Министерство здравоохранения Украины Луганский

Министерство здравоохранения Украины
Луганский государственный медицинский университет
Кафедра ортопедии, травматологии и военной хирургии
Заведующий кафедрой д.м.н., профессор Ивченко В.К.
Преподаватель к.м.н., ассистент Самойленко А.А.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больной Брагинец
Ольги Александровны, 1937 г.р.
Клинический диагноз: Закрытый базальный перелом шейки
правой бедренной кости без смещения.
Куратор: студентка 1 группы V курса
Николаева Ольга Андреевна
Дата курации: 21.04.10. – 27.04.10.
Луганск, 2010 год
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Брагинец Ольга Александровна
Дата рождения: 11 июля 1937 г.
Возраст: 72 года
Пол: женский
Пенсионер с 1987 г.
Домашний адрес: г. Луганск, кВ. Якира, д. 7, кв. 40
Дата госпитализации: 21 апреля 2010 г.
Диагноз:
А) предварительный: закрытый перелом шейки правой бедренной кости.
Б) клинический (основной): закрытый базальный перелом шейки правой бедренной кости
без смещения.
В) сопутствующие заболевания: отсутствуют.
Г) осложнения: отсутствуют.
1. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОЙ
На момент госпитализации больная предъявляет жалобы на тупую боль в
области правого тазобедренного в спокойном состоянии, усиливающуюся при
минимальных движениях конечностью, не иррадиирующую; ограничение движений в
коленном, голеностопном суставах правой конечности, связанные с возникающей в
момент движения резкой болезненностью в правом тазобедренном суставе.
При дополнительном опросе по системам и органам жалоб не предъявляет.
2. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Со слов больной травма – уличная – произошла 21 апреля 2010 года в 07:45 на
автобусной остановке. Потерпевшая отступала назад от края обочины, наступила на
края бордюра, оступилась, упала на правый бок; при этом она почувствовала хруст в
области правого тазобедренного сустава и резкую болезненность в нем,
распространяющуюся дистально по правой ноге. Самостоятельно подняться оказалось
невозможным. Находящиеся рядом люди до прибытия кареты скорой медицинской
помощи уложили потерпевшую на скамейку на спину.
Фельдшер скорой медицинской помощи для транспортной иммобилизации
наложил три шины Крамера. Больная была доставлена в 9-ую Луганскую городскую
многопрофильную больницу.
3. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Брагинец Ольга Александровна родилась 14 июля 1937 г. в г. Первомайске. В
детские и школьные годы в росте и развитии соответствовала сверстникам. После
окончания школы училась в Стахановском горном институте, который не закончила.
Продолжила учебу в Брянковском технолого – экономическом институте на
экономическом факультете. После получения диплома работала в Первомайском
исполнительном комитете инспектором. Последнее место работы – технологический
отдел шахты Менжиновского. В 1987 г. вышла на пенсию.
Замужем с 20 лет. Семейное положение на данный момент - вдова.
2
Жилищно– бытовые условия удовлетворительные. Проживает в квартире с
дочерью.
Перенесенные заболевания: в 8 лет переболел ветряной оспой, в 12 лет –
краснухой. 2 – 3 раза в год болеет ОРВИ.
Оперативные вмешательства: 1995 г. – аппендектомия;
2003 г. – холецистектомия.
Травмы: апрель 1985 г. – трещина V плюсневой кости правой стопы. Сращение
было своевременным.
Венерические заболевания, вирусный гепатит отрицает.
Анамнез по ОКИ, малярии, глистным инвазиям, тениоринхозу не отягощен.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Наследственный анамнез в отношении заболеваний опорно – двигательного
аппарата не отягощен.
Вредные привычки отрицает.
Питание полноценное и регулярное.
4. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
I.
ОБЩИЙ ОСМОТР
Общее состояние больной средней тяжести. Тяжесть состояния обусловлена
выраженной болью в правом тазобедренном суставе и правой ноге.
Положение тела вынужденное.
