Заявление о внесении изменений в сведения, содержащиеся в

В Департамент по недропользованию
по Сибирскому федеральному округу
Заявление
о внесении изменений в сведения, содержащиеся в государственном
реестре работ по геологическому изучению недр
Прошу внести изменения в сведения, содержащиеся в государственном
реестре работ по геологическому изучению недр согласно приложению к
настоящему заявлению.
Данные о Заявителе:
(для юридического лица – организационно-правовая форма, наименование, данные государственной регистрации
юридических лиц; для физического лица – фамилия, имя, отчество; почтовый адрес, телефон)
Номер и дата выдачи лицензии на пользование недрами и (или) номер и
дата заключения государственного контракта на выполнение работ по
геологическому изучению недр (в том числе региональному):
Точное местонахождение объекта или района работ (а также координаты
района работ, указанные в лицензии на право пользования недрами):
Стоимость работ по объекту и источник его финансирования:
Вид пользования недрами и основные виды работ по геологическому
изучению недр, подлежащие регистрации:
Данные об исполнителе работ по геологическому изучению (для
юридического лица – наименование, организационно-правовая форма,
индивидуальный номер налогоплательщика, юридический и почтовый адреса,
телефон; для физического лица – фамилия, имя, отчество; почтовый адрес,
телефон, индивидуальный номер налогоплательщика), если работы
выполняются несколькими организациями или с участием соисполнителей,
информация дается по каждому из них:
Сроки проведения работ (квартал, год) – начала и окончания:
Срок сдачи отчетных документов в фонды геологической информации
(квартал, год):
Обоснование необходимости внесения соответствующих изменений в
государственный реестр работ по геологическому изучению недр с указанием
реквизитов обосновывающих документов (при наличии):
Наименование проекта геологического изучения недр:
Номер и дата заключения экспертизы проекта геологического изучения
недр:
Дата
Подпись
Печать (для юридических лиц)