Приложение №2 к Условиям выпуска и обслуживания банковских

Приложение №2 к Условиям выпуска и обслуживания банковских карт АКБ «Русский Трастовый Банк» (АО)
Заявление на выпуск Дополнительной карты
Данные Основной карты (разделы заполняются держателем основной карты):
Master Card Maestro
Master Card Standard
Master Card Gold
Рубли РФ
Доллары США
Евро
Master Card Platinum
Номер карты
Срок действия карты
Фамилия
Имя
Отчество
Имя и фамилия латинскими буквами
Документ, удостоверяющий личность:
Тип документа, серия, номер, кем выдан,
дата выдачи, код подразделения
Прошу выпустить Дополнительную карту на мое имя
Отметка о необходимости срочного изготовления карты
Прошу выпустить Дополнительную карту нижеуказанному заявителю
Master Card Maestro
Дизайн карты (кроме Maestro)
Master Card Standard
Master Card Gold
Дизайн карты «Классический»
Master Card Platinum
Дизайн карты «Оригами»
/
Дизайн карты «Перо»
Дата:
/
(Ф.И.О., подпись Держателя основной карты)
Персональные данные Держателя Дополнительной карты:
Фамилия
Имя
Отчество
Гражданство
Дата рождения
Д
Д
М
М
Г
Г
Пол (мужской / женский)
Место рождения
ИНН (если есть)
Документ, удостоверяющий личность (тип
документа, серия, номер, кем выдан, дата
выдачи, код подразделения)
Адрес регистрации (индекс, страна, регион
(область), район, город, улица, дом, корпус,
строение, квартира)
Домашний телефон
Мобильный (контактный) телефон
E-mail:
Получать выписку на e-mail (1 раз/мес.)
да*
нет
Г
Г
Получать выписку в Банке
да
нет
* Я понимаю и принимаю риск того, что при таком способе сведения могут стать известны третьим лицам.
Адрес фактического места жительства
(индекс, страна, регион (область), район,
город, улица, дом, корпус, строение,
квартира)
Имя и фамилия латинскими буквами
(для нанесения на банковскую карту)
Слово - пароль
(например, девичья фамилия матери)
Подключение услуги «СМС-информирование»
Я согласен, что предусмотренное законодательством уведомление меня о совершенных с помощью Карты операциях по
Счету, Банк осуществляет, направляя мне СМС-сообщения на следующий номер:
Номер мобильного телефона
МТС
Билайн
Мегафон
В случае изменения номера моего мобильного телефона обязуюсь незамедлительно сообщить новый номер в Банк.
Прошу подключить услугу СМС-информирования по сформированным и отправленным запросам посредством СМСсообщений (информация об остатке на Счете, мини-выписка на мобильный телефон, блокирование подключенной
услуги).
Подключение к интернет-банку
Прошу подключить услугу дистанционного банковского обслуживания «РТБ CONNECT» с использованием Банковских
карт.
Подключение к дополнительных сервисных услуг для Держателей Карт РТБ
Прошу подключить мне следующие опции дополнительные сервисные услуги:
Консьерж-сервис Aspire Lifestyles
Страховая защита от скимминга и фишинга:
Страхование для выезжающих за рубеж
страховая сумма до 20 000 руб.
страховая сумма до 75 000 руб.
Программа страхования «Защита кошелька»
страховая сумма до 150 000 руб.
страховая сумма до 250 000 руб.
Подключение к Программе начисления бонусных баллов для Держателей Карт РТБ
Прошу подключить меня к Программе начисления бонусных баллов для Держателей Карт РТБ.
Номер мобильного телефона
МТС
Билайн
Мегафон
Настоящим подтверждаю, что:
не являюсь иностранным публичным должностным лицом, должностным лицом публичных международных организаций, а также лицом, замещающим
(занимающим) государственные должности Российской Федерации, должности членов Совета директоров Центрального банка РФ, должности федеральной
государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом РФ или Правительством РФ, должности в
Центральном банке РФ, государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов,
включенные в перечни должностей, определяемые Президентом РФ.
не имею супруга, близких родственников (родственников по прямой восходящей и нисходящей линии (родителей и детей, дедушек, бабушек и внуков),
полнородных и неполнородных (имеющих общих отца или мать) братьев и сестер, усыновителей и усыновленных), являющихся иностранными публичными
должностными лицами, должностными лицами публичных международных организаций, а также лицами, замещающими (занимающими) государственные
должности Российской Федерации, должности членов Совета директоров Центрального банка РФ, должности федеральной государственной службы,
назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом РФ или Правительством РФ, должности в Центральном банке РФ,
государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенные в перечни
должностей, определяемые Президентом РФ и не действую от имени указанных лиц.
Я подтверждаю достоверность всех вышеуказанных данных и согласен с их возможной проверкой.
С Условиями выпуска и обслуживания банковских карт АКБ «Русский Трастовый Банк» (АО) Тарифами и Правилами
пользования банковской картой АКБ «Русский Трастовый Банк» (АО), размещенными на сайте Банка www.kb-rtb.ru,
ознакомлен, согласен и обязуюсь их неукоснительно соблюдать.
_____________________________/_______________________________________/
Дата: ______________________________
(Ф.И.О. Клиента, подпись)
Сотрудник Банка, принявший заявление
_____________________________/_______________________________________/
Дата: ______________________________
ВЫПУСК КАРТЫ РАЗРЕШАЮ (заполняется Банком):
_____________________________/_______________________________________/
Дата: ______________________________
(Ф.И.О. Клиента, подпись)
(Ф.И.О., подпись)
СЛУЖЕБНАЯ ИНФОРМАЦИЯ (заполняется Банком):
Номер счета Заявителя:
Номер карты Заявителя:
Срок действия карты:
М
М
Г
Г