1 И.И. Канус., А.А. Линкевич СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЙ И ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЙ ИЗ МИНИДОСТУПА ГУО «БелМАПО», Минск, УЗ «Солигорская ЦРБ», Солигорск Лапароскопическая холецистэктомия давно и прочно заняла свое место в абдоминальной хирургии как метод, имеющий на сегодняшний день ряд очевидных преимуществ: малая травматичность, хороший обзор операционного поля, минимальный болевой синдром в послеоперационном периоде, уменьшение периода послеоперационного пареза косметический эффект, Совершенствование ранние сроки лапароскопической кишечника, хороший больных [1,3,6,9,11]. активизации техники позволяет сократить длительность оперативного вмешательства, дает возможность выполнять лапароскопические операции у больных пожилого возраста и с выраженной сопутствующей патологией [8]. Несмотря на явное преимущество лапароскопических операций, их выполнение сопряжено с рядом значительных изменений, которые происходят в организме пациента во время операции. Это связано с тем, что лапароскопическая холецистэктомия выполняется в условиях наложения карбоксиперитонеума, который приводит к повышению внутрибрюшного давления и отрицательным эффектам адсорбируемого из брюшной полости углекислого газа (СО 2) Повышение внутрибрюшного давления нарушает функцию дыхательной системы за счет снижения растяжимости грудной клетки и смещения диафрагмы в краниальном направлении, способствует снижению венозного возврата за счет наружной компрессии нижней полой вены, отрицательно влияет на функцию органов брюшной полости и забрюшинного пространства [1,3,5,6,8,9]. Повышение внутригрудного давления способствует росту внутричерепного давления за счет нарушения оттока крови из черепа по яремным венам, что нежелательно у больных с п о р а ж е н и е м Ц Н С , с к л е р о з о м сосудов головного мозга [10]. В Солигорской ЦРБ холецистэктомия выполняется не только лапароскопически, но и из минидоступа. Техника холецистэктомии из минидоступа имеет ряд преимуществ по сравнению с классической холецистэктомией: минимизация операционной травмы, оптимальный обзор операционного поля. Преимущество перед лапароскопичекой холецистэктомией – отсутствие карбоксиперитонеума и, следовательно, его отрицательных эффектов. Критериями отбора больных для выполнения холецистэктомии из минидоступа являются: острый процесс, тяжелая интраоперационной холангиографии. сопутствующая патология, необходимость в 2 Цель исследования – оптимизация анестезиологического обеспечения лапароскопических холецистэктомий и холецистэктомий из минидоступа. Материалы и методы. Исследования проведены у 203 пациентов подвергшихся плановой холецистэктомии лапароскопически – 128 больных (1-я группа) и холецистэктомии из минидоступа – 75 человек (2-я группа) в условиях сбалансированной многокомпонентной эндотрахеальной анестезии с ИВЛ. возраст 20-29 Таблица 1 Распределение больных по возрасту в группах 1 и 2 Группа 1 (чел.) Группа 2 (чел.) 6 0 30-39 13 5 40-49 24 8 50-59 46 14 60-69 31 18 70-79 8 20 80-89 0 10 всего 128 75 Средний возраст пациентов 1-й группы составил – 53,19±12,25 (33-76 лет); возраст пациентов 2-й группы – 63,25±13,96 (30-85 лет). Мужчин в 1-й группе 9, женщин – 119. Во 2й группе мужчин – 15, женщин – 60. Степень анестезиологического риска оценивалась по шкале ААА, оценка физического статуса пациентов проводилась по шкале ASA. Таблица 2 Физический статус и риск анестезии у пациентов обеих групп Оценка Класс 1 группа Физический статус 92 (71,8%) II ASA 36 (28,2%) III IV II 91 (71%) III Риск анестезии ААА 29 (22,6%) IV 8 (6,4%) 2 группа 27 (36%) 43 (57,3%) 5 (6,7%) 24 (32%) 42 (56%) 9 (12%) В результате предоперационной оценки состояния