одесский национальный медицинский университет

ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ХИРУРГИИ № 1
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
к практическому занятию по дисциплине “Хирургические болезни с
детской хирургией и онкологией” для студентов 6 курса медицинского
факультета.
Модуль № 4. “Симптомы и синдромы в хирургии”
Содержательный модуль № 8. “Клинические проявления хирургических
болезней”
Тема № 6. “Гнойные заболевания кожи и мягких тканей. Причины
возникновения, диагностика и дифференциальная диагностика, лечебная
тактика”.
Обсуждены и утверждены
на
методическом
совещании
кафедры
“29”августа 2014г.
Протокол № 1.
Зав. кафедрой
Профессор_________ Грубник В.В.
Одесса – 2014
2
1. Тема практического занятия: “ Гнойные заболевания кожи и мягких тканей.
Причины возникновения, диагностика и дифференциальная диагностика, лечебная
тактика ”.
2. Актуальность темы.
Острые гнойные заболевания кожи и мягких тканей в хирургической практике
занимают одно из важных мест. История хирургии неразрывно связана с борьбой против
инфекции. Широкое применение антибиотиков вследствие их мутагенного действия привело
к изменению видового состава и свойств гноеродной микробной флоры, что понизило
эффективность антибиотикотерапии. Особое значение приобретают вопросы лечения
гнойной инфекции мягких тканей в амбулаторных условиях, где должны рационально
объединяться консервативные методы со своевременным оперативным вмешательством,
определением показаний для госпитализации такого рода больных. Частая неэффективность
антибактериальных препаратов, особенности хода гнойно-воспалительного процесса
принуждает прибегать к хирургическому вмешательству.
Существующие способы лечения гнойных заболеваний обуславливают угнетение
инфекции в ране, снижения отека, гиперемии тканей и создают отток воспалительного
экссудата. Наиболее важным моментом является очищение гнойно-некротического очага от
нежизнеспособных тканей и перевод гнойной раны в “чистую”, так как мертвые тканевые
субстраты являются питательной средой для микроорганизмов, и значительно тормозят
процессы заживления.
3. Цели занятия:
3.1. Общие цели: Студент должен научиться:
1.
2.
3.
4.
5.
Выяснять анамнестические и клинические объективные признаки
гнойных заболеваний мягких тканей
Основным
принципам
диагностики,
дифференциальной
диагностики
Назначать план обследования с использованием лабораторных,
рентгенологических обследований.
Оказывать экстренную консервативную помощь больным с
гнойными заболеваниями мягких тканей
Определять показания к оперативному вмешательству и
теоретически знать методику их проведения.
ІІ уровень
ІІ уровень
ІІІ уровень
ІІІ уровень
ІІ уровень
3.2. Воспитательные цели:
1. Формирование профессионально значащей личности врача.
2. Подчеркнуть достижение национальной хирургической школы в разработке современных
методов лечения гнойных заболеваний мягких тканей.
3.3. Конкретные цели:
знать:
 Анатомию, строение кожи
 Клиническую картину гнойных заболеваний;
 Дифференциальную диагностику гнойных заболеваний мягких тканей;
 Методики инструментального и лабораторного исследования больных с гнойными
заболеваниями мягких тканей;
 Консервативное и оперативное лечение больных с гнойными заболеваниями мягких
тканей;
3.4. На основе теоретических знаний по теме.
Уметь (овладеть методиками):
 Собрать анамнез заболевания.
2
3
 Провести дифференциальную диагностику между гнойными заболеваниями разного
генеза и инфекционными заболеваниями;
 Поставить диагноз заболевания.
 Определить консервативную или оперативную тактику лечения заболевания.
3.4. (междисциплинарная интеграция).
№
Дисциплины
Знать
Уметь
п/п
1
2
3
4
И.Предыдущие дисциплины
1.
Анатомия,
Строение
кожи.
Пути Установить
источник
топографическая возможного
движения воспаления, место проведения
анатомия
гнойного
экссудата
по разреза
согласно
линиям
анатомическим каналам
натяжения
2.
Фармакология Механизм
действия
антибактериальных
препаратов
4. 5. Содержание темы:
Этиология и патогенез гнойных заболеваний кисти. Классификация. Диагностика.
Дифференциальная диагностика
СТРОЕНИЕ КОЖИ.
1. Внешний слой – эпидермис.
2. Собственно кожа – дерма.
3. Подкожно-жировая клетчатка.
Эпидермис
1. Роговой слой.
2. Блестящий слой.
3. Зернистый слой.
4. Шиповатый слой.
5. Базальный или зачаточный слой.
Дерма
1. Сосочковий слой.
2. Сетчатый слой – в нем расположены сальные и потовые железы.
Артериальные сплетения
1. Первое – между базальным пластом эпидермиса и сосочковым слоем дермы.
2. Второе – между сетчатым слоем дермы и подкожно-жировой клетчаткой.
Этиология и патогенез.
Хирургическую инфекцию вызывают стафилококки, стрептококки, пневмококки,
гонококки, кишечная и синегнойная палочки и др., нередко в симбиозе с анаэробными
микроорганизмами. Бактерии, которые попали в рану, начинают проявлять свою
жизнедеятельность и размножаться в ней в среднем через 6-12 часов. Моментами, которые
оказывают содействие их развитию, есть:
а) наличие в зоне травмы питательной для них среды (кровоизлияние, некротические
ткани);
б) одновременное сосуществование нескольких видов микробов (полиинфекция);
в) проникновение микробов повышенной вирулентности, например, загрязнение
места повреждения гнойным отделяемым другого больного;
г) слабость иммунологических реакций;
д) нарушения местного и общего кровообращения у больного.
