Беликова М.Я.

На правах рукописи
БЕЛИКОВА
Мария Яковлевна
РОЛЬ МНОГОСЛОЙНОЙ СПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ
В ДИАГНОСТИКЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2014
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего
профессионального
образования
«Северо-Западный
государственный
медицинский
университет имени И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук Ицкович Ирина Эммануиловна
Официальные оппоненты:
Амосов Виктор Иванович д.м.н., профессор, Санкт-Петербургский государственный
медицинский университет им. академика И. П. Павлова МЗ РФ, заведующий кафедрой
рентгенологии и радиационной медицины;
Ратников Вячеслав Альбертович
д.м.н., профессор (Научно-клинический и
образовательный центр «Лучевая диагностика и ядерная медицина» медицинского
факультета ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет»;
Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное военное образовательное
учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия
имени С.М.Кирова» Министерства обороны РФ.
Защита диссертации состоится « 28 » января 2014г. в 12 часов на заседании
диссертационного совета Д. 208.116.01 ФГБУ «Российский научный центр радиологии и
хирургических технологий» Министерства Здравоохранения РФ (197758, г. СанктПетербург, п. Песочный, ул. Ленинградская, д.70).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр
радиологии и хирургических технологий» министерства Здравоохранения РФ по адресу:
197758, г. Санкт-Петербург, п. Песочный, ул. Ленинградская, д.70 и на сайте
www.rrcrst.ru/dissertacionnye-issledovaniya/.
Автореферат разослан «___» ________ 2014 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
В.Ф. Мус
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Хронический панкреатит в 2/3 случаев протекает с развитием осложнений
(Войновский А.Е., 2008). После установления диагноза летальность в течение первых 10 лет
составляет 20 %, через 20 лет более 50 % (Ивашкин В.Т., 2012). В последнее время средний
возраст заболевших хроническим панкреатитом снизился с 50 до 39 лет (Сереброва С.Ю.,
2008). Высокие показатели осложнений и летальности у лиц среднего, наиболее
трудоспособного, возраста свидетельствуют о большом социальном значении заболевания и
необходимости совершенствования методов лучевой диагностики в выявлении осложнений
хронического панкреатита.
Основным методом лучевой диагностики в обследовании пациентов с заболеваниями
поджелудочной железы (ПЖ) считается ультразвуковое исследование (УЗИ) – безвредный,
неинвазивный и доступный метод. Однако он имеет ряд ограничений, препятствующих
диагностике осложнений хронического панкреатита. Пациенты поступают в стационар, как
правило, при обострении хронического панкреатита, сопровождающимся появлением
избыточного количества газа в кишечнике, что создает значительные трудности при
визуализации ПЖ. Вызывают затруднение определение органной принадлежности крупных
кист, выявление связи кист с протоками ПЖ и диагностика опухолевого поражения,
особенно при локализации изменений в теле и хвосте ПЖ (Губергриц Н.Б., 2008).
Метод компьютерной томографии (КТ) признан «золотым диагностическим стандартом» в
панкреатологии (Литвин А.А., 2008). Малая толщина среза (0,5 - 1 мм) обеспечивает
возможность
получения
изотропных
изображений
и
выполнения
построений
мультипланарных и трехмерных реконструкций без потери качества изображений. Высокая
скорость сканирования позволяет быстро выполнять исследование, что делает метод
необременительным для больного, дает возможность применять болюсное внутривенное
контрастирование с многофазным сканированием. Литературные данные о возможностях
методов лучевой диагностики в выявлении осложнений хронического панкреатита,
диагностической эффективности многослойной спиральной компьютерной томографии
(МСКТ) в отношении этой патологии в отечественной и зарубежной литературе
малочисленны, представлены в разрозненных публикациях (Маев И.В., 2005; Baert A.L.,
2009). На настоящий момент не уточнены показания к проведению МСКТ у пациентов с
хроническим панкреатитом, не определены роль и место МСКТ в комплексной лучевой
диагностике осложнений хронического панкреатита. Отсутствует информация о влиянии
постпроцессинговой обработки изображений на эффективность диагностики осложнений
4
хронического панкреатита при МСКТ, не проведено сопоставление результатов УЗИ и
МСКТ, не оценено влияние МСКТ на определение тактики ведения больных с
осложнениями хронического панкреатита, выбор метода оперативного вмешательства.
Все вышеизложенное обусловливает актуальность совершенствования методики,
необходимость дальнейшего изучения диагностической эффективности МСКТ при
обследовании пациентов с осложнениями хронического панкреатита.
