальцевом прижатии сосуда нередко сдавливаются расположенные рядом крупные нервные стволы, что вызывает сильные боли. Длительная остановка кровотечения этим способом невозможна вследствие утомления руки, даже при работе двумя руками, наложенными одна на другую, когда возможен их попеременный отдых. При малейшей возможности пальцевое прижатие заменяется наложением жгута. Наложение жгута – это наиболее надежный способ временной остановки кровотечения. Применяется для остановки кровотечения только из сосудов конечностей. Наложением жгута достигается сдавление мягких тканей конечности вместе с кровеносными сосудами и прижатие их к кости. В зависимости от локализации кровотечения жгут накладывают на подмышечную область, верхнюю треть плеча, среднюю и нижнюю трети бедра. При использовании жгута-закрутки сдавливание сосуда производят постепенно, по мере закручивания деревянной палочки. При отсутствии кровоостанавливающего жгута можно пользоваться подручными средствами, используя их как закрутку. Нельзя применять жесткие тонкие структуры (проволока, шнурок). Для остановки кровотечения из сонной артерии используют метод Микулича: сдавливание поврежденных сосудов растянутым жгутом через ватно-марлевый валик, установленный в точке пальцевого прижатия сонной артерии; жгут фиксируют на запрокинутой на голову руке пострадавшего. К жгуту или одежде пострадавшего прикрепляют записку с указанием даты и времени (часы и минуты) 12 наложения жгута (в крайнем случае можно сделать надпись на лбу пострадавшего его кровью) – конечность со жгутом хорошо иммобилизуют с помощью транспортной шины и подручных средств; жгут не забинтовывают – он должен быть хорошо виден. Время обескровливания конечности ограничено до 2-х ч летом и до 11,5 ч зимой. В случае продолжительной транспортировки, превышающей указанное время, пальцами пережимают магистральный сосуд, а жгут снимают и накладывают на новое место. Наложение кровоостанавливающего зажима на кровоточащий сосуд в ране используют редко. При этом следует избегать захватывания в зажим находящихся по соседству нервных стволов. Применение любого способа временной остановки кровотечения должно предусматривать немедленную доставку пострадавшего в лечебное учреждение, в котором ему может быть обеспечена окончательная остановка кровотечения. Временная остановка кровотечения нередко может привести к окончательной его остановке в связи с образованием тромба в поврежденном сосуде. Внутреннее кровотечение наблюдается при закрытых травмах грудной и брюшной полости, когда повреждены паренхиматозные органы или магистральные сосуды и кровь изливается в плевральную и брюшную полость, а также при закрытых травмах черепа. Пострадавший бледен, покрыт холодным потом, губы, конъюнктива, ногтевые ложа бледные. Пострадавший жалуется на головокружение, шум в голове, мелькание "мушек перед глазами", просит пить. Головокружение усиливается в вертикальном положении, при физическом напряжении. Пульс частый, мягкий, систолическое АД снижено, дыхание учащено. При внутригрудном кровотечении пострадавшему необходимо придать положение с приподнятым изголовьем, чтобы облегчить дыхание. Пострадавшему дают кислород через маску, вводят 2 мл кордиамина, 2 мл сульфокамфокаина подкожно. При внутрибрюшном кровотечении пострадавшего укладывают 13 на носилки на спину, дают холод на живот, вводят подкожно 2 мл кордиамна. Наркотические анальгетики вводить нельзя.! 1.3 Медицинская помощь пострадавшим с острой кровопотерей в чрезвычайных ситуациях на догоспитальном этапе. На месте происшествия медицинскую помощь оказывают очевидцы или участники ЧС, а также специалисты бригад скорой медицинской помощи. При наружном кровотечении производится временная остановка кровотечения вышеуказанными способами в зависимости от локализации кровотечения. Обеспечивают неподвижность поврежденной части тела (иммобилизацию) подручными материалами, освобождение полости рта и носовых ходов от крови, рвотных масс, слизи. При подозрении на внутреннее кровотечение необходимо уложить пострадавшего с приподнятыми ногами, защитить от переохлаждения, дать обильное теплое сладкое питье. Вызвать (самостоятельно или с помощью окружающих) бригаду скорой медицинской помощи, при невозможности – принять меры к транспортировке пострадавших в близлежащее лечебное учреждение попутным транспортом. Специалисты бригад скорой медицинской помощи проводят медицинскую сортировку с целью: - выявления локализации источника кровотечения и определения характера кровотечения (наружное, внутреннее); - определения срочности и объема медицинской помощи; - определение показаний к эвакуации, ее очередности и вида транспорта. В случаях наружного кровотечения необходимы следующие мероприятия: - при повреждении черепа – наложение повязки, покой, введение антикоагулянтов, ненаркотических обезболивающих; 14 - при повреждении груди – наложение тугой повязки (при проникающем ранении – герметизирующей), придание положения с приподнятым изголовьем для облегчения дыхания, при необходимости – дача кислорода через маску, введение антикоагулянтов, ненаркотических обезболивающих; - при повреждении живота – наложение тугой повязки, положение на спине, введение антикоагулянтов, ненаркотических обезболивающих; - при повреждении конечностей – временная остановка кровотечения, введение антикоагулянтов, обезболивающих, иммобилизация. Транспортировка пострадавших с наружным кровотечением в ближайшее лечебное учреждение проводится с учетом медико-тактической обстановки.При подозрении на внутреннее кровотечение в зависимости от места его локализации проводят: - при внутричерепном – положение пострадавшего на левом боку, введение антикоагулянтов, ненаркотических обезболивающих; - при внутригрудном – возвышенное положение, введение антикоагулянтов, ненаркотических обезболивающих, подкожно вводят 2 мл кордиамина, 2 мл сульфокамфокаина, при необходимости (затрудненное учащенное дыхание) – пункция плевральной полости; - при внутрибрюшном – положение пострадавшего на спине, холод на живот, введение антикоагулянтов, ненаркотических обезболивающих, подкожно 2 мл кордиамина. При транспортировке машиной скорой помощи помимо мероприятий, проведенных на месте происшествия, осуществляется противошоковая инфузионная терапия, дача кислорода (оксигенотерапия), новокаиновые блокады. Введение наркотических анальгетиков категорически запрещено. 1.4 Медицинская помощь пострадавшим с острой кровопотерей в чрезвычайных ситуациях на госпитальном этапе. 15 При поступлении пострадавших с острой кровопотерей алгоритм медицинской помощи заключается в проведении медицинской сортировки, лечебных мероприятий (окончательная остановка кровотечения, восстановление гемостаза и жизненно важных функций организма) и, в зависимости от медико-тактической обстановки, лечении до окончательного исхода или эвакуации в другое лечебное учреждение. Медицинская сортировка. Из числа пострадавших необходимо выявить лиц с признаками возможной острой кровопотери, такими как наличие повязок, жгутов, бледность кожных покровов, безучастность или возбуждение. Затем при проведении медицинской сортировки выделяются следующие группы пострадавших с острой кровопотерей: - I сортировочная группа: пострадавшие с крайне тяжелыми, несовместимыми с жизнью повреждениями. Прогноз неблагоприятный. Пострадавшие этой группы нуждаются в симптоматическом лечении, в облегчении страданий. Эвакуации не подлежат. - II сортировочная повреждениями, группа: пострадавшие сопровождающимися нарастающими с тяжелыми расстройствами жизненных функций. Для устранения нарушений необходимо срочное проведение лечебных мероприятий по неотложным жизненным показаниям (в том числе операций). Направляются, в зависимости от характера травмы в противошоковую, реанимационную, перевязочную, операционную. Эвакуация возможна после окончательной остановки кровотечения и стабилизации состояния. - III сортировочная группа: пострадавшие с тяжелыми и средней степенью тяжести повреждениями, не представляющими непосредственной угрозы жизни. Прогноз относительно благоприятный. Медицинская помощь оказывается во вторую очередь или может быть отсрочена на несколько часов (однако не исключается возможность развития тяжелых осложнений). Эвакуация возможна после окончательной остановки кровотечения и стабилизации состояния. 16 - IV сортировочная группа: пострадавшие со средней и легкой степенью тяжести повреждениями с нерезко выраженными функциональными расстройствами или без них. Кровотечение отсутствует. Пациентам этой группы проводят инфузионно-трансфузионную терапию. Эвакуацию осуществляют по медико-тактическим показаниям. При проведении медицинской сортировки одновременно выполняются неотложные диагностические (определение группы крови и резус-фактора, рентгенологические и инструментальные исследования) и лечебные мероприятия (инфузионно-трансфузионная терапия, обезболивающие). Диагностика острой кровопотери основана на оценке клинических и лабораторных признаков. Острая кровопотеря ведет к обескровливанию организма за счет уменьшения ОЦК. Это в первую очередь отражается на деятельности сердца и головного мозга. Вследствие острой кровопотери у пострадавшего появляются головокружение, слабость, шум в ушах, сонливость, жажда, потемнение в глазах, беспокойство и чувство страха, черты лица заостряются, может развиться обморок и потеря сознания. С уменьшением ОЦК тесно связано снижение АД; организм реагирует на это включением защитных механизмов. Поэтому вслед за падением АД появляются: - резкая бледность кожи и слизистых (спазм периферических сосудов); - тахикардия (компенсаторная реакция сердца); - одышка (реакция дыхательной системы на недостаток кислорода). Все эти симптомы свидетельствуют о кровопотере. Для оценки величины кровопотери необходимы данные клинического анализа крови (количество эритроцитов, величина гемоглобина и гематокрита).Диагностика наружных кровотечений и определение их характера не вызывают каких-либо трудностей. Цвет крови, пульсирующий ток, локализация входного отверстия помогают поставить точный диагноз. Диагноз внутреннего кровотечения вначале может быть затруднен. Измерение АД, наблюдение за частотой пульса и уровнем содержания 17 гемоглобина и количеством эритроцитов крови, поведение и вид пострадавшего позволяют заподозрить внутреннее кровотечение. Появление кровавой рвоты, жидкого дегтеобразного стула, кровохарканья делает диагноз внутреннего кровотечения безусловным. Сложнее диагностировать кровотечения в полости. При внутричерепных гематомах наблюдаются потеря сознания, урежение пульса, появляются локальные симптомы. Для кровотечения в брюшную полость характерны бледность кожных покровов, тахикардия, падение артериального давления и притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, симптомы раздражения брюшины. Кровотечение в плевральную полость, наряду с признаками гиповолемии и анемии, сопровождается нарушением дыхания, смещением сердца в противоположную сторону. Величину кровопотери определяют на основании клинических данных и инструментальными методами. Степень кровопотери имеет важное значение для установления объема и метода трансфузионной терапии. Недостаточное восполнение кровопотери, как и введение избыточного объема, приводит к отрицательным последствиям для пострадавшего. Тест наполняемости капилляров или симптом «белого пятна» позволяет оценить капиллярную перфузию. Его проводят путем нажатия на ноготь пальца, кожу лба, мочку уха. В норме цвет восстанавливается через 2 с, при положительной пробе – через 3 и более секунд. Центральное венозное давление – показатель давления наполнения правого желудочка, отражает его насосную функцию. Катетер для измерения ЦВД вводят через подключичную или яремную вену так, чтобы кончик его находился в правом предсердии. В норме ЦВД колеблется от 6,0 до 12,0 см вод.ст. Снижение ЦВД ниже этих пределов свидетельствует о гиповолемии. При дефиците ОЦК в 1 л ЦВД уменьшается на 7 см вод.ст. (табл. 2). Таблица 2 18 Зависимость величины ЦВД от дефицита ОЦК Значения ЦВД, Дефицит ОЦК, см вод.ст. % от должного + 4,0 До 10 + 2,0 До 20 0 До 25 – 2,0 До 30 – 4,0 Более 40 Эмпирические методы определения объема кровопотери наиболее часто применяются в травматологии. В них используют средне- статистические значения кровопотери, характерные для того или иного вида повреждения (табл.3).Таблица 3 Эмпирическая величина травматической кровопотери Вид травмы Кровопотеря Гемоторакс 1,5 –2 л Перелом одного ребра 0,2 –0,5 л Травма живота до 2 л Перелом костей таза (забрюшинная 3,0-5,0 л гематома) Перелом бедра 1,0 – 2,5 л Перелом плеча/голени 0,5 – 1,5 л Перелом костей предплечья 0,2 – 0,5 л Перелом позвоночника 0,5 –1 ,5 л Скальпированная рана размером с 0,5 л ладонь 19 Лабораторные методы предусматривают определение гематокритного числа (Нt), уровня гемоглобина (Нb), относительной плотности (р) или вязкости крови. Общие принципы лечения острой кровопотери 1. Остановка кровотечения. Все методы остановки кровотечения можно разделить на четыре группы: оперативные, термические, химические и биологические.. Оперативные методы остановки кровотечения – первичная хирургическая обработка раны (ПХО) с перевязкой кровоточащего сосуда в ране или на протяжении, наложение сосудистого шва, полостные (лапаротомия, торакотомия, трепанация черепа) и другие операции. Термические методы остановки кровотечения основаны на свойстве низких температур вызывать спазм сосудов (криохирургия), а высоких — коагулировать белки и ускорять свертывание крови (электро-, лазеро-, плазмокоагуляция). Химические методы остановки кровотечения (сосудосуживающие средства и препараты, повышающие свертываемость крови) в связи с недостаточной эффективностью в условиях ЧС практически не применяются. Из биологических методов остановки острого кровотечения хороший гемостатический эффект оказывает переливание небольших доз (100200 мл) консервированной крови. Еще лучшим кровоостанавливающим свойством обладает свежецитратная кровь. При отсутствии крови необходимой группы можно использовать плазму или сыворотку, которую также вводят внутривенно. 2. Уменьшение болевого синдрома и защита от психического стресса осуществляется путем внутривенного введения анальгетиков: 1-2 мл 1%-го раствора морфина гидрохлорида, 1-2 мл 1-2%-го раствора промедола, 2-4 мл 50%-го раствора анальгина, р-ров натрия оксибутирата (20-40 мг/кг массы тела), сибазона (5-10 мг). Первоначальная доза наркотических анальгетиков 20 у особо тяжело пострадавших должна быть снижена на 50% из-за возможного угнетения дыхания, тошноты и рвоты, возникающих при внутривенном введении этих препаратов. Введение их возможно только после полного исключения кровотечения из поврежденных внутренних органов. 3. Обеспечение адекватного газообмена направлено на утилизацию кислорода и удаление двуокиси углерода. Мероприятия имеют как профилактическое, так и лечебное значение. Всем пострадавшим с острой кровопотерей показано профилактическое введение через носовой катетер не менее 4 л/мин кислорода. При подозрении на дыхательную недостаточность основными задачами лечения являются: - обеспечение проходимости дыхательных путей; - профилактика аспирации содержимого желудка; - освобождение дыхательных путей от мокроты; - вентиляция легких; - оксигенация тканей. Для выполнения первых трех задач показана интубация трахеи. Последние две задачи реализуются с помощью искусственной вентиляции легких (ИВЛ), показаниями к которой являются: ослабленное дыхание на фоне угнетенного сознания; закрытая черепно-мозговая травма (для создания режима гипервентилляции); частота дыхания более 30 дых./мин или нарастающая усталость дыхательных мышц (западение межреберий во время вдоха, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры). 