Также входными воротами инфекции являются мелкие повреждения кожи (укусы,
ссадины, потертости). Внедрению инфекции и развитию воспаления способствуют
3
4
инородные тела. В месте внедрения инфекции вокруг инородных тел возникает отек,
воспалительная инфильтрация тканей с последующей гнойной инфильтрацией.
На появление бактерий организм отвечает местной и общей реакцией. Местная
реакция тканей выражается, прежде всего, изменением кровообращения нервнорефлекторной природы. Развивается артериальная гиперемия, потом венозный стаз с
образованием отека, появляется боль, местное повышение температуры и др. В
воспалительном очаге накапливается большое количество нейтрофильных лейкоцитов.
Общая реакция организма на внедрение гноеродных микробов возникает
одновременно с местной. Степень ее зависит от количества бактерийных токсинов и
продуктов распада тканей, а также сопротивляемости организма. Вирулентные микробы,
выделяя токсины, обычно вызывают сильную общую реакцию организма. Проявлениями её
есть: лихорадка, головокружение, а иногда и потеря сознания, головная боль, общее
недомогание, тахикардия, резко выраженные изменения показателей крови, нарушения
функции печени, артериального давления, застой в малом круге кровообращения. Больные
требуют тщательного обследования для выявления первичного гнойного очага и входных
ворот.
Различают гиперэргичную, нормэргичную и гипоэргическую реакции.
Гиперэргичная – процесс с бурным течением, который несмотря на своевременное,
рациональное лечение часто заканчивается летальным исходом.
Нормэргичная – процесс развивается менее бурно, в воспалительный процесс вовлекается
меньше тканей, изменения со стороны крови не носят выраженного характера. Этот процесс
легче поддается лечению.
Гипоэргичная – воспалительный процесс ограничен только небольшой зоной. Эти процессы
легко поддаются лечению. При хороших защитных силах организма отмечается
самоизлечение.
Классификация. Диагностика. Лечение
При учете особенностей клинического течения и характера изменений в очаге
воспаления у всех видов хирургической инфекции выделяют острую и хроническую формы.
1. Острая хирургическая инфекция:
а) гнойная;
б) гнилостная;
в) анаэробная;
г) специфическая (столбняк, сибирская язва и др.).
2. Хроническая хирургическая инфекция:
а) не специфическая (гноеродная);
б) специфическая (туберкулез, сифилис, актиномикоз и др.).
При каждой из перечисленных форм могут быть формы с преобладанием местных
проявлений (местная хирургическая инфекция) или с преобладанием общих явлений с
септическим течением (общая хирургическая инфекция).
Гнойную хирургическую инфекцию различают по этиологическому признаку,
локализации, клиническому проявлению воспаления:
1. Фурункул
2. Фурункулез
3. Карбункул
4. Абсцесс
5. Панариций
6. Флегмона
7. Мастит
4
5
8. Рожистое воспаление
Фурункул - острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающих
ткани. Может локализоваться на разных участках тела. Причина – стафилококк, нарушение
правил личной гигиены, снижение иммунитета, наличие фоновых заболеваний (диабет,
легочно-сердечная патология и др.).
1. Стадии воспалительного процесса:
1. Инфильтрации – локальная боль, гиперемия кожи, плотный инфильтрат, в центре
которого имеется некротическая точка. Может проходить самостоятельно. При нарастании
явлений воспаления повышается температура тела, усиливается локальная боль,
увеличивается инфильтрат, появляется реакция лимфоузлов, могут быть явления
интоксикации – головная боль, тошнота, слабость. Происходят изменения со стороны крови
– сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоряется СОЭ.
2. Абсцедирования – происходят изменения по типу некротического расплавления тканей.
Симптомы воспаления те же, что и в стадии инфильтрации, но местно в центре инфильтрата
кожа утончается и появляется симптом флюктуации.
Особенности развития фурункулов на лице.
Опасная зона – линия Люшка, что соединяет мочку уха с углом рта.
Воспалительные процессы локализуются выше, чем эта линия, чаще протекают тяжелее и с
осложнениями по причине анатомо-физиологических особенностей. Поверхностные сосуды
лица имеют анастомозы с глубокими сосудами и проникают в полость черепа. Поэтому
возможные осложнения – абсцессы мозга, менингиты и флебиты, синус-тромбоз.
Фурункулезы.
Местный – фурункулы располагаются в одной анатомической области (на верхней или
нижней конечности, грудной клетке и т.д.) Общий – гнойные очаги по всей поверхности тела
(голова, шея, конечности, туловище).
Лечение.
В стадии инфильтрации – консервативное. Применяют блокады с местными
анестетиками и антибиотиками. Для лучшего отторжения некротичного стержня применяют
местную терапию салициловой кислотой или гипертонические повязки. В зависимости от
тяжести воспалительного процесса назначают антибиотики широкого спектра действия,
симптоматическое лечение, физиотерапия.
В стадии абсцедирования – метод лечения хирургический. Проводится разрез,
дается отток гнойному экссудату. Перевязки каждый день. По показаниям назначают
сульфаниламиды, антибиотики, симптоматическое лечение, физиотерапевтические,
аутогемотерапию.
При осложненном течении воспалительного процесса лечение выполняется только в
стационаре.