Сознание ясное. Продуктивному контакту доступна.
t° тела – 36,7 °C;
АД – 120/80 мм. рт. ст.;
ЧСС – 75 ударов в минуту;
ЧДД – 20 раз в минуту.
Телосложение гиперстеническое.
Кожа и видимые слизистые оболочки бледно – розового цвета, сухие, отмечается
выраженный акроцианоз.
Послеоперационные рубцы от аппендектомии и
холецистектомии без особенностей. Тургор и эластичность кожи снижены. На коже
нижней половины обеих голеней – выраженная гиперпигментация и признаки
нарушения трофики тканей. Подкожная жировая клетчатка развита чрезмерно,
распределена равномерно, по женскому типу. Отмечается умеренная отёчность
верхних 2/3 обеих голеней.
Лимфоузлы: пальпации доступны поднижнечелюстные, подмышечные и
паховые лимфоузлы (одиночные, до 5 мм в диаметре, округлой формы, мягкой
консистенции, безболезненные при пальпации, подвижные, не спаянные с кожей и с
окружающими тканями).
Мускулатура развита слабо в связи с возрастной атрофией мышц, мышечный
тонус снижен. Отмечается умеренная болезненность при пальпации по ходу рёбер и
грудины, резкая болезненность – в области правого тазобедренного сустава и бедра.
II.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Грудная клетка нормостеническая, без деформаций. Носовое дыхание не
затруднено. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания.
Живот принимает участие в акте дыхания. Межреберные промежутки сглажены, над- и
подключичные ямки умеренно выражены. Лопатки прилежат к грудной клетке.
3
При пальпации грудная клетка ригидная, безболезненная.
Дыхание ритмичное. ЧДД – 20 раз в минуту.
Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью легких выслушивается
коробочный звук, укороченный в нижних отделах легких.
Аускультация: дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах легких.
III.
СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Осмотр области сердца и крупных сосудов. Область сердца не изменена.
Патологической пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен не
обнаружено. Видимая пульсация в области сердца и эпигастрия отсутствует.
Верхушечный толчок визуально не определяется.
Пульс синхронный на обеих руках, около 75 ударов в минуту, ритмичный,
слабого напряжения и наполнения.
Границы ОСТ: правая – в IV межреберье, на 1 см кнаружи от правого края
грудины;
верхняя – III межреберье;
левая – в V межреберье, по левой среднеключичной линии.
Ширина сосудистого пучка – 7 см.
Аускультация сердца. Сердечная деятельность ритмичная. ЧСС − 75 ударов в
минуту.
I и II тоны на верхушке сердца приглушены.
Артериальное давление – 120/80 мм. рт. ст., одинаковое на правой и на левой
руке.
IV.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Губы влажные, цианотичные. Язык влажный, у корня обложен белым налетом.
Живот симметричный, передняя брюшная стенка ненапряженная, участвует в акте
дыхания; видимой на глаз перистальтики кишечника и желудка не отмечается. Кожа
передней брюшной стенки обвисшая, имеются послеоперационные рубцы от
аппендектомии и холецистектомии. Поверхностная пальпация безболезненная. При
перкуссии живота выслушивается тимпанический звук. Свободной жидкости в
брюшной полости нет.
Размеры печени по Курлову:
по правой среднеключичной линии
13 см
по передней срединной линии
11 см
по левой косой линии
9 см
При пальпации печени ее нижний край выступает из – под края рёберной дуги
на 4 см, закруглён, мягкой консистенции, с гладкой поверхностью, чувствительный
при пальпации.
Селезенка пальпации не доступна; размеры по Курлову – 7 см х 3 см.
Стул регулярный, 1 раз в сутки, коричневого цвета, оформленной консистенции.
V.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
При осмотре область поясницы не изменена. При бимануальной глубокой
пальпации почки не пальпируются. Мочевой пузырь пальпации недоступен. Пальпация
4
в верхних и нижних мочеточниковых точках безболезненная. Симптом Пастернацкого
отрицательный с обеих сторон. Частота мочеиспусканий – 5 – 7 раз в сутки (из них
ночное мочеиспускание – 1 – 2 раза), мочеиспускание безболезненное. Диурез – до 1500
мл мочи в день.