Цель исследования: повышение эффективности МСКТ в диагностике осложнений
хронического панкреатита, оценка ее роли в комплексной диагностике и определении
тактики ведения пациентов.
Задачи исследования
1. уточнить показания к выполнению МСКТ брюшной полости у пациентов с
хроническим панкреатитом
2. определить диагностическую эффективность МСКТ в выявлении осложнений
хронического панкреатита
3. оценить влияние постпроцессинговой обработки изображений на эффективность
диагностики осложнений хронического панкреатита
4. определить пороговое значение величины расширения главного панкреатического
протока, служащего показанием к выполнению дренирующей операции
5. определить диагностическую эффективность МСКТ в оценке зрелости стенок кист и
выявлении связи кист с протоками поджелудочной железы
6. сопоставить результаты МСКТ и УЗИ в выявлении осложнений хронического
панкреатита
7. оценить влияние результатов МСКТ на определение тактики ведения больного с
осложнениями хронического панкреатита, выбор метода оперативного вмешательства
Научная новизна работы
Работа является первым обобщающим научным трудом, посвященным изучению роли
МСКТ в комплексной лучевой диагностике осложнений хронического панкреатита.
Определена диагностическая эффективность МСКТ в выявлении осложнений
хронического панкреатита.
Впервые оценена диагностическая эффективность МСКТ в оценке зрелости стенок
кист и выявлении их связи с протоками поджелудочной железы.
Доказано влияние целенаправленного поиска осложнений с применением
постпроцессинговой обработки изображений на диагностическую эффективность МСКТ в
выявлении осложнений хронического панкреатита.
5
Оценено влияние построения криволинейных реконструкций в плоскости главного
панкреатического протока на диагностическую эффективность МСКТ в выявлении
осложнений хронического панкреатита.
Оценено влияние результатов МСКТ на тактику ведения пациента, выбор метода
оперативного вмешательства.
Практическая значимость исследования
Разработанные показания к выполнению МСКТ позволяют выполнять отбор
пациентов на исследование при подозрении на осложнения хронического панкреатита с
целью определения тактики ведения больного и выбора метода хирургического лечения.
Целенаправленный поиск осложнений с построением криволинейных реконструкций
в плоскости главного панкреатического протока в портальную фазу позволяет повысить
диагностическую эффективность МСКТ в выявлении осложнений хронического
панкреатита.
Выявленное при МСКТ расширение главного панкреатического протока до 6 и более
мм определяет показания к выполнению дренирующих операций.
Применение в клинической практике МСКТ способствует повышению эффективности
диагностики осложнений хронического панкреатита и влияет на выбор тактики ведения
пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. МСКТ должна быть обязательным этапом обследования при обоснованном
подозрении на осложнения хронического панкреатита.
2. Оптимизация и строгое соблюдение методики МСКТ, целенаправленный поиск
осложнений при постпроцессинговой обработке изображений позволяют повысить
эффективность диагностики осложнений хронического панкреатита.
3. Выявленные при МСКТ осложнения позволяют определить тактику ведения
пациентов, выработать показания к выполнению оперативного вмешательства,
выбрать и спланировать вид и объем операции.
Личное участие автора в получении результатов
Автор осуществил планирование научного исследования, самостоятельно выполнил
все КТ - исследования брюшной полости и интерпретировал полученные данные,
сформировал базу данных, провел обобщение и статистическую обработку результатов,
принимал участие в обсуждении тактики ведения пациентов.
Реализация и внедрение результатов исследования
Результаты диссертационной работы нашли отражение в лекциях и практических
занятиях с врачами-слушателями, клиническими ординаторами ГБОУ ВПО Северо-
6
Западного государственного медицинского университета им. И.И.Мечникова (СанктПетербург), используются в практической работе СПб ГБУЗ Александровская больница,
СПб ГБУЗ Елизаветинская больница,
ГБОУ ВПО Северо-Западного государственного
медицинского университета им. И.И.Мечникова (Санкт-Петербург).