При тяжелом течении фурункулов, фурункулеза (местном и общем) назначают
гаммаглобулин по 5 ml в/м, три инъекции с интервалом 2-3 дня (пас-сивная иммунизация).
Стафилококовый анатоксин по схеме (активная иммунизация).
Карбункул - острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов и
близлежащих к ним сальных желез, которое распространяется на всю толщу кожи и
прилежащих тканей. Возможны обширные некрозы тканей. Это связано с множественным
тромбозом мелких сосудов кожи и подкожно- жировой клетчатки. Воспалительный процесс
может быть первичным, и вторичным, после фурункула и фурункулеза.
Начало связано с появлением ограниченной припухлости тканей, плотного болезненного
инфильтрата. На 2-3 день на поверхности инфильтрата отслаивается эпидермис и
появляются гнойные точки - «стержни». Они объединяются в один некротический
конгломерат. Более выражены явления интоксикации – повышается температура тела до 3839оС, появляются: головная боль, озноб, тошнота.
Изменения со стороны крови – сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Ускорение
СОЭ до 20-25 мм/час. При наличии фоновых заболеваний
5
6
воспалительный процесс протекает тяжелее.
Лечение.
Местное – хирургическое – дают отток гнойному содержимому, ежедневные перевязки,
ферменты и физиотерапия. Общее – антибактериальная терапия (с
учетом чувствительности микрофлоры), сульфаниламиды, дезинтоксикационная терапия,
обезболивающие, общеукрепляющие, симптоматические средства.
Абсцесс.
Ограниченная форма гнойного воспаления, для которой характерно возникновение
полости заполненной гноем. Причина – патогенные микробы – стафилококки, стрептококки,
кишечная палочка, как осложнения фурункула, карбункула, постинфекционных абсцессов,
осложнения гематом. Возможны абсцессы в полостях тела. Абсцессы могут быть–
специфические – при туберкулезе, актиномикозе. Клиника – зависит от причины,
локализации, реактивности организма, возраста больного.
Для воспалительного процесса характерно 5 признаков:
- боль,
- отек,
- покраснение,
- повышение местной температуры,
- нарушения функций органа.
Флегмона - разлитое гнойное воспаление мягких тканей, которое характеризуется
диффузным пропитыванием тканей гнойным экссудатом с тенденцией к быстрому
распространению по клетчаточным пространствам и вовлечением в гнойный процесс мышц,
сухожилий, клетчатки. Флегмона может развиться в любой части тела, а при бурном течении
захватывать несколько анатомических областей, например бедро, области ягодиц и
поясницы, промежность, переднюю брюшную стенку. Развитие обусловлено
проникновением в мягкие ткани патогенных микроорганизмов. Гнойная флегмона
вызывается гноеродными микробами, синегнойной палочкой, стафилококками,
стрептококками и др. При проникновении в ткани кишечной палочки, вульгарного протея,
гнилостного стрептококка развивается гнилостная флегмона.
Проникновение микробов в мягкие ткани чаще всего происходит через
поврежденные кожу или слизистую оболочку, но возможно лимфогенное или гематогенное
распространение возбудителей инфекции из какого-нибудь гнойного очага (гнойное
воспаление миндалин, почек, матки и др.). Возможное развитие гнойного поражения
клетчатки при прорыве гноя из очага (карбункул, лимфаденит и др.) в окружающие ткани.
Флегмоны, которые возникают гематогенно, чаще локализуются в глубоко
расположенных мягких тканях – клетчатке средостения (медиастенит), околокожной
клетчатке (паранефрит), клетчатке поясничной области (псоит) и др. За счет контактного
пути распространения возникает флегмона при таких заболеваниях, как парапроктит, ангина
Людвига и др.
Аденофлегмона - возникает при распространении гнойного воспаления на клетчатку вокруг
лимфатического узла вследствие гнойного лимфаденита. Быстрое распространение гнойного
воспаления по клетчаточным пространствам в основном связано с двумя факторами, которые
препятствуют
ограничению гнойного воспаления, то есть формированию защитной
капсулы.
Первый фактор – снижение защитных функций организма при истощении,
хронических заболеваниях (туберкулезе, болезнях крови, сахарном диабете и др.),
хронических интоксикациях (алкоголизм), разных иммунодефицитных состояниях.
Невозможность быстрого создания защитного барьера вокруг возбудителей инфекции
приводит к широкому распространению гнойного процесса в мягких тканях.
6
7
Вторым фактором являются особенности жизнедеятельности микроорганизмов: их
способность быстро размножаться, выделять токсины, ферменты, которые разрушают ткани.
Различают флегмоны по локализации – подкожную, субфасциальную,
межмышечную, органа, забрюшинную, тазовую и т.д. При серозной флегмоне клетчатка
пропитана мутной серозной жидкостью, по периферии воспалительный процесс без видимой
границы переходит в неизменённую ткань. При прогрессировании процесса инфильтрация
мягких тканей резко увеличивается, экссудат становится гнойным. Процесс может
распространяться на мышцы, сухожилия, кости. Мышцы приобретают серый цвет,
пропитаны желто-зелёным гноем, не кровоточат.
Гнилостная флегмона характеризуется развитием в клетчатке множественных участков
некроза, расплавлением тканей, густым гнойным отделяемым, со зловонным запахом.
Клинические проявления – в области воспаления возникают сильные боли, отек и
инфильтрация тканей. При распространении процесса на поверхностные пласты подкожной
клетчатки – гиперемия кожи; при появлении участков размягчения определяется
флюктуация. Обычно возникает регионарный лимфаденит, быстро появляются общие
симптомы заболевания – слабость, жажда, повышение температуры тела до 39-400С., озноб.
