особенности регуляции сердечно

ОСОБЕННОСТИ РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ ПОСЛЕ ПРИЕМА АНТАГОНИСТОВ
КАЛЬЦИЯ.
Горячева А.А.
Смоленская государственная медицинская академия
Стр. 75-79
Артериальная гипертония (АГ) - самое распространенное заболевание сердечнососудистой системы и основной фактор риска ишемической болезни сердца (ИБС). При
лечении этих заболеваний широко применяются антагонисты кальция (АК), однако
некоторые отрицательные стороны их применения изучены недостаточно. Согласно
литературным данным, до сих пор нет единого мнения о влиянии нифедипина на риск
развития инфаркта миокарда и смертность пациентов 3, 6, 7. При назначении АК их
неблагоприятное влияние может быть обусловлено периодом отрицательного последействия
(ПОПД), который является вариантом синдрома отмены и представляет собой развитие
отрицательной фазы фармакодинамического эффекта после первоначального положительного действия разовой дозы препарата 4.
Цель исследования: изучить особенности регуляции сердечно-сосудистой системы и
периферического кровообращения на максимуме действия АК короткого, среднего,
длительного действия и после окончания их фармакологического эффекта.
Материал и методы исследования. Обследовано 170 больных АГ (средний возраст
43,81,74 года). Состояние вегетативного гомеостаза и регуляторных систем сердечного
ритма оценивали с помощью кардиоинтервалографии (КИГ) по методике Р.М. Баевского с
выполнением клиноортостатической пробы на автоматизированном диагностическом
кардиокомплексе
“КАД-03”
(г.
Тверь,
Россия)
2.
Показатели
периферического
кровообращения изучали методом реоплетизмографии. Пациентам проводилась проба с
однократным приемом одного из трех лекарственных препаратов: нифедипин (нифелат) 20
мг, нифедипин-ретард 20 мг, амлодипин (норваск) 10 мг. Контрольную группу составили 25
больных АГ, принимавших плацебо. Исследование проводили до приема препарата, на
максимуме и после окончания его действия.
Результаты исследования и обсуждение. По данным КИГ, нифедипин вызывал
значительные сдвиги в механизме регуляции ритма сердца, нарушая вегетативный баланс в
сторону повышения влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС).
На максимуме действия препарата (через 2 часа после его приема) существенно повышалась
симпатическая активность, происходило усиление централизации в управлении сердечным
ритмом, о чем свидетельствует возрастание амплитуды моды (АМо) и индекса напряжения
(ИН) по сравнению с исходными данными на 21,4% (p<0,05) и 65,1% (p<0,05)
соответственно. Параллельно снижалась активность парасимпатического отдела ВНС и
влияние гуморального канала регуляции сердечной деятельности, на что указывает
уменьшение вариационного размаха (Х) и моды (Мо) на 18,8% и 8,2% (p<0,05) (Таблица 1).
Нифедипин оказывал также существенное влияние на вегетативный тонус и вегетативную
реактивность, вызывая перенапряжение регуляторных систем и адаптационно-компенсаторных механизмов организма. Через 2 часа после приема препарата гиперсимпатикотония и
гиперсимпатикотоническая ВР увеличились на 27% и 23% (p<0,05). Эйтония и нормальная
ВР уменьшились соответственно на 14% и 17% (p<0,05).
Через 6,5 часов после приема препарата (после окончания его фармакологического
эффекта) у всех больных сохранилось усиление централизации ритма сердца и повышенная
симпатическая активность при снижении парасимпатического влияния. Так, АМо и ИН
превышали исходные значения на 16,4% (p<0,05) и 65,8% (p<0,01), Х был достоверно
меньше исходного уровня на 18,8% (Таблица 1). После окончания действия препарата
сохранилось также преобладание гиперсимпатикотонии и гиперсимпатикотонической ВР
над исходными данными при уменьшении эйтонии и нормальной ВР. Следовательно,
отрицательное влияние нифедипина на вегетативный гомеостаз и регуляторные механизмы
сердечной деятельности было выявлено не только через 2 часа после приема препарата, но и
после окончания его фармакологического эффекта.