Апробация и публикация материалов исследования
Результаты исследования доложены и обсуждены на заседании Санкт-Петербургского
радиологического общества (г. Санкт-Петербург, 2010г.), IV Всероссийском национальном
конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2010» (г. Москва, 2010г.), V
Межнациональном конгрессе «Невский радиологический форум» (г. Санкт-Петербург,
2011г.), 11-ой научно-практической конференции молодых ученых и специалистов
«Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины 2011» (г. СанктПетербург, 2011г.), VI Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и
терапевтов «Радиология 2012» (г. Москва, 2012г.), VI Межнациональном конгрессе
«Невский радиологический форум» (г. Санкт-Петербург, 2013г.). По результатам
исследования опубликовано 11 работ: 3 в изданиях, рекомендуемых ВАК для публикации
результатов исследований по кандидатским и докторским диссертациям, 8 в отечественных
сборниках материалов научных конференций и конгрессов.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики больных, двух
глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов,
практических рекомендаций. Работа содержит 16 таблиц, 57 рисунков. Список литературы
включает 164 источника (68 отечественных и 96 зарубежных авторов). Текст изложен на 159
страницах печатного текста.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Общая характеристика больных и методы исследования
Проанализированы результаты комплексного обследования 102 пациентов (66 (64,7%)
мужчин и 36 (35,3%) женщин), находившихся на стационарном лечении в СПб ГБУЗ
Александровской больнице с 2008 по 2011 гг. с подозрением на осложнения хронического
панкреатита. Данные о распределении пациентов по возрасту и полу представлены в таблице
1.
Из табл. 1 следует, что большинство больных составили мужчины трудоспособного
возраста (41 - 50 лет), средний возраст больных – 51,6 лет. Наибольшее число женщин с
осложнениями хронического панкреатита отмечено в возрастной группе 51 - 60 лет, в
возрасте старше 70 лет число женщин превысило число мужчин.
7
Таблица 1
Распределение пациентов по возрасту и полу (n = 102)
ПОЛ
Возраст пациентов (лет)
ВСЕГО
< 30
31-40
41-50
51-60
61-70
> 70
Мужчины
3
13
28
14
3
5
66
Женщины
0
6
6
10
5
9
36
Всего
3
19
34
24
8
14
102
Комплексное обследование пациентов включало клинико-лабораторное обследование,
фиброгастродуоденоскопию (ФГДС), УЗИ брюшной полости и МСКТ с внутривенным
болюсным контрастированием.
Самой частой жалобой у обследованных больных (n = 102, 100%) явились боли в
эпигастрии, в большинстве случаев (n = 78, 76,47%) постоянного характера, консервативное
лечение в купировании которых оказалось неэффективным у 76 (74,51%) больных. Снижение
аппетита отмечено у 99 (97,06 %) пациентов, тошнота и рвота – у 95 (94,13 %), нарушения
стула (стеаторея) – у 85 (83,33 %). Более чем у половины пациентов (n = 56, 54,9%)
повышалась температура, желтушность кожи выявлена у 28 (27,45%). Сахарным диабетом I
типа страдали 9 (8,8 %) пациентов, II типа – 5 (4,9 %). Предыдущие госпитализации с
обострением заболевания имели место у 86 (84,31 %) больных.
Большинству больных (n=100, 98,03%) выполнена ФГДС. Во всех случаях
присутствовали изменения верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Наиболее часто
выявляли гиперемию слизистой оболочки желудка (n = 79, 77,45 %). Варикозное расширение
вен пищевода выявлено у 6 (5,88 %) больных, желудка – у двух (1,96 %), сдавление желудка
извне – у трех (2,94 %), двенадцатиперстной кишки (ДПК) – у 11 (10,78 %), что позволило
предположить осложнения хронического панкреатита. Причины компрессии по данным
ФГДС установлены не были.
Трансабдоминальное УЗИ брюшной полости выполнено всем (n = 102, 100%) больным
при поступлении в стационар. Исследования проведены на аппаратах Hitachi EUB - 450, Siemens Sonoline G60 с использованием конвексных датчиков с частотой 3 – 6 МГц.