VI.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение больной адекватное. Ориентация во времени и пространстве
правильная. Сознание ясное, настроение ровное, сон не нарушен. Отмечается
эмоциональная лабильность. Память значительно снижена. Глазные щели D < S.
Зрачки расширены, D = S, фотореакция сохранена, живая, содружественная.
Дермагрофизм красный на верхних конечностях, белый – на нижних.
Физиологические рефлексы живые. Патологических рефлексов нет. Менингеальные
симптомы (симптомы Кернига, Брудзинского и ригидность затылочных мышц)
отрицательные. Слух и зрение не нарушены.
VII.
ОПОРНО – ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ
Положение больной вынужденное.
1. Голова при внешнем осмотре правильной формы. Видимой на глаз деформации
черепа нет. Волосяной покров сохранен. Линии, проведенные через наружные
углы глаз, мочки ушей и углы рта параллельны между собой и горизонтальной
плоскостью. Наружный слуховой проход находится на линии, соединяющей
подбородок и большой затылочный бугор.
2. Шея. Грудинно-ключично-сосцевидные мышцы выражены с обеих сторон, при
повороте головы в противоположную сторону хорошо контурируют.
3. Надплечье. Трапециевидная и дельтовидная мышцы выражены с обеих сторон
одинаково, безболезненные.
4. Лопатки расположены симметрично относительно оси позвоночника. Углы
лопатки плотно прижаты к задней поверхности грудной клетки, находятся на
уровне между VII и VIII грудными позвонками. Длина ключицы – 14,5 см.
Расстояние от угла лопатки до позвоночника – 13 см.
5. Туловище и позвоночник.
Грудная клетка нормостеническая, правильной формы, обе ее половины
симметричны. Над- и подключичные ямки выражены умеренно, симметрично с
обеих сторон. Эпигастральный угол – 105°. Ребра в боковых отделах имеют
умеренно косое направление, межреберные промежутки сглажены. Боли при
пальпации по ходу ребер нет. Грудная клетка при пальпации резистентна,
безболезненна.
Позвоночник имеет 2 физиологических лордоза (шейный и поясничный) и 2
физиологических кифоза (грудной и крестцовый). Имеется умеренный
поясничный гиперлордоз. Тест с нагрузкой на отделы позвоночника
безболезненный.
Объем движений в сагиттальной и фронтальной плоскости выяснить
невозможно из-за вынужденного положения больной.
6. Таз расположен перпендикулярно к длинной оси туловища. При пальпации области
таза определяется локальная болезненность под пупартовой связкой справа, кожа в
этой области синюшная, отечная и гипертермированная.
7. Верхняя конечность. Ось проходит через центр головки плечевой кости, центр
головчатого возвышения плеча, головки лучевой и локтевой костей.
5
8. Нижняя конечность. Ось нарушена и не проходит через верхнюю ость
подвздошной кости, внутренний край коленной чашечки и большой палец стопы,
имеется небольшой вальгусный изгиб нижних конечностей.
Ось нижней
конечности смещена кнаружи.
9. Длина сегментов конечностей.
Анатомическая
Справа
Слева
Верхняя
конечность
Плечо
Предплечье
Нижняя
конечность
Бедро
Голень
Относительная
Справа
Слева
82
82
75
75
32
28
32
28
-
-
91
93
80
82
40
35
42
35
-
-
Обхват сегментов конечностей
Сегмент
Плечо
Предплечье
Бедро
Голень
Справа
38
21
65
34
Слева
38
21
60
34
Объем движений, в °
Суставы, движения
Плечевой
Аддукция
Абдукция
Флексия
Экстензия
Локтевой
Флексия
Экстензия
Лучезапястный
Флексия
Экстензия
Аддукция
Абдукция
Тазобедренный
Флексия
Экстензия
Аддукция
Абдукция
Коленный
Флексия
Экстензия
Голеностопный
Флексия
Экстензия
Справа
Активные
Пассивные
Слева
Активные
Пассивные
25
155
160
40
30
170
170
45
25
155
160
40
30
170
170
45
150
10
160
15
150
10
160
15
70
50
30
20
80
60
40
25
70
50
30
20
80
60
40
25
-
-
100°
20°
20°
40°
120°
30°
25°
45°
-
-
130°
0°
160°
0°
-
-
20°
40°
25°
45°
6
VIII.
