Приложение № 1(а) Электронная система внебиржевых торгов ценными бумагами АО ЭСВТ “ELSIS-SAVDO” З а я в к а № _________________________ физического лица на покупку/продажу ценных бумаг Приложение к договору № _______________________________ ____ 1.Клиент: ___________________________________________________________________________ (ф.и.о. полностью) 2. Паспорт: серия _________№_______________Кем и когда выдан___________________________ 3.ИНН Клиента ___________________ 4.Адрес _____________________________________________________________Телефон_________ 5.Наименование и код банка Клиента:____________________________________________________ Номер лицевого счета Клиента: ____________________________________________________________________________________ 6.Наименование Инвестиционного посредника Клиента _________________________________ КЗЛ______________Счет депо________________ 7. Идентификационный номер Клиента в АО ЭСВТ “ELSIS-SAVDO” _______________________________________________________ Намерение Клиента 8 Покупка 9 не выше Продажа 10 не ниже 11 Кол-во ЦБ 12 Номинал 13. Наименование эмитента ценных бумаг: ____________________________________________________________________ 14. Код ценной бумаги (код ЦБ): _____________________________________________________________________________ (код ЦБ) Перечислить на лицевой счет 15.Срок действия заявки до “____”_______20__г. 16.Форма передачи денег: Оставить в РКП ЭСВТ 17. Сумма средств, депонируемых в РКП ЭСВТ __________________________________________________________ С Правилами осуществления торгов АО ЭСВТ “ELSIS-SAVDO” и действующими тарифами АО ЭСВТ “ELSIS-SAVDO”, Центрального депозитария и Инвестиционного посредника ознакомлен. Заявка дает право АО ЭСВТ “ELSIS-SAVDO” дать поручение Инвестиционного посредника клиента на депонирование ценных бумаг клиента из депозитария клиента в Центральный депозитарий для выставления на внебиржевые торги и дать поручение Центральному депозитарию на основании удовлетворенных заявок АО ЭСВТ “ELSIS-SAVDO” на перевод акций со счета депо клиента на счет депо покупателя. Настоящая заявка является офертой подтверждающее безусловное согласие клиента совершить сделку на условиях, указанных в данной заявке. В платежном поручении обязательно указать: “ на внебиржевые торги”. Подпись Клиента __________________ Дата и время приема заявки “_____”___________________ 20___ г. ______час.______мин. Ответственный работник АО ЭСВТ “ELSIS-SAVDO” или ППЗ__________ “____” ________ 20___ г. ____час.____мин. Оператор АО ЭСВТ “ELSIS-SAVDO” или ППЗ___________ “____” _____________20___ г. ________час.________мин.