4. Восполнение дефицита ОЦК достигается положением Тренделебурга для увеличения венозного возврата и инфузиями в 2-3 периферических или 1-2 центральных вены. Темп восполнения определяется величиной АД. Как правило, вначале инфузию проводят струйно или быстро капельно (до 250-300 мл/мин). После стабилизации АД инфузия проводится капельно. С целью восполнения дефицита ОЦК используют программы поликомпонентной инфузионно-трансфузионной 21 терапии, позволяющие дифферецированно применять кровь, ее компоненты, кристаллоидные и коллоидные растворы, кровезаменители, что снижает опасность посттрансфузионных осложнений. Бессолевые растворы (водный раствор глюкозы) в лечении острой кровопотери не используются. Существуют различные способы определения объема возмещения и состава трансфузионных сред. Более предпочтительна инфузионно- трансфузионноя программа П.Г. Брюсова (1998), основанная на поэтапном (5-уровневом) восполнением дефицита ОЦК. Необходимый уровень кровезамещения определяется величиной кровопотери (табл. 4).Таблица 4 Трансфузионная схема замещения кровопотери [по П.Г. Брюсову, 1998] Уровни Величина кровезамещения кровопотери, % ОЦК Общий объем Компоненты кровезамещения и их трансфузий, соотношение в общем объеме % к величине кровопотери I до 10 200-300 Кристаллоиды в сочетании с искусственными коллоидами в соотношении (0,7+0,3). Коллоиды и II до 20 кристаллоиды (0,5+0,5). 200 Эритроцитная масса, альбумин, III 21-40 180 коллоиды и кристаллоиды (0,3 +0,1+ 0,3+0,3) Эритроцитная IV 41-70 масса, плазма, коллоиды и 170 кристаллоиды (0,4+0,1+0,25+0,25) Эритроцитная масса, альбумин V 71-100 150 (плазма), коллоиды и кристаллоиды (0,5+0,1+0,2+0,2) При этом выполняются две главные задачи: 22 - восполнение дефицита ОЦК, восстановление гемодинамики, устранение нарушений микроциркуляции за счет введения коллоидных и кристаллоидных растворов; - повышение или восстановление транспортной функции кислорода кровью за счет введения эритроцитарной массы. Для восполнения дефицита ОЦК вследствие острой кровопотери вначале применяют натрийсодержащие растворы или кристаллоиды (изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, «Нормосоль», «Дисоль» и др.). Однако вследствие их быстрого перемещения из сосудистого русла в интерстициальное пространство не удается поддерживать ОЦК и адекватную гемодинамику длительное время после окончания инфузии. Значительные объемы кристаллоидов, вводимые для стабилизации последних, уходят в интерстициальное пространство, обусловливая отек его и нарушая доставку кислорода ко всем органам. Гипертонические (2,5-7,5%) растворы натрия хлорида, благодаря высокому осмотическому градиенту, обеспечивают быструю мобилизацию жидкости из интерстициального пространства в кровяное русло. Однако небольшая продолжительность их действия (1-2 ч), малые объемы введения (не более 4 мл/кг массы тела) обусловливают преимущественное применение их в догоспитальном периоде лечения острой кровопотери. Коллоидные растворы противошокового действия подразделяют на природные (альбумин, гидроксиэтилкрахмалы). плазма) и Альбумины и искусственные белковая (декстраны, фракция плазмы эффективно увеличивают объем внутрисосудистой жидкости, т.к. имеют высокое онкотическое давление. Однако они легко проникают через стенки легочных капилляров и базальные мембраны клубочков во внеклеточное пространство, что может привести к отеку интерстициальной ткани легких (“респираторный дистресс синдром взрослых”) или почек острой почечной недостаточности (ОПН). Декстраны ограничены объемом диффузии, т.к. вызывают повреждение эпителия почечных канальцев (“декстрановая 23 почка”), неблагоприятно влияют на систему свертывания крови и иммунокомпетентные клетки. Препараты желатина пригодны лишь для кратковременного преодоления гиповолемических состояний. Поэтому современными “препаратами первого выбора” служат растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК). Создание ГЭК позволило видоизменить инфузионно-трансфузионные программы лечения острой кровопотери (табл.5).Таблица 5 Программа инфузионно-трансфузионной терапии с использованием растворов гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) [Fresenius AG Д – 16346 Bad Homburg v. d. H] Клинический Доклиническ статус ий статус Класс I Класс II Класс III Класс IV (кровопотеря (кровопотеря (кровопотеря (кровопотеря более менее 750 мл) 1500-2000 мл) более 2000 мл) 2000 мл) Экстремаль ная ситуация (кровопотеря более 2000 мл) Инфузия ГЭК Инфузия ГЭК Инфузия ГЭК Инфузия ГЭК Инфузия ГЭК 0,75 л 6%-го 0,75–1 л 6%- 1,5 л 6%-го р- 1,5 л 6%-го р-ра более р-ра го р-ра ра или или или 0,5 л 10%-го 0,5 л 10%-го 1 л 10%-го р-ра р-ра р-ра или 1,5 л 10%-го р-ра Рингера + + + + 1,5 л лактатного – 1 л лактатного 24 эритроцитная масса 1,5 л 6%-го рра + 1,5 л лактатного Рингера 0,5 л 0,5–1 л - Рингера + лактатного - лактатного - + свежезамороженная Рингера Рингера плазма + эритроцитная тромбоцитная масса масса Вместе с тем, в конце 70-х годов прошлого столетия были открыты и начали активно изучаться перфторуглеродные соединения (ПФОС), положенные в основу нового поколения плазмозаменителей с функцией переноса кислорода, одним из которых является перфторан. Применение последнего при острой кровопотере позволяет влиять на резервы трех уровней обмена кислорода, а одновременное применение оксигенотерапии позволяет повысить и резервы вентиляции. При применении перфторана обязательно проведение биологической пробы: после медленного введения первых 5 кап. препарата прекращают переливание на 3 мин, затем вводят еще 30 кап. и снова прекращают переливание на 3 мин. При отсутствии реакции продолжается введение препарата. Результаты биопробы обязательно регистрируются в истории болезни. Перфторан при острой кровопотере вводят внутривенно капельно или струйно в дозе от 5 до 30 мл/кг массы тела. Эффект препарата максимален, если во время и после его инфузии в течение суток пострадавший дышит смесью, обогащенной кислородом. Перфторан рекомендуется использовать, начиная со II уровня кровезамещения в дозах, зависящих от величины кровопотери (табл. 6). Таблица 6 Дозы применения перфторана в зависимости от уровня кровезамещения Уровень Величина Общий объем Доза кровезамещения кровопотери, трансфузий перфторана 25 % (в % к величине кровопотери) I до 10 200-300 Не показан II до 20 200 2-4 мл/кг массы тела III 21-40 180 4-7 мл/кг массы тела IV 41-70 170 7-10 мл/кг массы тела V 71-100 150 10-15 мл/кг массы тела Клинически степень уменьшения гиповолемии будут отражать такие признаки как: повышение АД, уменьшение частоты сердечных сокращений, потепление и розовая окраска кожных покровов, увеличение пульсового давления, диурез свыше 0,5 мл/кг/ч. Таким образом, показаниями для гемотрансфузии являются: кровопотеря более 20% ОЦК, анемия, при которой содержание гемоглобина менее 75 г/л, а гематокритное число менее 0,25. Лечение органной дисфункции и профилактика полиорганной недостаточности Одной из наиболее важных задач является лечение сердечной недостаточности. Если пострадавший до ЧС был здоров, для нормализациии сердечной деятельности достаточно быстро и эффективно восполнить дефицит ОЦК. Если в анамнезе пострадавшего есть хронические заболевания сердца или сосудов, то гиповолемия и гипоксия усугубляют течение полученного повреждения, поэтому надо проводить специальное лечение. Прежде всего, необходимо достичь увеличения ОЦК, а затем усилить сократимость миокарда. Из вазоактивных средств препаратом «первого ряда» для поддержания деятельности сердца и почек является дофамин, 400 мг которого разводят в 250 мл изотонического раствора. 26 Вследствие артериальной гипотензии и шока, как правило, развивается острая почечная недостаточность. Для того, чтобы предупредить развитие олигурической формы ОПН необходимо осуществлять: - контроль почасового диуреза (в норме у взрослых он составляет 0,5 – 1 мл/кг/ч, у детей – более 1 мл/кг/ч); - измерение уровня натрия, креатинина в моче и плазме (при почечной недостаточности уровень креатинина плазмы крови превышает 3 мг%, скорость клубочковой фильтрации – ниже 30 мл/мин.); - стимуляцию диуреза на фоне восстановления ОЦК (ЦВД более 1012 см вод.ст.), дофамина в удовлетворительного «почечной» дозе. сердечного выброса, инфузии Преимущество отдавать петлевым диуретикам: фуросемиду, первоначальная доза которого 40 мг в/в, при необходимости увеличивается до 160-240 мг; - отмену нефротоксичных препаратов; - запрет применения сосудосуживающих средств; - устранение постренальных причин ОПН. Шок, ацидозом. как Под правило, его сопровождается влиянием снижается тяжелым метаболическим сократимость миокарда, уменьшается сердечный выброс, что способствует дальнейшему снижению АД. Реакции сердца и периферических сосудов на эндо- и экзогенные (вводимые) катехоламины снижаются. Ингаляция кислорода, ИВЛ, инфузионная терапия восстанавливают физиологические компенсаторные механизмы и в большей части случаев устраняют ацидоз. Натрия бикарбонат вводят при тяжелом метаболическом ацидозе (рН ниже 7,25). При шоке, сопровождающемся критическим ухудшением гемодинамики, необходима стабилизация обменных процессов в клетке. Применяют большие дозы кортикостероидов (преднизолон до 8 мг/кг или дексазон до 1 мг/кг) в сочетании с инсулином (1 ЕД на 10 мг преднизолона). Своевременное выполнение вышеизложенных принципов лечения острой кровопотери у пострадавших в ЧС позволит продолжить лечение по 27 поводу основной травмы до окончательного исхода в данном стационаре или перевести пострадавшего в специализированное учреждение. Литература. 1. Брюсов П.Г. Неотложная инфузионно-трансфузионная терапия массивной кровопотери / П.Г. Брюсов // Гематология и трансфузиология. –1991. – № 2. – С. 8-13. 2. Воробьев А.И. Острая массивная кровопотеря / Воробьев А.И. и др. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. – 176 с. 3. Гостищев В.К. Общая хирургия / В.К. Гостищев –М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 832. 4. Королев М. П. Хирургическое лечение повреждений крупных сосудов / М.П.Королев, Ш.К. Уракчеев, Н.К. Пастухова // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. – 2011. – № 6. – с. 56-58. 5. Кузнецов Н.А. Современные технологии лечения острой кровопотери /А.Н.Кузнецов // Consilium Medicum. –2003.Т.5, № 6.-С. 347-357. 6. Марини Д. Дж. Медицина критических состояний /Д.Дж. Марини –М. : Медицина, –2002. – 992 с. 7. Стуканов М.М. Сравнительная оценка вариантов инфузионной терапии у больных с геморрагическим шоком / М.М. Стуканов и др. //Анестезиология и реаниматология. – 2011. – № 2. – С. 27-30. Глава 2. Оказание медицинской помощи пострадавшим с синдромом длительного сдавления (СДС). Введение. Синдромом длительного сдавления (СДС) называют реакцию организма на эндотоксикоз,развившийся в результате ишеми- ческого повреждения тканей вследствие их механического сдавления. 2.1 Причины ишемических повреждений тканей. 28 Существует множество причин, способных вызвать необратимые ишемические нарушения в тканях. Среди них можно выделить те, которые наиболее характерны именно для условий ЧС: - - компрессионная травма, возникшая вследствие внешнего сдавления тканей (собственно синдром длительного сдавления); - ранение магистрального сосуда с длительным нарушением кровотока в дистальных отделах; - длительное конечности с нахождение превышением кровоостанавливающего максимально жгута допустимого на времени (турникетная травма); - длительная неподвижность в неестественной позе с нарушением кровоснабжения (синдром позиционного сдавления); - сдавление мышц конечности в неповрежденных фасциальных футлярах на фоне выраженного отека с нарушением их кровоснабжения (компартмент-синдром). При катастрофах (стихийные бедствия, землетрясения, аварии при подземных и строительных работах, обрушения зданий) часто встречается одна из разновидностей компрессионной ишемической травмы — синдром длительного сдавления. В основе этого синдрома лежит длительная внешняя компрессия тканей, приводящая к прекращению кровотока и ишемии. Наиболее часто СДС возникает в результате попадания пострадавших под завалы. При этом в локализации повреждений преобладает, как правило, сдавление конечностей (60 % всех случаев СДС развивается при поражении нижних конечностей и 20 % — верхних). Опыт ликвидации последствий ЧС последних 20 лет показал, что чаще всего СДС встречается при землетрясениях, когда доля таких пострадавших составляет до 30-33 % от их общего числа. 2.2 Патогенез синдрома длительного сдавления. В компрессионной раздавливание и травме сдавление 29 следует тканей.При различать воздействии большого груза может наступить механическое разрушение (размозжение, раздавливание) как мягких тканей, так и костей. Такая всего развитию к тяжесть. этом Хотя механическая все чем оставшиеся подвергнутся являться шока, же травма и приводит будет обусловлена неповрежденными ишемии, ведущим механическая прежде ткани фактором травма. Это ее при будет синдром длительного раздавливания. При воздействии меньших грузов на первый план выходят не механические повреждения, а вызванная сдавлением тканей ишемия, степень которой зависит в том числе и от времени компрессии. Безусловно, механические повреждения при сдавлении тканей также могут иметь место и оказывать влияние на тяжесть состояния пострадавшего. Однако если иметь в виду специфику патогенетических изменений, особенности клинической картины и лечебной тактики, в таких случаях следует предпочесть термин «синдром длительного сдавления». При развитии местной ишемии первыми страдают мышцы; более устойчивы к гипоксии кожа и подкожная клетчатка. В клиническом течении острой ишемической травмы различают два периода: компрессии и декомпрессии.. Период компрессии характеризуется прекращением (или значительным уменьшением) локального кровотока, развитием тканевой гипоксии. Наибольшее патогенетическое значение в периоде ишемии имеют болевой фактор (механическая травма, ишемические нарастающие боли) и психоэмоциональный стресс. Развивается компрессионный шок с падением уровня АД, централизацией кровообращения, развитием дефицита объема циркулирующей крови (ОЦК). Спустя 3,5-4 ч наступает колликвационный некроз ишемизированных мышц, в тканях накапливаются токсические продукты миолиза (миоглобин, креатинин, ионы калия и кальция, 30 лизосомальные ферменты и др.). Чем дольше длится ишемия и больше масса пораженных тканей, тем больше высвобождается токсических веществ. В то же время воздействие этих эндотоксинов не проявляется до тех пор, пока они не поступят в общий кровоток, т.е. до восстановления перфузии ишемизированного сегмента. Непосредственной опасности для жизни период ишемии не представляет; нарушения системного кровотока носят, как правило, обратимый характер. Однако от продолжительности первого периода ишемической травмы во многом зависят тяжесть следующего периода и окончательный прогноз. Период декомпрессии характеризуется восстановлением циркуляции крови и лимфы. С одной стороны, восстановление перфузии благоприятно для ишемизированных тканей и позволяет прекратить воздействие травмирующего фактора (ишемии) и уменьшить гипоксию. С другой стороны, чем быстрее и полноценнее восстановлена перфузия, тем активнее образовавшиеся в течение периода ишемии токсические вещества поступают в общий кровоток, вызывая опасный для жизни эндогенный токсикоз. Очень важна скорость «вымывания» токсинов из пораженного сегмента. При сравнительно небольшой скорости их поступления в общий кровоток токсическое воздействие менее выражено благодаря включению детоксикационных механизмов, адаптационных реакций организма. Однако, как правило, кровоток восстанавливается быстро (устранение внешнего сдавливающего фактора, восстановление проходимости магистрального сосуда), и происходит так называемый «залповый» выброс токсинов, что наименее благоприятно. Тяжесть эндогенной интоксикации зависит от массы ишемизированных тканей, времени и степени ишемии. Масса тканей. Оценивая тяжесть повреждений при СДС, обычно говорят не о массе, а о площади сдавления. Это связано с тем, что без специальных таблиц процентное отношение массы тканей того или иного сегмента рассчитать трудно, а площадь можно определить быстро (правила 31 девяток и ладони). На самом деле, говоря о площади сдавления, подразумевают, что чем больше площадь, тем больше и масса тканей, подвергшихся ишемии. Время ишемии. Даже при полной ишемии необратимые изменения наступают не ранее 3,5—4,0 ч. Это время считают «пороговым», после превышения которого обязательно возникает эндогенная интоксикация вследствие ишемического распада клеток. Степень ишемии. Если кровоток прекращен не полностью и кровообращение частично сохранено, то «пороговое» время наступления необратимых ишемических изменений может увеличиваться в несколько раз, достигая 12 ч и более. После восстановления кровотока в периоде декомпрессии быстро развивается отек тканей. В своей основе он имеет рациональный биологический смысл — уменьшение активности перфузии тканей пораженного сегмента, своеобразная самоизоляция токсического очага. В то же время рациональная адаптивная реакция вскоре переходит в патологическую, принося больше вреда, чем пользы, и еще больше усугубляя патологические изменения. При быстро нарастающем отеке мышцы сами себя сдавливают в неповрежденных фасциальных футлярах, не обладающих способностью к растяжению (компартмент-синдром, туннельный синдром). Развивается вторичная ишемия, вызванная отеком, и ишемизированные ткани продолжают погибать. Неэффективность вызванная эндогенной системной гемодинамики интоксикацией, а сосудистого также генеза, непосредственное воздействие поступающих в кровоток продуктов цитолиза приводят к многочисленным как функциональным, так и морфологическим нарушениям, которые можно определить как полиорганную патологию, ведущее место (как по срокам возникновения, так и по показателям летальности) при которой занимает острая почечная недостаточность. 