МСКТ органов брюшной полости выполнена всем больным (n = 102, 100%) на аппарате
Aqullion 16 Toshiba с предварительным контрастированием желудка, ДПК и проксимальных
петель тощей кишки водой комнатной температуры. Нативное сканирование проводили в
8
краниокаудальном направлении от области реберно-диафрагмальных синусов до гребней
подвздошных костей с толщиной среза 1 мм и шагом реконструкции 1 мм, питч – 1,5 мм. В
случае выявления при нативном сканировании жидкостных скоплений, кист, абсцессов,
пациенту перед внутривенным контрастированием предлагалось дополнительно выпить 200
мл 15 % йодсодержащего контрастного препарата (76 % урографин). С помощью
автоматического инъектора со скоростью 3,5 мл/сек. внутривенно вводили контрастный
препарат с концентрацией йода 350 - 370 мг/мл, из расчета 1 - 2 мл на 1 кг массы тела
пациента, но не менее 100 мл. Выбор времени начала сканирования осуществляли по
программе слежения за болюсом (сканирование запускалось при достижении плотности
аорты - 100 ед. Н). Постконтрастное сканирование выполняли в артериальную (на 25 с),
панкреатическую (на 40 с) и портальную (на 60 с) фазы. Максимальное накопление
контрастного препарата паренхимой поджелудочной железы в большинстве случаев (n = 98,
96,08 %) отмечалось в портальную фазу сканирования (на 60 с). Сканирование проводили с
толщиной среза 1 мм и шагом реконструкции 1 мм, питч – 1,5 мм, при необходимости
расширяли зону исследования. При подозрении на ложную
аневризму, инвазию
магистральных артерий опухолью скорость введения контрастного вещества увеличивали до
4,5 - 5 мл/сек.
Проанализированы многоплоскостные реформации (MPR), выполнено построение
целенаправленных
криволинейных
реконструкций
(CPR)
в
плоскости
главного
панкреатического протока в зависимости от топографо-анатомических особенностей
гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ) конкретного пациента. Для оценки состояния
сосудов артериального русла и вен портальной системы использованы трехмерные
реконструкции в алгоритме проекции максимальной интенсивности (MIP). При анализе
изображений
определяли
форму,
размеры,
контуры
и
структуру
ПЖ,
наличие
обызвествлений, кист и образований. При внутривенном болюсном контрастировании
оценивали характер накопления контрастного вещества ПЖ и другими паренхиматозными
органами брюшной полости, состояние главного панкреатического и желчных протоков,
магистральных артерий и вен. При выявлении опухоли проводили анализ состояния
окружающей клетчатки, сосудов артериального русла, системы воротной и нижней полой
вен, органов и лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Верификация данных основана на результатах оперативного вмешательства у 56 (54,90%)
больных, секционных данных – у трех (2,94%).
Статистический анализ достоверности различий между показателями сопоставляемых
групп включал в себя вычисление среднего (среднего арифметического) значения
показателя, ошибки среднего значения, коэффициента корреляции между показателями, t –
9
критерия Стьюдента для оценки достоверности различий средних значений. Различия
средних значений показателей считались достоверными при p < 0,05. В статистическую
обработку включены 64 показателя состояния пациентов.
Результаты исследований
Ультразвуковое исследование
Эхогенность паренхимы ПЖ была повышена в большинстве случаев (n = 91, 89,22 %), в
100 % (n = 102) выявлены диффузные изменения в виде неравномерного распределения
эхосигналов, в 56,86 % (n = 58) - кальцинаты. Конкременты в вирсунговом протоке
обнаружены у 34 (33,33 %) больных. Чувствительность УЗИ в выявлении вирсунголитиаза
составила 57,7 %, специфичность – 98 %, диагностическая точность – 74,6 %. Расширение
главного панкреатического протока при УЗИ выявлено у 81 (79,41 %) пациента.
Чувствительность УЗИ в выявлении панкреатической гипертензии составила 85 %,
специфичность – 100 %, диагностическая точность – 87,3 %. В протоколах заключений УЗИ
у 29 (35,81 %) пациентов описывали признаки билиарной и панкреатической гипертензии без
уточнения субстрата, вызывающего блок протоков. Панкреонекроз выявлен у 7 (6,86 %)
пациентов, кисты – у 39 (38,24 %). Чувствительность УЗИ в выявлении кист составила 95%,
специфичность – 100 %, диагностическая точность – 96,9 %.
Опухоли ПЖ диагностированы у трех (2,94 %) больных, во всех случаях в области
головки. В выявлении опухоли ПЖ чувствительность УЗИ не превышала 36,4 %,
специфичность – 97,7 %, диагностическая точность – 85 %. Расширение воротной вены
выявлено у 39 (38,24 %) больных, в одном случае (0,98 %) установлен тромбоз селезеночной
вены, в остальных – причины расширения не были ясны. Дуоденальная дистрофия,
панкреатогенные абсцессы, аневризмы висцеральных артерий при УЗИ ни в одном случае
выявлены не были, в большинстве случаев не был диагностирован тромбоз вен портальной
системы.