STATUS LOCALIS
При осмотре и пальпации правого тазобедренного сустава определяются:
1.
кожные покровы синюшные, отечные. При сравнительной
пальпации с областью левого тазобедренного сустава определяется
определяется локальное повышение температуры справа;
2.
целостность кожных покровов не нарушена;
3.
правая нога ротирована кнаружи на 10°;
4.
болезненность в верхней трети бедра под пупартовой связкой,
усиливающаяся при пальпации, попытке активных и пассивных движений и при
осевой нагрузке шейки бедра;
5.
невозможность выполнения активных и пассивных движений в
правом тазобедренном суставе из-за выраженной болезненности при попытке
их осуществления;
6.
больная не в состоянии поднять и удерживать выпрямленную в
коленном суставе правую ногу – при этом пятка скользит по поверхности
кровати (положительный симптом «прилипшей пятки»).
7.
Относительное укорочение правой ноги на
5. ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
На основании:
• 1. жалоб на тупую боль в области правого тазобедренного в спокойном
состоянии, усиливающуюся при минимальных движениях конечностью, не
иррадиирующую; ограничение движений в коленном, голеностопном суставах правой
конечности, связанные с возникающей в момент движения резкой болезненностью в
правом тазобедренном суставе;
• 2. анамнеза заболевания – факта уличной травмы с падением на правый
бок, сопровождающимся хрустом в правом тазобедренном суставе, резкой
болезненностью в нем с невозможность самостоятельно встать на ноги;
• 3. данных объективного обследования – болезненности, изменения кожных
покровов в патологической области, ротации правой ноги кнаружи на 10°,
невозможность выполнения активных и пассивных движений в правом тазобедренном
суставе, положительного симптома «прилипшей пятки», смещения оси правой нижней
конечности кнаружи, относительного укорочения правой ноги на 2 см
можно предположить предварительный диагноз: закрытый перелом шейки правой
бедренной кости.
6. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ
I. Лабораторные исследования:
1. Клинический анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Анализ крови на глюкозу
4. Серологическое исследование крови на сифилис МРП
5. Коагулограмма
7
6. Группа крови и резус - фактор
II. Инструментальные исследования:
1. Рентгенография правого тазобедренного сустава в прямой и боковой проекции
7. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ
МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1) Клинический анализ крови (21.01.10.):
Hb: 128 г/л;
Эритроциты: 3,5×1012/л;
ЦП: 0,92;
Лейкоциты: 10,0×109/л
Палочкоядерные: 7 %;
Сегментоядерные: 69 %;
Эозинофилы: 1 %;
Лимфоциты: 21 %;
Моноциты: 2 %.
СОЭ: 12 мм/ч.
2) Общий анализ мочи (21.04.10.):
Количество: 80 мл
Цвет: желтый
Прозрачность: прозрачная
Относительная плотность: 1020
Реакция слабокислая;
Белок: 0,04 г/л;
Эритроциты: 3 – 4 в п/з;
Лейкоциты: 10 – 12 в п/з;
Эпителий: плоский – большое количество;
Переходный – единичный;
Слизь: большое количество.
Глюкоза: отрицат.
3) Анализ крови на глюкозу (21.04.10.):
5,0 ммоль/л.
4) Серологическое исследование крови на сифилис МРП (21.04.10.):
МРП – отрицательная.
