Документ 4063581

Приложение № 2
к Приказу ГБУ СО «Многофункциональный центр»
от «___»__________________201_г. №_________
г. Екатеринбург
№_____________ «___»________201_ г.
ЗАПРОС
физического лица (лично)
на организацию предоставления государственных и муниципальных услуг
Заявитель______________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество заявителя – физического лица)
__________________________________________________________________________________
(место жительства, телефон, адрес электронной почты)
Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность)_________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(наименование документа, номер, серия, дата выдачи, выдавший орган, сведения о месте регистрации)
поручает
государственному
бюджетному
учреждению
Свердловской
области
«Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг» (далее
– МФЦ) безвозмездно, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 г. № 210-ФЗ «Об
организации предоставления государственных и муниципальных услуг» организовать
предоставление в МФЦ Заявителю государственной услуги –
Государственная услуга
предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации гражданам,
имеющим право на получение государственной социальной помощи в виде набора
социальных услуг, государственной услуги по предоставлению при наличии медицинских
показаний путевок на санаторно-курортное лечение, осуществляемое в целях профилактики
основных заболеваний, и бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту
лечения и обратно (предоставление бесплатного проезда на междугородном транспорте к
месту лечения и обратно)
Поручаемые действия включают приём от заявителя и передачу органу (далее – исполнитель
услуги), необходимых для предоставления услуги документов, взаимодействие с ним в процессе
предоставления услуги, получение от исполнителя услуги результата предоставления услуги и
документов, передачу Заявителю результата предоставления услуги и возвращенных
исполнителем услуги документов.
Состав передаваемых Заявителем в МФЦ и возвращаемых от МФЦ Заявителю документов:
№№
п/п
1.
Наименование и реквизиты документа
заявление о предоставлении
услуги в произвольной форме
государственной
Количество
переданных
МФЦ
экземпляров
/листов
подл копи
ин.
и
Отметка о получении
документов Заявителем
(количество
экземпляров/листов)
подл
ин
копи Дата
и
получения,
подпись
/
направление к месту лечения для получения
/
медицинской помощи и (или) талон N 2
Срок предоставления услуги: предоставление специальных талонов и (или) именных
направлений для проезда к месту лечения и обратно - 5 рабочих дней со дня приема документов
Органом
2.
Заявитель подтверждает свое согласие на автоматизированную, а также без использования средств
автоматизации обработку (включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
1
к запросу №_________________от _____________________201 г.
(обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ),
обезличивание,
блокирование,
удаление,
уничтожение
своих
персональных
данных)
в
многофункциональном центре (фамилия, имя, отчество, адрес, паспортные данные и другие персональные
данные в объеме, содержащемся в представляемых документах, необходимых для получения выбранной
государственной (муниципальной) услуги
____________________________________________________________.
(Фамилия, инициалы заявителя, подпись, дата)
Срок действия согласия считать с момента подписания на срок: бессрочно.
Отзыв настоящего согласия, в случаях предусмотренных ФЗ от 27.07.2006 г. № 152 «О персональных
данных», осуществляется на основании заявления заявителя (представителя заявителя) в произвольной
форме.
Заявитель предупрежден о возможном отказе органа в предоставлении услуги в связи с отсутствием
необходимых документов, дефекта документа.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________.
(Фамилия, инициалы заявителя, подпись)
Запрос принял___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, подпись оператора МФЦ, дата)
Запрос подтверждаю, экземпляр запроса получил ______________________________________________.
(Фамилия, имя, отчество заявителя, его подпись)
Заявитель подтверждает свое согласие на выгрузку в информационно-аналитическую систему мониторинга
качества государственных услуг (ИАС МКГУ) номера личного мобильного телефона, после получения
результата предоставления государственной услуги в МФЦ, для оценки качества государственной услуги
при помощи СМС-опроса
□ Да
□ Нет
______________________________________________.
(Фамилия, инициалы заявителя, подпись)
Результат предоставления государственной услуги – выдача специальных талонов и (или)
именных направлений на право бесплатного проезда
на междугородном транспорте к месту
лечения и обратно
2
к запросу №_________________от _____________________201 г.