Заявление принято: __________________ _____ (дата) и зарегистрировано под № _________________ Специалист________ _____ В администрацию _________________________ района Санкт-Петербурга от *Ф.________________________________________ И._________________________________________ О._________________________________________ адрес места жительства (пребывания): индекс_____________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ адрес фактического места проживания _________ ___________________________________________ ___________________________________________ тип документа удостоверяющего личность ___________________________________________ серия и номер документа: _______ № __________ кем выдан__________________________________ дата выдачи ________________________________ дата рождения ______________________________ номер телефона ____________________________ адрес электронной почты заявителя (при наличии) ___________________________________________ Заявление о предоставлении меры социальной поддержки детям-сиротам, детям, оставшимся без попечения родителей, и лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в сфере медицинского обслуживания в виде денежной компенсации на проезд к месту лечения и обратно Прошу предоставить ___________________________________________________________, (указывается Ф.И.О. гражданина, имеющего право на предоставление денежной компенсации (далее – получатель) меру социальной поддержки в сфере медицинского обслуживания в виде денежной компенсации на проезд к месту лечения и обратно в соответствии со статьей 11 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 № 728-132 «Социальный кодекс Санкт-Петербурга» (далее - Закон Санкт-Петербурга) и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 25.11.2014 № 1044 «О реализации главы 3 «Социальная поддержка детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, и лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей» Закона Санкт-Петербурга «Социальный кодекс СанктПетербурга» (далее – постановление Правительства Санкт-Петербурга). Проезд осуществляется ___________________ (осуществлялся) по следующему маршруту: (указать пункт отправления и пункт прибытия) _______________________________________________________________________________________________________ _____ _____________________________________________________________________________ ____ 2 При подаче заявления представлены следующие документы, подтверждающие право на меры социальной поддержки: 1. Свидетельство о рождении детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей (для детей в возрасте до 14 лет). 2. Документ, удостоверяющий личность детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, и лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (далее - ребенок-сирота) в возрасте старше 14 лет (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены). 3. Документ, удостоверяющий личность законного представителя (представителя) ребенка-сироты (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены), и документ, подтверждающий полномочия законного представителя (представителя) (акт органа опеки и попечительства о назначении опекуном или попечителем, акт органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации о назначении руководителем организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (для государственных организаций), акт учредителя о назначении руководителем организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (для негосударственных организаций) (в случае представления документов через законного представителя (представителя) ребенка-сироты). _____________________________________________________________________________ ____ (нужное подчеркнуть) 4. Документ, подтверждающий, что ребенок-сирота принадлежит к категории детейсирот и детей, оставшихся без попечения родителей, или лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (решение суда о лишении (ограничении) родителей родительских прав, решение суда о признании родителей безвестно отсутствующими (умершими), решение суда о признании родителей недееспособными, решение суда о признании ребенка оставшимся без попечения родителей, решение суда об уклонении родителей от воспитания и содержания ребенка без уважительных причин, решение суда об исключении матери из актовой записи о рождении, свидетельство о смерти родителей (родителя). _____________________________________________________________________________ ____ (нужное подчеркнуть) 5. Заключение врача о наличии медицинских показаний к стационарному либо амбулаторному медицинскому лечению, санаторно-курортному лечению; 6. Копия медицинского заключения из медицинской организации о прохождении лечения. 7. Копия отрывного талона к путевке с отметкой санаторно-курортного учреждения о прохождении санаторно-курортного лечения. 8. Проездной документ, подтверждающий расходы, связанные с обеспечением проезда к месту лечения и обратно. 9. Документ, выданный транспортной организацией, подтверждающий приобретение проездного документа (при утере указанного проездного документа). 10. Документ, подтверждающий предстоящие расходы, связанные с обеспечением проезда к месту лечения и обратно (в отношении детей-сирот, проезд которых организуют представители, являющиеся организациями для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей). Представленные документы после копирования возвращены. Денежную компенсацию прошу ____________________________________ перечислить: _____________________________________________________________________________ ____. (указать номер счета в кредитной организации) 3 Достоверность и полноту сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных и неполных сведений. Против проверки представленных сведений, содержащихся в представленных мною документах, не возражаю. С порядком и условиями предоставления мер социальной поддержки в сфере медицинского обслуживания в виде денежной компенсации на проезд к месту лечения и обратно, в соответствии со статьей 11 Закона Санкт-Петербурга и постановлением Правительства Санкт-Петербурга, ознакомлен(а). Согласен (согласна) на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах, в целях предоставления мер социальной поддержки в соответствии с Законом Санкт-Петербурга. "___" _________ 20__ г. ___________________________________ (подпись) _________________________________ (расшифровка подписи) *в заявлении указываются сведения о получателе мер социальной поддержки в сфере медицинского обслуживания в виде денежной компенсации на проезд к месту лечения и обратно. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------линия отреза Расписка-уведомление о принятии заявления о предоставлении меры социальной поддержки детям-сиротам, детям, оставшимся без попечения родителей, и лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в сфере отдыха и медицинского обслуживания в виде денежной компенсации на проезд к месту лечения и обратно Заявление и документы ____________________________________________________приняты (фамилия, имя, отчество) ____________________________ _______________ должность лица, принявшего документы ________ дата _________________ зарегистрировано под № подпись ___________ расшифровка подписи