5) Коагулограмма крови (21.04.10.):
ПТИ: 96 %;
Протромбиновое время: 18";
Время рекальцификации: 150";
Фибриноген: 8,8 г/100мл;
Фибриноген «Б»: +++ (положит.)
6) Группа крови и резус - фактор (21.04.10.):
В(III), Rh (–)
8
7) Рентгенография правого тазобедренного сустава (21.04.10.).
На рентгенограмме правого тазобедренного сустава определяется
закрытый базальный перелом шейки правой бедренной кости без
смещения.
8. ОБОСНОВАНИЕ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
На основании:
♦ предварительного диагноза: закрытый перелом шейки правой бедренной
кости
♦ данных рентгенографии правого тазобедренного сустава: определяется
закрытый базальный перелом шейки правой бедренной кости без смещения
можно установить клинический диагноз: Закрытый базальный перелом
шейки правой бедренной кости без смещения.
9. ЛЕЧЕНИЕ
А. Общие принципы и способы лечения перелома шейки бедренной
кости.
Консервативное лечение:
 Функциональное;
 Скелетное вытяжение.
Оперативное лечение:
 Погружной остеосинтез:
o
открытый;
o
закрытый.
 Артродез;
 Эндопротезирование:
o
тотальное;
o
гемиартропластика.
 Компрессионно - дистракционный остеосинтез;
 Межвертельная остеотомия
Операцию производят по неотложным показаниям. Если ее выполняют не в день
поступления,
то
до
операции
накладывают
скелетное
вытяжение.
Противопоказания к оперативному лечению:
 Такое психосоматическое состояние перед травмой, при котором больной
не пользовался или не сможет пользоваться конечностью.
 Сахарный диабет.
 Острая хирургическая инфекция.
9

Декомпенсация
хронических
заболеваний.
1. Скелетное вытяжение показано при:
 Всех видах переломов шейки бедренной кости у детей и подростков за
исключением перелома головки.
 Предоперационной подготовке;
 Базальных переломах без смещения у лиц трудоспособного возраста при
отказе их от оперативного лечения.
Скелетное вытяжение как самостоятельный метод лечения применим там, где можно
надеяться на сохраненную васкурялизацию головки бедренной кости, а значит и на
относительно скорое сращение. При отсутствии этого условия необходимо перейти на
оперативное лечение.
2. Погружной остеосинтез является органосохраняющей операцией.
Погружной остеосинтез показан при:
 Вколоченных и сколоченных переломах шейки бедра.
 Базальных переломах.
 Трансцервикальных переломах шейки I и II типов по Pauwels и Garden у
лиц трудоспособного возраста.
 Вдавленных переломах головки у детей и подростков.
 Переломах головки по типу раскалывания (повреждение Пипкина) у
детей и подростков.
 Трансцервикальных
переломах
шейки
III
типа
по
Pauwels,
субкапитальных переломах не вколоченных при сохраненном кровоснабжении
головки, установленном дополнительными методами исследования или в ходе
операции.
 Любых переломах шейки для скорейшей реабилитации у лиц пожилого
возраста, для предотвращения гиподинамических осложнений, если другие
методы оперативного лечения выполнить не представляется возможным.
Проведение закрытого остеосинтеза считается более предпочтительным, так
как при этом травматичность операции значительно снижается. Открытый
остеосинтез имеет преимуществом то, что при его выполнении возможно
интраоперационное изучение сохранности кровоснабжения головки, поэтому оно
имеет смысл в тех ситуациях, когда трудно определиться в хирургической тактике, и
когда в ходе операции целесообразно перейти к выполнению эндопротезирования.
При выборе способа остеосинтеза следует отдавать предпочтение так
называемому динамическому, мультиостеосинтезу как наименее травматичному.