пациентов выявлено наличие сопутствующей патологии у 58% (75 человек) больных 1-й группы и у 88% (66 человек) 3 больных 2-й группы. Сопутствующей патологии не имели 42% (53 человека) больных 1-й группы и 12% (9 человек) больных 2-й группы. Структура сопутствующей патологии больных 1-й группы составляет: артериальная гипертензия (АГ) – 68%; нарушения ритма и проводимости – 4%; хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – 4%. Сочетание АГ и нарушения ритма – 12%; АГ и сахарного диабета – 5,4%; АГ и ХОБЛ – 6,6% Сопутствующая патология больных 2-й uруппы составляет: АГ – 68%; нарушения ритма и проводимости – 3%; ХОБЛ – 3%. - группа 1, - группа 2 Рис.1. - Структура сопутствующей патологии в группах 1 и 2 Сочетание АГ и нарушения ритма – 13,7%; АГ и сахарного диабета – 9,3%; АГ и ХОБЛ – 3%. В предоперационном периоде все пациенты обследованы, проведена психопрофилактическая и медикаментозная подготовка, направленная на снижение анестезиологического риска и предупреждение послеоперационных осложнений, коррекция АД, волемии, уровня глюкозы крови по мере необходимости. Всем больным, независимо от способа оперативного вмешательства проводилась премедикация, которая включала: атропин – 0,1мг/кг массы тела и димедрол 1% - 2,0мл внутримышечно за 30-40 мин. до оперативного вмешательства. Дополнительно 21 пациенту 1-й группы и 10 пациентам 2-й группы назначался бензодиазепин (сибазон, релиум) в дозе 10мг внутримышечно за 30-40 мин. до операции, в связи с выраженным беспокойством больных. Индукция анестезии – тиопентал в дозе 5,0-6,0 мг/кг массы тела внутривенно. Интубация трахеи проводилась на фоне миоплегии дитилином в дозе 1,5-2,0 мг/кг массы 4 тела внутривенно. ИВЛ аппаратом МК-1-2 закисно-кислородной смесью (N 2O – 67%, О2 – 33%) по объему, с PEEP 3-4 см. вод. ст., по полуоткрытому контуру. Проводился непрерывный интраоперационный мониторинг состава газовой смеси (процентное содержание О 2, N2O и CO 2 на вдохе и выдохе) с помощью встроенного газоанализатора. Неинвазивно мониторировали SpO 2, Ps и АД, проводился ЭКГ мониторинг, при помощи кардиомонитора Utas ЮМ 300 Р. В 1-й группе больных холецистэктомия проводилась в условиях пневмоперитонеума, для чего использовали СО 2 до достижения давления в брюшной полости 12-14 мм рт. ст. Для профилактики накопления СО 2 и улучшения его элиминации на время пневмоперитонеума корригировались параметры ИВЛ путем увеличения частоты дыхания (с 14/мин. до 16-18/мин.) Поддержание анестезии в обеих группах: N 2 O и O в соотношении 2:1 и 2 нейролептаналгезия: в 1-й группе средний расход фентанила составил 2,951±0,783 мкг/кг, дроперидола – 0,115±0,079 мг/кг; во 2-й группе расход фентанила составил 4,372±1,333 мкг/кг, дроперидола – 0,126±0,038 мг/кг. Поддержание миоплегии в 1-й группе - аркурон 0,042±0,009 мг/кг; во 2-й группе аркурон 0,059±0,019 мг/кг. Интраоперационная инфузия у больных обеих групп была представлена кристаллоидами. Скорость инфузии у пациентов 1й группы составляла 8-10 мл/кг?час; у пациентов 2-й группы скорость инфузии составила 10-12 мл/кгЧчас. Продолжительность операции в 1-й группе составила 61±11 мин.; во 2-й 91±31 мин. Пробуждение после операции пациентов 1-й группы в течение 15-20 мин. после прекращения подачи закиси азота. Пробуждение пациентов 2-й группы в течение 20-25 мин. после прекращения подачи закиси азота. Заключение: 1. У больных 1-й группы отмечалось стабильное течение анестезии с устойчивой гемодинамикой и более быстрым временем пробуждения, чем у больных 2-й групп. Меньшая травматичность лапароскопической холецистэктомии, а также меньшая продолжительность оперативного вмешательства снижает потребность в наркотических анальгетиках и миорелаксантах, по сравнению со 2-й группой. Однако необходимость в наложении карбоксиперитонеума предъявляет более высокие требования к соматическому состоянию больных. Лапароскопически оперируются более молодые пациенты, имеющие менее выраженную сопутствующую патологию, более низкий риск анестезии ААА. Для профилактики накопления СО 2 и улучшения его элиминации необходимо корригировать параметры ИВЛ путем увеличения частоты дыхания. 