Регламент взаимодействия ОАО Агентство кредитного
реклама
Приложение №1 к Порядку предоставления ФСРМСП поручительств по обязательствам субъектов МСП перед кредиторами, основанным на договорах, предусмотренных гражданским законодательством РФ (за исключением кредитных договоров и договоров займа) ЗАЯВКА НА ПОЛУЧЕНИЕ ПОРУЧИТЕЛЬСТВА «ФОНДА СОДЕЙСТВИЯ РАЗВИТИЮ МАЛОГО И СРЕДНЕГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВА ВО ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ» (ФСРМСП) Для юридических лиц Обращение в «Фонд содействия развитию малого и среднего предпринимательства во Владимирской области» Первое Повторное 1. Сведения об организации Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами_______________________________________________________________________ Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________ КПП____________ Дата регистрации: "___" ________ ______года Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ______________________________ 2. Адрес организации Юридический Фактический Муниципальный район_____________________ Муниципальный район___________________ Населенный пункт_________________________ Населенный пункт______________________ Улица___________________________________ Улица_________________________________ № дома_________, № корпуса (строения)_____, № дома________, № корпуса (строения)_____, № кв.________________ № кв.______________ 3. Банковские реквизиты 4. Финансовый результат Годовая выручка организации за 201_ год Номер счета _____________________________ ______________________________________ в Банке __________________________________ Выручка за предыдущий квартал к/с ______________________________________ ______________________________________ БИК ____________________________________ Прибыль за 201_ год_____________________ Прибыль за предыдущий квартал ___________ 5. Основные учредители (акционеры, участники), владеющие более 5% акций (долей) в уставном капитале организации Наименование организации (или Ф.И.О.) Доля в УК(%) ______________________________________________________________ __________________ ______________________________________________________________ __________________ ______________________________________________________________ __________________ 6. Сведения о руководителях организации Должность_________________ Ф.И.О. (полностью) ______________________________________ Тел.__________________, моб.тел.__________________ E-mail ___________________________ Главный бухгалтер Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________ Тел.__________________, моб.тел.__________________ E-mail ____________________________ Контактное лицо Ф.И.О. (полностью) __________________________________________________ Тел.__________________, моб.тел.__________________ E-mail ____________________________ Субъект МСП: __________________(_____________) МП 2 7. Виды деятельности организации ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ Доля доходов в выручке (%) __________________________ __________________________ __________________________ 8. Информация о проекте Краткое описание (сущность) проекта: цели, этапы __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ Общая стоимость проекта (с расшифровкой по статьям) __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ Необходимый объем привлекаемых средств, с указанием направлений расходования __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ 9. Характеристика площадей, занимаемых организацией Адрес Площадь Офисные Производственные Складские _________________ (иное) __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________ __________ __________ __________ __________ Собственность/аренда, срок окончания _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________ 10. Сведения о наличии действующих кредитных и/или лизинговых договоров: Название банка, Сумма по Остаток Срок Сумма и вид обеспечения лизинговой компании договору задолженности возврата (залог, поручительство, на текущую по банковская гарантия, иное) дату договору ____________________ _________ _____________ ________ _______________________ ____________________ _________ _____________ ________ _______________________ 11. Информация о договоре, по которому предоставляется поручительство Предмет договора Срок действия договора Стороны договора Сумма обязательств субъекта МСП по договору 12. Информация об имуществе субъекта МСП, которое может быть предоставлено в качестве залога, а также об ином обеспечении, предоставляемом субъектом МСП по договору Наименование имущества Сумма закладываемого имущества ______________________________________ ___________________________________________ ______________________________________ ___________________________________________ Всего:_____________________________________ Субъект МСП: __________________(_____________) МП 3 Наименование иного обеспечения: Сумма обеспечение: ______________________________________ ___________________________________________ ______________________________________ ___________________________________________ 13. Информация по поручительству ФСРМСП