При глубоких флегмонах общие явления возникают рано, они ярко выражены и нарастают
очень быстро. Они вызывают расстройство кровообращения – частый слабый пульс,
снижение АД; нарушение функции дыхания – одышку, акроцианоз, печёночно - почечную
недостаточность – олигурию, желтушность кожи; нарушение функции ЦНС – головную
боль, возбуждение. Наиболее характерные местные симптомы глубоко расположенных
флегмон – увеличение объема пораженной области тела по сравнению со здоровой,
расстройство функции органа (ограничение движения, полная неподвижность из-за болей),
наличие болезненного инфильтрата с характерным для каждой зоны направлением
распространения. Глубокие флегмоны представляют значительную трудность для
диагностики. Фасциальные футляры препятствуют распространению гноя по направлению к
коже, пласты мышц и фасций не позволяют определить сосредоточение гноя и обнаружить
наиболее характерный симптом – флюктуацию. Распознать флегмону можно, при помощи
диагностической пункции, которую осуществляют под местной анестезией. Поступление в
шприц гноя или мутной жидкости свидетельствует о наличии флегмоны или абсцесса.
Лечение. Основной метод лечения флегмон - хирургическая операция. Консервативные
методы лечения – антибиотикотерапия, новокаиновые блокады, физиотерапия, введения
препаратов, которые повышают защитные силы организма, возможны лишь в начальном
периоде болезни. При отсутствии быстрого положительного эффекта (уменьшения боли,
нормализации температуры тела, улучшения общего самочувствия и показателей анализов
крови), нарастании симптомов интоксикации показано экстренное оперативное
вмешательство, что позволяет предотвратить значительное распространение гнойного
процесса и развитие общей гнойной интоксикации.
При подкожных и субфасциальных флегмонах операцию выполняют под
ингаляционным масочным или внутривенным наркозом. При межмышечных, межорганных
флегмонах, которые требуют тщательной ревизии и удаления некротизированных тканей,
преимущество следует отдавать эндотрахеальному наркозу. При вскрытии флегмон разрезы
должны обеспечивать сохранность сосудов и нервов, создавать оптимальные условия для
адекватного оттока экссудата из раны; оперативное вмешательство должно быть
радикальным, то есть должны быть раскрыты и дренированы все гнойные полости,
тщательная обработка пульсирующей струей антисептиков, ультразвуком или лучом лазера.
В послеоперационном периоде необходимо активное воздействие на течение
воспалительного процесса, которое достигается введением в рану дренажей для
продолжительного проточного промывания и активной аспирации экссудата, эффективное
лечение в условиях абактериальной управляемой среды. В послеоперационном периоде
кроме активного местного лечения необходимо проведение интенсивной внутривенной
инфузионной терапии, целенаправленное лечения антибиотиками, иммуномодулирующей
терапии.
7
8
Мастит - воспаление молочной железы у женщин; мастит бывает и у лиц мужского пола, и
как правило не имеет гнойный характер. Мастит бывает у новорожденных в виде
припухания грудных желез, у мальчиков - в период полового созревания (юношеский
мастит). Процесс выражается в болезненном увеличении грудных желез. В 80-85% всех
случаев встречается лактационный мастит у кормящих женщин. Известен также и
нелактационный мастит. Инфекция попадает в ткань желез через трещины на сосках,
которые чаще возникают у первородящих женщин. Способствует возникновению мастита
застой молока в груди и нарушение личной гигиены. Инфекция распространяется по
лимфатическим сосудам и молочным ходам.
Кроме местных факторов, содействующих возникновению заболевания, имеет значение и
ослабление организма, особенно если роды были трудными, с большой кровопотерей.
Классификация:
Формы острого мастита (классификация предложена в России, в западных странах не
используется) фактически есть стадиями его развития.
- серозный мастит. Характеризуется ухудшением общего самочувствия, подъемом
температуры, задержкой молока в молочной железе.
- инфильтративный мастит характеризуется появлением инфильтрата в молочной железе,
который в дальнейшем может превращаться в гнойник. Кожа над инфильтратом приобретает
красноватый оттенок.
- гнойный. Характеризуется появлением гнойного воспаления. Существует несколько форм
гнойного мастита
- абсцедирующий (возникновение абсцесса — ограниченного гнойного очага)
- флегмонозный — распространение гнойного воспаления по ткани молочной железы
- гангренозный — возникновени массивных некрозов в молочной железе. Нередко приводит
к необходимости удаления молочной железы.
Лактационный мастит
острый:
Инфильтрационный
абсцедирующий
флегмонозный
гангренозный
хронический:
гнойный
негнойный
Застойные явления при закупорке выводных протоков молочной железы ведут к
катаральным изменениям и способствуют развитию мастита.
Патанатомия: – различают воспаление молочных ходов и мастит, который захватывает
часть железы. Эта форма может начаться катаральными явлениями и закончиться
флегмонозным процессом с расплавлением ткани. Гнойный очаг может развиться вокруг
ареолы, в толще самой железы (интрамамарный) или позади грудной железы
(ретромамарный). Острый процесс сопровождается лимфаденитом и лимфангоитом.
Клиническое течение: боли в области грудной железы. Железа увеличена в размере,
отечность тканей, при пальпации железы определяется болезненное уплотнение с четкими
границами, выраженный сосудистый рисунок, гиперемия кожи и местное повышение
температуры, изменения со стороны крови (лейкоцитоз, ускорен СОЭ).