Многослойная спиральная компьютерная томография
Среди обследованных больных в 98 (96,08 %) случаях отмечали неровность контуров
ПЖ, у 96 (94,12 %) – контуры были нечеткими. Увеличение размеров ПЖ выявлено у 31
(30,39 %) больного, в большинстве случаев (n = 28, 90,32 %) имело место изолированное
увеличение головки, в трех (9,68 %) – диффузное увеличение ПЖ. Уменьшение размеров
выявлено у 66 (64,71 %) больных, в большинстве случаев (n = 31, 46,97 %) был уменьшен
хвост, в 27 (40,90 %) - тело ПЖ, в 8 (12 %) – атрофия носила диффузный характер.
Плотность паренхимы ПЖ варьировала от - 10 ед. Н до + 90 ед. Н, у 85 больных (83,33 %)
отмечали разность плотности между отделами от +10 до +20 ед. Н, у трех (2,94 %) – более
10
+20 ед. Н. Кальцинаты в паренхиме ПЖ выявлены у 48 (47,06 %) больных. Максимальное
накопление контрастного вещества в большинстве (n = 98, 96 %, p < 0,001) случаев отмечали
в портальную фазу.
Результаты МСКТ у больных хроническим панкреатитом с панкреатической гипертензией
Панкреатическая гипертензия выявлена у 86 (84,31 %) пациентов. Расширение главного
панкреатического протока различной этиологии варьировало от 3,5 до 15 мм, наиболее часто
(n = 26, 30,23 %) отмечено расширение от 4 до 6 мм, в 37 (43,02 %) случаев – более 6 мм. Вне
зависимости
от
природы
панкреатической
гипертензии
расширение
главного
панкреатического протока сопровождалось уменьшением толщины паренхимы ПЖ.
Распределение пациентов по толщине паренхимы ПЖ и величине расширения главного
панкреатического протока представлено в таблице 2.
Таблица 2
Распределение пациентов по толщине паренхимы ПЖ и величине расширения главного
панкреатического протока
Величина
Толщина паренхимы поджелудочной железы
расширения
4-5 мм
2-4 мм
Менее 2 мм
главного
панкреатического Абс.
протока
%
Абс.
%
Абс.
%
3,5-4 мм (n = 23)
21
91,3
2
8,69
0
0
4-6 мм (n = 26)
20
76,92
4
15,38
2
7,69
6-9 мм (n = 13)
2
15,38
8
61,54
3
23,08
9-11 мм (n = 4)
0
0
1
25
3
75
0
0
2
20
8
80
Более 12 мм
(n = 10)
Из табл. 2 следует, что, вне зависимости от природы панкреатической гипертензии,
нарастание величины расширения главного панкреатического протока сопровождается
прогрессирующим уменьшением толщины паренхимы ПЖ. Максимальное истончение
паренхимы отмечалось у пациентов с расширением главного панкреатического протока 9 мм
11
и более, что сопровождалось прогрессирующим снижением функции поджелудочной
железы.
У большинства пациентов (n = 79, 91,86 %) отмечали панкреатическую локализацию
дуктального блока, причиной которого в большинстве случаев (n = 56, 65,11 %) явился
вирсунголитиаз. Конкременты были одиночными в 10 (17,85 %) случаях, множественными –
в 42 (75 %). Одиночные конкременты в 9 из 10 (90%) случаев локализовались в
проксимальных отделах главного панкреатического протока, проток в месте обструкции был
расширен, диаметр расширения соответствовал или на 1 - 2 мм превышал диаметр
конкремента. Множественные конкременты у 39 (69,64 %) пациентов располагались на
протяжении
всего
главного
панкреатического
протока,
сочетались
с
рубцовыми
стриктурами. Расширение главного панкреатического протока в этих случаях было
неравномерным с чередованием участков сужения, расширения и обструкции с деформацией
стенок и формированием картины «цепи озер». Обструкция главного панкреатического
протока на нескольких уровнях имела место в 10 (17,86 %) случаях. Чувствительность,
специфичность и диагностическая точность МСКТ в диагностике вирсунголитиаза составили
100 %. При статистической обработке материала пороговое значение величины расширения
вирсунгова протока при решении вопроса о необходимости выполнения дренирующих
операций составило 6 мм. Распределение пациентов по величине расширения вирсунгова
протока и клиническим признакам заболевания представлено в таблице 3.