Лучшим фиксатором для этой цели служит комбинация из 2 - 3 спонгиозных винтов,
введенных параллельно. Известно, что при консолидации происходит некоторое
укорочение шейки бедренной кости, поэтому применяемые фиксаторы не должны
препятствовать физиологической компрессии перелома. Следует также отметить, что
остеосинтез должен проводиться в наиболее ранние сроки, лучше в первые часы после
травмы. К сожалению далеко не всегда можно надеяться на возможность применения
органосберегающей операции, так как аваскулярное состояние головки бедренной
кости, возникшее в результате травмы, обуславливает ее некроз, или столь длительное
10
сращение, которое не возможно обеспечить существующими фиксаторами. В данном
случае речь идет о нестабильном характере перелома, когда любой фиксатор теряет
стабильность прежде, чем наступает сращение. В этих ситуациях применяется
удаление головки бедра. Однако, как самостоятельная операция, оно в настоящее
время применяться не должно.
3. Артродез выполняется для сохранения опорности ноги после удаления
головки
бедренной
кости.
Артродез показан при:
 Переломах головки у лиц трудоспособного возраста и тяжелого
физического труда;
 Переломах,
неоднократно
подвергавшихся
ранее
оперативным
вмешательствам, при разрушении тазового или бедренного компонентов сустава;
 Последствиях гнойно - воспалительных осложнений после вмешательств
на тазобедренном суставе.
Противопоказания к проведению артродеза:
 Дегенеративно - дистрофические заболевания позвоночника и смежных
суставов;
 Анкилоз и контрактура коленного и контралатерального тазобедренного
суставов;
 Неврологические нарушения этой же конечности (парез малоберцового
нерва).
4. В тех случаях, когда сохранить головку бедра не представляется возможным, или
это не имеет смысла, если требуемые для сращения перелома усилия себя не
оправдывают, а выполнение артродеза противопоказано или также нецелесообразно,
необходимо прибегнуть к тому или иному способу эндопротезирования.
Гемиартропластика показана при:
 Переломах головки бедра у лиц старше 65 лет;
 Субкапитальных переломах со смещением у лиц старше 65 лет;
 Трансцервикальных и базальных переломах шейки III типа по Pauwels у
лиц старше 65 лет.
 Посттравматическом АНГБ (асептическом некрозе головки бедра) у лиц
старше 65 лет.
 Псевдоартрозе шейки бедра у лиц старше 65 лет.
 Некротическом псевдоартрозе (с АНГБ) у лиц старше 65лет.
 Всех перечисленных состояниях у лиц молодого возраста, если
прогнозируемая продолжительность жизни менее 5 лет.
Показания основаны на возможности добиться этим методом скорой активизации
больного с восстановлением опорной и двигательной функции поврежденной
конечности, однако относительно быстрый износ гиалинового хряща вертлужной
впадины
в
паре
трения
ограничивает
применение
метода.
Противопоказания к гемиартропластике:
 Дегенеративно - дистрофические поражения этого же сустава.
11
Дисплазия бедренного или тазового компонентов этого же сустава.
 Остеопороз.
 Протрузия дна вертлужной впадины.

В тех случаях, когда требования к длительности службы протеза более высоки,
необходимо
прибегать
к
тотальному
эндопротезированию.
Тотальное эндопротезирование показано:
 При переломе головки бедра у лиц трудоспособного возраста.
 При АНГБ.
 При псевдоартрозе с АНГБ.
 При псевдоартрозе с лизисом шейки.
 После неоднократных оперативных вмешательств на тазобедренном
суставе по поводу повреждений проксимального конца бедра с разрушением
тазового или бедренного компонентов.
5. С целью выполнения органосохраняющих операций у лиц молодого
трудоспособного
возраста
методом
выбора
является
компрессионнодистракционный
остеосинтез
(КДО).
КДО показан при:
 Вертикальном субкапитальном и трансцервикальном переломах II и III
типа у лиц молодого и трудоспособного возраста.
 Оскольчатом переломе шейки бедренной кости.
Метод доступен, малотравматичен, позволяет совместить стабильную фиксацию с
ранней
активизацией,
что
обеспечивает
его
высокую
эффективность.
