Приложение № 2 к Положению о порядке консолидации пакетов акций государства Наименование акционерного общества _______________________________________________________ Адрес (юридический): __________________________________________________________________ ЗАЯВКА - ОБРАЗЕЦ для консолидации пакетов акций государства 1. _________________________________________________________________________________________ (акционер – фамилия, имя или полное наименование юридического лица) ___________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя лица, уполномоченного юридическим лицом) Персональный или фискальный код ______________Тип личности ________(F-физическое, J – юридическое) Государственный регистрационный номер (для юридических лиц) ______________________________ Документ, удостоверяющий личность: Тип _________________ Дата „_____” _______________________ Серия ________ Номер ______________Выдавший орган _____________ 2. Адрес: __________________________________________________________________ 3. Документ, подтверждающий полномочия представителя: Тип ____________ Дата „____” ____________ Серия ________ Номер _____________ Выдавший орган _______________ 4. Количество ценных бумаг эмитента предлагаемых для обмена/покупки ____________________ (_____________________________________________________________________) штук 5. На общую сумму, согласно чистым активам _______________________________________ (_____________________________________________________________________________) леев. (прописью) 5.a) Для процедуры приобретения путем обмена имущества заполняется следующая таблица: № п/п Наименование эмитента 1 2 Всего Количество Стоимость чистых Общая стоимость востребованных активов, леев акций, леев акций графа3 × графу4 3 4 5 X 5. b) Для процедуры приобретения путем покупки указывается способ оплаты: Прошу сумму, причитающуюся мне в результате оформления сделки, в размере _______________________ (___________________________________) леев выплатить через: _________________________________________________________________________ (почтовое уведомление с подтверждением о вручении и/или возврате) Наименование банка________________________________ OFI_____________ счет____________________ 6. Я, нижеподписавшийся ______________________________________, под собственную ответственность заявляю, что на момент подписания заявления принадлежащие мне акции не обременены какими-либо обязательствами. С условиями обмена/приобретения акций ознакомлен и согласен. Подпись ___________________ Дата _______________ Номер телефона ____________ Приложения: 1. Выписка из реестра владельцев ценных бумаг акционерного общества, для которого объявлена покупка акций. 2. Копия решения о государственной регистрации, заверенная администратором, и документ, подтверждающий право на представление интересов – для юридических лиц. 3. Копия удостоверения личности – для физических лиц.