8
9
При гнойных формах ярче выражена гиперемия кожи, боль «дёргающего» характера,
явления интоксикации – повышение температуры тела, озноб, слабость, сонливость, потеря
аппетита. Изменения со стороны крови выражены значительно.
Профилактика:
1. хорошая подготовка сосков
2. сцеживание остатков молока после каждого кормления
3. соблюдение гигиены одежды
4. уход за кожей (мытье молочной железы, обработка трещин раствором
антисептика, УФО)
Лечение:
В стадии инфильтрационного мастита для предупреждения перехода в абсцедирующий
назначают:
1. антибактериальную терапию по показаниям
2. электрофорез
3. для снятия спазма молочных протоков – лактин (при неэффективности лечения –
парлодел на 2-3 дни для прекращения лактации)
4. аспирин – для нормализации микроцеркуляции в очаге воспаления
5. антигистаминные препараты – для предупреждения или снятия аллергических реакций
6. местно – холод
При гнойном процессе разрезы радиальные по направлению к соску без его повреждения .
В стадии гангрены проводят ампутацию железы – мастэктомию; при хроническом мастите –
секторальная резекция.
Рожистое воспаление (Рожа).
Рожа – инфекционное заболевание, которое характеризуется острым серозным или серозногеморагическим воспалением кожи или слизистых оболочек, лихорадкой и интоксикацией.
Этиопатогенез.
Возбудителем рожистого воспаления является - гемолитический стрептококк
группы А. В последнее время появились также сообщения о возможности развития
заболевания под влиянием других микроорганизмов. Микроорганизмы обычно проникают
через мелкие раны, царапины, ссадины, инфицированные потертости. В некоторых случаях
рожистое воспаление усложняет течение резанных и других инфицированных ран.
Рожа малоконтагиозная и не регистрируется санитарно-эпидемиологической службой как
инфекционное заболевание. Определенное значение в этиопатогенез имеет нарушение
лимфатического и венозного оттока, трофические нарушения. В связи с этим наиболее часто
рожистое воспаление возникает на нижних конечностях. Есть данные об индивидуальной
генетической детерминированной склонности к заболеванию. Воспалительные изменения
собственно кожи обуславливают яркую гиперемию, что нашло отражение и в самом
названии заболевания (rose – розовый, ярко-красный).
Классификация.
Существует несколько классификаций рожистого воспаления, соответственно которорому
выделяют следующие его формы.
По характеру местных проявлений:
 эритематозная
 эритематозно-буллёзная
 эритематозно-геморагическая
 булёзно-геморагическая.
По тяжести течения:
 легкая
 средней тяжести
9
10
 тяжёлая
По характеру распространения:
 локализованная
 блуждающая
 метастатическая
По частоте возникновения:
 первичная
 повторная
 чтосто рецидивирующая
Клиническая картина.
Инкубационный период длится от нескольких часов до нескольких дней, обычно четко не
регистрируется.
В течении рожи выделяют три периода:
 начальный период
 период воспаления
 период реконвалесценции
Начальный период
В большинстве случаев заболевание начинается с общих симптомов интоксикации, которые
предшествуют местным изменениям. Это отличительная особенность рожистого воспаления
поэтому часто служит причиной диагностических ошибок. Отмечается резкое повышение
температуры тела (до 39- 410С.), выраженный озноб, тошнота, рвота, головная боль,
слабость. Чаще появляются умеренные боли в области регионарных лимфоузлов (паховых),
и только тогда начинает разворачиваться характерная местная картина рожистого
воспаления, которая характеризуется яркими местными проявлениями. При этом сначала
сохраняются общие симптомы интоксикации, которые наблюдаются обычно на протяжении
4-5 дней.
Местные проявления зависят от формы заболевания. При эритематозной форме
оказывается четко ограниченная яркая гиперемия, отек и инфильтрация кожи, местный жар.
Граница зоны яркой гиперемии очень четкая, а контуры неровные, поэтому воспалительные
изменения кожи сравнивают с «языками пламени», «географической картой».
При эритематозно-геморрагической форме при описанной выше эритеме появляются
мелкоточечные кровоизлияния, которые имеют тенденцию к слиянию, и характеризуются
гиперемией с синюшным оттенком. При этом сохраняются все местные признаки
воспаления, а синдром интоксикации протекает более длительно. При эритематознобулёзной форме на фоне эритемы появляются пузыри, заполненные серозным экссудатом,
богатым стрептококками. Эта форма является более тяжелой: чаще встречаются осложнения,
более выражена интоксикация.
Буллезно-геморагическая форма – наиболее тяжелая из всех. На фоне эритемы определяются
пузыри, заполненные геморрагическим экссудатом. Пузыри часто сливаются, кожа
становится синюшно-черного цвета. Часто наблюдаются обширные некрозы кожи, возможно
развитие вторичной инфекции.
В период реконвалесценции исчезают общие признаки интоксикации, постепенно стихают
местные воспалительные изменения, но еще на протяжении 2-4 недель сохраняется отек, и
пигментация кожи.
Лечение
Лечение рожистого воспаления может быть местным и общим.
Общее лечение
Основными компонентами является:
10
11
 Антибактериальная терапия: используют полусинтетические пенициллины
(ампициллин по 2,0-4,0 г в сутки) совместно с сульфаниламидами (стрептоцид,
сульфадиметоксин, сульфален). При тяжёлых геморрагических формах и рецидивах
заболевания применяют цефалоспорины второго поколения. Методом выбора
считается - лимфотропное введение антибиотиков. Обычно 3-4 лимфотропных
введений быстро купирует основные проявления заболевания.
