О д о б р е н о Ас с о ц и а ц и е й « Р у с т а х о к о н т р о л ь » форма ФРТ5а от 01.08.2009 Наименование мастерской АКТ(*) об установке аналогового КУ на ТС Примечание: (*) – В тексте Отчета применяются сокращения: ТС – транспортное средство, КУ – контрольное устройство. Владелец ТС: ____________________________________________________________________________ Адрес владельца ТС: ______________________________________________________________________ Регистрационный номер ТС:________________VIN ТС:_________________________________________ Год выпуска ТС:_______Пробег ТС:__________Производитель, модель ТС:________________________ Производитель КУ, модель КУ:_____________________________Серийный номер КУ:_______________ Результат предварительного тестирования КУ - указать измеренные погрешности перед установкой на ТС: Скорость, км/час Точность часов,__________ минут/сутки Пробег, _____ % на 1 км 40 80 100 ______/______/______ Указать компоненты КУ, установленные мастером на ТС: Производитель компоненты КУ и модель:_____________________________________________________ Серийный номер (если применяется): _________________ Производитель компоненты КУ и модель:_____________________________________________________ Серийный номер (если применяется): _________________ Дополнительные компоненты – перечислить: __________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Установка пломб – указать количество и места пломбирования: ___________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Привести описание выполненных работ: ____________________________________________________ - ________________________________________________________________________________________ - ________________________________________________________________________________________ - ________________________________________________________________________________________ - ________________________________________________________________________________________ - ________________________________________________________________________________________ - ________________________________________________________________________________________ - ________________________________________________________________________________________ - ________________________________________________________________________________________ - ________________________________________________________________________________________ - ________________________________________________________________________________________ Работы проводились в соответствии с требованиями ЕСТР. Примечание / P.S.: __________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ________________________ Дата выполнения работ _________________________________________________________________ П Пееччааттьь ммаассттееррссккоойй ФИО и подпись мастера