Министерство охраны здоровья Украины ГЗ «Луганский государственный медицинский университет»

Министерство охраны здоровья Украины
ГЗ «Луганский государственный медицинский
университет»
Кафедра: ортопедии и травматологии
Зав. кафедрой: д.м.н., проф. Ивченко В.К.
Преподаватель: к.м.н., доц. Ивченко А.В.
История болезни
Больной: Ковтун Евгений Евгениевич
Клинический диагноз: асептический некроз
бедренных костей с двух сторон III - IV степени.
головок
Сопутствующий: --Куратор: студент
5 курса , 21 группы
Второго медицинского факультета
Специальность «Педиатрия»
Стадник А.Д.
Дата курации: 05.12.2011 – 08.12.2011.
Луганск 2011
Паспортная часть
Ф.И.О.: Ковтун Евгений Евгеньевич
Возраст: 33 года
Дата рождения: 23 апреля 1978г.
Пол: мужской
Инвалид ІІ группы
Домашний адрес: Луганская область, г. Стаханов, пер. Автомобильный 2/3
Дата госпитализации: 2 декабря 2011 г. 13ч 45мин
Диагноз:
предварительный: двухсторонний диспластический коксартроз III – IV
степени.
клинический (основной):
сопутствующие заболевания: отсутствуют.
осложнения: отсутствуют.
-1-
Жалобы больного
На момент курации больной предъявляет жалобы на:
 постоянные, интенсивные боли, усиливающиеся при движении, в обоих
тазобедренных суставах, иррадиирующая в переднюю поверхность бедра и
паховую область, появившуюся спонтанно в 2006 году и кратковременно
купируемые в настоящее время после приема анальгетиков, спазмалитиков;
 не постоянные, возникающие при движении, интенсивные боли в обоих
коленных суставах, не иррадиирующие, прекращающиеся в покое, либо при
физических нагрузках после приема анальгетиков, спазмалитиков.
 ограничение движения в обоих тазобедренных суставах, а также нарушение
походки, снижение работоспособности, нарушение сна из-за боли;
-2-
Анамнез настоящего заболевания
(Аnamnesis morbi)
Считает себя больным с 2006 года, когда со слов больного: «после рабочего дня
возникла спонтанно боль в левой ноге, в связи, с чем не смог управлять
автомобилем. Особого значения возникшей боли не предал. Вначале характер
боли, возникающий в левом тазобедренном суставе, носил кратковременный
характер после интенсивной физической нагрузки». В дальнейшем отмечает
усиление
боли
в
левом
тазобедренном
суставе,
которую
купировал
обезболивающими препаратами, название которых назвать не смог. После того,
как в 2008 году появились интенсивные боли в правом тазобедренном суставе,
больной обратился в поликлинику по месту жительства, где был установлен
диагноз:
«Двухторонний
диспластический
коксартроз
I-II
степени».
От
предложенного направления в травматологическое отделение ЛОКБ для лечения
данной патологии больной отказался. С 2008 года состоит на «Д» учете у
травматолога по месту жительства с диагнозом «Двухторонний диспластический
коксартроз I-II степени». С 2010 года после планового обследования по месту
диспансерного наблюдения, в связи со значительными нарушениями в движении в
обоих тазобедренных суставах, прогрессирования боли и появления ее в ночное
время в покое, была установлена II группа инвалидности, которая подтверждается
заключением рентгенолога: «Асептический некроз обоих бедренных костей». От
предложенного оперативного лечения отказался. Со слов пациента боль купировал
наклофеном, кетолонгом, эффект которых носил кратковременный характер.
02.12.11 года в связи с возникновением нарастающей боли в коленных суставах,
усилением боли в обоих тазобедренных суставах был направлен городским
травматологом в Луганскую областную консультативную поликлинику. После
консультативного приема, в связи с тяжелой степенью имеющейся патологии, был
госпитализирован в травматологическое отделение ЛОКБ в плановом порядке для
решения вопроса о проведении оперативного вмешательства.
-3-
Анамнез жизни больного
(Anamnesis vitae)
Ковтун Евгений Евгениевич родился 23.04.1978 года в г. Стаханов
Луганской области. Единственный ребенок в семье.В физическом и психическом
развитии от сверстников не отставал. После окончания школы учился в
Стахановском высшем профессиональном училище № 82. После получения
диплома работал промышленным альпинистом в г. Алчевске. Не женат, живет в
гражданском браке 10 лет.
Жилищно – бытовые условия удовлетворительные.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп, ветряная оспа, радикулит.
Оперативные вмешательства: отсутствуют.
Венерические заболевания, туберкулез, вирусный гепатит отрицает.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Наследственный анамнез в отношении заболеваний опорно – двигательного
аппарата не отягощен.
Вредные привычки отрицает.
Питание полноценное и регулярное.
-4-
НАСТОЯЩЕЕ ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ
(Status praesens objectivus)
Общее состояние больного средней степени тяжести. Тяжесть состояния
обусловлена выраженной болью в обоих тазобедренных и коленных суставах.
Положение тела вынужденное. Сознание ясное. Продуктивному контакту
доступен. t° тела – 36,7 °C. Рост – 178 см, вес –65 кг. Телосложение правильное,
конституционный тип – нормостеничный. Кожа и видимые слизистые оболочки
бледно – розового цвета, умеренной влажности. Зон гипер- и депигментаций,
высыпаний, рубцов, язв нет. Тургор и эластичность кожи сохранены. Подкожная
жировая
клетчатка
отсутствуют.