 Дезинтоксикационная терапия необходима обычно на протяжении первых 4-5 дней.
Применяют внутривенные инфузии кристаллоидных растворов (1,5- 2,0 л в сутки), а
в трудных случаях кровозаменители дезинтоксикационного действия и препараты
крови. Эффективным методом лечения есть УФ или лазерное облучение крови.
 Десенсибилизирующая терапия состоит во введении антигистаминных препаратов
(димедрол, тавегил, диазолин). При тяжёлых геморрагических формах используют
кортикостероиды (преднизолон) на протяжении суток.
 Укрепление сосудистой стенки необходимо при геморрагических формах.
Применяют аскорбиновую кислоту, аскорутин.
Местное лечение
При эритематозной и эритематозно-геморрагической формах место применяют УФО в
субэритемных дозах, конечностям придают приподнятое положение и оставляют открытым
или обрабатывают тонким слоем стрептоцидовой мази (без влажных повязок).
При булёзных формах крупные пузыри вскрывают, после чего накладывают влажновысыхающие повязки с антисептиками (фурациллин, борная кислота).
Осложнения.
Различают осложнения рожистого воспаления в остром и отдаленном периодах
Осложнения в остром периоде
Во время воспалительного процесса развивается флегмона подкожной клетчатки.
Геморрагические формы рожистого воспаления часто усложняются обширными некрозами
кожи. При рожистом воспалении нередко наблюдается восходящий тромбофлебит и в
особенности лимфангоит и лимфаденит.
Осложнения в отдаленном периоде.
В отдаленном периоде, в особенности при рецидивирующей форме заболевания, возможно
формирование лимфедемы конечностей – хронического заболевания, связанного с
нарушением лимфооттока от конечностей, что сопровождается склерозирующим процессом
в коже и подкожной клетчатке, вплоть до развития слоновости.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику фурункула проводят с сибирской язвой, которая вызовется
Гр+ спороносной палочкой,
отличающейся значительной стойкостью. Возбудитель
проникает через кожу, слизистые оболочки полости рта, носа от зараженных животных.
Переносчики – мухи и другие насекомые. Болезнь чаще наблюдается в летне-осеннее время.
Наблюдаются 3 формы сибирской язвы: кожная, кишечная и легочная.
Клиника. Инкубационный период длится от 2 до 14 дней. Температура 380С., вначале на
коже появляется узелок, в центре геморрагическая пустула, вокруг нее инфильтрат,
отечность тканей. Пустула самостоятельно вскрывается и на поверхности инфильтрата
образуется твердая корка (струп коричневого цвета). Увеличиваются периферические
лимфоузлы.
Дифференциальная диагностика панариция основывается на особенностях
клинических проявлений отдельных видов панариция, так и других заболеваний, с
локализацией патологического процесса на пальце. Поражение пальцев возможно при
рожистом воспалении, туберкулезе, актиномикозе, сибирской язве, сифилисе и др.
11
12
6.Материалы методического обеспечения занятия.
6.1.Задача для самоподготовки исходного уровня знаний
Вопрос
1. Общая классификация гнойных заболеваний мягких тканей и кожи
2. Особенности анатомического строения кожи
3. Главные клинические признаки гнойных заболеваний
4. Определения, диагностика, клиника, лечения гнойных заболеваний мягких тканей
кожи и подкожной клетчатки.
5. Гнойные процессы в клетчаточных пространствах.
6. Гнойные заболевания пальцев и кисти.
7. Гнойные заболевания железистых органов.
8. Тактика хирурга при разных стадиях развития гнойного заболевания тканей.
9. Показания к оперативным вмешательствам
10. Методы оперативных вмешательств в зависимости от локализации гнойного
воспаления.
6.2. Литература для студентов
И. Учебная основная:
1. Kirketerp-Moller K, Jensen PO, Fazli M et al. Distribution, organization, and ecology of
bacteria in chronic wounds. J Clin Microbiol 2008; 46 (8): 2717–22.
2. Lewis K. Multidrug tolerance of biofilms and persister cells. Curr Top Microbiol Immunol
2008; 322: 107–31.
3. Palmer RJJr, Stoodley P. Biofilms 2007: Broadened Horizons and New Emphases. J
Bacteriol 2007; 189 (22): 7948–60.
4. Davis SC, Ricotti C, Cazzaniga A et al. Microscopic and physiologic evidence for biofilmassociated wound colonization in vivo. 2008; 16 (1): 23–9.
5. Шагинян И.А., Данилина Г.А., Чернуха М.Ю. и др. Формирование биопленок
клиническими штаммами бактерий комплекса Burkholderia cepacia в зависимости вот
их фенотипических и генотипических характеристик. Журн. микробиол. 2007; 1: 3–9.
6. Тец В.В., Артеменко Н.К., Заславская Н.В., Тец Г.В. Биопленки возбудителей
уроинфекций и использование фторхинолонов. Consilium Medicum 2008; 4: 110–4.
ІІ. Дополнительная (научная, методическая):
1. Хирургия. Учебник под ред. Я.С.Березницкого, М.П.Захараша,
В.Г.Мишалова.. г. Днепропетровск. 2011 г. – с.487-495.
2.Хірургія. Підручник за ред.. Л. Я. Ковальчука, Тернопіль, 2010, с.899 -909.
