Анкета-Заявление на предоставление кредита для
реклама
Анкета-Заявление на предоставление кредита для индивидуального предпринимателя АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ КРЕДИТА В соответствии со ст. 26 Закона "О банках и банковской деятельности" ОАО «ВУЗ-банк» обязуется сохранять в тайне всю полученную от Вас и указанную в настоящей анкете информацию. Ф.И.О. предпринимателя (полностью) Укажите желаемую сумму кредита в рублях Срок предоставления кредита (в месяцах) Цель кредитования 1.1. Сведения о бизнесе заемщика Свидетельство о регистрации Номер Дата Наименование регистрирующего органа Место регистрации ИНН Вид деятельности Дата фактического начала деятельности компании Имеет ли компания договоры на используемые помещения Имеет ли компания все необходимые для осуществления ее деятельности лицензии, патенты, разрешения при наличии лицензий укажите: Вид лицензии Номер лицензии Дата выдачи лицензии Организация, выдавшая лицензию Дата окончания действия лицензии Виды лицензируемой деятельности 1.2. Основные финансовые показатели по бухгалтерской отчетности (в рублях) значения за 2 последних отчетных периода наименование показателя Выручка от реализации (для предприятий, использующих общую систему налогообложения) Доходы (для предприятий, использующих упрощенную систему налогообложения) Расходы (для предприятий, использующих общую систему налогообложения, а также для предприятий, использующих упрощенную систему налогообложения, при которой базой для налогообложения являются доходы за минусом расходов) Вмененный доход (для предприятий, использующих систему налогообложения в виде единого налога на вмененный доход) Поступление денежных средств от реализации на расчетный счет товаров, работ, услуг (для предприятий, использующих систему налогообложения в виде в кассу единого налога на вмененный доход) Наименование показателя Значение на дату подачи кредитной заявки Текущая задолженность перед бюджетом и внебюджетными фондами Уставный капитал компании зарегистрированный оплаченный перед внебюджетными фондами перед бюджетом Имеет ли компания просроченную задолженность по кредитам и займам по заработной плате по выданным гарантиям по векселям По договорам лизинга 1.2 Основные финансовые показатели по управленческой отчетности (в рублях) Управленческий баланс Актив наименование показателя Денежные средства на расчетном счете и в кассе Запас товара/готовой продукции Пассив сумма на дату сумма на дату подачи наименование показателя подачи кредитной заявки кредитной заявки Задолженность компании перед поставщиками Задолженность компании перед покупателями (авансы полученные) Запас сырья и материалов (для производственных компаний) Кредиты банков Задолженность покупателей перед компанией Займы Оборудование (использующееся для бизнеса) Транспортные средства Недвижимость Управленческий отчет о прибылях и убытках значения за 3-и последних месяца наименование показателя Выручка от реализации Средняя наценка на товары Расходы компании на закупку товаров и сырья Расходы компании на заработную плату сотрудников Расходы на содержание помещений, аренду и коммунальные платежи Расходы на содержание транспортных средств Уплачиваемые компанией налоги и сборы Прочие расходы компании Доходы, несвязанные с основной деятельностью Отвлечение денежных средств на личные нужды владельцев компании Платежи по договорам лизинга Платежи по кредитам и займам 1.3. Сведения об обязательствах заемщика, связанных с ведением предпринимательской деятельности непогашенные кредиты в банках Валюта Срок Дата Остаток кредита Банк Сумма кредита кредита (в погашения долга месяцах) Сумма просроченной задолженности непогашенные займы Заимодавец Валюта займа Сумма займа Срок займа (в месяцах) Остаток долга Дата погашения Сумма просроченной задолженности непогашенные обязательства по поручительствам, выданным компанией в пользу третьих лиц Срок действия Дата прекращения Наименование организации, за которую Валюта Сумма обязательства (в действия поручилась компания обязательства обязательства месяцах) обязательства Наименование лизингодателя непогашенные обязательства по договорам лизинга Срок действия Сумма Остаток Валюта обязательства (в обязательства долга обязательства месяцах) 2.1. Сведения о заемщике Если ранее имели другие Ф.И.О., укажите ИНН дата рождения место рождения гражданство серия номер паспорт дата выдачи кем выдан код подразделения вид документа серия реквизиты второго документа, удостоверяющего личность номер дата выдачи кем выдан Дата регистрации: адрес по месту постоянной регистрации Страна: Адрес адрес по месту фактического проживания Страна: Адрес Рабочий телефон Домашний телефон Контакты Мобильный телефон E-mail (личный) Иные контакты Находитесь ли вы под судом или следствием Дата погашения Сумма просроченной задолженности 2.2.Сведения об обязательствах заемщика, несвязанных с ведением предпринимательской деятельности непогашенные кредиты в банках банк валюта сумма кредита остаток долга срок погашения ежемесячный платеж сумма просроченной задолженности непогашенные обязательства по приобретенным в рассрочку товарам наименование товара сумма обязательства валюта 3. Сведения о поручителе (физическое лицо) Ф.