6. При лечении последствий переломов шейки бедра в настоящее время применяется
межвертельная медиалинизирующая остеотомия (ММОТ).
Межвертельная остеотомия показана при ложном суставе шейки без АНГБ и лизиса
шейки у лиц трудоспособного возраста. Наиболее оптимальными способами фиксации
при
выполнении
ММОТ
является
КДО
и
погружной
остеосинтез.
У пожилых больных с переломами головки бедра целесообразнее проводить не
остеосинтез перелома, а замену полусустава (головки и шейки бедра) эндопротезом.
Протезирование может быть однополюсным или тотальным (полным).
Однополюсное протезирование проводится у людей пожилого возраста с
наличием других отягощающих заболеваний, и если после лечения будет небольшая
нагрузка на сустав (перемещения пациента в пределах квартиры). В том случае, когда
предполагается, что пациент после операции возвращается к достаточно активной
жизни, проводится тотальное протезирование, позволяющее сохранить функцию
тазобедренного
сустава
в
почти
полном
объеме.
При однополюсном протезировании протезом заменяется головка и шейка
бедренной кости. Такая операция малотравматична и позволяет достаточно в скором
времени выполнять движения в суставе и подниматься с постели. Но при увеличении
12
нагрузки и длительном использовании сустава суставная впадина может постепенно
стираться и существует опасность провала протезированной головки в полость малого
таза
через
истонченную
стенку
суставной
впадины.
Тотальные эндопротезы включают вертлужный компонент, головку бедренной
кости и бедренный компонент – ножку. Вертлужный компонент – чаша - крепится в
вертлужной впадине таза с помощью костного клея или импланты фиксируются в
кости за счет плотной посадки. Затем в них врастает костная ткань. Движения в
суставе после операции начинают уже в первые сутки. На второй день назначается
дыхательная гимнастика, лечебная физкультура для мышц конечностей в виде
изометрических упражнений. Выполняются легкие сгибательные движения в
тазобедренном суставе. Пациент уже может садиться в постели. Ходьба с помощью
костылей рекомендуется на третьи сутки. Обращается внимание на правильное
положение ноги при ходьбе, для профилактики вывиха не полностью укрепившегося
сустава. После выписки из стационара, пациент должен ограничивать нагрузку на
сустав (ходьба с помощью костылей) до 6-8 недель после оперативного лечения. Затем
рекомендуется ходьба с тростью. При бесцементной фиксации сустава ходить с
костылями необходимо до 3 месяцев. Затем возможна полная нагрузка на сустав.
Эндопротезирование сустава при медиальном переломе шейки бедра у больных
старше 70 лет получает все большее распространение. Преимуществом его является
также возможность ранней нагрузки на оперированную конечность, что имеет
существенное значение для ослабленных больных пожилого и старческого возраста.
Б. Лечение больной.
Для данной больной оптимальным являет оперативный метод лечения в объеме
экстракортикального остеосинтеза с последующей иммобилизацией с помощью
деротационного гипсового «сапожка». Через 3 – 5 суток больной разрешается вставать,
а после снятия швов – на 12 – 14 сутки – ходить при помощи костылей, не нагружая
оперированную конечность.
Медикаментозная терапия.
1.
2.
3.
4.
5.
Дезинтоксикационная терапия: реополиглюкин - 400 мл
5% раствор глюкозы до 1000 мл + инсулин.
Купирование болей – баралгин 5,0 мл в/м
Антибактериальная терапия: Sol. Ceftriaxoni 1,0 в / м 2 раза в день
Кальций Д3 Никомед: по 1 табл. 1 р/д N.50.
10.
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ
21.04.2010 г.
Жалобы на на тупую боль в области правого тазобедренного в спокойном
состоянии, усиливающуюся при минимальных движениях конечностью, не
иррадиирующую; ограничение движений в коленном, голеностопном суставах правой
конечности, связанные с возникающей в момент движения резкой болезненностью в
правом тазобедренном суставе.
Объективно: общее состояние средней степени тяжести.