3.Хирургия повреждений. В.В. Ключевский. 2007.
4.Методические рекомендации к практическим занятиям по стоматологи
под. редакцией проф.. Г.А. Баирова.2010.
5.Стоматология детского возвраста под. редакцией А.А. Колесова.2009
6.Хірургія / За ред. Березницького Я.С., Захараша М.П., Мішалова В.Г.,
Шідловського В.О. — Т. 2. Дніпропетровськ: РВА «Дніпро-VAL», 2007.
7.Клінічний протокол «Антибактеріальна профілактика в хірургії,
травматології, акушерстві та гінекології». — 2008. — № 10. — С. 95-102.
8.Лекції з госпітальної хірургії: навчальний посібник / За ред. В.Г.
Мішалова. - У 3-х т. — 2-ге вид., допов. і перероб. — Т. 2. — К.:
Видавничий дім «Асканія», 2008.
12
13
Ситуационные задачи
1. Больной С., 60 лет, обратился к хирургу. В области верхней губы болезненный узел
округлой формы. Кожа под ним гиперемирована. У больного фурункул верхней губы.
Наиболее правильная тактика.
А. Физиотерапия.
Б. Антибиотикотерапия.
С. Операция в амбулаторных условиях.
Д. Экстренная госпитализация.
Э. Мазевая повязка.
Эталон ответа: Экстренная госпитализация.
2. У больного 40 лет, в правой подмышечной области несколько болезненных отдельнных
инфильтратов шаровидной формы с очагом размягчения одного из них, в участке этого
размягчения несколько узких отверстий, откуда выделяется гной. Лихорадка выраженныя.
Наиболее возможный диагноз.
А. Паховый лимфаденит.
В. Гидраденит.
С. Туберкулез кожи.
Д. Липома с нагноением.
Э. Проявление метастатического процесса.
Эталон ответа: Гидраденит.
3.
У больной после микротравмы 2 пальца правой кисти появился отёк предплечья,
покраснение кожи в виде длинных полос, которые тянутся к подмышечной ямке.
Наиболее возможный диагноз.
А. Флегмона кисти и предплечья.
В. Рожа предплечья.
С. Лимфангоит.
Д. Эризипелоид.
Э. Лимфостаз.
Эталон ответа: Лимфангоит.
4. У больного после перенесенной аденофлегмоны в левой подмышечной ямке появилась
спонтанная боль в области грудных мышц, резкая болезненность при пальпации. Отведение
плеча резко болезненное.
Наиболее возможный диагноз.
А. Рожа.
В. Миозит грудных мышц,
С. Субпекторальная флегмона.
Д. Мастит.
Э. Туберкулез кожи.
Эталон ответа: Субпекторальная флегмона.
5.
У больной на правой голени появилась опухоль кожи и ярко-красный отдельнный
болезненый участок, которая довольно быстро увеличился в размерах, имеет неровные
контуры. Отмечается резкая боль, лихорадка до 390С. Диагноз:
А. Эритематозная рожа.
В. Лимфангоит.
С. Флегмона голени.
Д. Булёзная рожа.
Э. Лимфостаз.
13
14
Эталон ответа: Эритематозная рожа.
6.3. Ориентировачная карта относительно самостоятельной работы с литературой из
темы занятия.
№
Основные задачи (выучить)
Указания (назвать)
г/п
1.
Анатомо-физиологическое строение - строение кожи.
кожи.
- функции кожи.
2.
Клинические признаки гнойных -клиническую картину:
заболеваний кожи и подкожной а) гнойных заболеваний кожи и подкожной
клетчатки.
клетчатки;
б)
особенности
клиники
анаэробной
инфекции.
в)особенности
клиники
специфической
инфекции.
г) особенности клиники при ожогах.
3.
Методика обследования больных с - лабораторное исследование;
гнойными заболеваниями кожи и - пункция инфильтрата;
подкожной клетчатки.
- УЗД инфильтрата;
- рентгенологическое исследование;
- КТ
4.
Особенности лечения больных с - Антибактериальная терапия;
гнойными заболеваниями кожи и - Особенности лечения больных с гнойными
подкожной клетчатки.
заболеваниями кожи и подкожной клетчатки
лица, шеи, конечностей, кисти и пальцев;
5.
Способы разреза и дренирования - Особенности разреза больных с гнойными
гнойных полостей.
заболеваниями кожи и подкожной клетчатки
лица, шеи, конечностей, кисти и пальцев;
6.
Профилактика
воспалительных - болезни кожи;
заболеваний мягких тканей.
- повреждения кожи;
7. Материалы для самоконтроля качества подготовки
А. Вопросы для самоконтроля:
1. Классификация гнойной инфекции мягких тканей;
2. Основные клинические признаки гнойной инфекции мягких тканей;
3. Дифференциальная диагностика гнойной инфекции мягких тканей;
4. Методика проведения УЗИ при гнойной инфекции мягких тканей;
5. Лабораторные исследования больных с гнойными заболеваниями мягких тканей;
6. Показания и методика проведения консервативной терапии у больных с гнойными
заболеваниями мягких тканей;
7. Показания к хирургическому лечению.
8. Методы оперативных вмешательств в зависимости от локализации источника
инфекции;
9. Тактика хирурга при анаэробной инфекции.
Б. Тесты для самоконтроля с эталонами ответов:
14
15
1. В серозной фазе острого мастита надо:
А. Применить оперативное лечение.
Б. Мазевые повязки.
В. Иммобилизацию.
Г. Предупредить застой молока и венозный застой.
