ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ

www.baby-fit.ru — детский массаж в Тольятти: лечение, профилактика и консультации.
ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ
Тазобедренный сустав (articulatio сохае) образован вертлужной впадиной тазовой и
головкой бедренной костей. По краю вертлужной впадины проходит волокнистохрящевая губа, благодаря которой увеличивается конгруэнтность суставных
поверхностей. Т. с. укреплен внутрисуставной связкой головки бедренной кисти, а также
поперечной связкой вертлужной впадины, охватывающей шейку бедренной кости.
Снаружи в капсулу вплетаются мощная подвздошно-бедренная, лобково-бедренная и
седалищно-бедренная связки. Т. с. — разновидность шаровидного (так называемого
чашеобразного) сустава. В нем возможны движения: вокруг фронтальной оси (сгибание и
разгибание), вокруг сагиттальной оси (отведение и приведение), вокруг вертикальной оси
(наружная и внутренняя ротация).
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В положении больного на спине устанавливают истинное положение конечности на
стороне поражения.
Проверяют объем активных и пассивных движений в
тазобедренных суставах. У новорожденных помимо измерения длины нижних
конечностей и определения объема движений в тазобедренных суставах необходимо
проверить глубину и симметричность паховых, бедренных и ягодичных складок.
Значительную роль в диагностике поражений Т. с. играет рентгенологическое
исследование. В связи с тем, что в формировании Т. с. участвуют кости, имеющие
неправильную форму, рентгенологическое проекционное изображение зависит от укладки
больного.
Необходимо учитывать также возрастные особенности, связанные со
структурными преобразованиями костей, формирующих тазобедренный сустав.
Головка бедренной кости у новорожденных хрящевая. Ядро окостенения появляется в
первом полугодии (к 4—6 месяцам), увеличиваясь примерно в 10 раз к 5—6-летнему
возрасту. Рост шейки бедренной кости продолжается до 18—20 лет. На первом году
жизни шеечно-диафизарный угол составляет в среднем 140°. Вертлужная впадина
образована подвздошной, лобковой и седалищной костями и соединяющим их Уобразным хрящом. Полное синостозирование костей в области вертлужной впадины
происходит к 14—17 годам.
ПАТОЛОГИЯ
Пороки развития включают дисплазию Т. с., врожденные варусную и вальгусную
деформации шейки бедренной кости.
Дисплазия тазобедренного сустава проявляется недоразвитием вертлужной впадины и
проксимального отдела бедра. Среди других ортопедических заболеваний у
новорожденных занимает одно из первых мест (от 5 до 16 на 1000 новорожденных).
Частота случаев рождения детей с дисплазией Т. с. увеличивается при неблагоприятной
наследственности, пожилом возрасте родителей, инфекционном заболевании матери,
эндокринопатии, токсикозе беременных, ягодичном предлежании плода. Все большее
внимание обращают на тератогенное действие ионизирующего излучения. Возникает
дисплазия внутриутробно и является первичной, а смещение головки бедренной кости
(подвывих или вывих) наступает вторично, как правило, в постнатальном периоде. С
возрастом нарастает число подвывихов и вывихов.
1
www.baby-fit.ru — детский массаж в Тольятти: лечение, профилактика и консультации.
Различают три степени дисплазии Т. с.: предвывих, подвывих и вывих. Наиболее
частыми клиническими признаками дисплазии тазобедренного сустава, которые можно
выявить в первые месяцы жизни ребенка, являются симптом соскальзывания, или
симптом «щелчка», ограничение пассивного отведения бедра на стороне поражения,
асимметрия кожных складок на бедрах ребенка, укорочение всей нижней конечности,
установка нижней конечности в положение наружной ротации. У детей старше 1 года
при одностороннем вывихе отмечают неустойчивость или хромоту при ходьбе, а при
двустороннем — переваливающуюся, так называемую утиную, походку.
В диагностике
дисплазии Т. с. значительная роль принадлежит рентгенологическому исследованию.
У новорожденных и детей до 1 года для определения нарушений развития Т. с.