И.О. (полностью) Если ранее имели другие Ф.И.О., укажите Дата рождения место рождения гражданство место работы адрес места работы должность стаж работы на данном месте среднемесячный доход за последние 6 мес., в рублях серия номер паспорт дата выдачи кем выдан код подразделения вид документа серия реквизиты второго документа, удостоверяющего личность номер дата выдачи кем выдан Дата регистрации: адрес по месту постоянной регистрации Страна: Адрес адрес по месту фактического проживания Страна: Адрес Рабочий телефон Домашний телефон Контакты Мобильный телефон E-mail (личный) Иные контакты Находитесь ли вы под судом или следствием остаток долга срок погашения ежемесячный платеж сумма просроченной задолженности 4. Сведения о поручителе (юридическое лицо) Наименование организации Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) Дата присвоения ОГРН Наименование регистрирующего органа Место регистрации ИНН Страна: Юридический адрес Адрес Адрес по месту фактического нахождения Страна: Адрес Руководитель компании (укажите Ф.И.О. полностью): Количество собственников компании (физических и юридических лиц) Ф.И.О. (полностью) доля капитала (%) Наименование (полностью) доля капитала (%) Учредители – физические лица Учредители – юридические лица телефон е-mail Контакты: факс Вид деятельности Дата фактического начала деятельности компании Имеет ли компания договоры на используемые помещения Имеет ли компания все необходимые для осуществления ее деятельности лицензии, патенты, разрешения при наличии лицензий укажите: Вид лицензии Номер лицензии Дата выдачи лицензии Организация, выдавшая лицензию Дата окончания действия лицензии Виды лицензируемой деятельности Я подтверждаю, что сведения, содержащиеся в настоящем заявлении, являются верными и точными на нижеуказанную дату (ст.176 УК РФ «Незаконное получение кредита»). Я не возражаю против проверки достоверности и полноты, предоставленных мною сведений. В случае изменения в течение срока рассмотрения вопроса о предоставлении кредита или срока действия кредита указанных в заявлении сведений, а также о любых обстоятельствах, способных повлиять на выполнение мною или Банком обязательств по кредиту, обязуюсь немедленно сообщить об этом в ОАО «ВУЗ-банк» (ст. 177 УК РФ «Злостное уклонение от погашения кредиторской задолженности»). Заявляю, что я ознакомлен с основными условиями предоставления кредита и полностью отдаю себе отчет в том, что: Уклонение заемщика от выполнения предусмотренных Кредитным договором обязательств влечет гражданскую и уголовную (Статья 177 УК РФ) ответственность. Если я окажусь не в состоянии осуществлять платежи или выполнить любое из обязательств, предусмотренных кредитным договором, который может быть заключен со мной ОАО «ВУЗ-банк» (Банк) в будущем, Банк имеет право потребовать досрочного возврата кредита и уплаты начисленных по нему процентов. При этом может возникнуть необходимость реализации (продажи) принадлежащего мне имущества. Я полностью согласен с тем, что: Кредит, в целях получения которого оформляется данное заявление, предоставляется Банком строго на цели, предусмотренные настоящим заявлением и в дальнейшем кредитным договором, и не будет использоваться в незаконных целях. Все сведения, содержащиеся в настоящем заявлении и анкете, а также все затребованные Банком документы предоставлены исключительно для получения кредита. Банк оставляет за собой право проверки любой сообщаемой клиентом информации и использования ее как доказательства при судебном разбирательстве, а клиент не возражает против такой проверки. В случае принятия отрицательного решения по данному заявлению Банк не обязан возвращать копии предоставленных клиентом документов и оригиналы заявления и анкеты. Принятие Банком данной кредитной заявки к рассмотрению, а также возможные расходы клиента (на оформление необходимых для получения кредита документов, на проведение экспертизы и т.п.) не влечет за собой обязательства Банка предоставить клиенту кредит или возместить понесенные клиентом издержки. Банк имеет право передать на рассмотрение потенциальному кредитору все сведения, содержащиеся в настоящем заявлении, а также документы, представленные Заемщиком для получения кредита. Кредит (права требования) может быть передан в собственность правопреемника Банка или продан другому Банку без получения моего одобрения данной сделки, при условии уведомления меня об этом факте. Подтверждаю, что сведения, содержащиеся в настоящем заявлении, являются верными и точными на нижеуказанную дату. Обязуюсь незамедлительно уведомить Банк в случае изменения указанных сведений, а также о любых иных обстоятельствах, способных повлиять на выполнение мной или Банком обязательств в отношении кредита, который может быть предоставлен на основании данной кредитной заявки. __________________________________________________________/_________________________/____________________________/ Ф.И.О. ЗАЕМЩИКА ДАТА ПОДПИСЬ __________________________________________________________/_________________________/____________________________/ Ф.И.О. ПРИНЯВШЕГО ЗАЯВЛЕНИЕ СОТРУДНИКА БАНКА ДАТА ПОДПИСЬ ____/____/200____ М.П.