2.3Клиническое течение длительного сдавления. 32 В клиническом течении периода реперфузии можно выделить три стадии. 1(Ранняя) стадия (эндогенной интоксикации) длится 1-2 сут. До восстановления кровотока состояние пострадавшего может быть относительно удовлетворительным, однако затем оно начинает ухудшаться. Пострадавший, вначале возбужденный, пребывающий в состоянии эйфории, становится вялым при сохраненном сознании. Расстройства гемодинамики усугубляются за счет нарастающей интоксикации (токсический шок), АД падает. Усиливается болевая импульсация, сдавленная конечность становится цианотичной, отек приобретает деревянистую плотность (не удается даже сформировать вмятину при надавливании на кожу) и распространяется за пределы сдавленного участка, на коже появляются пузыри с серозным или серозно-геморрагическим содержимым. Активные движения в суставах конечности затруднены, пассивные — болезненны. Нарушены все виды кожной чувствительности. Быстрое поступление в кровоток продуктов цитолиза приводит к выраженной гиперкатехолемии и гиперкалиемии с нарушениями сердечной деятельности. Эндотоксикоз нарастает, но еще не достиг максимума, работают детоксикационные механизмы, однако они быстро истощаются. В почках развивается сосудистый стаз и тромбоз как в корковом, так и в мозговом веществе. Просвет канальцев заполняется продуктами распада клеток вследствие токсического нефроза. Миоглобин в кислой среде переходит в нерастворимый солянокислый гематин, который вместе со слущенным эпителием закупоривает почечные канальцы и приводит к нарастающей почечной недостаточности. На ранней стадии периода реперфузии, несмотря на нарушение почечной функции (снижается диурез, моча приобретает лаково-красную окраску, в ней определяются высокое содержание белка, гематин, цилиндры, кровяной детрит, миоглобин), диурез еще поддается стимуляции, почки еще функционируют. 33 Основной угрозой жизни на стадии эндогенной интоксикации является нестабильная гемодинамика. При стабилизации гемодинамики может наступить «светлый промежуток» с временным субъективным улучшением самочувствия без изменений показателей крови, диуреза и состава мочи. 2(Промежуточная) стадия (острой почечной недостаточности) длится от 3–4 сут до 3–5 недель. Развивается полиорганная патология при относительно стабильных показателях гемодинамики. К 4–6-м суткам начинается отторжение некротизированных тканей с развитием раневой инфекции. В условиях истощения адаптационных возможностей организма, угнетения иммунного фона раневой процесс протекает очень тяжело с тенденцией к генерализации инфекции, развитию сепсиса. Большой массив некротических тканей является благоприятной средой для развития анаэробной инфекции. На 5–7-е сутки присоединяется легочная недостаточность на фоне пневмонии, интерстициального отека легких. В желудке и кишечнике возможно появление стрессовых язв.Острая почечная недостаточность продолжает нарастать, стимуляция диуреза уже неэффективна. Развивается олигоанурия, моча становится темно-бурого цвета (признак миоглобинурии). Основной угрозой жизни на промежуточной стадии является острая почечная недостаточность. При уже развившейся на фоне ишемической травмы острой почечной недостаточности летальность достигает 25–30%, что является одним из самых высоких показателей . В дальнейшем на фоне развивающейся полиорганной патологии, присоединения печеночной недостаточности развивается уремический синдром с гиперазотемией. Уровень мочевины может повышаться до 25 ммоль/л и более, креатинина — до 0,4-0,7 ммоль/л. Некоторые исследователи выделяют это состояние азотемической интоксикации. 34 в отдельную стадию — 3(Стадия полиурии, реконвалесценции) что недостаточности. свидетельствует Постепенно начинается о с непродолжительной разрешении восстанавливается острой почечной гомеостаз. Однако признаки полиорганной патологии могут сохраняться в течение нескольких лет, а то и всей жизни. В результате обширных гнойно-некротических изменений мягких тканей с поражением сосудов и нервов полностью восстановить функцию пораженной конечности практически никогда не удается. Требуется длительное ортопедическое и реабилитационное лечение по поводу остеомиелитов, контрактур, невритов и др. 2.4 Определение степени тяжести ишемической травмы. Тяжесть ишемической травмы зависит, прежде всего, от массы пораженных тканей и длительности ишемии. Ишемия небольшого сегмента (например, кисти) может привести к тяжелейшим местным нарушениям, но не представляет существенной опасности в плане развития описанных ранее общих токсических осложнений. Небольшое время даже полной ишемии конечности (менее 2 ч) не приводит к необратимым изменениям, а также не может вызвать эндогенную интоксикацию.читают, что ишемический токсикоз возможен при ишемии массы тканей, превышающей 1000 г(приблизительная масса мягких тканей кисти вместе с предплечьем)в течение не менее3–4 ч. Следует отметить, что при кратковременной компрессии тканей со значительной силой (падение тяжелого предмета, сдавление прессом) происходит их раздавливание (размозжение), и на первый план выходят не ишемические нарушения, а механические повреждения. Интоксикация при этом может развиться не за счет длительной ишемии тканей, а за счет их механического разрушения, а также присоединения раневой инфекции. Таким образом, тяжесть состояния пострадавшего при ишемической травме оценивают по массе ишемизированных тканей, времени ишемии, а также наличию сопутствующих механических повреждений. 35 В полной мере определить степень тяжести ишемической травмы конечностей можно только в условиях специализированного стационара в ходе динамического наблюдения с привлечением дополнительных (функциональных, лабораторных) методов обследования. В то же время очень важно еще в догоспитальном периоде на основании быстро и легко определяемых признаков оценить тяжесть поражения. При прогностической оценке, основанной на таких признаках как площадь и время ишемии, выделяют четыре степени тяжести ишемической травмы. Легкая степень – ишемия небольшого сегмента конечности (голень, плечо, предплечье) в течение 3–4 ч. Непосредственная угроза жизни отсутствует, ишемический токсикоз, как правило, не развивается. Средняя степень – ишемия одной-двух конечностей в течение 4 ч. Развивается ишемический токсикоз, имеется угроза острой почечной недостаточности; излечение без оказания специализированной медицинской помощи невозможно. Тяжелая степень – ишемия одной-двух конечностей в течение 7–8 ч. Возникают выраженный ишемический токсикоз, угрожающие расстройства гемодинамики. Острая почечная недостаточность развивается у всех пострадавших, которые нуждаются в проведении интенсивной терапии и активной детоксикации в условиях специализированного стационара. Крайне тяжелая степень – полная ишемия обеих нижних конечностей свыше 8 ч. Смерть, как правило, наступает на фоне грубых нарушений гемодинамики; острая почечная недостаточность просто не успевает развиться. Реанимационные мероприятия, направленные на восстановление гемодинамики, часто не приводят к желаемому эффекту. 2.5 Оказание медицинской помощи пострадавшим с синдромом длительного сдавления. Принципиально важно, что при ишемическом поражении конечности не только успешное лечение, но и спасение жизни пострадавшего возможны лишь в условиях специализированного стационара. Поэтому главной 36 задачей всех видов медицинской помощи является обеспечение как можно более быстрой эвакуации в такой стационар. В то же время реальные условия ЧС не всегда позволяют осуществить такую эвакуацию, в связи с чем пострадавшие иногда задерживаются на достаточно длительное время в очаге поражения или в непосредственном приближении к нему при отсутствии возможности получить в этот срок исчерпывающую медицинскую помощь в специализированном стационаре. При оказании медицинской помощи в таких ситуациях особенно важно выбрать наиболее рациональную и эффективную тактику, способную повысить шансы пострадавших на сохранение жизни и здоровья. Рассматривая алгоритмы действий по оказанию помощи пострадавшим с СДС в очаге поражения, следует выделить два временных интервала: Эвакуация возможна в течение нескольких часов. Эвакуация возможна в сроки 2–3 суток. Эвакуация возможна в сроки позже 3-х суток. 2.5.1 Оказание медицинской помощи при возможности эвакуация в течение нескольких часов. При продолжающейся компрессии тканей или сразу после освобождения от пресса у пострадавшего, как правило, развиваются нарушения, характерные для периода ишемии и первой (начальной) стадии периода реперфузии. В это время пострадавшему оказывают в зависимости от ситуации первую, первичную доврачебную или первичную врачебную медико-санитарную помощь. Поскольку основной угрозой для жизни являются шокогенные реакции с нарушением гемодинамики, необходимо провести весь комплекс противошоковых мероприятий с учетом, однако, специфики ишемической травмы. Обезболивающая и инфузионная терапия. Введение анальгетиков (всем пострадавшим), вазопрессоров и кардиотоников (при критическом падении АД), седативных препаратов (при наличии возбуждения), начало инфузионной терапии (солевые и 37 низкомолекулярные коллоидные растворы) и щелочное питье, должны быть выполнены как можно раньше, иногда (если есть такая возможность) до восстановления периферического кровотока и освобождения конечности (если это связано с протяженным во времени извлечением пострадавшего из завала при проведении аварийноспасательных работ). После извлечения пострадавшего из завала инфузионную терапию следует продолжить, преследуя две основные цели: компенсацию гиповолемических расстройств, развивающихся на фоне быстро нарастающего эндотоксикоза и достижение гемодилюции, способствующей снижению концентрации эндотоксинов в крови. Большое значение, особенно в первые сутки (до наступления острой почечной недостаточности), имеет стимуляция диуреза для выведения части токсинов с мочой. Паранефральная блокада, как считают, улучшает микро-циркуляцию и помогает почкам лучше противостоять токсической агрессии. Однако степень ее эффективности при СДС до сих пор доказательно не определена, а выполнение такой блокады в очаге ЧС может привести к большой потере времени, а также инфекционным осложнениям. Поэтому при возможности быстрой эвакуации от такой блокады лучше воздержаться. Устранение травмирующего фактора (т.е. ишемии) заключается в восстановлении кровотока. При проведении спасательных работ это возможно лишь в том случае, когда ишемия вызвана внешней компрессией. При устранении внешней компрессии важно попытаться избежать «залпового» выброса токсинов в общий кровоток. Для этого у основания конечности накладывают кровоостанавливающий резиновый жгут. Жгут оставляется на конечности в следующих случаях: -разрушения(размозжения )конечности. -гангрены конечности. -повреждения магистральных сосудов. Затем освобождают конечность от сдавления. Кровоток не восстанавливается из-за наложенного жгута, что дает время для выполнения 38 главной манипуляции — бинтования конечности эластичным бинтом (предотвращая венозный сброс по поверхностным венам), причем бинтование следует проводить от проксимального к дистальному отделу конечности. При наличии ран или ссадин до наложения эластичного бинта их укрывают защитной повязкой.Перед снятием жгута ,выше места его наложения, необходимо выполнить блокаду поперечного сечения конечности(0,25% анестетика-40-60мл.)Потом жгут медленно распускают, восстанавливая кровоток. Если до освобождения конечности не удалось наложить жгут, все равно необходимо выполнить эластичное бинтование. После освобождения конечности из завала проводят оценку степени жизнеспособности конечности на основании таких признаков как наличие или отсутствие движений в суставах конечности и чувствительности. Выделяют следующие виды ишемии: - компенсированная (сохранены движения, тактильная и болевая чувствительность) — конечность жизнеспособна, угроза массивных некрозов отсутствует; - декомпенсированная (утрачены активные движения, снижена или утрачена тактильная и болевая чувствительность) — конечность условно жизнеспособна, для ее спасения необходимо экстренно восстановить адекватный кровоток; - необратимая (утрачены даже пассивные движения, наступило трупное окоченение мышц) — конечность нежизнеспособна, ее сохранение невозможно, единственно возможная дальнейшая тактика — ее ранняя ампутация. Определив, что ишемия необратима, необходимо оставить или вновь наложить кровоостанавливающий жгут на конечность и транспортировать пострадавшего в стационар с наложенным жгутом. Цель — максимально изолировать заведомо нежизнеспособный сегмент как источник интоксикации до того времени, пока не будет выполнена ампутация. 