АНКЕТА КЛИЕНТА (индивидуального предпринимателя или физического лица, занимающегося в установленном законодательстве РФ порядке частной практикой). Фамилия, имя и отчество ФИО в латинской транскрипции (для участников ВЭД) Дата и место рождения Гражданство (подданство) Место жительства (регистрации) или места пребывания Почтовый адрес ИНН (при наличии) ОКПО Код в соответствии с Общероссийским классификатором объектов административно-территориального деления (при наличии) Реквизиты документа, удостоверяющего личность: серия (при наличии) и номер документа, дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ, и код подразделения (при наличии) Сведения о документе, подтверждающем право на пребывания (проживания) в РФ (для иностранных граждан, и лиц без гражданства) - серия (если имеется) и номер документа, дата начала срока действия права пребывания (проживания), дата окончания срока действия права пребывания (проживания) Данные миграционной карты: номер карты, дата начала срока пребывания и дата окончания срока пребывания в Российской Федерации Сведения о принадлежности к публичным должностным лицам, либо к их окружению (ПДЛ, его родственник, либо доверенное лицо) (в случае положительного ответа, необходимо заполнить опросный лист) Сведения о государственной регистрации (Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя согласно Свидетельству о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя, дата государственной регистрации, место государственной регистрации (наименование, местонахождение)) Сведения о наличии лицензий (разрешений) на осуществление определенного вида деятельности или операций (номер лицензии (разрешения), когда, кем и на осуществление каких видов деятельности (операции) выдана, срок действия). Если нет – указать. Сведения о лицах, имеющих полномочия распоряжения банковским счетом (в том числе посредством КлиентБанка)(ФИО, дата и место рождения, гражданство, реквизиты документа, удостоверяющего личность, адрес, ИНН, телефон) Сведения о лице, открывающем счет для ИП, в случае открытия счета не самим ИП(ФИО, реквизиты документа, удостоверяющего личность, адрес регистрации или места пребывания) КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ Номера контактных телефонов и факсов Адрес электронной почты/домашняя страница (www) ИНФОРМАЦИЯ О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КЛИЕНТА Направления деятельности Клиента, в рамках которых будут совершаться сделки (отметить нужное и конкретизировать). Примечание – не нужно указывать услуги, логически связанные с хозяйственной деятельностью, например, не нужно указывать транспортные услуги, если они используются только для доставки товаров) Внешнеэкономическая деятельность (ВЭД) Финансовая деятельность укажите импорт или экспорт Сельское хозяйство Оптовая торговля Транспорт и связь Розничная торговля Образование Производство Здравоохранение Операции с недвижимым имуществом, аренда и предоставление услуг в торговле недвижимостью Строительство Пожалуйста, опишите подробнее планируемую деятельность Планируется ли ввоз товаров с территории Республики Беларусь или Республики Казахстан? Основные регионы деятельности Наличие связанных компаний (является ли Туризм Инвестиции Информационные технологии Другое Да Нет Да Нет Да Нет руководитель/участник/акционер Клиента руководителем/ участником/акционером других компаний, указать ФИО и название) Основные контрагенты по входящим переводам Основные контрагенты по исходящим переводам Аудит (если ДА, то необходимо предоставить аудиторское заключение) Наличие собственных/арендуемых складских помещений Финансовое положение организации Сведения (документы) о финансовом положении (могут быть указаны одно или несколько значений) устойчивое неустойчивое начало деятельности копия годовой бухгалтерской отчетности (бухгалтерский баланс, отчет о финансовом результате) – прилагается; копия годовой налоговой декларации с отметками налогового органа об их принятии –прилагается; копия квартальной налоговой декларации с отметками налогового органа об их принятии –прилагается; копия годовой налоговой декларации без отметки налогового органа об их принятии с приложением копии квитанции об отправке заказного письма с описью вложения (при направлении по почте) -прилагается; копия квартальной налоговой декларации без отметки налогового органа об их принятии с приложением копии квитанции об отправке заказного письма с описью вложения (при направлении по почте) -прилагается; копия годовой налоговой декларации без отметки налогового органа об их принятии с приложением копии подтверждения отправки на бумажных носителях (при передаче в электронном виде) -прилагается; копия квартальной налоговой декларации без отметки налогового органа об их принятии с приложением копии подтверждения отправки на бумажных носителях (при передаче в электронном виде) -прилагается; копия аудиторского заключения на годовой отчет за прошедший год, в котором подтверждаются достоверность финансовой (бухгалтерской) отчетности и соответствие порядка ведения бухгалтерского учета законодательству Российской Федерации –прилагается; справка об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сборов, налоговым агентом) обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, выданная налоговых органом – прилагается; гарантийное письмо о предоставлении справки (для организаций, с момента регистрации которых, прошло не более трех месяцев). Сведения об источниках происхождения денежных средств и (или) иного имущества Сведения о деловой репутации Наличие выгодоприобретателя (Выгодоприобретателем считается лицо, к выгоде которого действует Клиент, в том числе на основании агентского договора, договоров поручения, комиссии и доверительного управления, при проведении операций с денежными средствами и иным имуществом) Да Счета Клиента в других банках (номер счета, реквизиты Да 2 /3 Нет Все счета закрыты банка): Счета ранее не открывались Банк:_____________________________ р/с_______________________________________ Банк:_____________________________ р/с_______________________________________ ИНФОРМАЦИЯ О ПЛАНИРУЕМЫХ СДЕЛКАХ Предполагаемый характер взаимотношений с НКО Цель установления взаимотношений с НКО Среднемесячный объем выручки Клиента (в рублях РФ) Планируемый среднемесячный оборот по счетам в НКО (в рублях РФ) Планируемый среднемесячный оборот по счетам, связанный с переводами денежных средств в рамках внешнеторговой деятельности Количество входящих платежей в месяц (примерно) Количество исходящих платежей в месяц (примерно) Объем снятия денежной наличности в месяц Численность сотрудников Среднемесячный фонд оплаты труда (в рублях РФ) Оплата налогов и других обязательных платежей в бюджет будет осуществляться: долгосрочный краткосрочный Переводы: в рублях в валюте Конвертация валюты Дистанционное обслуживание Таможенные карты Операции с наличными до 10 10-100 более 100 до 10 10-100 более 100 со счета в НКО со счета в другом банке (укажите название) __________________________________________ ПОДПИСЬ УПОЛНОМОЧЕНОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ КЛИЕНТА: Своей подписью подтверждаю достоверность предоставленной информации и обязуюсь немедленно в письменном виде сообщать о любых изменениях в указанной информации. «____» ________________ 20__ года. М.П. _____________________ / ______________/ 3 /3