развита
Лимфоузлы:
умеренно,
распределена
пальпации
доступны
равномерно.
Отеки
поднижнечелюстные,
подмышечные и паховые одиночные, до 5 мм в диаметре, округлой формы,
мягкой консистенции, безболезненные при пальпации, подвижные, не спаянные с
кожей и с окружающими тканями.
Дыхательная система
Статический осмотр. Грудная клетка обычной формы, симметричная. Носовое
дыхание свободное. Межреберные промежутки не расширены, не выбухают, над и подключичные ямки хорошо выражены.
Динамический осмотр. Тип дыхания грудной. Частота дыхательных движений 18
в минуту. Дыхание ритмичное. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте
дыхания.
Пальпация. При пальпации болезненности не отмечается. Грудная клетка
эластичная. Голосовое дрожание ослабленное, преимущественно в нижних
отделах.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный
легочной звук.
-5-
При топографической перкуссии.
Нижние границы легких:
Линии
Справа
Слева
parasternalis
4 м/р
-
medioclavicularis
5 м/р
-
axilaris anterior
6 м/р
6 м/р
axilaris media
7 м/р
7 м/р
axilaris posterior
8 м/р
8 м/р
scapularis
9 м/р
9 м/р
paravertebralis
10 м/р
10 м/р
Ширина полей Кренига
7 см
Подвижность легочного края составляет
7см
справа – 3 см слева – 3 см.
Высота стояния верхушек легких. При топографической перкуссии верхушка
правого легкого спереди находится на 3 см выше середины ключицы, а сзади – на
уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Верхушка левого легкого
спереди находится выше ключицы на 3 см, сзади – на уровне остистого отростка
VII шейного позвонка.
Аускультация: над легкими выслушивается везикулярное дыхание над всей
поверхностью легких. Хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система
При осмотре область сердца без патологических изменений. Верхушечный толчок
отмечается в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии,
ограниченный. Видимая пульсация на шее отсутствуют, венозный пульс
отрицательный. Расширения венозных коллатералей на шее, грудной и брюшной
стенках не отмечается.
-6-
Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от
среднеключичной
линии,
ограниченный,
высокий,
сильный,
средней
резистентности. Частота сердечных сокращений 78 ударов в минуту.
Пульс на левой и правой лучевых артериях симметричный, регулярный,
ритмичный, хорошего наполнения, умеренного напряжения, большой, обычной
формы. Частота пульса – 78 ударов в минуту.
При аускультации сердца выслушиваются ясные ритмичные тоны, шумов нет.
Артериальное давление – 115/75 мм рт. ст. одинаковое на обеих руках.
Пищеварительная система
Ротовая полость санирована, неприятный запах изо рта отсутствует.
Язык розового цвета, налетом не покрыт, влажный, сосочки хорошо выражены.
Состояние десен и миндалин – хорошее. Патологических изменений на слизистой
глотки нет.
Живот округлой формы, симметричный. Пупок без изменений. Грыжевых
выпячиваний нет. Перистальтика желудка и кишечника не наблюдается. Кожа
бледно-розового цвета, расширения поверхностных вен нет. При поверхностной
пальпации живот мягкий, безболезненный. Расхождение мышц живота и их
напряжение не определяется.
Печень, селезенка не увеличены.
Мочевыделительная система
При осмотре область почек без изменений. Почки не пальпируются. Симптом
Пастернацкого
отрицательный.
При
пальпации
мочеточниковых
точек
болезненности нет. Состояние наружных половых органов без патологических
изменений. Стул и мочеиспускание не нарушены.
Нервная система
Поведение больного адекватное. Ориентация во времени и пространстве
правильная. Сознание ясное, сон нарушен, из-за болей в тазобедренных суставах.
-7-
Отмечается эмоциональная лабильность. Память незначительно снижена. Глазные
щели D = S. Зрачки средние, D = S, фотореакция сохранена, живая,
содружественная. Поведение больного адекватное. Ориентация во времени и
пространстве правильная. Дермагрофизм красный на верхних конечностях, белый
– на нижних. Физиологические рефлексы живые. Патологических рефлексов нет.
Менингеальные симптомы (симптомы Кернига, Брудзинского и ригидность
затылочных мышц) отрицательные. Слух и зрение не нарушены.
Опорно-двигательный аппарат
Положение больного активное.
1. Голова при внешнем осмотре правильной формы. Визуально деформации
черепа нет. Волосяной покров сохранен. Линии, проведенные через
наружные углы глаз, мочки ушей и углы рта параллельны между собой и
горизонтальной плоскостью. Наружный слуховой проход находится на
линии, соединяющей подбородок и большой затылочный бугор.
2. Шея. Грудинно-ключично-сосцевидные мышцы выражены с обеих сторон,
при повороте головы в противоположную сторону хорошо контурируют.
3. Надплечье. Трапециевидная и дельтовидная мышцы выражены с обеих
сторон одинаково, безболезненные.
4. Лопатки расположены симметрично относительно оси позвоночника. Углы
лопатки плотно прижаты к задней поверхности грудной клетки, находятся
на уровне между VII и VIII грудными позвонками. Длина ключицы – 14,5
см. Расстояние от угла лопатки до позвоночника – 13 см.
5. Туловище и позвоночник.
Грудная клетка нормостеническая, правильной формы, обе ее половины
симметричны.