39 Существует еще одна ситуация, в которой допустимо транспортировать пострадавшего с наложенным кровоостанавливающим жгутом. Это – сроки полной ишемии сдавленного сегмента не более 4–5 ч в сочетании с возможностью доставки пострадавшего в специализированный стационар в течение одного часа. В таком случае можно рассчитывать на проведение в стационаре регионарной детоксикации, когда после снятия жгута кровь из пораженного сегмента поступает в общий кровоток через специальные сорбенты. Но следует помнить о предельно допустимых сроках полной ишемии тканей, которые ни в каком случае не должны превысить 6 ч. Повышение устойчивости тканей к гипоксии. Для повышения устойчивости тканей к гипоксии используют локальную гипотермию (лед, гипотермические пакеты, спасательное покрывало). Кроме того, холод уменьшает интенсивность микроциркуляции, что также препятствует быстрому поступлению токсинов в кровяное русло. Однако при охлаждении конечности следует помнить об опасности отморожений, так как при ишемической травме чувствительность кожи снижена. Транспортная иммобилизация абсолютно необходима даже при отсутствии признаков механических повреждений костей и суставов: максимальный покой способствует выживанию тканей, подвергшихся ишемической травме. Целесообразно использовать пневматические шины, выполняющие еще и функцию тугой эластичной повязки. При их отсутствии используют другие известные приемы иммобилизации с помощью подручных или табельных средств. Следует, однако, помнить о том, что жизнеспособность мягких тканей на фоне СДС существенно снижена, что значительно увеличивает опасность развития пролежней в местах контакта жесткой шины с тканями. Поэтому особое внимание следует уделять моделированию шин . Время, прошедшее с момента начала развития ишемии до начала оказания исчерпывающей медицинской помощи, является одним из важнейших факторов, влияющих на прогноз. Ишемическая травма в 40 большинстве случаев представляет серьезную угрозу жизни, а исчерпывающая медицинская помощь может быть оказана лишь в специализированном стационаре. Поэтому чем раньше пострадавший будет туда доставлен, тем больше у него шансов на выживание. Никакие лечебные или диагностические манипуляции не должны являться причиной задержки транспортировки пострадавшего в специализированный стационар. Алгоритм действий в очаге катастрофы показан на рисунке 1. Этот алгоритм рассчитан на то, что эвакуация возможна в течение первых суток. Действия по обнаружению и доступу к пострадавшему (аварийно-спасательные работы) Оценка степени тяжести поражения (масса пораженных тканей и время компрессии), нуждаемости в проведении реанимационных и противошоковых мероприятий Анальгетики, щелочное питье, инфузии солевых растворов, временное наложение жгута (если есть возможность выполнения этих мероприятий до освобождения) Освобождение конечности без восстановления артериального кровотока Оценка степени жизнеспособности конечности и возможностей эвакуации в специализированный стационар Конечность жизнеспособна Конечность нежизнеспособна 41 Быстрая доставка Доставка в специализированный в специализированный стационар стационар невозможна возможна в сроки менее 1 ч Эластичное бинтование конечности, снятие жгута, Транспортная иммобилизация, транспортная иммобилизация, локальная гипотермия локальная гипотермия Транспортировка без Транспортировка, не снимая кровоостанавливающего жгута кровоостанавливающего жгута 2.5.2 Оказание медицинской помощи в случаях задержки эвакуации на 2-3 суток. Невозможность госпитализации эвакуации диктует пострадавших, многопрофильный госпиталь для как необходимость чего этап временной развертывается медицинской полевой эвакуации, осуществляющий экстренную специализированную медицинскую помощь. Тем не менее, не следует забывать, что пострадавшим с СДС в полевых условиях невозможно не только оказать исчерпывающую медицинскую помощь, но и в тяжелых случаях даже спасти жизнь. Поэтому, независимо от характера выполняемых медицинских действий на данном этапе медицинской эвакуации, при первой же возможности пострадавший должен быть немедленно эвакуирован в специализированный стационар. В клиническом течении СДС в течение первых трех суток мы имеем дело с первой (начальной) стадией периода реперфузии, характеризующейся нестабильной гемодинамикой и угнетением (но не 42 прекращением!) диуреза. Отек тканей нарастает, но еще не приводит в большинстве случаев к компартмент-синдрому, создающему угрозу развития вторичных ишемических расстройств. Средняя продолжительность этой стадии в зависимости от тяжести поражения – от 1 до 3 суток, после чего наступает следующая стадия – острой почечной недостаточности, причем, чем тяжелее ишемическое поражение, тем быстрее развивается почечная недостаточность. Важным моментом является также и то, что в ряде случаев после стабилизации артериального давления (переход из первой во вторую стадию периода реперфузии) наступает так называемый «светлый промежуток», когда почечная недостаточность еще не привела к выраженным нарушениям гомеостаза, резко ухудшающих общее состояние. Этот период является наиболее благоприятным «окном», когда пострадавший сможет легче перенести транспортировку. . Обезболивающая и инфузионная терапия. Введение анальгетиков уже не столь актуально, так как болевой синдром снижается. Наибольшее внимание следует уделить инфузионной терапии, которая в начальной стадии периода реперфузии решает две очень важные для сохранения жизни пациента задачи – компенсацию гиповолемических расстройств и детоксикации (за счет гемодилюции). На фоне нарастающей эндогенной интоксикации наступает паралитическая вазодилятация, кровь депонируется в капиллярах большого круга кровообращения с развитием относительной гиповолемии и перераспределительного шока. В связи с этим никакая инъекционная терапия, кроме внутрисосудистой, не будет иметь ожидаемого эффекта. В качестве инфузионных сред нужно использовать как кристаллоидные, сопровождая инфузии введением так и диуретиков. коллоидные В ходе растворы, проведения инфузионной терапии необходимо тщательно контролировать диурез, для чего обязательной является установка постоянного мочевого катетера. 43 Констатация олигурии недостаточности), пересмотреть (наступает является состав и сигналом объем стадия к тому, острой почечной чтобы существенно (в сторону уменьшения) вводимых инфузионных сред. Паранефральная блокада, в полевом госпитале может быть рекомендована, так как для ее выполнения есть достаточно времени и соответствующие условия, обеспечивающие безопасность манипуляции. Жизнеспособность конечности и показания к ампутации. При задержке эвакуации кровоостанавливающий жгут, безусловно, должен быть сразу же удален (если он был наложен) в тех случаях, когда конечность признана жизнеспособной (врачебный диагноз!). Перед снятием жгута ,выше места его наложения, необходимо выполнить блокаду поперечного сечения конечности(0,25%анестетика-40-60мл.) При полной нежизнеспособности конечности она подлежит гильотинной ампутации по экстренным показаниям, причем уровень этой ампутации должен быть максимально высоким. В таких случаях вновь накладывают кровоостанавливающий жгут, который должен находится на конечности вплоть до выполнения операции («ампутация под прессом»). Специфика патологических изменений в тканях пораженной конечности при СДС такова, что нагноение культи с тяжелым течением инфекционного процесса развивается практически в любом случае. Поэтому формирование культи при ампутации не производят, ограничиваясь наложением наводящих швов в сочетании с широким дренированием и обязательной иммобилизацией (гипсовые съемные лонгетные повязки). Ампутация – весьма травматичная операция. Выполненная на фоне нестабильной гемодинамики, грубых нарушений гомеостаза, практически отсутствующих возможностей борьбы организма с внешней микробной агрессией, эта операция сама по себе представляет непосредственную угрозу жизни. Поэтому показания к ранней ампутации, предпринятой до того, как были хотя бы частично стабилизированы жизненно важные 44 функции пациента, должны быть абсолютными – явная, очевидная нежизнеспособность конечности. В послеоперационном периоде следует ожидать существенного ухудшения общего состояния, еще более выраженных нарушений гомеостаза и гемодинамики, что на определенное (порой достаточно длительное) время делает пациента нетранспортабельным. В связи с этим при определении показаний к ранней ампутации конечности следует учесть возможности эвакуации. Если в течение ближайших суток пострадавшего с нежизнеспособной конечностью можно доставить в специализированный стационар, следует наложить кровоостанавливающий жгут на уровне предполагаемой ампутации и воздержаться от операции, приложив максимум усилий для обеспечения быстрейшей эвакуации. При задержке пострадавшего в полевом госпитале – ампутация должна быть выполнена, наоборот, как можно быстрее. Устранение ишемии. Нормализации кровотока способствуют проводимая реотерапия, компенсация гиповолемических расстройств, а также создание максимального покоя пораженным тканям (иммобилизация). Кроме того, существует возможность выполнения периартериальных ,проводниковых блокад и блокад поперечного сечения конечности.. Локальная гипотермия. По прошествии нескольких часов с момента освобождения конечности восстановившегося пострадавшего кровотока локальная от сдавления гипотермия на не фоне имеет положительного эффекта и не может быть рекомендована. = Иммобилизация необходима достаточно долгое время – до тех пор, пока жизнеспособность тканей конечности не восстановится полностью.. Большие проблемы возникают при сочетании СДС с нестабильными переломами (например, диафизов длинных трубчатых костей), склонных к вторичному смещению, при котором возникает большая опасность дополнительного травмирования тканей, повреждения сосудисто-нервного пучка, перфорации кожи. Гипсовые 45 лонгетные повязки не могут удовлетворительно стабилизировать эти переломы. В таких случаях рекомендуется использовать аппараты внешней фиксации. Транспортный модуль аппарата накладывают, не преследуя цель анатомичной репозиции перелома – необходима только стабилизация. Наиболее целесообразно (ввиду технической простоты и малого времени наложения) использовать стержневые аппараты: два стержня вводят в проксимальный отломок и два – в дистальный, после чего на этих стержнях монтируют стабилизирующую конструкцию (желательно на двух штангах). Аппарат может быть наложен даже на фоне нестабильной гемодинамики, так как эта операция занимает несколько минут, практически не отягощая общего состояния пациента, и рассматривается как противошоковое мероприятие. К недостаткам аппаратной фиксации перелома на фоне СДС можно отнести практически гарантированные инфекционные осложнения в местах введения стержней (при СДС резко снижена сопротивляемость внешней инфекции и все раны – даже небольшие и нанесенные в условиях стерильной операционной, – обязательно нагнаиваются). Однако если даже аппарат придется впоследствии демонтировать, с его помощью достигается надежная стабилизация перелома на несколько самых тяжелых для пациента дней. Экстракорпоральная детоксикация. Использование сложной аппаратуры в полевых условиях крайне затруднено и нецелесообразно. Кроме того, нужно учитывать специфику патогенеза СДС. Ведь в начальной стадии периода реперфузии главной угрозой жизни является нестабильная гемодинамика, в связи с чем практически исключаются методы детоксикации, требующие значительных объемов крови для заполнения внешнего контура кровотока в аппаратуре для плазмафереза или гемодиализа. В настоящее время разработана и хорошо зарекомендовала себя методика безаппаратного плазмафереза, которая имеет ряд достоинств: необходимое материальное оснащение портативно, не требует специальных условий транспортировки и хранения, может быть использовано широким кругом врачей и сравнительно недорого. Именно такая методика может 46 быть эффективно использована в полевых условиях как можно раньше – то есть непосредственно в тот момент, когда у пациента только начинает стабилизироваться гемодинамика, и впереди имеется некоторое время «светлого промежутка». Тем не менее, общее противопоказание к проведению любого метода экстракорпоральной детоксикации при нестабильной гемодинамике остаётся неизменным и принятие решения о начале даже безаппаратного плазмафереза в каждом конкретном случае должно приниматься опытным врачом . Борьба с отеком и его последствиями. При восстановлении кровотока в пораженном сегменте начинает быстро развиваться значительный отек мягких тканей, в связи с чем возникают эпидермальные пузыри (фликтены), являющиеся входными сопротивляемость инфицирование воротами внешней фликтен инфекции может для инфекции. при представлять СДС Поскольку крайне угрозу для низкая, жизни пострадавшего. Поэтому фликтены необходимо вовремя выявлять и вскрывать в асептических условиях, не удаляя отслоенный эпидермис, а прикрывая им образовавшийся дефект с наложением асептической повязки. Гораздо большую опасность представляет компартмент-синдром, когда быстро отекающие мышцы сами себя сдавливают в неповрежденных фасциальных футлярах конечностей. Предотвратить усугубление ишемических расстройств можно только за счет снижения отека, или выполнения фасциотомии. Рано начатая эффективная детоксикационная терапия (в том числе – плазмаферез) снижает тенденцию к формированию отека, но если эффективная детоксикация по каким-либо причинам невозможна, а эвакуация в специализированный стационар задерживается, приходится вынужденно выполнять прогностически опасную операцию фасциотомии. Операция фасциотомии при СДС отличается тем, что после рассечения фасции следует рассеченную кожу попытаться зашить наглухо. В тех случаях, когда при значительном отеке это не удается, необходимо наложить наводящие швы, пытаясь максимально сблизить края раны, сузив 47 ворота для проникновения внешней инфекции. Можно использовать специальный инструмент – фасциотом, который позволяет из сравнительно небольших кожных доступов выполнить подкожное рассечение фасции, уменьшая опасность инфицирования. Если пострадавшего удается эвакуировать в течение первых трех суток, можно рассчитывать на то, что компартмент-синдром не успеет развиться и вопрос о показаниях к фасциотомии будет решаться уже в специализированном возможностей для стационаре, уменьшения где существует отека. Однако гораздо больше настороженность в отношении возможного возникновения такой ситуации в первые трое суток должна сохраняться; при этом принимать решение о лечебной тактике следует, исходя из вышеизложенных соображений. Профилактика инфекционных осложнений. Антибиотикотерапия должна быть начата как можно раньше и использована не только для лечения, но, прежде всего, для профилактики инфекционных осложнений. При этом необходимо категорически исключить применение нефро- и гепатотоксичных препаратов. Для восстановления иммунологической реактивности применяют иммуномодуляторы. Помимо проведения антибактериальной терапии, важно не создавать дополнительных возможностей для развития инфекции. Показания к хирургическим методам лечения при ишемической травме очень ограничены. Исходят из предпосылки, что любая рана при эндотоксикозе на фоне выраженного угнетения иммунитета и снижения сопротивляемости вторичной инфекции обязательно нагноится. Абсолютно необходимы такие операции как некрэктомия, ампутация, вскрытие и дренирование гнойников, остановка кровотечения — их выполняют по экстренным показаниям. Все реконструктивные операции, в том числе и по поводу переломов, проводят только в стадии реконвалесценции. 2.5.3 Оказание медицинской помощи в случаях задержки эвакуации на срок более 3 суток. 48 Ситуация в случаях задержки эвакуации на срок более 3 сут является крайне неблагоприятной, так как пациент в критических для своей жизни оказывается лишенным исчерпывающей медицинской помощи на достаточно длительный срок. В интервале от 3 до 10 сут при достаточно тяжелом поражении у него гарантированно разовьется острая почечная недостаточность со всеми соответствующими нарушениями. В пораженном сегменте на 4–6 сут следует ожидать некроза и отторжения нежизнеспособных тканей с присоединением вторичной инфекции и новой волной интоксикации экзогенного характера. Пострадавшему в случае, если ему удастся сохранить жизнь, будет необходима компенсация не только гиповолемических расстройств, но и белкового дефицита, нормализация электролитного баланса. Детоксикационная терапия. В полевом госпитале нецелесообразно развертывать стационарную аппаратуру для плазмафереза и гемодиализа, поэтому используют без аппаратный плазмаферез. В качестве вспомогательных методов применяют детоксикацию через желудочно-кишечный тракт путем промывания желудка по введенному зонду теплыми щелочными растворами, энтеросорбции (пероральный прием порошка активированного угля) и лечебной диареи (сифонные клизмы для вымывания кишечных токсинов из толстого отдела кишечника). Цель этих манипуляций — профилактика вторичной интоксикации на фоне развивающегося пареза желудочно-кишечного тракта со скоплением продуктов кишечного обмена и кишечной флоры, снижения барьерной функции слизистой оболочки кишечника. На выведение эндотоксинов, образующихся при ишемическом распаде тканей, эти методы не влияют, поэтому и рассматриваются как вспомогательные. Регионарная реанимация. Чтобы сохранить конечность и избежать токсического поражения жизненно важных органов, можно применить изолированное искусственное кровообращение при сохраненном разобщении ишемизированных тканей с общим кровотоком. В полевых 49 условиях может быть рекомендована упрощенная модель регионарной реанимации, когда артериальное кровоснабжение восстанавливают сразу, а венозную кровь из канюлированной магистральной вены перед возвращением в общий кровоток направляют через специальные колонки с сорбентами и диализаторами. При таком методе всю венозную кровь пропустить через детоксикатор невозможно, так как часть крови оттекает в организм по коллатералям, однако определенного эффекта удается достичь. Иссечение некротических тканей. Формирующиеся некрозы представляют большую опасность из-за присоединяющейся и бурно развивающейся вторичной инфекции. В то же время любые раны при СДС обязательно нагнаиваются с присоединением вторичной инфекции. Тем не менее, явно нежизнеспособные ткани должны быть иссечены; показания к такой операции должны быть очень жестко определены ввиду гарантированного наступления инфекционных раневых осложнений. Фасциотомия. Через несколько дней развития СДС без полноценной терапии, возможной только в условиях специализированного стационара, развитие компартмент-синдрома становится весьма вероятным. В случаях отсутствия в дальнейшем возможности эвакуации пострадавшего, следует выполнять фасциотомию как это было описано выше. Таким образом, объем медицинской помощи пострадавшим с СДС различен в зависимости от сроков возможной эвакуации, однако не следует забывать, что наиболее оптимальным для пострадавшего вариантом является все-таки немедленная эвакуация в специализированный стационар с возможно более ранним началом оказания исчерпывающей специализированной медицинской помощи .. Литература. 