По данным реоплетизмографии, на максимуме действия нифедипина происходило
снижение тонуса периферических сосудов, дикротический индекс (ДИ) уменьшался в
среднем на 26,5% (p<0,01) с одновременным возрастанием амплитуды волны “А” на 13,5%
(p<0,05). У части больных после окончания действия препарата, ДИ и амплитуда волны
“А” возвращались к исходным величинам. Однако, у 46,6% больных, начиная с 5-6 часа
после приема нифедипина, происходило возрастание сосудистого тонуса на 17,3% (p<0,05) при
уменьшении амплитуды волны “А” на 13,5% (p<0,05) по сравнению с исходным уровнем и
группой контроля (Рис. 1). Такие изменения периферической гемодинамики мы расценивали как
проявление ПОПД, его продолжительность составила, в среднем, 120±7,72 мин.
После окончания действия нифедипина-ретард вегетативные показатели сердечного
ритма у всех пациентов практически не изменились, отрицательного влияния препарата на
вегетативный гомеостаз и регуляторные механизмы зарегистрировано не было (Таблица 1).
Препарат не вызывал повышения симпатической активности и не изменял состояния
регуляторных систем и адаптационно-компенсаторных механизмов, как это было
зафиксировано после приема нифедипина. После приема нифедипина-ретард ПОПД был
выявлен у 36,6% больных, его продолжительность составила, в среднем 141,8±9,98 мин.
Изменения сосудистого тонуса во время данного периода были аналогичны нифедипину.
В отличие от АК короткой и средней длительности действия, на максимуме действия
амлодипина отмечена тенденция к снижению АМо и ИН (p>0,05), уменьшение гиперсимпатикотонии на 20% (p<0,05) и умеренное снижение гиперсимпатикотонической ВР на
12% (p>0,05) по сравнению с исходным уровнем. Нормальная ВР увеличилась на 20%
(p<0,05), эйтония на 8% (p>0,05). Через 27 часов после приема препарата у всех пациентов
ИН уменьшился на 24,8% (p<0,05) при сохранившейся тенденции к снижению АМо
(p>0,05), Х увеличился на 20,5% (p<0,05). Через 48 часов после приема амлодипина также
выявлена тенденция к уменьшению ИН и АМо при достоверном возрастании Х. После
окончания действия препарата гиперсимпатикотония уменьшилась на 20% (p<0,05),
гиперсимпатикотоническая ВР - на 12% (p>0,05) при увеличении эйтонии на 16% и
нормальной ВР на 18% (p<0,05). Следовательно, амлодипин вызывает положительные
сдвиги
в
вегетативной
регуляции
ритма
сердца:
способствует
восстановлению
вегетативного баланса, ослабляет симпатическую активность, улучшает состояние
регуляторных механизмов. Важной особенностью амлодипина является
централизации
в
управлении
уменьшение
сердечным ритмом и усиление влияния автономного
контура регуляции, что способствует оптимальному функционированию регуляторных
механизмов. ПОПД после приема амлодипина выявлено не было. После окончания
действия препарата показатели периферической гемодинамики на протяжении 48 часов от
начала исследования постепенно возвращались к исходному уровню (Рис 2). Результаты
наших исследований согласуются с немногочисленными данными литературы и
подтверждают
положительное
влияние
амлодипина
на
вегетативный
дисбаланс,
наблюдаемый у больных АГ 1,5.