Над-
и
подключичные
ямки
выражены
умеренно,
симметрично с обеих сторон. Эпигастральный угол – 90°. Ребра в боковых
отделах имеют умеренно косое направление, межреберные промежутки
сглажены. Боли при пальпации по ходу ребер нет. Грудная клетка при
пальпации резистентна, безболезненна.
-8-
Позвоночник имеет 2 физиологических лордоза (шейный и поясничный) и 2
физиологических кифоза (грудной и крестцовый). Псевдосколиотическая
деформация позвоночника и усиление поясничного лордоза. Тест с
нагрузкой на отделы позвоночника безболезненный.
В позвоночнике: в шейном отделе сгибание головы (вперёд) возможно до
угла 750, разгибание головы (назад) до 450. Поворот головы во фронтальной
плоскости в обе стороны возможно до угла 600, наклон головы во
фронтальной плоскости возможен до 100, с двух сторон.
Сгибание туловища (вперёд) достигает 700, разгибание (назад) 300, боковые
наклоны туловища (во фронтальной плоскости) возможны до 30 0, в
ротационной до 200
6. Таз расположен перпендикулярно к длинной оси туловища. При пальпации
область таза безболезненна, отёка, изменения кожных покровов, температурной
реакции не выявлено.
7. Верхняя конечность. Ось проходит через центр головки плечевой кости, центр
головчатого возвышения плеча, головки лучевой и локтевой костей.
8. Нижняя конечность. Ось проходит через верхнюю ость подвздошной кости,
внутренний край коленной чашечки и большой палец стопы, имеется
небольшой варусный изгиб нижних конечностей. Ось нижних конечностей
смещена кнаружи.
9. Длина сегментов конечностей.
Анатомическая
Относительная
Справа
Слева
Справа
Слева
Верхняя
конечность
80
80
80
80
Плечо
33
32
-
-
Предплечье
33
32
-
-
Нижняя
конечность
106
106
106
104
-9-
Бедро
50
45
-
-
Голень
35
35
-
-
Обхват сегментов конечностей
Сегмент
Справа
Слева
Плечо
27
27
Предплечье
17
17
Бедро
40
38
Голень
20
20
Объем движений, в °
Суставы, движения
Слева
Справа
Активные
Пассивные
Активные
Пассивные
Аддукция
25
30
25
30
Абдукция
85
90
85
90
Флексия
135
135
135
135
Экстензия
35
35
35
35
140
145
140
145
5
10
5
10
Флексия
70
80
70
80
Экстензия
50
60
50
60
Аддукция
30
40
30
40
Абдукция
20
20
20
20
Плечевой
Локтевой
Флексия
Экстензия
Лучезапястный
Коленный
- 10 -
Флексия
120
125-
120°
125°
0
5
0°
5°
Флексия
35
40
35°
40°
Экстензия
20
25
20°
25°
Экстензия
Голеностопный
Сила мышечных групп
Мышечные группы
Справа(баллов)
Слева(баллов)
Аддукторы плеча
5
5
Абдукторы плеча
5
5
Флексоры предплечья
5
5
Экстензоры предплечья
5
5
Флексоры кисти и пальцев
5
5
5
5
Флексоры бедра
3
3
Екстензоры бедра
3
3
Аддукторы бедра
3
3
Абдукторы бедра
3
3
Флексоры голени
4
4
Екстензоры голени
4
4
Флексоры стопы
5
5
Екстензоры стопы
5
5
Экстензоры
пальцев
кисти
и
При статическом исследовании определяется возможность больного
стоять
самостоятельно, непродолжительное время.
При динамическом исследовании выявлен тип «утиной
полусогнуты в коленных и тазобедренных сутавах.
- 11 -
походки», ноги
Status localis
Область тазобедренных суставов визуально без особенностей, пальпаторно
болезненны. Температура над тазобедренными суставами не изменена. При
динамическом осмотре: движения в тазобедренных суставах в трёх плоскостях
резко ограничены из-за болезненности. Отмечаются сгибательно-приводящие
контрактуры в пределах 10-15 градусов. Прогрессирует атрофия мышц бедра и
ягодиц, смещение ягодичной складки. Появляется функциональное укорочение
нижних конечностей. Формирование порочных установок бедра.
Движения в тазобедренном суставе:
Справа
Слева
Сгибание/разгибание
40°/0°
30°/0°
Отведение/приведение
10°/10°
10°/10°
Ротация внутрь/наружу
5°/5°
5°/5°
Справа
Слева
Объем бедра
40 см
45 см
Объем голени
30 см
30 см
Обоснование предварительного диагноза
На основании:
жалоб больного на:
 постоянные, интенсивные боли, усиливающиеся при движении, в обоих
тазобедренных суставах, иррадиирующая в переднюю поверхность бедра и
паховую область, появившуюся спонтанно в 2006 году и кратковременно
купируемые в настоящее время после приема анальгетиков, спазмалитиков;
 не постоянные, возникающие при движении, интенсивные боли в обоих
коленных суставах, не иррадиирующие, прекращающиеся в покое, либо при
физических нагрузках после приема анальгетиков, спазмалитиков.
- 12 -
 ограничение движения в обоих тазобедренных суставах, а также нарушение
походки, снижение работоспособности, нарушение сна из-за боли;
На основании анамнеза заболевания:
Болеет с 2006г, Д-наблюдение у травматолога, и терапевта, постепенное развитие
симптомов заболевания и вовлечение ТБС в процесс, прогресс болевого симптома.