Сумма испрашиваемого поручительства ФСРМСП по договору 14. Прочая информация Среднесписочная численность сотрудников___________________________ Численность сотрудников на конец предыдущего года: ______ чел. Численность сотрудников на дату подачи заявки: ______ чел. Средняя заработная плата на одного работающего за последние 6 (Шесть) месяцев, предшествующих дате обращения в ФСРМСП:____________________________ Минимальная заработная плата на одного работающего за последние 6 (Шесть) месяцев, предшествующих дате обращения в ФСРМСП:____________________________ Настоящим Заемщик подтверждает: 1) отсутствие в течение 3 (Трех) месяцев (либо меньшего срока, в зависимости от срока хозяйственной деятельности, для субъектов МСП, обращающихся за поручительством по договорам лизинга), предшествующих дате обращения за получением поручительства ФСРМСП, нарушений условий ранее заключенных кредитных договоров, договоров займа, договоров лизинга, государственных контрактов и иных договоров с контрагентами. 2) отсутствие в течение двух лет (либо меньшего срока, в зависимости от срока хозяйственной деятельности), предшествующих дате обращения за получением поручительства ФСРМСП, фактов применения процедур несостоятельности (банкротства), в том числе наблюдение, финансовое оздоровление, внешнее управление, конкурсное производство, либо санкции в виде аннулирования или приостановления действия лицензии (в случае, если деятельность субъекта МСП подлежит лицензированию). 3) отсутствие на последнюю отчетную дату перед датой обращения за получением поручительства ФСРМСП просроченной задолженности по налогам, сборам и другим обязательствам перед бюджетами всех уровней и внебюджетными фондами 4) отсутствие просроченной задолженности по зарплате перед сотрудниками. 5) отсутствие среди осуществляемых видов деятельности игорного бизнеса. 6) неучастие в соглашениях о разделе продукции. Настоящим Заемщик подтверждает, что информация, представленная в заявке, является достоверной, и согласен, что в случае обнаружения искажения информации, представленной в этой заявке и в документах, просьба о предоставлении поручительства отклоняется без объяснения причин. Настоящим Заемщик подтверждает возможность предоставления ФСРМСП данной информации третьим лицам. В соответствии с Федеральным законом от 30.12..2004 №218-ФЗ «О кредитных историях» заемщик выражает _________________ («согласие» или «несогласие» - указать собственноручно) на запрос ФСРМСП данных в отношении Заемщика в бюро кредитных историй. Настоящим Заемщик подтверждает, что им получено согласие всех лиц, указанных в настоящей заявке и в приложении к ней, на обработку ФСРМСП их персональных Субъект МСП: __________________(_____________) МП 4 данных, указанных в заявке, а также им сообщена информация о наименовании и адресе ФСРМСП, о цели обработки данных и ее правовых основаниях, о предполагаемых пользователях персональных данных, и о правах данных лиц, как субъектов персональных данных, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006г. №152-ФЗ «О персональных данных». Заявитель (фио)_____________________________________________(подпись)______________ Субъект МСП: _______________(______________) М.П. Субъект МСП: __________________(_____________) МП 5 Для индивидуальных предпринимателей Обращение в «Фонд содействия развитию малого и среднего предпринимательства во Владимирской области» Первое Повторное 1. Сведения об индивидуальном предпринимателе Фамилия, Имя, Отчество (полностью) __________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Тел.__________________, моб.тел.__________________ E-mail _____________________________ Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________________ Дата регистрации: "___" ________ ______года Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ______________________________ 2. Адрес Муниципальный район_______________________________________________________________ Населенный пункт___________________________________________________________________ Улица_____________________________________________________________________________ № дома_________, № корпуса (строения)_____, № кв.________________ 3. Банковские реквизиты 4. Финансовый результат Годовая выручка за 201_ год Номер счета _____________________________ ______________________________________ в Банке __________________________________ Выручка за предыдущий квартал к/с ______________________________________ ______________________________________ БИК ____________________________________ Доход за 201_ год_____________________ Доход за предыдущий квартал ___________ 5. Виды деятельности ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ Доля в доходе (%) __________________________ __________________________ __________________________ 6. Информация о проекте Краткое описание (сущность) проекта: цели, этапы __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ Общая стоимость проекта (с расшифровкой по статьям) __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ Необходимый объем привлекаемых средств, с указанием направлений расходования __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ 