Приложение №4 к Порядку взаимодействия администрации городского округа город Стерлитамак РБ с инвесторами Инвестиционная заявка 1. СВЕДЕНИЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ 1.1. Общие сведения 1.1.1. Полное название юридического лица: ____________________________________________________________________ 1.1.2. Дата и место регистрации: ____________________________________________________________________ 1.1.3. Юридический адрес: ____________________________________________________________________ 1.1.4. Почтовый адрес: ____________________________________________________________________ 1.1.5. Руководитель организации Ф.И.О.______________________________________________________________ Телефон ____________________________________________________________ Факс ________________________________________________________________ 1.2. Организационно-правовой статус:____________________________________ 1.3. Уставный капитал: __________________ млн. рублей 1.4. Доля в уставном капитале: государственной собственности _________%, муниципальной собственности __________%. 1.5. Собственный капитал: ___________________ млн. рублей. 1.6. Виды продукции/услуг и годовой объем продаж продукции/услуг (по видам основной продукции/услуг), млн.рублей: предыдущий год:_________________; текущий год:_____________________. 1.7. Годовой объем экспорта (по видам основной продукции) за предыдущий и текущий год, млн. рублей: предыдущий год:_________________; текущий год:_____________________. 1.8. Объем платежей в бюджет республики: - предыдущий год________________ млн. рублей; - текущий год:___________________ млн. рублей. в местный бюджет: - предыдущий год________________ млн. рублей; - текущий год:___________________ млн. рублей. 1.9. Среднесписочная численность сотрудников (при наличии филиалов или обособленных структурных подразделений - указать по каждому подразделению), человек. предыдущий год:_________________; текущий год:_____________________. 1.10. Производственная площадь: ________________________________ кв. м. 1.11. Остаточная стоимость основных средств - всего _________ млн. рублей, в том числе: здания и сооружения __________ млн. рублей, износ ____ %; основное технологическое оборудование ____ млн. рублей, износ ____ %. 1.12. Площадь земельного участка: _____ га. 1.13. Удаление от грузовой железнодорожной станции: ______ км. 2. ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОЕКТА 2.1. Суть проекта: ____________________________________________________ ____________________________________________________________________ 2.2. Кем и когда разработана и утверждена проектно-сметная документация: ____________________________________________________________________ 2.3. Наличие заключений по проекту государственной вневедомственной (при новом строительстве), экологической экспертизы, независимой экспертизы: ____________________________________________________________________ (организации и даты экспертиз) 2.4. Страна-поставщик оборудования для проекта: _________________________ 2.5. Сырье: импортное ____ %; отечественное ____%, в т.ч. местное _____%. 2.6. Комплектующие изделия: импортного производства _____ %, отечественного производства ______%, в т.ч. местного производства _______%. 2.7. Планируемый период от начала инвестирования до получения первой выручки за продукцию/услуги: _______ месяцев. 2.8. Годовой объем выпуска предлагаемой продукции (по видам основной продукции) в натуральном и стоимостном выражении: ____________________________________________________________________ 2.9. Расчетный срок окупаемости инвестиционного проекта: ________ месяцев. 2.10. Планируемый объем дополнительных платежей в бюджет городского округа при реализации проекта: ______ млн. рублей в год. 2.11. Предполагаемое число вновь создаваемых рабочих мест:________человек. 2.12. Предполагаемое число сохраняемых рабочих мест:____________человек. 3. СВЕДЕНИЯ О РЫНКЕ СБЫТА ПРЕДЛАГАЕМОЙ ПРОДУКЦИИ 3.1. Потребители продукции: ___________________________________________________ 3.2. Территориальная структура и объемы сбыта по видам основной продукции в натуральном и стоимостном выражении (Российская Федерация, Республика Башкортостан, городской округ, экспорт): ________________________________________ 4. КОНКУРЕНТОСПОСОБНОСТЬ 4.1. Основные конкуренты (в т.ч. производители продукции-аналога или функционально замещающей продукции): _____________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 4.2. Параметры продукции, по которым можно превзойти продукцию конкурентов (сравнительный анализ цен, качества, потребительских свойств; соответствие международным стандартам): ___________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 4.3. Защищенность продукции патентами и товарными знаками: _____________________ 5. СТРУКТУРА ИНВЕСТИЦИОННЫХ ЗАТРАТ № п/п 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Наименование затрат Разработка проекта Здания и сооружения Новое строительство Реконструкция Инженерная инфраструктура Оборудование и машины Новая технология Обучение персонала Оборотные средства Денежные средства Другое (расшифровать) Всего млн. рублей. % 6. ФИНАНСИРОВАНИЕ 6.1. Общий объем инвестиций - всего ___________ млн. рублей, в том числе: собственные средства __________ млн. рублей; заемные средства __________ млн. рублей. 6.2. Привлекаемые средства - всего ______________ млн. рублей, из них: 6.2.1. Средства государственной поддержки - всего ____млн. рублей, в том числе: федеральной _______млн.рублей в форме __________________________; республиканской _______млн.рублей в форме _______________________; 6.2.2. Средства муниципальной поддержки _______млн. рублей в форме ____________________________________________________________________; в 6.2.3. Средства негосударственных российских инвесторов ________ млн. рублей в форме ______________________________________________________; 6.2.4. Средства негосударственных зарубежных инвесторов ________ млн. рублей в форме ______________________________________________________. 6.3. Предполагаемая форма обеспечения возвратности заемных средств (в случае привлечения возвратных средств): _______________________________________________ (залог имущества на сумму, _____________________________________________________________________________ гарантии банка на сумму, поручительство третьего лица на сумму, прочие) 6.4. Предполагаемый объем налоговых льгот – всего ____млн. рублей, в том числе: федеральных ______________ млн. рублей; республиканских _________________млн. рублей; местных ___________________млн. рублей. Руководитель организации Дата М.П. ____________________________/Ф.И.О./ (подпись)