Формы документов.

Приложение № 10 к Положению о муниципальном
фестивале педагогического мастерства
«Профессиональный успех»
Форма 1
Бланк
образовательного
учреждения
В Оргкомитет
Муниципального фестиваля
педагогического мастерства
«Профессиональный успех»
Представление на участника (участников)
муниципального фестиваля педагогического мастерства
«Профессиональный успех»
в номинации
«____________________________________________»
_____________________________________________________________________________________________
полное наименование образовательного учреждения в соответствии с Уставом
представляет участника (участников)
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество участника (полностью), должность *
__________________________________________________________________
должность
Контактный мобильный телефон конкурсанта________________________
Рабочий телефон/факс________________________________
E-mail_____________________________________________
http_______________________________________________
Председатель органа
ГОУ Учреждения
__________________
подпись
Руководитель
Учреждения
расшифровка подписи
__________________
подпись
расшифровка подписи
Печать
Дата подачи заявки__________________
*В случае участия в конкурсе коллектива или творческой группы
указываются коллектив или творческая группа.
Форма 2
В Оргкомитет
Муниципального фестиваля
педагогического мастерства
«Профессиональный успех»
Согласие на участие в Муниципальном фестивале
педагогического мастерства «Профессиональный успех»
в номинации
«____________________________________________»
и на обработку персональных данных *
Я, _______________________________________________________________,
Фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных (полностью)
зарегистрированный (ая) по адресу: ___________________________________,
документ, удостоверяющий личность: _________________________________,
вид документа, № документа, когда и кем выдан
даю согласие на:
1. Участие в Муниципальном фестивале педагогического мастерства
«Профессиональный успех».
2. Обработку моих персональных данных Оргкомитету Муниципального
фестиваля педагогического мастерства «Профессиональный успех»
(далее – Оргкомитет).
Перечень персональных данных, на обработку которых дается
согласие:
Фамилия, имя, отчество; дата рождения; место рождения; пол;
гражданство;
паспортные данные; адрес места жительства; дата регистрации по
месту жительства; номер домашнего и мобильного телефона;
идентификационный номер; свидетельство пенсионного государственного
страхования;
образование и повышение квалификации или наличие специальных
знаний; профессия (специальность); наличие ученой степени, звания;
профессиональные награды;
общий трудовой стаж, сведения, включенные в трудовую книжку;
место работы, а также работа по совместительству; сведения о воинском
учете; фотография;
участие в общественных организациях (наименование, направление
деятельности и дата вступления);
личная электронная почта; адрес личного сайта, страницы на сайте
образовательной организации, блога и т.;
хобби; спортивные увлечения; сценические таланты.
2
Вышеуказанные персональные данные представлены с целью:
использования Оргкомитетом для размещения в базе данных об
участниках Муниципального фестиваля педагогического мастерства
«Профессиональный успех»; использования для размещения в Интернете,
буклетах и периодических изданиях с возможностью редакторской
обработки.
С вышеуказанными персональными данными могут быть совершены
следующие действия:
сбор, систематизация, накопление, автоматизированная обработка,
хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передача
вышеуказанных данных по запросу вышестоящего руководителя, по
письменному запросу уполномоченных организаций, обезличивание и
уничтожение персональных данных.
Персональные данные должны обрабатываться на средствах
организационной техники, а также в письменном виде.
Данное
согласие действует
на
весь период
проведения
Муниципального
фестиваля
педагогического
мастерства
«Профессиональный успех», период размещения информационных
материалов на сайтах Комитета по образованию http://komitet.vsevcit.ru/home/
и МУ «ВРМЦ» http://rmc.vsv.lokos.net/ и в срок хранения документов в
соответствии с архивным законодательством.
Данное согласие может быть в любое время отозвано. Отзыв
оформляется в письменном виде.
Утверждаю, что ознакомлен (на) с документами, устанавливающими
порядок обработки персональных данных, а так же с моими правами и
обязанностями в этой области.
_____________________
_____________________
подпись
расшифровка подписи
«___» _____________ 20___ г.
*Примечание:
Данная форма заполняется на ВСЕХ участников фестиваля, независимо от
индивидуального или группового участия.