Таким образом, ПОПД наиболее часто развивается после приема нифедипина, реже –
после приема ретардированных форм препарата и характеризуется повышением
активности симпатического отдела ВНС, снижением парасимпатического тонуса, нарушением механизмов регуляции ритма сердца и возрастанием тонуса периферических
сосудов. Наши данные свидетельствуют о том, что отмеченная в некоторых исследованиях
возможность
нифедипина
увеличения
7,8
отчасти
риска
может
развития
быть
неблагоприятных
обусловлена
последствий
избыточной
приема
симпатической
стимуляцией, снижением парасимпатического влияния и перенапряжением регуляторных
систем организма. Прием амлодипина не сопровождается развитием ПОПД. В отличие от
АК короткой и средней длительности действия, амлодипин оказывает положительное
влияние на регуляторные механизмы сердечной деятельности, снижая симпатическую
активность и улучшая состояние регуляторных механизмов.
Литература:
1. Алмазов В.А., Шляхто Е.В. Препараты нифедипина пролонгированного действия в
современной кардиологии  РМЖ.- 2001.- № 13-14.- С. 3-6.
2. Баевский Р.М., Берсенева А.П. Оценка адаптационных возможностей организма и
риск развития заболеваний. М.: Медицина. 1997. С.265.
3. Марцевич С.Ю. Роль нифедипина в современной терапии сердечно-сосудистых
заболеваний  Российский кардиологический журнал.- 2000.- № 6.- С. 36-39.
4. Марцевич С.Ю., Кутишенко Н.П., Метелица В.И. Синдром отмены нифедипина у больных
стабильной стенокардией напряжения  Терапевт. арх.- 1995.- № 6.- С. 8-10.
5. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Шабаева Е.Н. Амлодипин - антагонист кальция
третьего поколения  Кардиология..- 1998.- № 2.- С. 66-73.
6. Braun S., Boyko V., Behar S. Calcium antagonists and mortality in patient with coronary
atery disease: a cohort study of 11 575 patient // J. Am. Coll. Cardiol.- 1996.- Vol. 28.- P.
7-11
7. Kaplan N.M. Do calcium antagonists caus myocardial infarction? // Am. J. Cardiol.- 1996.Vol. 77.- P. 81-82.
8. Furberg C.D., Psaty B.M. Should calcium antagonists be first-line agentsin the treatment of
cardiovascular disease? The public health perspective // Cardiovasc. Drugs. Ther.- 1996.- Sep.Vol. 10.- P. 463-466.
Таблица 1. Результаты определения абсолютных значений показателей КИГ у больных
АГ в сравнении с исходным уровнем и группой контроля (Mm)
Группы больных
Часы
Показатель
Мо
АМо
ИН
Х
Исх
0,830,03
35,92,5
0,160,01
19325,2
Нифедипин
2
0,780,02*#
43,62,2 *
0,130,01*# 31730,6*#
n=85
6,5
0,770,04*#
42,92,1*
0,130,01*# 29940,3*#
Нифедипин-ретард
Исх
0,890,03,
41,63,72
0,190,03
198,729,9
n=30
13
0,900,06
44,33,53
0,200,03
204,126,2
Исх
0,890,03
47,83,76
0,160,01
207,131,2
Амлодипин
n=30
Плацебо
n=25
Примечание:
6
0,890,03
42,23,78
0,170,01
194,636,4
27
0,880,03
46,14,47
0,200,02*
166,524,0*
48
0,880,03
46,84,54
0,200,02*
174,327,6
Исх
0,920,04
40,92,3
0,180,01
18827,7
2
0,930,03
41,52,5
0,210,01
18328,5
6,5
0,930,03
41,02,6
0,200,01
18526,2
* - достоверность различий с исходными данными (p<0,05);
# - достоверность различий с группой контроля (p<0,05)
40
%
ПОПД
Волна А
30
*
20
*
10
*
0
-10
0
1
2
4
5
6
8 часы
7
*

ДИ
-20
3
-30
Рис. 1. Динамика ДИ и амплитуды волны “А” после приема нифедипина в сравнении с
плацебо (* p<0,05).
%
ДИ
Волна "А"
25
15
*
5
-5 0
-15
6
12
*
18
24
30
36
42
часы
48
*
-25
Рис. 2. Динамика ДИ и амплитуды волны “А”
p<0,05).
после
приема
амлодипина
(*