1. Ивашикин В.Т., Брюсов П.Т. Неотложная медицинская помощь // М. Медицина. – 2001. –пер. –Англ. 50 2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь6Учебное пособие\Под ред.В.Д.Малышева.-М.:Медицина.-2000.-464с. 3. Военно-полевая хирургия\под ред.Е.К.Чуманенко.М.-2015.-763с. 4. Синдром длительного сдавления http://www.bestreferat.ru/referat-124203.html 6.Синдром длительного сдавления http://lekmed.ru/bolezni/travmy-otravleniya/sindrom-dlitelnogosdavleniya.html 7. Синдром длительного сдавления (обзор прессы) http://www.skitalets.ru/med/articles/travma/sds/slep/ Глава 3. Организация медицинской сортировки обожженных при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций. Введение. Актуальность проблемы ожогов определяется частотой их получения в быту и на производстве, в условиях катастроф мирного и военного времени сложностью патогенеза и лечения обширных глубоких поражений, а главное - высокой летальностью. Ожоги, по данным Всемирной организации здравоохранения, занимают второе-третье место среди прочих травм. В индустриально развитых странах (США, Японии) ожоговый травматизм достигает 290 - 300 случаев на 100 тыс. населения. В РСФСР в 1990 г. число обожженных составило 441 случай на 100 тыс. населения. Яркими примерами служат трагедия Чернобыля, подводной атомной лодки «Комсомолец», землетрясение в Армении, взрыв на продуктопроводе в Башкирии и др. 51 Чаще всего подобные трагедии связаны со взрывоопасными объектами , а также значительную долю среди них составляют пожары в жилых домах , при которых особо тяжелые травмы получают дети. 3.1 Основные поражающие факторы при пожаре:тепловое излучение пожаров, психологическое воздействие,действия ядовитых веществ, образующихся в результате горения. Причины, определяющие число санитарных потерь при пожарах: -масштабы пожара -характер и плотность застройки в населенных пунктах -огнестойкость зданий и сооружений -метеорологические условия (скорость ветра, осадки и др.) -время суток и плотность населения в зоне действия поражающих факторов. В лечебных отделениях на видном месте должна быть вывешена схема эвакуации больных и медицинского персонала в случае пожара. В дополнение к схематическому плану эвакуации больных при пожаре разрабатывается инструкция, определяющая действия персонала по обеспечению безопасной и быстрой эвакуации, по которой не реже одного раза в полугодие должны проводиться практические тренировки всех работников.В инструкции предусматриваются два варианта действий: в дневное и ночное время. В лечебных отделениях оповещается только персонал. Ответственным за оповещение является дежурная медсестра старшая смены. Пожары на объектах промышленности, в отличие от стихийных пожаров, могут представлять большую опасность, поскольку окислителем является не только кислород атмосферы, но и содержащие его химические соединения (топливные углеводороды, перхлораты, пероксиды, селитра, целлулоид, порох). Процесс характеризуется быстрым повышением 52 температуры, задымлением помещений, распространением огня скрытым путем, угрозой взрыва. Таб. 1 Категории пожаро-взрывоопасных объектов и характер возможных пожаров. Категория Перечень объектов Характер возможных Объекта А пожаров Нефтеперерабатывающие заводы, Сплошные пожары, охваты- химические предприятия, вающие всю территорию, с нефтебазы, предприятия распространением на искусственного волокна, АЭС, прилегающую городскую предприятия по переработке застройку металлического натрия и др. Б Предприятия по хранению и пере - То же работке угольной, и древесной пыли, муки, сахарной пудры. В Древесные склады, текстильные Отдельно расположенные предприятия, столярные очаги пожаров, мастерские и др. распространение их на прилегающие объекты возможно при определенных метеорологических условиях. Г Металлургические заводы, То же термические корпуса и пр. Д Металлообрабатывающие пред То же приятия, станкостроительные цеха и т.п. Таб. 2. Время развития пожара в зависимости от этажности зданий 53 Степень огнестойкости Этажность зданий Время развития пожара зданий Час. 1 Многоэтажные (более 5) Более 4 2 5-этажные До 3-4 3 2-этажные До 1 4 1-этажные До 0.5 В период изоляции оказывается само- и взаимопомощь самими пострадавшими, свидетелями происшествия, жителями близлежащих районов. Важно сохранить физическое и психофизиологическое равновесие. По мере прибытия в очаг ЧС служб спасения, пострадавшие получают доврачебную и первую врачебную помощь перед эвакуацией. МЧС, центры медицины катастроф, бригады СМП, работают по принципу взаимодействия. Руководитель спасательных работ и ответственный за медико-санитарное обеспечение (первая прибывшая к очагу ЧС бригада СМП) оценивают обстановку, определяют место пункта сбора пораженных, организуют встречу прибывающих медицинских ресурсов и ставят им конкретные задачи. При наличии возможностей оказывается квалифицированная помощь. Определяется направление эвакуации различных групп пораженных, в какое лечебное учреждение, сколько и каких пострадавших направляется. Информация доводится до персонала, непосредственно осуществляющего эвакуационные мероприятия. 3.2 Типы ожогов. Основными типами ожогов являются термические , химические ожоги и ожоги вследствии электротравмы. Термические ожоги являются одной из наиболее часто случающихся разновидностей травматических повреждений. Они возникают вследствие 54 попадания на тело горячей жидкости, пламени или соприкосновения кожи с раскаленными предметами. В зависимости от температуры и длительности ее воздействия на кожу образуются ожоги разной степени. Ожог I степени (эритема) проявляется гиперемией, отеком и болью на участке поражения. Поврежден поверхностный слой эпидермиса.При ожогах I степени гиперемия и отек проходят через 2-3 дня, поверхностные слои эпидермиса слущиваются и к исходу первой недели наступает заживление ожога. При ожоге II степени повреждается вся толща эпидермиса до ростковой зоны. Его признаки: краснота, резкая боль, отек, образование пузырей с желтоватым экссудатом. Под эпидермисом, который легко снимается, находится ярко-розовая болезненная раневая поверхность.При ожогах II степени через 3-4 дня воспалительно-экссудативные явления уменьшаются. Полное заживление наступает на 10 - 14 день. Данные ожоги не оставляют рубцов, но краснота и пигментация могут сохраниться в течение нескольких недель. Ожоги IIIа степени (язвенная форма) характеризуются омертвением всего эпидермиса и поверхностных слоев дермы. Вначале образуется либо сухой светло-коричневый струп (при ожогах пламенем), либо белесовато-серый влажный струп (воздействие пара, горячей воды). Иногда формируются толстостенные пузыри, заполненные экссудатом. Краснота и отек вокруг обожженного участка. Чувствительность есть. Ожоги III а степени обычно протекают с нагноением. Очищение раны длится 2-3 нед., заживление происходит через 4-6 нед. за счет краевой и островковой эпителизации (из сохранившихся дериватов кожи), нередко с образованием стойкой пигментации или гипертрофических и келоидных рубцов. При ожогах IIIб степени (язвенная форма) кожа гибнет на всю толщу, часто поражается и подкожная жировая клетчатка. Омертвевшие ткани 55 формируют струп: при ожогах пламенем -- сухой, плотный, темнокоричневого цвета; при ожогах горячими жидкостями и паром -- бледносерый, мягкий, тестоватой консистенции. Характерна полная потеря чувствительности в области струпа, исчезновение «игры капилляров» после кратковременного пальцевого прижатия. На дне струпа видны расширенные кровеносные сосуды, кровь в них не циркулирует. За пределами очага поражения наблюдается обширный отек. Ожоги III б-1У степени относят к глубоким, при которых восстановление кожных покровов может быть достигнуто лишь оперативным путем за счет пересадки собственной, сохранившейся вне зоны термической травмы, кожи. При ожогах III б степени гнойно-демаркационное воспаление продолжается 2-3 нед., затем рана постепенно очищается от омертвевших тканей и к исходу 3-4 нед. выполняется грануляциями, пригодными к осуществлению свободной аутодермотрансплантации кожи Истинную глубину ожогов III а и III б степеней в первые дни после травмы устанавливают только предположительно и уточняют примерно через неделю, а иногда и в более поздние сроки. Ожоги IV степени(обугливание) сопровождаются гибелью тканей, расположенных под собственной фасцией (мышцы, сухожилия, кости). Струп толстый, плотный, иногда с признаками обугливания. При ожогах IV степени омертвевшие ткани отторгаются медленно, особенно при поражении сухожилий, костей и суставов. Часто возникают гнойные осложнения. Ожоги I, II и Ша степени относятся к поверхност-ным, Шб и IV степени -- к глубоким. После ожогов II, III б -1У степени даже в случае их успешного оперативного лечения могут развиться гипертрофические и келоидные рубцы, контрактуры и другие деформации. Ограниченные ожоги являются 56 преимущественно местным страданием, лишь иногда вызывающим быстропроходящую общую реакцию. В последние годы в связи с постоянным и широким использованием химических веществ в промышленности, сельском хозяйстве и в быту участились случаи ожогов химическими веществами. Химические ожоги возникают в результате воздействия на кожу и слизистые оболочки концентрированных неорганических и органических кислот, щелочей, фосфора. Некоторые химические соединения на воздухе, при соприкосновении с влагой или другими химическими веществами легко воспламеняются или взрываются, вызывают термохимические ожоги. Чистый фосфор самовоспламеняется на воздухе, легко прилипает к коже и вызывает также термохимические ожоги. Бензин, керосин, скипидар, этиловый спирт, эфир часто бывают причиной ожогов кожи. Химические ожоги вызываются и некоторыми растениями (лютиком, дурманом, подснежником и др.), используемыми в качестве компрессов для лечения радикулитов, артритов, полиартритов, особенно в период цветения этих растений. ЭТАПЫ СОРТИРОВКИ В двухэтапной системе лечебноэвакуационного обеспечения пораженных оказание медицинской помощи обожженным расчленяется на местности и во времени поэтапно: на первом догоспитальном этапе обеспечивается первая медицинская, доврачебная и первая врачебная помощь для сельского и городского населения; на втором (госпитальном) этапе оказывается квалифицированная врачебная медицинская помощь больным с ожогами из населения 57 сельскохозяйственных районов и населения городов, не имеющих специализированных отделений или центров; на третьем, завершающем этапе, осуществляется специализированная медицинская помощь для сельского населения и для населения городов, не имеющих ожоговых отделений или центров. Таким образом, в повседневной жизни неотложную медицинскую помощь обожженным оказывают в амбулаторно-поликлинической сети силами персонала выездных бригад скорой медицинской помощи и в условиях стационаров (первый этап медицинской эвакуации). Специализированные ожоговые отделения или центры, как правило, являются вторым этапом медицинской эвакуации и лечения для городского населения и третьим этапом для обожженных, направляемых из других городов и районов области или республики. При массовых поражениях в современной стратегии медицины катастроф выделяют три уровня оказания неотложной медицинской помощи: зону поражения, ближайшие к очагу местные лечебные учреждения и специализированные центры. Однако не всегда первая медицинская помощь может быть оказана на месте катастрофы. Так, во время взрыва продуктопровода в Башкирии (1989) в сложной обстановке ночного времени, при отсутствии средств связи и подъездных путей, при почти 100%-м поражении ожогами пассажиров и персонала двух поездов и тяжелейшем психоэмоциональном стрессе, была практически исключена возможность оказания медицинской помощи даже в порядке само- и взаимопомощи. Напротив, при меньших по масштабам катастрофах во время пожаров в крупноблочных зданиях г. Москвы первую помощь на месте происшествия оказывал личный состав бригад скорой медицинской помощи в минимальные сроки после травмы и в полном объеме. Следовательно, современная тактика лечения обожженных уже на первом этапе может существенно меняться в зависимости от сложности обстановки, 58 создавшейся в очаге катастрофы, ее масштабов и возможности наиболее раннего прибытия к очагу мобильных бригад скорой медицинской помощи или сформированных в последнее время бригад быстрого реагирования. Организация и оказание неотложной врачебной помощи на догоспитальном этапе медицинской эвакуации. В повседневной жизни неотложную врачебную помощь при ожогах на догоспитальном этапе осуществляет поликлиническая сеть (врачебная амбулатория медсанчасть, городской травмпункт или поликлиника), выездная бригада скорой медицинской помощи, а при групповых и массовых ожоговых поражениях привлекаются также специализированные бригады скорой медицинской помощи и (или) сформированные медицинские бригады быстрого реагирования. Основными организационными задачами для всех врачей, оказывающих неотложную помощь на догоспитальном этапе, являются: 1.определение тяжести термической травмы в соответствии с приведенными выше критериями; 2.диагностика ожогового шока; 3.выявление термо-ингаляционных поражений дыхательных путей, комбинированных травм (ушибов, переломов, ранений мягких тканей, магистральных сосудов, сотрясения мозга и др.);4.установление объема доврачебной помощи, оказанной пострадавшем (самопомощь, взаимопомощь, помощь среднего звена медицинских работников и др.). для дальнейшего лечения на основе преемственности; 5.проведение медицинской сортировки пострадавших при групповых и (или) массовых ожоговых поражениях в результате катастроф. В настоящее время для каждого этапа медицинской эвакуации определены задачи и объем медицинской помощи, начиная от первой медицинской помощи до специализированного лечения и реабилитации. Для унификации диагностики, прогноза и методов лечения ожоговой травмы врачебный состав всех формирований и учреждений службы экстренной медицинской 59 помощи должен использовать единые понятия и применять единые критерии, основанные на современной классификации ожогов. 3.3 Сортировка обоженных. Перед оказанием первой врачебной помощи обожженным при массовом их поступлении проводится сортировка. Ее осуществляет наиболее опытный врач или хирург, что позволяет экономить силы и время, не растрачивая их на повторные обследования. Принципы сортировки состоят в распределении пострадавших по степени тяжести, определении очередности оказания медицинской помощи и транспортировки По степени тяжести выделяют три сортировочные группы: I - крайне тяжелообожженные, находящиеся в предагональном и агональном состоянии; у них ожоги занимают 50 - 100% поверхности тела. ИФ от 100 и более, ПС от 100 и более; II - тяжелообожженные с ожогами на площади К) - 50% поверхности тела; у них может быть ожоговый шок (легкий или тяжелый) и, кроме того, термоингаляционное поражение дыхательных путей, ИФ 30 - 100. показатель ПС - 25 - 100; III - легкообожженные с ожогами на площади от 10% поверхности тела без признаков поражения дыхательных путей, ИФ до 30, а показатель ПС 16-65. Распределение при массовом поступлении пораженных с различной степени ожогами по сортировочным группам и функциональным подразделениям ОПМП Сортиро- Общая Глубокие Ожог вочная площадь ожоги, % дыхатель- группа ожога, % I до 60 и Функциональное подразделение ных путей 50, не + 60 Изолятор находятся в более менее терминальном состоянии, агонизируют II до 40 до 30 +. Перевязочная нуждаются в неотложной мед.