Таблица 3
Распределение пациентов по величине расширения вирсунгова протока и клиническим
признакам заболевания
Величина расширения вирсунгова протока
Клинические признаки
Абдоминальный
болевой синдром
Нарушение функции ПЖ
4-5мм
6мм и более
(n=22)
(n=37)
2 (9%)
37 (100%)
3 (3,16%)
37 (100%)
Из табл. 3 следует, что при расширении вирсунгова протока 4 – 5 мм только у 2 (9%) из
22 пациентов имел место абдоминальный болевой синдром, у 3 (3,16%) – нарушение
функции ПЖ, которые были купированы при консервативном лечении. При расширении
вирсунгова протока 6 мм и более данные клинические признаки присутствовали во всех
случаях (n=37, 100%). Пациентам с расширением главного панкреатического протока 6 мм и
12
более в двух (3,63 %) случаях выполнены эндоскопические операции стентирования, в 20
(19,60 %) дренирующие операции панкреатоеюностомии.
Псевдокисты, вызвавшие компрессию вирсунгова протока и развитие панкреатической
гипертензии, выявлены у 6 (6,98 %) пациентов, размеры псевдокист во всех случаях
превышали 60 мм. Компрессия главного панкреатического протока сочеталась с
компрессией гепатохоледоха, желудка или ДПК, что служило абсолютным показанием к
выполнению операций. Всем 6 пациентам выполнены эндоскопические операции:
цистоеюностомии - 5 (4,90 %), цистогастростомии - одному (0,98 %).
Рак ПЖ, вызвавший развитие панкреатической гипертензии, выявлен у 17 (16,67%)
пациентов. При нативной МСКТ у всех больных плотность опухоли была аналогична
паренхиме ПЖ. При внутривенном болюсном контрастировании опухоль проявилась
участком сниженного накопления контрастного препарата. Опухоль локализовалась в
головке ПЖ у 15 (88,24 %) пациентов, в области тела – у двух (11,76 %). Расширение
главного панкреатического протока присутствовало во всех случаях, варьировало от 5 до 15
мм. На границе с опухолью отмечался резкий обрыв главного панкреатического протока,
расширение протока во всех случаях носило неравномерный характер, было максимальным
на границе с местом обструкции. При МСКТ с болюсным внутривенным контрастированием,
многофазным
сканированием
и
постпроцессорной
обработкой
изображений
чувствительность, специфичность и точность метода в выявлении опухоли ПЖ составили
92,3 %,
97 % и 97,8 % соответственно. Операции панкреатодуоденальной резекции
выполнены у четырех (3,92 %) больных, паллиативные операции – у четырех (3,92 %).
У остальных пациентов с клиническим подозрением на возникшие осложнения
хронического панкреатита и диагностированным при УЗИ расширением главного
панкреатического протока при МСКТ были дополнительно к данным УЗИ выявлены:
холедохолитиаз у четырех (4,08 %), фатериальные дивертикулы у двух (1,96 %), опухоли
фатерова соска у одного (1,16 %) больного. Ретенционные кисты у пациентов с синдромом
панкреатической гипертензии выявлены в 32 (37,21 %) случаях, в большинстве (n = 30, 93,75
%) – при вирсунголитиазе. При статистической обработке данных отмечена корреляция
между частотой выявления ретенционных кист и степенью расширения главного
панкреатического протока
(р < 0,05). Диагностическая эффективность
бесконтрастной МСКТ в выявлении
панкреатической гипертензии составила: чувствительность – 78,6%, специфичность – 91,6%,
диагностическая
точность
–
84,2%,
при
МСКТ
с
внутривенным
болюсным
контрастированием и постпроцессорной обработкой показатели чувствительности и
специфичности повысились до 100 %, диагностическая точность до 99 %.
13
Результаты МСКТ у больных хроническим панкреатитом, осложненным формированием
постнекротических кист
Постнекротические псевдокисты диагностированы у 39 (38,24 %) пациентов, ранее
перенесших панкреонекроз. Общее число выявленных псевдокист составило 62. Кисты были
единичными в 32 (82,05 %) случаях, множественными (более трех) – в 11 (28,21 %). Размеры
постнекротических кист варьировали от 12 мм до 200 мм, ретенционных кист – не
превышали 60 мм. Чувствительность МСКТ в выявлении кист составила 97,5 %,
специфичность – 100 %, диагностическая точность – 98,2 %. Сроки существования
псевдокист варьировали от 3 до 12 мес., у большинства пациентов (n = 35, 89,74 %)
составили 6 мес. и более. При определении степени зрелости стенок кист использовали
следующие критерии: толщина стенки в мм, плотность стенки в ед. H, структура стенки,
четкость внутреннего и наружного контуров, характер содержимого. Распределение по
выбранным критериям в зависимости от сроков существования кисты представлено в
таблице 4.