3
Форма 3
В Оргкомитет
Муниципального фестиваля
педагогического мастерства
«Профессиональный успех»
Информационная карта участника
Муниципального фестиваля педагогического мастерства
«Профессиональный успех»
в номинации
«____________________________________________»
(фамилия)
(имя, отчество)
Фото
участника конкурса
1. Общие сведения
Образовательное учреждение
Дата рождения (день, месяц, год)
Место рождения
Адрес личного сайта, страницы на сайте образовательного
учреждения, блога и т. Д., где можно познакомиться с
участником и публикуемыми им материалами
Адрес сайта образовательного учреждения в Интернете
2. Работа
Занимаемая должность (по штатному расписанию)
Послужной список (предыдущие места работы: год
поступления, место работы, занимаемая должность)
Общий педагогический стаж (полных лет на момент
заполнения информационной карты)
Педагогический стаж в данной образовательной
организации (полных лет на момент заполнения
информационной карты)
Педагогический стаж в данной должности (полных лет на
момент заполнения информационной карты)
Квалификационная категория
Преподавательская деятельность по совместительству
4
(место работы и занимаемая должность)
Государственные и отраслевые награды (наименования и
даты получения)
Общественные награды (наименования и даты получения)
3. Образование
Образование (укажите название и год окончания учебного
заведения, факультет)
Специальность, квалификация по диплому
Дополнительное профессиональное образование за
последние три года (наименования образовательных
программ, модулей, стажировок и т. П., места и сроки их
получения)
Наличие ученой степени, звания
4. Общественная деятельность
Участие в общественных организациях (наименование,
направление деятельности и дата вступления)
5. Досуг
Хобби
Спортивные увлечения
Сценические таланты
6. Контакты
Рабочий адрес с индексом
Домашний адрес с индексом
Рабочий телефон с кодом
Домашний телефон с кодом
Мобильный телефон (обязательно)
Факс с кодом
Рабочая электронная почта
Личная электронная почта
Адрес личного сайта в Интернете
7.Документы
Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)
ИНН
Свидетельство пенсионного государственного
страхования
8. Профессиональные ценности
Педагогическое кредо участника
Почему нравится работать в образовательной организации
Профессиональные и личностные ценности, наиболее
близкие участнику
В чем, по мнению участника, состоит основная миссия
победителя Муниципального фестиваля педагогического
мастерства «Профессиональный успех»
5
9. Приложения
Интересные сведения об участнике, не раскрытые
предыдущими разделами (не более 500 слов).
Подборка цветных фотографий:
1. Портрет 9x13 см;
2. Жанровая (с учебного занятия, внеклассного
мероприятия, педагогического совещания и т. п.).
Представляется
на
компактдиске
в
формате JPEG
(«*.jpg»)
с
разрешением
не менее 300
точек на дюйм
без
уменьшения
исходного
размера
С Положением о муниципальном фестивале педагогического мастерства
«Профессиональный успех» ознакомлен (а).
Правильность сведений, представленных в информационной карте,
подтверждаю:
(_______________________________)
подпись
фамилия, имя, отчество участника
«____» __________20__ г.
6
Форма 4
В Оргкомитет
Муниципального фестиваля
педагогического мастерства
«Профессиональный успех»
Информационная карта участников
Муниципального фестиваля педагогического мастерства
«Профессиональный успех»
в номинации
«____________________________________________»
1. Общие сведения
Образовательное учреждение
Авторский коллектив (творческая группа):
Адрес личного сайта, страницы на сайте
образовательного учреждения, блога и т. Д., где можно
познакомиться с участниками и публикуемыми ими
материалами
Адрес сайта образовательного учреждения в Интернете
2. Сведения об участниках коллектива или творческой группы*
*Заполняется форма 3 на каждого участника
коллектива или творческой группы
3. Приложения
Интересные сведения о коллективе или творческой
группе, не раскрытые предыдущими разделами (не более
500 слов).
Подборка цветных жанровых фотографий (с учебного
Представляется
занятия, внеклассного мероприятия, педагогического
на
компактсовещания и т. п.).
диске в формате
JPEG («*.jpg») с
разрешением не
менее 300 точек
на дюйм без
уменьшения
исходного
размера
Правильность сведений, представленных в информационной карте,
подтверждаю:
(_______________________________)
подпись
руководитель образовательного учреждения
«____» __________20__ г.
7