помощи III до 30 до 20 + Госпитальное помощь может быть отсрочена IV до 15 10,не - более Легкораненых после оказания неотложной помощи направляют на амбулаторное лечение Эти положения сохраняют свою силу для всех трех сортировочных групп пострадавших с ожоговой травмой. Пораженных I сортировочной группы с крайне тяжелым ожоговым шоком переводят в палаты для симптоматической терапии. Обожженные II сортировочной группы отличаются тем, что все они нуждаются в проведении противошоковой терапии. Для этого вначале выделяют: 1.пораженных с легким ожоговым шоком (площадь ожога 10 -20% поверхности тела, ИФ - 30 - 60; ПС - 25 - 65); 2.пораженных с тяжелым ожоговым шоком (площадь ожога 20 - 60% поверхности тела, ИФ - 60 - 90, ПС - 25 - 75); Пораженных с легким ожоговым шоком направляют в перевязочную для проведения пероральной терапии, накладывают лечебную или исправляют ранее наложенную повязку, осуществляют подготовку к эвакуации с помощью медикаментозных средств.Пострадавших с тяжелым ожоговым 61 шоком направляют в развернутую противошоковую палату, где проводят комплексную противошоковую терапию. Вводят три катетера: в нос - для ингаляции кислорода, в центральную вену для инфузионной терапии и в мочевой пузырь для измерения почасового диуреза.Противошоковое лечение должно быть унифицировано. При недостатке врачебных сил медицинской службы это поможет оказать помощь наибольшему числу обожженных.Ожоги следует классифицировать: по характеру термического агента, по локализации, по площади и глубине поражения, по периодам течения ожоговой болезни, по наличию дополнительных поражений, вызванных другими повреждающими факторами (комбинированная травма). Кроме того, обязательно учитывается возраст по¬страдавших (дети, лица молодого, пожилого и старческого возраста). У детей имеет место несоответствие между площадью поверхности тела и весом. Это обозначает, что 7 кг веса тела ребенка является 1/10 веса взрослого человека 70 кг, но в то же время поверхность тела взрослого к поверхности тела ребенка составят 3:1. В соответствии с этой закономерностью повреждение определенной части поверхности тела приводит к большей потере жидкости , чем при такой же площади ожога у взрослого. В связи с этим ожоговый шок у детей может развиться при площади поражения свыше 5% -10% площади поверхности тела (в зависимости от возраста ребенка и его адаптационных возможностей). Дети до 2 -х лет имеют непропорционально тонкую кожу, в результате ожоги глубиной 3А быстро трансформируются в 3Б. Воздействие температурного агента (44 градуса по Цельсию) в течении нескольких секунд может не иметь последствий у детей старшего возраста и взрослых. Превышение указанной температуры вызывает деструкцию тканей в логарифмической прогрессии. У взрослых, воздействие в течении 30 сек. (t= 54 C) вызывает поверхностные ожоги. У детей достаточно экспозиции в 10 сек, чтобы вызвать деструкцию кожи. Температурное 62 воздействие 60 градусов вызывает ожог при экспозиции 5 сек у взрослого и 1 сек у ребенка. Тяжесть поражения зависит от возраста, площади поверхности тела, глубины ожога. Измерение площади ожога производиться по модифицированному "правилу девяток": голова и шея составляют 18%, нижние конечности по 14%, остальные части тела оцениваются как у взрослых. Для определения площади ожогов, особенно когда они расположены в различных областях тела и в мозаичном порядке, можно пользоваться «правилом ладони». Известно, что ладонь вместе с пальцами составляет около 1 % поверхности тела. Сколько ладоней пораженного уместится над ожоговой поверхностью, такова и площадь ожогов. Согласно «правилу девятки» площадь кожных покровов поверхности тела составляет: головы и шеи - 9%; груди - 9%; живота -9%; спины - 9%, поясницы и ягодиц - 9%, рук-по 9%; бедер - 9%, голеней и стоп - 9%; промежности и наружных половых органов - 1 %. Более точно площадь ожога можно определить, используя специальный штамп, на котором изображены контуры человеческого тела, разделенные на сегменты. Каждый сегмент составляет 1% поверхности тела. 3.4 Ожоговая болезнь. Прогноз ожогов для жизни человека зависит от степени ожога и площади поражения тела. При площади ожога более 15 % поверхности тела у взрослых (10 % глубокого) или 10 % у детей и лиц старше 50 лет (5 % глубокого) развивается ожоговая болезнь, но у детей ожо-говая болезнь может развиться и при меньших размерах поражения. При ожогах ВДП крайне тяжелый шок может развиться и при меньших площадях ожога.Прогноз и исход ожоговой болезни в зависимости от 63 прогностического индекса по «правилу сотни» (можно использовать только для термического поражения у взрослых). Прогностический Прогноз индекс Сортировочные группы До 60 Благоприятный IV От 61 до 80 Относительно III благоприятный От 81 до 100 Сомнительный II 101 и более Неблагоприятный I Выделяют четыре периода течения ожоговой болезни: 1. ожоговый шок; 2.острая ожоговая токсемия; 3. септикотоксемия; 4. период выздоровления (реконвалесценция). Ожоговый шок - это общая реакция организма на сверхсильный раздражитель в виде болевого раздражения кожных нервных окончаний травмирующим агентом.Ожоговый шок наступает сразу вслед за ожоговой травмой. Кроме болевого компонента, пусковыми механизмами развития ожогового шока являются: потеря большого количества жидкой части крови (плазмы) через кожные дефекты, сгущение крови и поступление в организм продуктов распада поврежденных тканей.Без проведения интенсивной противошоковой терапии, направленной на коррекцию жизненно важных функций организма, спасти пораженного практически 64 невозможно.Длительность течения ожогового шока на фоне интенсивной терапии составляет 2--3 суток. В отличие от других шоков ожоговый шок имеет свои особенности. Первая особенность это длящаяся 1--2 часа эректильная фаза (фаза возбуждения). В этой фазе пораженный беспокоен, возбужден, дезориентирован и неспособен критически оценивать ситуацию. У него отмечается двигательное и речевое возбуждение. АД нормальное или несколько повышено. Пораженный часто пытается бежать, находясь в объятиях пламени. Второй особенностью ожогового шока является относительно долго остающееся в норме, а иногда повышенное АД. Это объясняется большим и длительным напряжением адреналовой системы и выбросом в кровь адреналина в ответ на сильное и продолжительное раздражение болевых рецепторов. Адреналин вызывает спазм периферических сосудов, что приводит к подъему АД и является компенсаторным механизмом самозащиты. На последующих стадиях этот механизм играет отрицательную роль, так как в результате длительного спазма сосудов ухудшается кровоснабжение тканей. Раннее снижение АД при ожоговом шоке считается плохим прогностическим признаком и расценивается как срыв компенсаторных механизмов. Третьей особенностью ожогового шока является быстрый выход в кровь калия из разрушенных тканей и гемолизированных (разрушенных) эритроцитов за счет местной тканевой гипертермии при воздействии высокой температуры. Разрушенный миоглобин тканей и эритроцитов забивает почечные канальцы, способствуя развитию почечной недостаточности. Высокое содержание калия в крови может привести к нарушениям ритма, проводимости и сократимости сердечной мышцы. 65 Четвертой особенностью ожогового шока является быстрое нарастание сгущения крови за счет колоссальной кровопотери. Сгущение крови приводит к замедлению ее циркуляции по мелким сосудам, тромбообразованию, что усугубляет гипоксию органов и тканей. При обширных ожогах плазмопотеря может достигать 70 % ОЦП (плазмы!). Вслед за эректильной фазой шока развивается торпидная фаза (фаза торможения), обусловленная развитием торможения коры головного мозга, длящаяся в зависимости от тяжести ожогового шока 24--72 часа. В этой фазе больные заторможены, сонливы. В контакт вступают медленно, отвечают односложно. Как и при любом шоке, обожженные остаются в сознании до развития необратимых изменений в последней стадии шока. Отсутствие сознания должно насторожить оказывающего помощь. Следует найти причину этого синдрома, нехарактерного для ожогового шока, - ЧМТ, отравление пожарными газами и другие причины. При ожоговом шоке часто отмечается озноб, конечности холодные. Как правило, пораженных мучает жажда. Нередким симптомом является рвота, возникающая самостоятельно или после питья. При тяжелом шоке быстро развивается парез кишечника, сопровождающийся его метеоризмом. Диурез быстро снижается, вплоть до развития анурии. При ожогах пламенем может быть бурая или черная моча с запахом гари (макро-гемоглобинурия). Клиническая характеристика торпидной фазы ожогового шока Признак Сознание I степень Ясное II степень Пораженный III степень Спутанное или отсутствует заторможен Кожные покровы Обычные Бледные, легкий Серые, пепельные, выражен цианоз губ, цианоз губ, ногтевых лож ногтевых лож 66 Жажда Да Да Да Рвота Редкая Частая Очень частая Дыхание Нормальное Учащено Частое, поверхностное Темпера-тура Нормальная Понижена Понижена 30-70 единиц 70-120 единиц 120 единиц, не менее тела Индекс Франка О тяжести ожогового шока можно судить по индексу Франка (у детей!), при исчислении которого принимается, что 1 % ожога эквивалентен: при ожогах I, II ст. - 1 единице, ожогах Ша - 2 единицам и при ожогах Шб, IV степени - 3 единицам. При ожоге ВДП к полученному индексу Франка следует прибавить еще 20 единиц. Группы обожженных по индексу Франка Индекс Франка Прогноз До 30 благоприятен 30-60 относительно благоприятен 61-90 сомнителен более 90 неблагоприятен Течение ожогового шока утяжеляет ожог ВДП. На ожог ВДП могут указывать: осиплость голоса, одышка, кашель, жалобы на боли в горле, ожог слизистой губ, языка, зева, носа, опаленность волос в области рта и носа. Ожоги ВДП часто встречаются при пожарах в закрытых помещениях, где создается высокая температура горения и воздуха (комната,автомобиль). Ингаляционная травма - это патология, которая выражается в изменениях в дыхательных путях, легких , во всей дыхательной системе в течении первых 5 дней после вдыхания горячего воздуха или продуктов горения в закрытом помещении. Ингаляционная травма это наиболее тяжелая травма и является 67 основной причиной смерти у 60% - 70 % пострадавших умерших в ожоговых центрах. Выделяют 3 основных типа ингаляционной травмы. 1.Отравление угарным газом (СО). 2. Ингаляционная травма выше надгортанника. 3.Ингаляционная травма ниже надгортанника. Отравление угарным газом. Пребывание в зоне огня приводит к асфиксии и/или интоксикации угарным газом. У таких больных определяется повышение уровня карбоксигемоглобина на 50% - 70% от нормы. Угарный газ относиться к гемическим ядам. СО соединяется с гемоглобином в 7 раз быстрее, чем кислород, что сопровождается тканевой гипоксией. Гипоксия вызывает тяжелое повреждение легочной ткани, но в первую очередь страдает мозг. Повышение уровеня карбоксигемоглобина до 40% - 60% сопровождается потерей сознания вплоть до комы. При уровне карбоксигемоглобина 15% - 40% наблюдаются различные расстройства ЦНС. 15% НвСО можно найти у курящих или при попадании в сферу выхлопных газов автомобиля. У пациентов с высоким содержание НвСО кожные покровы имеют розовую окраску даже на фоне тяжелой гипоксии. Учитывая трудность клинической дигностики необходимо всем пациентам, определять уровень НвСО, а при отсутствии такой возможности обязательным является проведение кислородотерапии, в тяжелых случаях оксигенобаротерапии. Ингаляционная травма выше надгортанника. Исключая редкие случаи, такие как длительное пребывание в закрытом помещении, вдыхание продуктов горения, термическое повреждение дыхательных путей ограничивается верхними отделами. Дыхательные пути устроены таким образом, что горячие частицы сажи абсорбируются преимущественно выше 68 голосовых связок. Повреждение горячим воздухом надгортанника и гортани сопровождается отеком, который может развиться до начала инфузионной терапии. Ингаляционная травма ниже надгортанника. В основном ингаляционная травма ниже надгортанника имеет место при вдыхании негорячих продуктов горения, а также ядов. Именно невысокая температура вдыхаемого воздуха с примесями дает возможность пострадавшему сделать глубокий вдох. Патофизиологические изменения включают: - повреждение активности реснитчатого эпителия, - эритема, - изъязвление слизистой бронхов, увеличения кровотока в зоне воспаления, - спазм бронхов, бронхиол. Тканевой ответ (легочной ткани) на ингаляционную травму зависит от типа повреждающего вещества. Наиболее опасными являются пары аммиака, соляной кислоты, фосген, альдегиды, окись серы. В первые часы после травмы развивается трахеобронхит с тяжелым со спазмом и кашлем. Наиболее тяжелые случаи наблюдается при сочетании химического и термического поражения. В этом случае имеет место повышение уровня НвСО с последующим развитием АRDS (респираторный дистресс синдром взрослых). Развитие симптомов имеет лавинообразное течение. Пациент должен быть внимательно осмотрен в течении первых часов. Очевидный клинический факт, что неадекватная инфузионная терапия в плане обьема и качества может привести к гипергидратации легких. Необходим тщательный кардиомониторинг. Важным является назначение антибиотиков для профилактики пневмонии. Необходимо особое внимание уделять проявлениям острой дыхательной недостаточности и признакам нарушения проходимости дыхательных путей (шумное дыхание, стридор, одышка, тахикардия, беспокойство). Появление стридорозного дыхания является показанием к немедленной интубации 69 трахеи, в противном случае, нарастание отека надгортанника и голосовых связок сделают невозможной интубацию трахеи и потребуется немедленная крикотиреотомия и в последующем трахеостомия. Физикальные данные: - ожоги лица, волос, - возбуждение или резкая сонливость, одышка, цианоз ( основные признаки гипоксемии), - нарастание одышки, - осиплость голоса, кашель, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании, - слышны ли хрипы на расстоянии, - краснота, отек носоглотки, следы сажи в рото- и носоглотке, мокрота с примесью сажи. Показания для госпитализации в стационар: - дети до года независимо от площади ожога, - пострадавшие с ожогами лица, кистей, гениталий, стоп, независимо от площади, - все пострадавшие с глубокими ожогами для решения вопроса о ранней некрэктомии. Показаниями для госпитализации в реанимационное отделение РОЦ: - ожоги II и III степени, занимающие 10% и более общей поверхности тела у пациентов <10 и >50 лет, - ожоги II и III степени более 20 % общей поверхности тела во всех возрастных группах, - глубокие ожоги белее 5 % поверхности тела во всех возрастных группах, - электротравма, - химические ожоги с повреждением активно функционирующих поверхностей тела (области крупных суставов) и сопровождающиеся косметическими дефектами независимо от площади, 70 - ингаляционная травма с термическими ожогами, - циркулярные ожоги конечностей и грудной клетки, - пациенты с комбинированной травмой (переломы конечностей), - ожоговые раны у пациентов с тяжелым преморбитным фоном. Когда ожоги обуславливают наибольший риск смерти либо инвалидизации, должны быть также переведены в специализированное учреждение. Однако, если травма (травма груди, ЧМТ) представляет наибольший риск, в этом случае, пациент должен находится в стационаре, либо в центре травмы до стабилизации состояния. Стационары, не имеющие квалифицированного персонала или необходимого оборудования для лечения пострадавших, обязаны перевести пациентов в специализированное учреждение. 