используют также ультразвуковое исследование (ультрасонографию). Основными
преимуществами данного метода являются его безвредность для пациента, визуализация
мягкотканных структур, формирующих сустав в этом возрасте. С помощью
ультрасонографии осуществляют динамическое наблюдение за развитием сустава в
процессе роста ребенка и его лечения. На ультрасонограмме определяют степень
формирования костной и хрящевой частей крыши вертлужной впадины, расположение
лимбуса (хрящевой части вертлужной впадины), а также появление ядер окостенения в
головке бедренной кости. В зависимости от ультрасонографической картины Т. с. и
соотношения величин указанных углов все суставы разделяются на 4 типа, в каждом из
которых выделяются подтипы. Нормально сформированному суставу соответствует тип 1,
подтипы А и В . Тип 2 А выявляется у детей в возрасте до 3 месяцев с физиологической
задержкой оссификации крыши вертлужной впадины. Тип 2 В определяется у детей в
возрасте после 3 месяцев, развитие сустава у этих детей требует наблюдения ортопеда.
Тип 2 С соответствует предвывиху бедра, такие дети нуждаются в лечении,
обеспечивающем условия для правильного развития сустава. Тип 3 А соответствует
подвывиху бедра, в этом случае ультрасонографически определяют нормальную
структуру хрящевой части крыши вертлужной впадины. При типе 3 В имеются признаки
изменения этой структуры, что является плохим прогностическим признаком. Тип 4 —
вывих, головка бедренной кости находится вне вертлужной впадины.
Лечение дисплазии Т. с. начинают с момента выявления патологических изменений.
Новорожденным с первых же дней для устранения контрактуры приводящих мышц
проводят лечебную гимнастику, заключающуюся в отведении ножек, согнутых в
коленных и тазобедренных суставах. Пеленание ножек должно быть свободным. Для
удержания их в разведенном положении применяют различные прокладки, подушку и
конверт Фрейки. С этой же целью используются отводящие (абдукционные) раздвижные
функциональные шины ЦИТО и другие, сохраняющие возможность движений в суставах
нижних конечностей (кроме приведения бедер), что способствует формированию крыши
вертлужной впадины. Наиболее благоприятный возраст для начала функционального
лечения детей от 2—3 недель до 5—6 месяцев. Абдукционную шину снимают в среднем
через 4—7 мес. Продолжительность лечения определяется сроками формирования крыши
вертлужной впадины. При раннем начале лечения больные с дисплазией или подвывихом
становятся на ноги и начинают ходить в те же сроки, что и здоровые дети.
Удовлетворительные результаты могут быть достигнуты и на втором году жизни ребенка.
Однако консервативные методы лечения дисплазии Т. с. не всегда эффективны,
например, в случае интерпозиции капсулы сустава. Оперативные вмешательства при
большинстве вывихов производят у детей старше 2 лет. Оперативное лечение показано
также при невправимых вывихах уже в возрасте 1—2 лет, а также при осложнениях,
2
www.baby-fit.ru — детский массаж в Тольятти: лечение, профилактика и консультации.
которые отмечают после ранее вправленных с помощью консервативных методов
вывихов.
При хорошо сформированной вертлужной впадине и развитой головке бедренной кости
возможно простое открытое вправление. Лечебная физкультура применяется на всех
этапах как консервативного, так и оперативного лечения врожденного вывиха бедра.
Общими задачами использования средств ЛФК являются активизация деятельности
основных систем организма и профилактика осложнений, связанных с гипокинезией;
улучшение условий кровообращения в суставе и нижних конечностях: восстановление
статико-динамических
нарушений
функции
опорно-двигательного
аппарата
(восстановление подвижности в тазобедренном суставе и укрепление околосуставных
мышечных групп). Родители ребенка должны быть проинформированы о
необходимости выполнения специальных упражнений многократно в течение дня на
протяжении всего курса лечения.
В период фиксации конечностей ребенка различными ортезами или шинами
специальные физические упражнения направлены на укрепление отводящих мышц бедра.