На основании анамнеза жизни:
Работа промышленным альпинистом.
Данных объективного обследования:
Общее состояние больного средней степени тяжести. Тяжесть состояния
обусловлена выраженной болью в обоих тазобедренных и коленных суставах.
Положение тела вынужденное. Сон нарушен, из-за болей в тазобедренных
суставах. Имеется небольшой варусный изгиб нижней конечности, ось нижних
конечностей смещена кнаружи, снижение силы мышечных групп бедра
(флексоры, экстензоры; аддукторы, абдукторы) - 3 балла и голени (флексоры,
экстензоры) - 4 балла. При статическом исследовании определяется возможность
больного стоять самостоятельно, непродолжительное время. При динамическом
исследовании выявлен тип «утиной походки», ноги полусогнуты в коленных и
тазобедренных сутавах.
На основании status localis: Область тазобедренных суставов визуально без
особенностей, пальпаторно болезненны. Температура над тазобедренными
суставами не изменена. При динамическом осмотре: движения в тазобедренных
суставах в трёх плоскостях резко ограничены из-за болезненности. Отмечаются
сгибательно-приводящие контрактуры в пределах 10-15 градусов. Прогрессирует
атрофия мышц бедра и ягодиц, смещение ягодичной складки. Появляется
функциональное укорочение нижних конечностей. Формирование порочных
установок бедра.
можно установить предварительный диагноз:
Асептический некроз головок бедренных костей с двух сторон III - IV степени.
- 13 -
Лабораторные и дополнительные методы обследования
I. Лабораторные методы исследования:
1. Клинический анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови (почечные и печеночные пробы)
4. Анализ крови и мочи на сахар
5. Анализ крови на RW
6. Коагулограмма
7. Группа крови и резус – фактор
8. Анализ кала на я/г.
II. Инструментальные методы исследования:
1. Рентгенография левого тазобедренного сустава в прямой и боковой
проекции.
2. ЭКГ.
Результаты лабораторных и дополнительных методов обследования
1) Клинический анализ крови (05.12.11.):
Hb: 128 г/л;
Эритроциты: 3,69×1012/л;
Тромбоциты 194×109/л;
ЦП: 0,92;
Лейкоциты: 6,8×109/л
Палочкоядерные: 7 %;
Сегментоядерные: 69 %;
Эозинофилы: 1 %;
Лимфоциты: 21 %;
Моноциты: 2 %.
СОЭ: 4 мм/ч.
Заключение: без патологий.
- 14 -
2) Общий анализ мочи(05.12.11.)
Количество: 80 мл
Цвет: желтый
Прозрачность: прозрачная
Относительная плотность: 1020
Реакция слабокислая;
Белок: следы
Эритроциты: –
Лейкоциты: 1 – 2 в п/з;
Эпителий: плоский – большое количество;
Переходный – единичный;
Слизь: отрицат.
Глюкоза: отрицат.
Заключение: без патологии.
3) Биохимический анализ крови(05.12.11.)
Билирубин 16,4 мкмоль/л
АЛТ 1,13 ммоль/л
Калий 4,9 ммоль/л
Общий белок 67
Заключение: без патологии.
4) Анализ крови на глюкозу (05.12.11.)
5,0 ммоль/л.
Заключение: в пределах нормы
5) Анализ крови на RW (05.12.11.):
Заключение:результат отрицательный.
6) Коагулограмма (05.12.11.):
ПТИ: 100 %;
Фибриноген 2,66
Заключение: без патологии
- 15 -
7) Группа крови и резус фактор (05.12.11.):
О(I), Rh +, (положительная)
8) Анализ кала на я/г (05.12.11.):
Заключение: я/г не обнаружен.
9)Рентгенография обоих тазобедренных суставов (10.10. 11.).
Заключение: Асептический некроз головок обеих бедренных костей.
Дифференциальный диагноз:
Данную патологию возможно дифференцировать со следующими состояниями:
 вывих бедренной кости в ТБС. Наличие как правило поражения одной
конечности, внезапное состояние, пружинящая фиксация
 переломом шейки бедра. Наличие травмы, признаки перелома,ротация
стопы вовнутрь.
 ревматоидным артритом
 болезнью Бехтерева
 туберкулёзный и гонококковый коксит
 подагрический и псориатический артрит
 системная красная волчанка
АНГБК может быть следствием туберкулёзного и гонококкового процесса, но
данные заболевани должны быть подтверждены лабораторно и клинически.
Обоснование клинического диагноза
На основании:
жалоб больного на:
 постоянные, интенсивные боли, усиливающиеся при движении, в обоих
тазобедренных суставах, иррадиирующая в переднюю поверхность бедра и
паховую область, появившуюся спонтанно в 2006 году и кратковременно
купируемые в настоящее время после приема анальгетиков, спазмалитиков;
- 16 -
 не постоянные, возникающие при движении, интенсивные боли в обоих
коленных суставах, не иррадиирующие, прекращающиеся в покое, либо при
физических нагрузках после приема анальгетиков, спазмалитиков.
 ограничение движения в обоих тазобедренных суставах, а также нарушение
походки, снижение работоспособности, нарушение сна из-за боли;
На основании анамнеза заболевания:
Болеет с 2006г, Д-наблюдение у травматолога, и терапевта, постепенное развитие
симптомов заболевания и вовлечение ТБС в процесс, прогресс болевого симптома.
На основании анамнеза жизни:
Работа промышленным альпинистом.