Таблица 4
Распределение по критериям в зависимости от сроков существования кисты
Критерии
Толщина стенки (мм)
Плотность стенки
(ед.H)
Структура стенки
Контуры
Содержимое
Сроки существования кист
менее 3 мес.
3-6 мес.
6-12 мес. и более
3-4
4-10
4-8
+25-+40
+40-+60
+60-+80
однородная
однородная
кальциноз – 30%
нечеткие
четкие
четкие
однородное
однородное
неоднородное
(секвестры)
Из табл. 4 следует, что стенки кист, существовавших менее 3 мес. не превышали 3-4
мм, имели небольшую плотность, нечеткие контуры, содержимое кист было неоднородным
за счет включений плотностью +40 - +60 ед. Н. При существовании кист от 3 до 6 мес.
толщина и плотность стенок кист увеличивалась до 4 – 10 мм и +40 - +60 ед. Н
соответственно, контуры становились четкими, содержимое во всех случаях было
однородным. Толщина стенок кист, существовавших 6 мес. и более в сравнении с кистами 3
– 6 мес. существенно не менялась, плотность увеличивалась на 20 ед. Н, в 30% случаев
отмечали кальциноз стенок, содержимое во всех случаях было однородным.
14
Распределение кист по зрелости стенок в зависимости от их толщины и структуры по
результатам оперативных вмешательств, представлено в таблице 5.
Таблица 5
Распределение кист по зрелости стенок в зависимости от их толщины и структуры по
результатам оперативных вмешательств
Толщина стенки (мм)
стенки
Зрелость
Плотность (ед. Н)
3 - 4 мм
4–6
6-8
+40-+50
+60-+80
+40-+50
+60-+80
+40-+50
+60-+80
зрелая
1
18
0
5
0
3
незрелая
3
0
1
1
1
1
Из табл. 5 следует, что определяющим в оценке зрелости стенок кист явилась не их
толщина, а прежде всего плотность. При плотности стенок кисты +60 - +80 ед. Н
чувствительность МСКТ составила 96,7 %, специфичность – 80%, диагностическая точность
– 94,6 %. В случае кальциноза стенок, встретившегося в 30% случаев кист, существовавших
6 мес. и более все показатели диагностической эффективности составили 100 %.
Связь постнекротической кисты с главным панкреатическим протоком при МСКТ
предположена у 29 (74,36 %) пациентов на основании ее формы. В 14 (51,9 %) случаях связь
кисты с вирсунговым протоком подтверждена при операции, в 13 (48 %) – при пункции под
контролем УЗИ с последующим исследованием содержимого на амилазу. Кисты,
сообщавшиеся с протоками ПЖ, характеризовались неправильной, чаще вытянутой формой,
с узкой шейкой, расположенной на границе с расширенным главным панкреатическим
протоком. Псевдокисты, не сообщавшиеся с главным панкреатическим протоком были
правильной округлой формы и не имели шейки. Распределение пациентов по выявленной
связи кист с протоками ПЖ в зависимости от их формы представлено в таблице 6.
Таблица 6
15
Распределение пациентов по выявленной связи кист с протоками ПЖ в зависимости от их
формы
Связь кисты с вирсунговым
протоком
Форма кисты
Правильная (n = 5)
Неправильная (n = 27)
Есть
0
25 (92,6 %)
Нет
5 (100 %)
2 (7,4 %)
Из табл. 6 следует, что кисты правильной округлой формы во всех случаях не имели
связи с вирсунговым протоком. Связь кист неправильной формы с шейкой с вирсунговом
протоком была установлена при МСКТ и подтверждена при пункции и операциях в 25 (92,6
%) из 27 случаев. Сложности возникли в двух случаях гигантских кист, размеры которых
превышали 150 мм, когда не удалось четко визуализировать шейку кисты.
Чувствительность МСКТ в выявлении связи кист с протоками ПЖ составила 93 %,
специфичность – 83,3 %, диагностическая точность – 90,2 %. Данные МСКТ определили
показания к наружному дренированию кисты у двух (3,63 %) больных, цистоеюностомии - у
5 (4,90 %), цистогастростомии - у одного (0,98 %), двум пациентам выполнено
стентирование главного панкреатического протока (3,63 %).