Д. Физиотерапевтическое лечение.
Эталон правильного ответа – “Г”.
2. Эпителиальный копчиковый ход это А. Дермоидная киста.
Б. Свищ копчиковой области.
В. Абсцесс копчиковой области.
Г. Аномалия развития кожи копчиковой области.
Д. Воспаление прямокишечной клетчатки.
Эталон правильного ответа – “Д”.
3. Лечение гнойного лимфаденита.
А. Антибиотикотерапия.
Б. Физиотерапевтическое лечение.
В. Мазевые повязки.
Г. Оперативное вмешательство после стабилизации гемодинамики.
Д. Лечение первичного очга.
Эталон правильного ответа – “Г”.
В.Задачи для самоконтроля с ответами
1. Больной оперируется по поводу флегмоны. Действия хирурга?
Ответ: Проведение операции: вскрытие флегмоны, согласно анатомическим особенностям,
санация и дренирование гнойных полостей.
2.
Какой разрез используется во время операции по поводу карбункула шеи
Ответ: Крестообразный разрез.
3. Особенности хирургического лечения неклостридиальной газовой флегмоны бедра?
Ответ: Лампасные разрезы кожи, подкожно-жировой клетчатки, фасций и мышц.
Материалы для студенческой самостоятельной подготовки.
Перечень учебных практических задач, которые необходимо выполнить во время
практического занятия:
Осмотр.
Пальпация.
Анализ лабораторных и инструментальных исследований.
Хирургическое лечение гнойных заболеваний мягких тканей и кожи (разрезы,
разрезы и дренирования).
9. Инструктивные материалы для владения профессиональными навыками, умениями.
Методики выполнения работы, этапы выполнения.
1. Основная и дополнительная литература.
2. Истории болезней.
3. Таблицы, иллюстрации.
4. Уметь провести пальпацию.
5. Уметь провести разрезы, разрезы и дренирование.
1.
2.
3.
4.
15
16
10. Материалы для самостоятельного овладения знаниями, умениями, навыками,
предусмотренными данной работой.
Тесты разных уровней.
1. У больной после инъекции спазмолгона на 5й- день возникла боль, отек в области
правой ягодицы. Кожа покраснела, есть флюктуация. Оптимальный вид лечения:
А. Антибиотикотерапия.
Б. Хирургическое лечение.
С. Физиотерапевтическое лечение.
Г. Мазевые повязки.
Э. Асептическая повязка.
Эталон правильного ответа – “Б”.
2. У больной 43 лет на правой голени появилась опухоль на кожи и ярко-красный
отделенный болезненный участок, которая довольно быстро увеличивается в размерах, имеет
неравные зазубренные контуры. Отмечается резкая боль, лихорадка до 39 0С. Диагноз:
А. Эритематозная рожа.
В. Лимфангоит.
С. Флегмона голени.
Д. Булёзная рожа.
Э. Лимфостаз.
Эталон правильного ответа – “А”.
3.
У больной отмечается отек кисти, сине-багрового цвета, пальпация болененная,
пальцы полусогнутые, разгибание их мучительное. При пальпации наибольшая боль в зоне
проекции сухожилий сгибателей 2 и 4 пальцев и в проксимальной части кисти. Диагноз:
А. Подапоневротическая флегмона ладони.
В. Надапоневротическая флегмона ладони.
С. Флегмона тыльного подкожного пространства.
Д. Флегмона гипотенера.
Е. Перекрёстная ( U-образная ) флегмона кисти.
Эталон правильного ответа – “Е”.
4. У больной значительный отек тыла кисти, пальцы раздвинуты в стороны Припухлость
межпальцевой складки, симметрично распространяющаяся на основание фаланг соседних
пальцев. Кожа межпальцевых промежутков напряжена, температура тела до 39 0С. Диагноз:
А. Межпальцевая флегмона.
В. Флегмона тыльного подкожного пространста.
С. Подапоневротическая флегмона ладони.
Д. Надапоневротическая флегмона ладони.
Э. Эритематозная рожа.
Эталон правильного ответа – “А”.
5.
У больного отмечается нависание вокруг ногтевого валика 4 пальца правой кости.
Пальпация
отечных тканей – блезненная. Гнойный эксудат просвечивается возле
отслоенного ногтя. Диагноз:
А. Пидкожный панариций.
В. Подногтевой панариций.
С. Паронихия.
Д. Еризипелоид.
Е. Пандактилит.
Эталон правильного ответа – “С”.
16
17
6. Больная жалуется на постоянно возрастающие дёргающую и пульсирующую боль в И
пальце правой кисти.
Обективно: ткани пальца плотные, междфаланговая борозда гладкая, лихорадка до 38,5
0
С. Движения в пальце болезненны. Пальпаторно определяется место наибольшей
болезненности. Диагноз:
А. Эризипелоид.
В. Рожа пальца.
С. Подкожный панариций.
Д. Лимфангоит.
Э. Паронихия.
Эталон правильного ответа – “С”.
7. Парапроктит это:
А. Флегмона пельвиоректальной клетчатки.
В. Воспаление прямой кишки.
С. Тазовый абсцесс.
Д. Наружный кишечный свищ.
Э. Тромбоз геморроидальных вен.
Эталон правильного ответа – “А”.
11. Задача для НИРС по данной теме.
1. Тема: Осложнения после операций, у больных сахарным диабетом, и гнойными
заболеваниями мягких тканей;
Методические рекомендации составил
доцент
В.В. Горячий
17