Данных объективного обследования:
Общее состояние больного средней степени тяжести. Тяжесть состояния
обусловлена выраженной болью в обоих тазобедренных и коленных суставах.
Положение тела вынужденное. Сон нарушен, из-за болей в тазобедренных
суставах. Имеется небольшой варусный изгиб нижней конечности, ось нижних
конечностей смещена кнаружи, снижение силы мышечных групп бедра
(флексоры, экстензоры; аддукторы, абдукторы) - 3 балла и голени (флексоры,
экстензоры) - 4 балла. При статическом исследовании определяется возможность
больного стоять самостоятельно, непродолжительное время. При динамическом
исследовании выявлен тип «утиной походки», ноги полусогнуты в коленных и
тазобедренных сутавах.
На основании status localis: Область тазобедренных суставов визуально без
особенностей, пальпаторно болезненны. Температура над тазобедренными
суставами не изменена. При динамическом осмотре: движения в тазобедренных
суставах в трёх плоскостях резко ограничены из-за болезненности. Отмечаются
сгибательно-приводящие контрактуры в пределах 10-15 градусов. Прогрессирует
атрофия мышц бедра и ягодиц, смещение ягодичной складки. Появляется
функциональное укорочение нижних конечностей. Формирование порочных
установок бедра.
- 17 -
На основании данных дополнительных методов исследования: заключение
рентгенографии обоих тазобедренных суставов (10.10. 11.) в двух проэкциях:
заключение: «Асептический некроз головок обеих бедренных костей».
Можно установить клинический диагноз: Асептический некроз головок
бедренных костей с двух сторон III - IV степени.
- 18 -
Лечение
А. Общие принципы и способы лечения АНГБК
Консервативное лечение. Включает разгрузку больной конечности (вытяжение,
костыли, трость), симптоматическое лечение, витаминотерапию, различные виды
физиотерапевтического лечения, бальнеотерапию, массаж, лечебную физкультуру.
Грязетерапия противопоказана. Перспективным является метод гипербарической
оксигенации ГБО). Он позволяет уменьшить болевые ощущения и улучшить
общее самочувствие пациента (нормализуются сон, аппетит и др.). В целом
консервативная терапия не дает стойкого эффекта, а только приносит улучшение
на период лечения. Оперативное лечение. Должно осуществляться в соответствии
со стадиями заболевания. В настоящее время наиболее распространенными
являются следующие операции: туннелизация шейки и головки бедра, различные
виды межвертельных остеотомии, костно-пластические операции, артродез и
эндопротезирование сустава. Особую группу составляют операции, направленные
на васкуляризацию головки бедренной кости посредством имплантации в нее
сосудистых комплексов. При туннелизации формируют каналы из подвертельной
области через шейку к пораженному сегменту головки. Эффект от вмешательства
объясняется ≪сбросом≫ повышенного ВКД. Эту операцию обычно применяют на
I стадии АНГБК. Межвертельная остеотомия, помимо снятия боли (за счет
снижения
ВКД), имеет своей целью изменение биомеханики тазобедренного сустава и
выведение из-под нагрузки пораженного сегмента головки. Особым видом
остеотомии, используемых при АНГБК, являются ротационные остеотомии. При
них пораженный сегмент головки бедра выводится из-под нагрузки полностью.
Такое положение достигается поворотом шейки с головкой вокруг их оси назад
или вперед на угол до 90°. Ротационные остеотомии преимущественно
используются на II стадии АНГБК, тогда как другие виды межвертельных
остеотомии — на I—IV стадии. При костно-пластических операциях берут
аутотрансплантат из подвертельной области бедренной кости на мышечной ножке
- 19 -
и
подводят
через
предварительно
сформированный
канал
в
шейке
к
верхненаружному сегменту головки. Этим повышается устойчивость головки к
нагрузке и улучшается ее питание. Показана операция обычно на I—II стадии
АНГБК. Артродез показан лицам тяжелого физического труда с IV стадией
процесса при условии другого нормального сустава. Эндопротезирование
применяют при IV стадии АНГБК, а при двустороннем процессе оно является
операцией выбора. В связи с развитием микрохирургической техники разработаны
и используются операции по пересадке сосудистых комплексов в головку бедра с
целью восполнения ее нарушенного кровообращения. Так, И. Г. Гришин и соавт.
удаляют некротические массы из головки бедра, а в образующуюся полость
имплантируют сосудистый пучок (латеральная артерия, огибающая бедренную
кость и одноименные вены) с мышечной муфтой на конце для профилактики
послеоперационных тромбозов. Эти операции авторы используют на сравнительно
поздних стадиях АНГБК. Заслуживает внимания внесуставная имплантация
нижней надчревной артерии с сопровождающими венами в шейку и головку
бедренной кости, которая выполняется без микрохирургической техники.