3.5 Первая медицинская помощь при ожогах. Чем выше температура травмирующего агента и чем дольше контакт с ним, тем обширнее и глубже термическое поражение. Исходя из этого положения, первое и главное мероприятие при оказании помощи пораженному - это устранение действия травмирующего фактора. При ожоге кипятком, горячей жидкостью, смолой надо быстро снять пропитанную горячей жидкостью одежду. При этом нельзя отрывать приставшие к коже участки одежды, следует осторожно обрезать одежду ножницами. После этого длительно, в течение 10 минут, охлаждать обожженную поверхность под струей холодной проточной воды (20--25°С). Известно, что повреждающее действие продолжается еще какое-то время после обваривания, так как высокая температура сохраняется в глубоких слоях кожи. При ожоге пламенем следует прежде всего потушить на пораженном пламя, завернув его в плотную ткань, не пропускающую воздух. Если пораженный пытается бежать, его надо любыми способами остановить, так как при беге пламя на одежде разгорается еще сильнее от 71 притока воздуха. Когда пламя потушено, надо так же осторожно, как при ожоге кипятком, снять одежду и охладить обожженные места. Нельзя применять повязки с мазями, жирами, маслами. Они загрязняют ожоговую поверхность и являются питательной средой для микроорганизмов. Нельзя применять красящие вещества: марганцовокислый калий, синьку, зеленку. Они затрудняют определение глубины ожога при осмотре. Нельзя применять порошки - соду, крахмал, а также мыло и сырые яйца. Они образуют на ожоговой поверхности трудно снимаемую пленку и также являются питательной средой для микробов. При ожогах кистей снять кольца с пальцев (опасность ишемии!). Наложить асептическую повязку (при обширных ожогах использовать стерильную простыню). Дать обезболивающее лекарство (анальгин, баралгин, седальгин и т.д.). При ожогах глаз остатки веществ с век, ресниц, слизистых оболочек глаза удаляют стерильным бинтом или струей воды. Ожоги век не отличаются по клинической картине от ожогов других участков кожи. Конъюнктива при термических воздействиях становится ишемичной и непрозрачной. При ожогах роговицы наблюдаются гибель ее переднего эпителия. Ожоговые изменения в хрусталике ведут к развитию осложненной катаракты. Ожоги первой степени похожи на обыкновенный солнечный ожог. Для их лечения необязательно обращаться к врачу. Чтобы уменьшить болевые ощущения и избавиться от возможного отека, обожженное место надо протереть в течение 5-10 мин 96 % раствором этилового спирта. При ожогах второй степени обожженное место нужно также подставить 72 под струю холодной воды, а если ожог обширный, то пострадавшего поместить в холодную ванну на 10-15 минут. Обязательно дать обезбо ливающее лекарство (анальгин, баралгин, седалгин и т.д.). Затем наложить сухую стерильную повязку ..При ожоге второй степени пострадавшего следует направить в ближайшую поликлинику или травмпункт. Ожоги третьей степени отличаются от ожогов второй степени большей глубиной поражения подкожных тканей. Первая помощь должна быть такой же, как и при ожогах второй степени. Дать обезболивающее лекарство. Если к ране прилипла одежда, не пытайтесь самостоятельно отделить ее от кожи. Наложить стерильную повязку, согреть пострадавшего, поить его подщелоченной, подсоленной водой ( 1 ч ложку соли растворить в 1 л воды), т.к. пострадавший испытывает жажду. Поить по 30 мл через каждые 0,5 часа. Противопоказанием является рвота. Доставить пострадавшего в лечебное учреждение наиболее щадящим транспортом. При химическом ожоге одежду, пропитанную химическим соединением, необходимо быстро снять, разрезать прямо на месте происшествия самому пострадавшему или его окружающим. Попавшие на кожу химические вещества следует смыть большим количеством воды из-под водопроводного крана в течение 30-40 минут до исчезновения специфического запаха вещества, тем самым, предотвращая его воздействие на ткани организма. Нельзя смывать химические соединения, которые воспламеняются или взрываются при соприкосновении с водой. Ни в коем случае нельзя обрабатывать пораженную кожу смоченными водой тампонами, салфетками, так как при этом химические соединения еще больше втираются в кожу. На поврежденные участки кожи накладывается повязка с нейтрализующим, обеззараживающим средством или чистая и сухая повязка. Мазевые 73 (вазелиновые, жировые, масляные) повязки только ускоряют проникновение в организм через кожу многих жирорастворимых химических веществ (например, фосфора). После наложения повязки нужно попытаться устранить или уменьшить боли, для чего дать пострадавшему внутрь обезболивающее средство (анальгин, пенталгин 1-2 таблетки). Как правило, ожоги кислотами обычно глубокие. На месте ожога образуется сухой струп. При попадании кислоты на кожу следует обильно промыть пораженные участки под струёй воды, затем обмыть их 2 % раствором питьевой соды, мыльной водой, чтобы нейтрализовать кислоту и наложить сухую повязку. При поражении кожи фосфором и его соединениями кожа обрабатывается 5 % раствором сульфата меди и далее 5-10 % раствором питьевой соды. Оказание первой помощи при ожогах щелочами такое же, как и при ожогах кислотами, с той лишь разницей, что щелочи нейтрализуют 2 % раствором борной кислоты, растворами лимонной кислоты, столового уксуса. 3.6 Первая врачебная помощь. В поликлинических условиях врач оказывает неотложную помощь всем обожженным, непосредственно обратившимся за ней. При ограниченных поверхностных ожогах эта помощь сводится к проведению тщательного туалета ожоговых ран и окружающей их неповрежденной кожи 3%-м раствором перекиси водорода и растворами антисептиков (хлоргексидина, фурацилина, риванола и др.). При выраженном болевом синдроме на ожоговую рану на 2- 3 мин накладывают салфетку, смоченную в 2%-м растворе новокаина. Крупные пузыри, наполненные прозрачным содержимым, вскрывают ножницами, марлевым тупфером помогают их опоражению и оставляют на ожоговой ране. Мелкие пузыри не вскрывают. После проведенного туалета на ожоговые раны накладывают повязку с мазью на водорастворимой основе или растворами антисептиков, либо современные полимерные покрытия. При отсутствии показаний к 74 госпитализации пострадавший продолжает свое лечение в условиях амбулатории, поликлиники или травмпункта до полной эпителизации ран. Больные с более обширными поверхностными ожогами и локализацией их в области лица, кистей, стоп, половых органов направляются на стационарное лечение. При ограниченных глубоких ожогах больной, после оказания первой врачебной помощи, должен быть направлен на консультацию в ближайший ожоговый центр или отделение для последующего оперативного лечения. Больные с обширными поверхностными и глубокими ожогами направляются в специализированные ожоговые отделения или центры. Неотложная врачебная помощь в поликлинических условиях в этой ситуации сводится к внутривенному введению анальгетиков, наложению асептических повязок на раны без их туалета или обработки и срочному вызову врачебной бригады скорой медицинской помощи, которая осуществляет транспортировку пострадавшего в стационар. В случае задержки приезда бригады врач должен принять меры по предупреждению охлаждения больного. При отсутствии тошноты и рвоты можно применить пероральную жидкостно противошоковую терапию. Она сводится к приему (постепенному) 1 л кипяченой воды, содержащей добавки 1 ч ложки поваренной соли и 1 ч ложки питьевой соды. Первичная транспортировка продолжительностью до 30-40 мин в устойчивом состоянии больного может быть осуществлена без дополнительных врачебных мероприятий, при условий оказания первой врачебной помощи в поликлинике (на догоспитальном этапе медицинской эвакуации). При отсутствии таковой или при вывозе бригады скорой медицинской помощи непосредственно на место происшествия (в доме, на производстве, на улице и т. д.) действия врача должны быть направлены в первую очередь на ликвидацию неотложного состояния (восстановление 75 дыхания, сердечной деятельности), прекращение дополнительной травматизации ожоговых ран, введение обезболивающих и седативных средств, применение по оказанию противошоковой инфузионной терапии, предупреждение охлаждения больного. Во время транспортировки на догоспитальном этапе могут быть использованы инфузионные среды - полиглюкин. реополиглюкин, лактосол, а также сердечно-сосудистые, антигистаминные средства и анальгетики, имеющиеся в распоряжении бригады. Все препараты вводят внутривенно. При продолжительности транспортировки в 1 ч и более проведение противошоковой терапии является методом выбора. Реализуется она путем катетеризации центральной вены и по объему вводимых инфузионных сред не должна превышать 1/2 - 1/3 их суточной дозы. При явлениях развития острой дыхательной недостаточности показаны интубация трахеи, оксигенотерапия, в редких случаях - наложение трахеостомы. Врач, осуществляющий транспортировку, обязан контролировать частоту пульса, АД крови, сознание пострадавшего. При доставке больного в ЦРБ, где имеется реанимационное, хирургическое, травматологическое отделение, а в крупном городе непосредственно в ожоговое отделение или центр, врач скорой помощи обязан внести в сопроводительный талон весь объем оказанной при транспортировке противошоковой помощи. В таких случаях последующее лечение больного реализуется на основе преемственности. При массовых поступлениях ожоговых больных всегда имеет место нехватка персонала, лечебных средств и оборудования. Сложность медикотактической обстановки в очаге поражения исключает возможность осуществления ее непосредственно врачебными силами. Поэтому основной дислокацией врачебных бригад может быть временный медицинский (эвакуационный) пункт, развернутый в пограничной с 76 катастрофой зоне. В качестве такого пункта могут быть использованы любые подходящие здания или палатки армейского образца, являющиеся одновременно местом оказания неотложной врачебной помощи и погрузки пострадавших на транспорт для эвакуации на второй (госпитальный) этап для оказания квалифицированной и при возможности специализированной медицинской помощи. На месте происшествия первая медицинская помощь (ПМП) осуществляется в порядке само - и взаимопомощи либо прибывшими на место происшествия медицинскими работниками скорой помощи и спасателями. ПМП заключается в прекращении действия повреждающего фактора. 1. При ожогах пламенем - затушить горящую одежду, вынести пострадавшего из опасной зоны. В очаге поражения данная работа выполняется работниками формирований и спасателями МЧС. 2.При ожогах горячими жидкостями и агрессивными химическими веществами необходимо срочно снять промокшую одежду и немедленно, в течение 10-15 минут, обмывать поврежденные участки кожи холодной водой. 3.При электротравме, пострадавших, необходимо отсоединить от источника тока, обеспечив предварительно собственную безопасность. Доврачебная и первая врачебная помощь: 1.оценить витальные функции ( сознание, ЧСС, АД, ЧД), 2. нуждающимся необходимо провести сердечно-легочную реанимацию. Как правило, это пациенты, у которых остановка сердца наступила в результате непроходимости дыхательных путей, травмы грудной клетки, черепно-мозговой травмы, электротравмы, тяжелого отравления СО и др., 77 3.обезболивание проводиться наркотическими аналгетиками в обычной дозировке, при ожогах свыше 20% поверхности тела внутривенно. По обезболивающему эффекту на 1 месте стоят опиаты (промедол, морфин). В настоящее время интерес к опиатам возрос в связи с их энергосберегающим действием. На фоне введения опиатов должный основной обмен уменьшается на 20% - 30%. Морфин - является "золотым" стандартом по отношению к другим наркотикам. За рубежом используют даже у новорожденных. Дозы у детей старше 6 мес (все возрасты) - 0,1кг/кг, через 4-6 часов. В малых дозах (до 0,1 мг/кг) вызывает аналгезию без утраты сознания. У взрослых появляется чувство эйфории. Неблагоприятным воздействием со стороны ЦНС включают тошноту, рвоту, зуд, миоз, а при больших дозах судороги. Морфин оказывает минимальное воздействие на гемодинамику, хотя и вызывает периферическаю вазодилятацию. Как и другие наркотики вызывает депрессию дыхания за счет снижения чувствительности дыхательного центра. В небольших дозах (до 0,1кг/кг) этот эффект минимален. Поэтому предпочтительнее увеличить кратность введения не увеличивая суммарной дозы. Промедол в 3-4 раза слабее морфина. Реже вызывает тошноту и рвоту, при внутривенном введении способен угнетать дыхание. Доза 0,1 мг/кг или 0,1 мл/ год жизни. Детям вводят не более 1 мл 1% раствора. Действует 3-4 часа. Может отмечаться эйфория, ортостатическая гипотензия, но респираторная депрессия отмечается реже. Ненаркотические аналгетики- широко используемые препараты: ацетаминафен и салицилаты - представители группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС),которые обеспечивают аналгезию за счет блокирования продукции периферических простагландидов. НПВС инактивируют тромбоксан А2 (вызывает спазм сосудов, повышает агрегацию тромбоцитов, т.е. способствует запуску ДВС - синдрома).НПВС 78 не обладают гормональной активностью кортикостероидов. С клинической точки зрения им свойственен ряд черт: - неспецифичность противовоспалительного действия, т.е. тормозящий эффект на воспалительный процесс любой этиологии, 1. сочетание противовоспалительного, болеутоляющего и жаропонижающего действия, 2. сравнительно хорошая переносимость, связанная с быстрым выведением из организма, 3. тормозящее влияние на агрегацию тромбоцитов. НСПВ принимаются через рот , ректально, внутривенно внутримышечно. Замечено выраженное болеутоляющее действие при ожоговой травме. НПВС предпочтительно в педиатрии, поскольку они относительно безопасны, оказывают минимум побочных эффектов на сердечнососудистую и дыхательную системы, что чрезвычайно важно у больных с нестабильной гемодинамикой. К сожалению, в зависимости от дозы, они обладают "эффектом потолка", ниже которого боль не может быть купирована, если препарат используется один. Поэтому, ненаркотические аналгетики часто комбинируют с более мощными аналгетиками, например опиатами ( при этом доза опиатов может быть уменьшена вдвое). Назначение этих препаратов до операции позволяет значительно подавлять возникновение послеоперационной боли, а также снижать нейрогуморальную стрессовую реакцию на операционную травму. Парацетамол (ацетаминофен, тайленол, панадол, эффералган)- суточная доза 24мг/кг per os, которую делят на 4 приема ( некоторые авторы рекомендуют 10-15 mg/кг каждые 4 часа до максимальной дозировки 75mg/ кг). Не рекомендуют детям до 3 лет. Значительная передозировка или отравление могут вызвать фульминантную печеночную недостаточность и 79 смерть. Введение N-ацетилцистеина через рот или парентерально могут предупредить эту трагедию. Ибупрофен ( бруфен, ипрен)- производное пропионовой кислоты. Обладает хорошим аналгетическим и минимальным противовоспалительным эффектом. Суточная доза 10-20 mg/кг, у подростков и взрослых назначают 0,4-0,6г. каждые 6-8часов. Вольтарен (ортофен, диклофенак, наклофен)- производное фенилуксусной кислоты. Оказывает сильное противовоспалительное аналгетическое и жаропонижающее действие. Быстро всасывается из ЖКТ. Доза: 1.1,5 мг/кг в 2-3 приема, через 2-3 дня дозу уменьшают до 0,5-0,8 мг/кг. Этой группе преператов отдается предпочтение у пострадавших с ожоговой травмой. Аспирин- обладает обезболивающим , жаропонижающим и противовоспалительным эффектом, тормозит агрегацию тромбоцитов. В педиатрической практике от применения отказываются,т.к. считают, что он учавствует в развитии синдрома Рейно.Дозы: 10-15 мг/кг каждые 4-6-часов через рот, максимальная доза 4г. На фоне ожоговой травме применение его также ограничено как у детей, так и у взрослых в связи с раздражающим действием на ЖКТ. Кетродол (кетролак, трометаин)- является представителем пирролопиррольной группы НПВС. По аналгетической активности сравним с сильными опиоидными аналгетиками( морфин). Обладают аналгетической активностью, жаропонижающим, противовоспалительным и антиагрегационным эффектом. При внутривышечном введении начало аналгетического эффекта через 30 мин. Дозы: внутримышечно начинают с 10мг, затем 10-30 мг каждые 6 часов. У детей можно использовать при внутримышечном и внутривенном введении 0,5 мг/кг каждые 6 часов, максимальная доза 30 мг/кг. 4.при наличии у больного признаков ЧМТ, обезболивание наркотическими аналгетиками проводиться только при условии постоянного контроля за 80 дыханием, 5.при ожогах свыше 20% поверхности тела, а также при комбинированной травме и кровопотере, инфузионная терапия должна быть начата уже на месте происшествия (физиологический раствор 20 мл/кг/час, при гипотонии 250 мл/мин) 6.