2. У больных 2-й группы многокомпонентная, сбалансированная, эндотрахеальная анестезия с ИВЛ обеспечивала гладкое и стабильное течение анестезии на всех этапах 5 анестезиологического пособия. Отмечалась более выраженная постнаркозная депрессия, что требовало более длительного пробуждения больных, чем в 1-й группе. Холецистэктомия из минидоступа более травматична и длительна чем лапароскопическая, что повышает потребность в наркотических анальгетиках и миорелаксантах по сравнению с больными 1-й группы. Холецистэктомия из минидоступа выполняется у пациентов более старшей возрастной группы, имеющих более выраженную соматическую патологию по сравнению с больными оперированными лапароскопически. Это связано с отсутствием карбоксиперитонеума и, следовательно, его отрицательных эффектов. 3. Многокомпонентная, сбалансированная, эндотрахеальная анестезия с ИВЛ зарекомендовала себя как удовлетворительный метод анестезиологического пособия при обоих видах оперативного вмешательства. Однако при проведении анестезии при данных видах операций необходимо учитывать особенности техники лапароскопического вмешательства: повышение внутрибрюшного давления и адсорбция углекислого газа из брюшной полости. 6 Литература Баранов Г.А., Павлов С.Б. 2O-перитонеум как фактор 1. Карбоксиперитонеум и N хирургической агрессии при лапароскопической холецистэктомии. // Омский научный вестник. Эндоскопические технологии в неотложной и плановой хирургии -2004.-№3.С. 16-20. 2. Канус И.И., Прощаев К.И. Премедикация у больных с артериальной гипертензией // Медицинская панорама – 2003. - №4. – С. 48-51. 3. Мельник О.Б., Шляпкин М.А., Ломова М.А. Сравнительная оценка трех видов анестезиологического обеспечения лапароскопической холецистэктомии. // Вестн. интенсив. тер. -2005. - №1.-С. 45-48. 4. Морган Дж. Эдв. мл., Михайл М. С. Клиническая анестезиология.- М., 2004.-Т.2.-С.35. 5. М а р о ч к о в В . О п ы т А . В . , Д у д к о п р и м е н е н и я В . А . , Р е з н и к о в а н е с т е з и и М . с использованием изофлюрана при абдоминальных операциях. // Новости хирургии. – 2008 - №2. – С. 116-124 6. Мрочек Д.А. Оптимизация анестезиологического обеспечения лапароскопических холецистэктомий. // Медицинская панорама. – 2004. - №5. – С. 37-39. 7. Н о в и к В . И . , З уб о в и ч А . М . , П л е т н е в А . М . / / Т е з и с ы д о к л а д о в V I с ъ е з д а а н е с т е з и о л о г о в - реаниматологов под редакцией Илюкевича Г.В. – Минск, 2008. – С.114. 8. Овчинников А.Н., Осипов С.А. Особенности анестезии при диагностических и лечебных эндоскопических абдоминальных вмешательствах. // Анестезиол. и реаниматол. – 2003. - №3. – С. 16-19. 9. Сабиров Д.М., Батиров У.Б., Саидов А.С. Внутрибрюшная гипертензия - реальная клиническая проблема // Вестн. интенсив. тер. – 2006. - №1. – С. 21-23. 10. Bloomfield J-G.L., Ridings P.C., Blocher C.R., Marmarou A., Sugerman H.J. A proposed relationship between increased intra-abdominal pressure, intrathorasic, and intracranial pressure. // Critical Care Medicine – 1997. – Vol. 25. – P 496-503. 11. Maestroni U., Sortini D., Devito C., Pour Morad Kohan Brunaldi F., Anania G., Pavanelli L., Pasqualucci A., Donini A. A new method of preemptive analgesia in laparascopic cholecystectomy //Surg. Endosc. – 2002. – 16(9) – C. 1336-40.