Показанием к операции служит асептический некроз головки бедренной кости на
ранней, дорентгенологической, и I—II стадии, а также на III стадии с
незначительным ограничением функции тазобедренного сустава (амплитуда
движений в сагиттальной плоскости не менее 100°, во фронтальной — не менее
35—40°). Противопоказаниями к операции являются пожилой и старческий
возраст больных, III—IV стадии АНГБК со значительным ограничением функции
тазобедренного
сустава,
конечностей
стадии
в
облитерирующие
декомпенсации,
заболевания
тромбофлебит,
сосудов
нижних
сахарный
диабет,
пиелонефрит и другие тяжелые сопутствующие заболевания. Техника операции
следующая. Параректальным разрезом на 2—3 см выше лобкового бугорка и до
уровня пупка рассекают кожу с подкожной жировой клетчаткой, а также
переднюю пластинку влагалища прямой мышцы живота, которую отсепаровывают
и отводят медиально. При этом межреберные нервы, идущие в мышцу, не
повреждаются. Для гидравлической препаровки и снятия спазма с артерии по ходу
- 20 -
сосудистого пучка в периваскулярные ткани вводят до 100 мл 0,25% раствора
новокаина. Сосудистый пучок как можно выше мобилизуют у входа в толщу
прямой мышцы живота и отсепаровывают с мышечной муфтой на конце
диаметром до I см. Длина такого пучка 16—18 см, что вполне достаточно для его
имплантации в шейку и головку бедра. Далее пучок осторожно выделяют до
глубокого отверстия пахового канала. При его препаровке особое внимание
обращают на сохранение периваскулярной клетчатки, которая вместе с мышечной
муфтой значительно увеличивает площадь сосудистой сети. Это обеспечивает
достаточный уровень кровотока и предупреждает возможные его нарушения. От
основания сосудистого пучка через мышечную лакуну под широкой фасцией
бедра формируют туннель на переднюю поверхность бедра, где в проекции
межвертельной области разрезом 5—6 см рассекают кожу, подкожную жировую
клетчатку и широкую фасцию до соединения с туннелем. Из этого разреза между
напрягателем широкой фасции и прямой мышцей бедра тупо обнажают
межвертельную область. В подвертельной области делают разрез кожи и
подкожной жировой клетчатки длиной 9—11 см. Крестообразно рассекают
широкую
фасцию,
обнажают
подвертельную
область.
Отсюда
трепаном
диаметром 6 мм формируют канал в шейке и головке бедра в направлении
верхненаружного сегмента головки. Точность направления канала проверяют по
рентгенограммам, сделанным в двух проекциях. В межвертельной области узким
желобоватым долотом с шириной лезвия 6 мм под углом 45° к первому каналу
создают второй канал до встречи с первым. Сосудистый комплекс проводят под
паховой связкой через туннель, сформированный в мышечной лакуне, на
переднюю поверхность бедра и далее — через второй канал в первый при помощи
наложенной на мышечную муфту длинной лигатуры (капрон или шелк № 2).
Мышечная муфта с сосудистым пучком посредством проводника продвигается по
первому каналу в шейку и головку бедра, где фиксируется этим же проводником
для удаления лигатуры. В подвертельную область устанавливают дренажную
трубку и раны послойно зашивают.
- 21 -
Реабилитация.
Послеоперационное
ведение
больных
после
всех
видов
оперативных вмешательств строится с учетом общих принципов медицинской
реабилитации: обезболивание, покой, местная гипотермия, разгрузка конечности
(манжетное или скелетное вытяжение, костыли, трость), дыхательная и лечебная
гимнастика. Кроме того, в последующем используют массаж, физио- и
бальнеотерапию. После имплантации сосудистого комплекса для снятия спазма с
артерии и нормализации микроциркуляции в течение 3—4 дней внутривенно
вводят раствор новокаина и реополиглюкин. Особенностью является также
иммобилизация тазобедренного сустава укороченной до колена гипсовой
тазобедренной повязкой (не менее 2 мес), а после ее снятия в комплексе
восстановительного лечения назначают электрофорез раствора новокаина по ходу
сосудистого пучка. Сроки реабилитации определяются видом операции: от 3 мес
при туннелизации шейки и головки до 1,5 лет при артродезе. Исходы и прогноз.
Зависят от своевременно выполненной операции, а также от правильного выбора
ее. У большинства пациентов достигаются уменьшение или исчезновение болей,
увеличение объема движений в оперированном суставе, а в ряде случаев
восстановление трудоспособности. Так, внесуставная имплантация нижней
надчревной артерии с сопутствующими венами в шейку и головку бедренной
кости, произведенная на дорентгенологической и I стадии заболевания, с
последующей реабилитацией дает восстановление трудоспособности в 100%. У
оперированных на поздних стадиях, несмотря на хорошие результаты, полученные
сразу после вмешательства, с течением времени может прогрессировать
коксартроз. Это тем более касается лиц с двусторонним поражением. Важное
значение для больных с АНГБК имеет исключение вредных привычек (алкоголь,
никотин), а также трудоустройство; не разрешается работа, связанная с
переохлаждением, тяжелой физической нагрузкой и длительным пребыванием на
ногах. Больные подлежат диспансерному наблюдению. Не реже 2 раз в год они
должны проходить обследование у ортопеда, а при необходимости получать
консервативное и санаторно-курортное лечение.
- 22 -
Б. Лечение данного больного
Режим: палатный.
Диета: стол № 15.
Для данного больного оптимальным методом лечения является оперативный –
эндопротезирование тазобедренного сустава
С целью премедикации назанчен транквилизатор:
Rp.:Tab. Sibazoni 0,005 N 2
D.S.: По 1 тб внутрь на ночь в 22ч (05.12.2011), в 6ч (06.12.2011)
Проведено эндопротезирование левого тазобедренного сустава. Информированное
согласие на проведение оперативного вмешательства и дальнейшего лечения от
пациента получено. С возможными последствиями и осложнениями операции
пациент ознакомлен.
Ход операции от 06.12.2011г
Операция №903.