асептическая повязка ватно-марлевами повязками и иммобилизация при комбинированной травме. При комбинированной травме ожоговые раны являются превалирующими, если они занимают более 20% площади тела. Такие пациенты обязательно должны быть госпитализированы в РОЦ. В сопроводительном листе необходимо описать механизм травмы и все мероприятия, проведенные на догоспитальном этапе. Лечение различных типов ингаляционной травмы. Отравление СО. Пациентам с высоким содержанием НвСО должна быть немедленно проведена кислородотерапия 100% увлажненным кислородом через носовой катетер или маску. Если уровень НвСО > 17% показана барокамера. Ингаляционная травма выше надгортанника. Обструкция верхних дыхательных путей наступает очень быстро. Пациентам с ожогом глотки, осиплостью голоса и стридором должна быть немедленно оказана помощь. С целью уменьшения отека слизистой дыхательных путей показаны ингаляции: раствор гидрокарбоната натрия, эуфиллина 2,4% - 10 мл, адреналин 0,1% - 1,0мл. При поражении дыхательных путей , при отсутствии эффекта от консервативных мероприятий обязательна интубация трахеи. Ингаляционная травма ниже надгортанника. В этом случае повреждение слизистой бронхов сопровождается экспираторной одышкой, бронхореей, бронхоспазмом. Необходимо провести санацию трахеобронхиального дерева. Идеальным является бронхоскопия, которая проводиться в первые 8 часов с момента получения травмы, с 81 последующим лаважом. При отсутствии такой возможности необходима интубация трахеи в течении суток с лаважом трахеобронхиального дерева каждые 2-3 часа. В случак развития тяжелой дыхательной недостаточности ( Ра О2 - менее 65-60 мм.рт.ст., Sat O2 - менее 80 - 85 %, частота дыхания более 36 в 1 мин), обусловленной первичным поражением органов дыхания продуктами горения следует, не выжидая, произвести интубацию трахеи и подключить пострадавшего к аппарату ИВЛ. После окончания медицинской сортировки помощь сводится к исправлению ранее наложенных повязок или их укреплению. На обнаженные ожоговые раны накладывают асептические повязки или повязки с растворами антисептиков (фурацилина 1: 5000, иодовидона 1%-й раствор и др.), вводят обезболивающие (1 мл 2%-го раствора промедола, 2 мл 50%-го раствора анальгина); дают 1-2 стакана щелочно-солевой смеси. При ожогах органов зрения для обезболивания закапывают в глаз 2-3 капли 0.25%-го раствора дикаина. Для предупреждения инфекционных осложнений закладывают за веки 5%-ю левомицетиновую мазь и накладывают асептическую повязку. Дальнейшее лечение ожогов глаз и их последствий осуществляется в специализированном лечебном учреждении офтальмологом или при его участии. Пероральная терапия заключается в назначении питья щелочносолевой смеси следующего состава: 1 ч. л. питьевой соды и 1 ч. л. соли на 1 л воды. Суточная доза этой смеси, необходимой для поддержания гидратации организма во время ожогового шока, колеблется в пределах 10 - 15% массы тела обожженного и может быть определена по табл. 3.13. Противопоказанием к пероральной терапии ожогового шока является многократная рвотаПероральную терапию ожогового шока следует дополнить внутривенным введением следующих средств: 1. обезболивающих (1 мл 1%-го раствора морфина с 2 мл 50%-го раствора анальгина или 1 мл 2%-го раствора промедола с 2 мл 50%-го раствора анальгина); нейролептиков (ОД - 0,2 мл 0.25%-го раствора дроперидола на 1 кг массы тела); 2.антигистаминных (2 мл 1%-го раствора димедрола и др.): 82 3.сердечно-сосудистых (0,5 мл 0,06%-го раствора коргликона, 5-10 мл 2,4%го раствора эуфиллина); 4.витаминов (2 мл 5%-го раствора витамина С, 1 мл 2,5%-го раствора витамина В], 1 мл 5%-го раствора витамина В6 вместе с 20 мл 40%-го раствора глюкозы), антикоагулянта (гепарин 2500 ед.). Указанный комплекс медикаментозных средств следует вводить через каждые 6 ч до купирования шока, в том числе и в процессе транспортировки пострадавших. Во избежание перегрузки организма жидкостью после выпитой 1/2 - 1/3 ее суточной дозы внутривенно вводят по 2 мл 1%-го раствора фуросемида (лазикса) или дают перорально одну таблетку гипотиазида (0, 05). Пораженным с легким ожоговым шоком в первые сутки для восполнения объема циркулирующей крови, улучшения микроциркуляции и снижения обезвоживания внутривенно вводят полиглюкин (400 мл струйно), затем лактосол (400 мл капельно) и 40% раствор глюкозы (200 мл струйно). Последующая инфузионная терапия заключается в чередовании введения КС (полиглюкин и реополиглюкин по 400 мл 5% раствора глюкозы, лактосол или раствор Рингера или 0,9% раствор натрия хлорида по 400 мл, капельно). Для коррекции кислотно-щелочного баланса используют 4%-й раствор натрия гидрокарбоната (100 мл капельно). Во вторые сутки вводят полиглюкин и реополиглюкин (по 400 мл капельно), затем последовательно 5%-й раствор глюкозы и другие солевые растворы (по 400 мл капельно). Пораженным с тяжелым ожоговым шоком в первые сутки с той же целью инфузионную терапию начинают с введения полиглюкина (400 - 800 мл), затем реополиглюкина (400 мл струйно-капельным способом) и лактосола (400 мл капельно). Кроме того, для улучшения питания мозга, сердечной мышцы и форсирования диуреза вводят 40%-й раствор глюкозы (200 мл струйно). 83 Последующая инфузионная терапия заключается в чередовании введения КС, новокаина и ВСР (по 400 мл капельно) и заканчивается введением 4%го раствора гидрокарбоната натрия (300 мл капельно). При тенденции к олигоанурии для стимуляции диуреза до¬полнительно применяют 20%-й раствор манитола (200 мл струйно) или лазикс по 20-40 мг в капельницу. Во вторые сутки сохраняется принцип поочередного введения коллоидных и водно-солевых рас¬творов в дозах, указанных в табл. 3.14. Темп капельного введения жидкостей рассчитывают следующим образом: частота капель в минуту равна объему жидкости в литрах, переливаемой за сутки, умноженному на 14. Например, при суточном объеме 2,8 л жидкости частота капель в 1 мин составит (2,8х14)~39; при суточном объеме 5,6 л жидкости (5,6х14)~78 капель. Вначале и перед окончанием инфузионной терапии вводят вышеуказанные медикаментозные средства. Кроме того, осуществляют контроль за темпе ратурой тела, диурезом, частотой пульса, артериальным давлением, состоятельностью наложенных повязок (при нарастании отека их рассекают). При имеющихся возможностях пострадавшим II сортировочной группы, помимо инфузионной и медикаментозной противошоковой терапии, проводят следующие мероприятия: оксигенотерапию; некротомию при циркулярных поражениях конечностей и грудной клетки (сухой струп при ожогах III - IV степени); ингаляционную терапию для пострадавших с термо-ингаляционными поражениями дыхательных путей; трахеостомию при развитии острой дыхательной недостаточности. Оксигенотерапию выполняют для уменьшения гипоксии у пострадавших с выраженной одышкой и цианозом кожных покровов и слизистых оболочек. Ее проводят прерывистыми курсами по 30 - 60 мин с интервалом в 1 - 2 ч в течение всего шокового периода при помощи кислородных ингаляторов или носовых катетеров. Некротомию выполняют для декомпрессии при циркулярных ожогах 84 конечностей и грудной клетки, приводящих к грубым расстройствам местного кровообращения и вызывающих нарушение дыхания. Для этого наносят послабляющие продольные разрезы скальпелем через всю толщу омертвевших тканей от проксимального до дистального края струпа. Глубина рассечения зависит от толщины струпа и производится щадяще во избежание кровотечения. Если кровотечение все же возникает, то его останавливают прошиванием или перевязкой кровоточащих сосудов. Для этого используют кровоостанавливающие зажимы, иглодержатель, режущие хирургические иглы и шовный материал, входящие в комплект хирургических инструментов. По окончании некротомии накладывают стерильную контурную повязку и укрепляют ее на конечности марлевым или эластичным бинтом.Ингаляционную терапию осуществляют для профилактики или снятия бронхоспазма, стабилизации легочного кровообращения, подавления гиперсекреции желез грахеобронхиального дерева у обожженных с поражением дыхательных путей. Для ингаляции по¬следовательно используют смеси следующего состава: 1-5 мл 2,4%-го раствора эуфиллина, 2 мл 5%-го раствора эфедрина, 5 мл 0,5%-го раствора новокаина; 2-5 мл 4%-го раствора натрия гиброкарбоната, 125 мг гидрокортизона. Обязательными мероприятиями перед транспортировкой являются: налаживание внутривенного доступа (возможно периферический катетер), проведение инфузионной терапии. У детей с обширными ожогами допускается постановка внутривенного катетера через ожоговую поверхность. Мочевой катетер необходим для динамического наблюдения за эффективностью инфузионной терапии. Одним из важнейших моментов, является подготовка пострадавшего к транспортировке с места происшествия в стационар либо из стационара в стационар. Основными принципами стабилизации состояния в момент транспортировки являются: 85 1. Респираторная поддержка. Дыхательные пути должны быть проходимы, и обеспечивать адекватное дыхание. Всем пострадавшим в пути следования необходимо проводить кислородотерапию через носовой катетер. В случае неэффективного спонтанного дыхания показана интубация трахеи. 2. Гемодинамическая поддержка. Обширная термическая травма, как правило, сопровождается шунтированием жидкости из сосудистого русла в интерстициальное пространство. Поэтому необходима внутривенная инфузия жидкости не только до транспортировки, но и по пути. Если есть возможность, то внутривенный катетер ставиться в местах неповрежденных, но при необходимости и через ожоговую поверхность. Идеальным является постановка центрального вен катетера в область верхней полой либо бедренной вены. Область бедренной вены является предпочтительной, в случае комбинированной травмы и травмы груди, для избежания осложнений связанной с возможным пневмо либо гемотораксом. Раствор Рингера либо Рингер-Лактат являются препаратами выбора. Первоначальный расчет жидкости: 2-4- мл х кг .весах % ожога. Катетер Фолея необходимо установить для мониторинга адекватности проводимой терапии. У пациентов с весом более 30 кг адекватным является диурез 1 мл/ кг/час, при электротермических ожогах необходимо добиться диуреза 75100 мл/час. 3. Назогастральный зонд должен быть поставлен у всех больных с ожогами свыше 20% поверхности тела. 4. Уход за ранами. Все ожоговые раны должны быть покрыты чистыми, стерильными простынями. 86 5. Иммобилизация при комбинированной травме. 6. Обезболивание. Наркотические аналгетики назначаются обязательно, при условии адекватной респираторной поддержки. 7. Документация. В сопроводительном листе должны быть отмечены паспортные данные, краткая история болезни, преморбитный фон, сведения о перенесенных заболеваниях, описание протокола лечения на догоспитальном и госпитальном этапе, аллергии, особенности состояния в момент транспортировки. Обязательно необходимо указать сведения о последней иммунизации (АДС), а также должны быть указаны Ф.И.О. лечащего врача, сопровождающего и контактные телефоны. 3.6 Квалифицированная медицинская помощь. Она выполняется обычно на втором (госпитальном) этапе оказания неотложной врачебной помощи обожженным, получившим ожоги в сельской местности или же в городах, не имеющих специализированных ожоговых отделений или центров, а также является одним из этапов лечения и эвакуации при массовых поражениях. Структуру этапа составляют реанимационное, хирургическое и травматологическое отделения ЦРБ. Больные с обширными ожогами, поступающими с догоспитального этапа в состоянии шока, направляются в реанимационное отделение, а при его отсутствии - в отдельную палату хирургического или травматологического отделений, где им будет осуществляться противошоковая терапия. В хирургическое и (или) травматологическое отделения НРБ поступают больные с обширными поверхностными ожогами II - III а степени или 87 ограниченными ожогами лица, кистей и стоп, направленные из поликлинической сети, а также непосредственно с места происшествия. Сюда же госпитализируются и больные с ограниченными по площади глубокими ожогами III б - IV степени.Как было указано ранее ,для врачей этапа оказания неотложной помощи является обязательным знание основ патогенеза ожогов и ожоговой болезни, диагностики и прогноза ожоговой травмы, приведенных в соответствующей главе этого реферата, а также принципов организации и лечения больных в периодах шока, острой ожоговой токсемии и септикотоксемии.Стационарные условия этапа квалифицированной медицинской помощи обожженным позволяют существенно расширить или дополнить объем интенсивной терапии для шоковых больных за счет включения в состав инфузионной терапии препаратов цельного изогенного белка (растворы альбумина, нативная и сухая плазмы), антигипоксантов, антиагрегантов, ингибиторов протеаз, гормонов, мембранопротекторов и т. д. При острой дыхательной недостаточности может проводиться искусственная вентиляция легких. Существенно расширяется объем анестезиологической помощи. Вторичная транспортировка больных в специализированный ожоговый центр возможна лишь после выведения из шока и получения согласия руководства этого центра на перевод больного. В ряде случаев региональный ожоговый центр направляет своего консультанта или ожоговые бригады для оценки состояния пострадавшего, уточнения объема и оказания помощи и согласования перевода в ожоговый центр. В ЦРБ начинают и заканчивают свое лечение больные с поверхностными ожогами, лечение которых включает профилактику болевого синдрома, применение противовоспалительных и седативных средств, физиотерапии, туалета ожоговых ран (при поступлении) и последующих перевязок с использованием мазей на водорастворимой основе или антисептиков, полимерных покрытий. При субдермальных ожогах для ускорения отторжения некротических тканей можно использовагь метод химического 88 некролиза.При массовых поражениях организация оказания неотложной медицинской помощи диктует необходимость привлечения как местных, так и областных и республиканских центров экстренной медицинской помощи и руководителей здравоохранения. Сам объем неотложной помощи на II этапе реализуется в соответствии с вышеприведенными принципами сортировки пострадавших и оказания квалифицированной медицинской помощи в максимальном или минимальном объеме, в зависимости от обеспеченности средствами противошоковой терапии и местного лечения ожогов. В целом здесь могут быть использованы в полной мере рекомендации, относящиеся и к догоспитальному . Специализированная медицинская помощь обожженным, оказывается в сформированных в РФ ожоговых центрах и отделениях в полном объеме, необходимом для выздоровления и профилактики многочисленных осложнений в течение самого раневого процесса и ожоговой болезни. Основная цель лечения - скорейшее восстановление целостности утраченного кожного покрова у пострадавших с глубокими ожогами, эпителизации ожоговых ран при поверхностных ожогах, предотвращение рубцовых деформаций и контрактур, социальная и трудовая реабилитация обожженных .Состав хирургической бригады:Врач-травматолог -2 должности.Врачанестезиолог -1 должность.Фельдшер – 1 должность.Медицинская сестра операционная –1 должность Всего – 5 должностей Литература. 1. Е.Л. Янчук, Л.А. Быкова «Оказание первой медицинской помощи при ожогах. Методические указания к практической работе» Оренбург, 2008 год. 2. «Медицинская помощь и лечение ожоговой болезни» parta.com.ua 3. «Стандарты врачеюной помощи при катастрофах. Врачебная тактика при ожоговых катастрофах» critical.ru 89 4. «Термические ожоги. Симптомы термических ожогов» eurolab.ua 5. «Ожоговый шок. Системный и локальный ответ на ожоговую травму» Locus23.narod.ru 6. «Эвакуация пострадавших с термической и комбинированной травмой» Locus23.narod.ru 7. «Медицина катастроф. Комбустиология. Особенности течения ожогового шока у детей» 8. «Новый подход к гемотрансфузии – как к компоненту лечения ожоговой болезни» belmapo.by 9. «Современная интенсиваня терапия тяжёлой термической травмы у детей» М.К. Астамиров, А.У.Лекманов, С.Ф. Пилютик (статья рпубликована с разрешния авторов) 32-й Международный симпозиум по интенсивной терапии и неотложной медицине 90