Детям до 3 лет рекомендуются пассивные и активно-пассивные движения в Т. с. на
отведение. В первые месяцы жизни используют рефлекторные упражнения. В более
старшем возрасте упражнения выполняются самостоятельно с постепенно возрастающей
нагрузкой, например свободное разведение согнутых в коленных суставах ног проводится
с дополнительным внешним сопротивлением движению за счет рук методиста или
матери, растяжения резинового бинта, которым связывают бедра на уровне коленных
суставов. Специальные упражнения делают несколько раз в день в сочетании с легким
расслабляющим массажем (поверхностное поглаживание, потряхивание) приводящих
мышц бедра. Помимо описанных выше специальных упражнений выполняют
дыхательные и общеразвивающие упражнения для пояса верхних конечностей.
После завершения лечения в ортезах или отводящих шинах необходимо провести курс
ручного массажа (12—15 процедур) ягодичных мышц и ног. Рекомендуются езда на
велосипеде с широко поставленными педалями, физические упражнения в теплой воде,
плавание, систематическое выполнение упражнений. Лечебная гимнастика направлена на
восстановление функции сустава и повышение его стабильности. Используются
свободные упражнения на сгибание, разгибание, отведение, внутреннюю ротацию в Т. с. в
положении лежа: Одновременно назначают упражнения для укрепления отводящих мышц
бедра. Не следует форсировать обучение ребенка ходьбе. Он встанет и пойдет
самостоятельно, когда его нервно-мышечный аппарат будет готов к вертикальной
нагрузке.
Основной целью восстановительного лечения после внутрисуставных операций на Т. с.
является создание условий для перестройки структурных элементов сустава и его
функций. Специальными задачами используемых средств ЛФК являются восстановление
подвижности сустава, тренировка околосуставных мышц, постепенная подготовка к
выполнению опорной и локомоторной функции.
При оперативных методах лечения врожденного вывиха бедра в послеоперационном
периоде (иммобилизация) применяют общеразвивающие дыхательные упражнения,
изометрическое напряжение мышц под гипсовой повязкой, свободные и свободные с
отягощением движения в неиммобилизированных суставах.
3
www.baby-fit.ru — детский массаж в Тольятти: лечение, профилактика и консультации.
После прекращения иммобилизации или использования стабильного остеосинтеза при
остеотомии бедра или таза физические упражнения направлены на быстрейшее
восстановление функции сустава. Для этого выполняются облегченные (активные с
самопомощью) движения в тазобедренном суставе, физические упражнения в
гидрокинезотерапевтической ванне в сочетании с ручным и подводным массажем. По
мере восстановления подвижности в суставе добавляют упражнения, направленные на
укрепление околосуставных мышечных групп и электростимуляцию ягодичных мышц.
Необходимо помнить, что в результате остеотомии бедра может произойти перемещение
точек прикрепления отводящих мышц бедра и наружных ротаторов, что приводит к их
функциональной недостаточности. Поэтому большое внимание уделяют специальным
физическим упражнениям, направленным на тренировку абдукторов бедра с постепенно
возрастающим сопротивлением. Лечебная гимнастика проводится в положении лежа на
спине, боку, животе, а также в коленно-кистевом положении (на четвереньках). Осевую
нагрузку на ногу увеличивают постепенно при хорошей подвижности, функции
ягодичных мышц, восстановлении костной структуры головки бедренной кости.
Библиогр.: Виленский В.Я. Диагностика и функциональное лечение врожденного
вывиха бедра, М., 1971, библиогр.; Волков М.В., Тер-Егиазаров Г.М. и Юкина Г.П.
Врожденный вывих бедра, М., 1972; Консервативное лечение детей с заболеваниями
опорно-двигательного аппарата., под ред. Е.С. Тихоненкова, с. 73, Л., 1977; Корж А.А. и
др. Диспластический коксартроз, М., 1986; Маркс В.О. Ортопедическая диагностика, с.
355, Минск, 1978; Мирзоева И.И., Гончарова М.Н. и Тихоненков Е.С. Оперативное
лечение врожденного вывиха бедра у детей, Л., 1976; Ортопедо-травматологическая
помощь детям, под ред. В.Л. Андрианова, с. 39, 44, Л., 1982;
4