Первичное
тотальное
эндопротезирование
левого
тазобедренного
сустава
безцементным эндопротезом.
В положении больного на правом боку под проводниковой + в/в анестезией
операционное поле трехкратно обработано раствором бетадина, отграничено
хирургической инцизной пленкой фирмы 3М. Передненаружным доступом к
левому тазобедренному суставу послойно рассечены – кожа, подкожная
клетчатка,фасция. Гемостаз. Крестообразно рассечена рубцово измененная
капсула тазобедренного сустава. Осцилярной пилой произведена остеотомия
шейки бедренной кости. Головка бедренной кости вывихнута из вертлужной
впадины, удалена. Головка деформирована, хрящ истончен. Суставной хрящ
вертлужной впадины удален долотом-ложкой. Подготовлено ложе под тазовый
компонент эндопротеза. Чашка эндопротеза с помощью направителя установлена
в подготовленную вертлужную впадину, фиксирована с помощью двух винтов.
Проксимальный отдел бедренной кости выведен в операционную рану.
Окончатым долотом трепонирован канал бедренной кости, с помощью шарошек
- 23 -
подготовлен под постановку бедренного компонента. Бедренный компонент
эндопротеза с помощью направителя установлен в подготовленный канал
бедренной кости. Подобрана головка искусственного сустава, установлена на
бедренный компонент эндопротеза. Произведено вправление искусственного
сустава, стояние сустава удовлетворительное, движения в суставе свободные,
люфта головки нет. Глубоко в полость сустава поставлен активный дренаж.
Послойное ушивание раны. Перчаточные дренажи в подкожную клетчатку, швы
на кожу. Асептическая повязка. Эластичное бинтование голени и бедра. Фиксация
деротационный сапожком с отводящей подушкой.
Чашка 52, головка 0, ножка 15.
Результат операции: Тотальное эндопротезирование левого тазобедренного
сустава безцементным эндопротезом.
Вставать на 2-е сутки после операции, хождение с учётом разгрузки левой
конечности (использование костылей или трости).
После проведенной операции показана Rg- графия левого тазобедренного сустава,
для контроля импланта в области ТБ сустава
С целью профилактики постоперационного инфекционного процесса необходимо
назначить антибиотики группы цефалоспоринов (цефуроксим)
Rp.: «Zinacef» 0,75
D.t.d.N. 5
S.: Растворить 750 мг в 3 мл воды для инъекций, осторожно встряхнуть до
образования суспензии. Вводить в/м в дооперационном периоде 750мг, после
операции через 8 и 16 часов.
С целью купирования болевого синдрома анальгетики:
В постоперационном периоде
Rp.:Sol. Promedoli 2%-1ml
D.t.d.N. 5 in amp.
S.: По 1 мл в/м в 18ч (06.12.2011), 22ч (06.12.2011), 6ч (07.12.2011г), далее по
показаниям.
- 24 -
С
целью
профилактики
венозных
тромбозов
и
тромбэмболий
в
послеоперационном периоде показан прямой антикоагулянт эноксапарин натрий
Rp.: «Clexani» 0,1
D.t.d.N. 10
S.: По 0,4 мл строго п/к, за 2 часа до операции, далее 1 раз в сутки в течении 7
дней.
С целью достижения анальгезирующего и противовоспалительного эффекта
рекомендовано НПВС:
Rp.: Sol. «Dexalgin 0,25/1ml» 2ml
D.t.d.N. 10 in amp.
S.: По 2 мл в/м 2 раза в сутки, утром и вечером в течении 5 дней.
Для улучшения регуляции фосфорно-кальциевого обмена показано:
Rp.: Tab. Calcemini obd. N.60
D.S.: По 1 тб внутрь до еды 2 раза в сутки в течении 3 месяцев.
Дневник
05.12.11
Состояние средней степени тяжести. Жалобы на постоянные, интенсивные боли,
усиливающиеся при движении, в обоих тазобедренных и коленных суставах.
Дыхание в легких везикулярное. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ясные,ритмичные.
ЧСС 80 ударов в минуту. Видимых пульсаций сонных, подключичных и других
артерий нет. Надчревная пульсация отсутствует. Живот мягкий, при пальпации
безболезненный. Печень не увеличена. Стул в норме. Диурез в норме. АД –
110/80, Ps – 80 уд. в мин. Т – 36,6. Лечение получает согласно листу назначений.
- 25 -
Эпикриз
Больной Ковтун Е.Е. 23.04.1978 года рождения, проживающий по адресу
Луганская область, г. Стаханов, переулок Автомобильный 2/3 поступил 02.12.11 г
в 1345
в травматологическое отделение ЛОКБ. С жалобами на постоянные,
интенсивные боли, усиливающиеся при движении, в обоих тазобедренных
суставах, иррадиирующая в переднюю поверхность бедра и паховую область,
появившуюся спонтанно в 2006 году и кратковременно купируемые в настоящее
время после приема анальгетиков, спазмалитиков; не постоянные, возникающие
при движении, интенсивные боли в обоих коленных суставах, не иррадиирующие,
прекращающиеся в покое, либо при физических нагрузках после приема
анальгетиков, спазмалитиков; ограничение движения в обоих тазобедренных
суставах, а также нарушение походки, снижение работоспособности, нарушение
сна из-за боли.
В отделении установлен диагноз: Асептический некроз головок бедренных
костей с двух сторон III - IV степени.