7. Характеристика площадей, занимаемых индивидуальным предпринимателем Адрес Площадь Собственность/аренда, срок окончания Офисные __________________________ __________ _______________________ Производственные __________________________ __________ _______________________ Субъект МСП: __________________(_____________) МП Складские _________________ (иное) 6 __________________________ __________________________ __________________________ __________ __________ __________ _______________________ _______________________ _______________________ 8. Сведения о наличии действующих кредитных и/или лизинговых договоров: Название банка, Сумма по Остаток Срок Сумма и вид обеспечения лизинговой компании договору задолженности возврата (залог, поручительство, на текущую по банковская гарантия, иное) дату договору ____________________ _________ _____________ ________ _______________________ ____________________ _________ _____________ ________ _______________________ 9. Информация о договоре, по которому предоставляется поручительство Предмет договора Срок действия договора Стороны договора Сумма обязательств субъекта МСП по договору 10. Информация об имуществе субъекта МСП, которое может быть предоставлено в качестве залога, а также об ином обеспечении, предоставляемом субъектом МСП по договору Наименование имущества Сумма закладываемого имущества ______________________________________ ___________________________________________ ______________________________________ ___________________________________________ Всего:_____________________________________ Наименование иного обеспечения: Сумма обеспечение: ______________________________________ ___________________________________________ ______________________________________ ___________________________________________ 11. Информация по поручительству ФСРМСП: Сумма испрашиваемого поручительства ФСРМСП по договору 12. Прочая информация: Среднесписочная численность сотрудников___________________________ Численность сотрудников на конец предыдущего года: ______ чел. Численность сотрудников на дату подачи заявки: ______ чел. Средняя заработная плата на одного работающего за последние 6 (Шесть) месяцев, предшествующих дате обращения в ФСРМСП:____________________________ Минимальная заработная плата на одного работающего за последние 6 (Шесть) месяцев, предшествующих дате обращения в ФСРМСП:____________________________ Настоящим Заемщик подтверждает: 1) отсутствие в течение 3 (Трех) месяцев (либо меньшего срока, в зависимости от срока хозяйственной деятельности, для субъектов МСП, обращающихся за поручительством по договорам лизинга), предшествующих дате обращения за получением поручительства ГАУ ФГРМСП, нарушений условий ранее заключенных кредитных договоров, договоров займа, договоров лизинга, государственных контрактов и иных договоров с контрагентами. Субъект МСП: __________________(_____________) МП 7 2) отсутствие в течение двух лет (либо меньшего срока, в зависимости от срока хозяйственной деятельности), предшествующих дате обращения за получением поручительства ГАУ ФГРМСП, фактов применения процедур несостоятельности (банкротства), в том числе наблюдение, финансовое оздоровление, внешнее управление, конкурсное производство, либо санкции в виде аннулирования или приостановления действия лицензии (в случае, если деятельность субъекта МСП подлежит лицензированию). 3) отсутствие на последнюю отчетную дату перед датой обращения за получением поручительства ГАУ ФГРМСП просроченной задолженности по налогам, сборам и другим обязательствам перед бюджетами всех уровней и внебюджетными фондами 4) отсутствие просроченной задолженности по зарплате перед сотрудниками. 5) отсутствие среди осуществляемых видов деятельности игорного бизнеса. 6) неучастие в соглашениях о разделе продукции. Настоящим Заемщик подтверждает, что информация, представленная в заявке, является достоверной, и согласен, что в случае обнаружения искажения информации, представленной в этой заявке и в документах, просьба о предоставлении поручительства отклоняется без объяснения причин. Настоящим Заемщик подтверждает возможность предоставления ГАУ ФГРМСП данной информации третьим лицам. В соответствии с Федеральным законом от 30.12..2004 №218-ФЗ «О кредитных историях» заемщик выражает _________________ («согласие» или «несогласие» - указать собственноручно) на запрос ФСРМСП данных в отношении Заемщика в бюро кредитных историй. Настоящим Заемщик подтверждает, что им получено согласие всех лиц, указанных в настоящей заявке и в приложении к ней, на обработку ФСРМСП их персональных данных, указанных в заявке, а также им сообщена информация о наименовании и адресе ФСРМСП, о цели обработки данных и ее правовых основаниях, о предполагаемых пользователях персональных данных, и о правах данных лиц, как субъектов персональных данных, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006г. №152-ФЗ «О персональных данных». Заявитель (фио)_____________________________________________(подпись)______________ Субъект МСП: _______________(______________) М.П. Субъект МСП: __________________(_____________) МП