Температура – 36,5 º С
13
АД – 120/80 мм. рт. ст.
Ps – 76 уд / мин.
Кожа и видимые слизистые без особенностей. В легких дыхание везикулярное,
хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот при
пальпации - мягкий, безболезненный.
Моча около 1000 мл, светлая.
Стул не нарушен.
27.04.2010 г.
Жалобы на вынужденное положение тела.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, с положительной
динамикой. Температура тела 36,60С.
АД – 120/80 мм. рт. ст.
Ps – 70 уд / мин.
Кожа и видимые слизистые бледно – розовые, сухие, влажности. В легких
дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный,
чистый. Живот при пальпации - мягкий, безболезненный.
Моча около 1200 мл, светлая.
Стул не нарушен.
Локально: п/о рубец спокойный, без признаков воспаления.
11.
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ
Больная Брагинец Ольга Александровна, 1937 г.р. поступила на стационарное
лечение в травматологическом отделении ЛГМБ №9 21 апреля 2010 г. с диагнозом:
«Закрытый базальный перелом шейки правой бедренной кости без смещения».
На момент поступления предъявляла жалобы на тупую боль в области правого
тазобедренного в спокойном состоянии, усиливающуюся при минимальных движениях
конечностью, не иррадиирующую; ограничение движений в коленном, голеностопном
суставах правой конечности, связанные с возникающей в момент движения резкой
болезненностью в правом тазобедренном суставе.
Анамнестически: уличная травма 21 апреля 2010 г. в 07:45, оступилась и упала
на правый бок.
Status localis: болезненностm, изменения кожных покровов в области правого
тазобедренного сустава, ротация правой ноги кнаружи на 10°, невозможность
выполнения активных и пассивных движений в правом тазобедренном суставе,
положительный симптома «прилипшей пятки», смещение оси правой нижней
конечности кнаружи, относительное укорочение правой ноги на 2 см.
В отделении больной проведены исследования:
Клинический анализ крови (21.01.10.): Hb: 128 г/л; эритроциты: 3,5×1012/л; ЦП:
0,92; лейкоциты: 10,0×109/л: палочкоядерные: 7 %; сегментоядерные: 69 %;
эозинофилы: 1 %; лимфоциты: 21 %; моноциты: 2 %; СОЭ: 12 мм/ч.
Общий анализ мочи (21.04.10 г.). Объём – 75 мл; Цвет – желтый, прозрачная;
Реакция – нейтральная; Удельный вес – 1015; Белок – не обнаружено; Сахар – не
обнаружено; Эритроциты – 1 – 2 в поле зрения; Лейкоциты – единицы в поле зрения;
Слизь – нет;
Анализ крови на глюкозу (21.04.10 г.): 5,0 ммоль/л.
Группа и резус фактор (21.04.10 г.): В(III), Rh(–).
МРП (21.04.10 г.): Реакция отрицательная.
14
Коагулограмма крови (21.04.10 г.): Время свертывания: начало 3мин 25 сек;
конец 4мин 15сек. Протромбиновый индекс 95%; Фибриноген 4,2г/л.
Кал на яйца гельминтов (на 26.02.10 г.): Реакция отрицательная.
Рентгенография правого тазобедренного сустава в двух проекциях (21.04.10 г.):
закрытый базальный перелом шейки правой бедренной кости без смещения.
Больной проведено оперативное лечение в объеме: экстракортикального
остеосинтеза. Последующая иммобилизация с помощью деротационного гипсового
«сапожка».
6. Медикаментозно назначено: реополиглюкин, 5% раствор глюкозы + инсулин,
баралгин, цефтриаксон, кальций Д3 Никомед.
За время лечения отмечается положительная динамика в виде стихания
болевого синдрома. На данный момент больная продолжает лечение в
травматологическом отделении ЛГМБ №9. В переводе не нуждается.
Рекомендовано:
1. Продолжать лечение согласно листу назначений.
2. Контрольная рентгенография правого тазобедренного сустава в 2х проекциях.
15