Проведены следующие исследования: клинический анализ крови, общий анализ
мочи, биохимический анализ крови (почечные и печеночные пробы), анализ крови
и мочи на сахар, анализ крови на RW, коагулограмма, определение группы крови
и резус – фактора, анализ кала на я/г, рентгенография левого тазобедренного
сустава в прямой и боковой проекции, ЭКГ.
Результаты лабораторных и дополнительных методов обследования
Клинический анализ крови (05.12.11.): Hb: 128 г/л; эритроциты: 3, 69×1012/л;
тромбоциты 194×109/л; ЦП: 0,92; лейкоциты: 6,8×109/л; палочкоядерные: 7 %;
сегментоядерные: 69 %; эозинофилы: 1 %; лимфоциты: 21 %; моноциты: 2 %,
СОЭ: 4 мм/ч.
Общий анализ мочи(05.12.11.) Количество: 80 мл, цвет: желтый, прозрачность:
прозрачная, относительная плотность: 1020, реакция слабокислая; белок:
- 26 -
следы, эритроциты: –, лейкоциты: 1 – 2 в п/з; эпителий: плоский – большое
количество; переходный – единичный; слизь: отрицат., глюкоза: отрицат.
Биохимический анализ крови(05.12.11.) Билирубин 16,4 мкмоль/л, АЛТ 1,13
ммоль/л, калий 4,9 ммоль/л, общий белок 67.
Анализ крови на глюкозу (05.12.11.) 5,0 ммоль/л.
Анализ крови на RW (05.12.11.): заключение: результат отрицательный.
Коагулограмма (05.12.11.): ПТИ: 100 %; фибриноген 2,66
Группа крови и резус фактор (05.12.11.):
О(I), Rh +, (положительная)
Анализ кала на я/г (05.12.11.): заключение: я/г не обнаружен.
Рентгенография
обоих
тазобедренных
суставов
(10.10.11.).
Заключение:
Асептический некроз головок обеих бедренных костей.
В стационаре больному было проведенно оперативное лечение в объеме:
тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава безцементным
эндопротезом. Операция выполненна успешно. После проведенной операции
выполнена Rg- графия левого тазобедренного сустава, для контроля импланта в
области ТБ сустава. Заключение рентгенолога от 6.12.11 г: на рентген снимке
левого тазобедренного сустава в прямой проэкции определяется состояние после
протезирования сустава металлическим эндопротезом.
Полученно следующее медикаментозное лечение:
1. Rp.: «Zinacef» 0,75
D.t.d.N. 5
S.: Растворить 750 мг в 3 мл воды для инъекций, осторожно встряхнуть до
образования суспензии. Вводить в/м в дооперационном периоде 750мг, после
операции через 8 и 16 часов.
2. Rp.:Sol. Promedoli 2%-1ml
D.t.d.N. 5 in amp.
S.: По 1 мл в/м в 18ч (06.12.2011), 22ч (06.12.2011), 6ч (07.12.2011г), далее по
показаниям.
- 27 -
3. Rp.: «Clexani» 0,1
D.t.d.N. 10
S.: По 0,4 мл строго п/к, за 2 часа до операции, далее 1 раз в сутки в течении 7
дней.
4. Rp.: Sol. «Dexalgin 0,25/1ml» 2ml
D.t.d.N. 10 in amp.
S.: По 2 мл в/м 2 раза в сутки, утром и вечером в течении 5 дней.
5. Rp.: Tab. Calcemini obd. N.60
D.S.: По 1 тб внутрь до еды 2 раза в сутки в течении 3 месяцев.
На момент написания эпикриза состояние больного удовлетворительное,
постоперационный период протекает без осложнений.
Рекомендовано:
1. Продолжать лечение согласно листу назначений.
2. Соблюдение режима труда и отдыха.
3. Рациональное и сбалансированное питание.
4. Соблюдение
оптимального
ортопидического
режима
и
лечебной
гимнастики.
5. Коррекция
ходьбы,
в
том
числе
с
применением
многоканальной
миостимуляции.
6. Электромиостимуляция.
7. Физиотерапия (КВЧ терапия, лазеротерапия, магнитотерапия).
8. Рекомендованы в период реабилитации: хондропротекторы в сочетании с
витаминами группы В (В6, В12 ), регуляторы кальциевого обмена.
9. После
выписки
из
стационара
рекомендовано
наблюдение
врача
травматолога по месту жительства больного.
10.Контроль проведенного оперативного вмешательства через 3 месяца в
травматологическом отделении ЛОКБ, с последующим решением вопроса
об эндопротезированиии правого тазобедренного сустава.
- 28 -
Прогноз заболевания
Прогноз на выздоровление - неблагоприятный
Прогноз на жизнь – благоприятный
Прогноз на трудоспособность – неблагоприятный. Установление группы
инвалидности.
Список использованной литературы
1. Дубров Я. Г. "Пособие по травматологии", Москва, " Медицина", 1973 р.
2. Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г. Травматология. – Санкт-Питербург:
Гиппократ, 1999.
3. Скляренко Є. Т. Травматологія і ортопедія. – Київ, «Здоров’я», 2005.
4. Шапошников Ю.Г. Травматология ортопедия. Руководство для врачей. —
М.: Медицина, 1997.
5. Шевцов В.И., Макушин В.Д. Остеохондропатия тазобедренного сутава:
Руководство для врачей.- М.: ОАО «Медицина», 2007.- 352 с.
6. Юмашев Г. С. "Травматологія і ортопедія", Москва, " Медицина", 1990 р.
- 29 -