Дуоденальная дистрофия диагностирована у четырех (3,92 %) больных. Все больные
страдали хроническим алкоголизмом, в клинической картине доминировал абдоминальный
болевой синдром. При МСКТ с болюсным внутривенным контрастированием дуоденальная
дистрофия во всех случаях проявилась утолщением стенки нисходящей части ДПК, в
структуре которой выявляли тонкостенные кисты с однородным содержимым, не
накапливающие контрастный препарат. Размеры кист варьировали от 5 мм до 30 мм. В
одном случае изменения в стенке нисходящего отдела ДПК носили изолированный характер,
в трех – сочетались с кальцинатами в паренхиме ПЖ. Одному пациенту выполнена
панкреатодуоденальная резекция, у одного кисту в стенке ДПК пунктировали под контролем
УЗИ, в ее содержимом определили высокий уровень амилазы (4100 Ед). Чувствительность,
специфичность и диагностическая точность МСКТ в выявлении дуоденальной дистрофии
составили 100 %.
Результаты МСКТ у больных хроническим панкреатитом с билиарной гипертензией
Билиарная гипертензия выявлена у 38 (37,25 %) больных, в 15 (38,47 %) случаях была
обусловлена инвазией гепатохоледоха опухолью головки ПЖ, в одном (2,63 %) – опухолью
большого дуоденального соска, в 9 (23,68 %) – стенозом панкреатической части
гепатохоледоха при воспалительных изменениях в головке ПЖ, в 13 (34,21%) – компрессией
гепатохоледоха крупной кистой. При стенозе панкреатической части холедоха во всех
16
случаях головка ПЖ была увеличена более 40 мм, в 75 % в паренхиме выявлялись
кальцинаты. Величина сужения составляла от 1 до 3 мм, протяженность была ограничена
головкой ПЖ. Супрастенотическое расширение варьировало от 10 до 20 мм. Сочетание
расширения гепатохоледоха и внутрипеченочных желчных протоков отмечали в 5 (55,56 %)
случаях. В одном случае существовавшая более 6 мес. билиарная гипертензия, вызванная
стенозом панкреатической части холедоха при хроническом калькулезном панкреатите
осложнилась формированием наружного желчного свища в области дна желчного пузыря,
открывшимся на передней брюшной стенке в области правого подреберья.
Холедохоеюностомия выполнена двум (3,63 %) больным, холецистоеюностомия – одному
(2,63 %), стентирование гепатохоледоха – двум (3,63 %) больным. Чувствительность,
специфичность и диагностическая точность МСКТ в выявлении билиарной гипертензии
составили 100 %.
Результаты МСКТ при хроническом панкреатите, осложненном стенозом желудка и ДПК
Сдавление желудка и ДПК выявлено у 16 (15,69 %) больных, во всех случаях оно
сочеталось с компрессией гепатохоледоха. Увеличенная за счет воспалительного процесса
ПЖ стала причиной сдавления желудка и ДПК в четырех (25 %) случаях, за счет
псевдокисты - в 12 (75 %). Размеры головки ПЖ, вызвавшей компрессию полых органов, во
всех случаях превышали 40 мм, размеры кист – 60 мм. По результатам МСКТ пяти (4,90 %)
пациентам выполнены операции цистоеюностомии. Чувствительность, специфичность и
диагностическая точность МСКТ в выявлении компрессии желудка и ДПК составили 100%.
Результаты МСКТ у больных хроническим панкреатитом с гнойными осложнениями
Гнойные осложнения хронического панкреатита выявлены у 8 (7,84 %) больных: в 5
(62,5 %) случаях нагноившиеся псевдокисты ПЖ, в двух (25 %) – множественные (более
трех) абсцессы, в одном (12,5 %) – холангиогенные абсцессы печени. При МСКТ абсцессы и
нагноившиеся псевдокисты проявились отграниченным скоплением содержимого
плотностью +19 - + 45 ед. H, неправильной и округлой формы, размерами от 40 мм до 110
мм, с неравномерными стенками толщиной от 4 до 6 мм. При внутривенном
контрастировании плотность стенок абсцессов была выше на 20 – 30 ед.Н в сравнении с
паренхимой ПЖ. В четырех (50%) случаях в содержимом выявлены включения газа.
Клетчатка на границе с абсцессами была инфильтрирована, в брюшной полости отмечен
выпот. Холангиогенные абсцессы печени явились осложнением длительно существовавшей
билиарной гипертензии, вызванной стенозом панкреатической части холедоха у пациента с
хроническим калькулезным панкреатитом. На начальных стадиях формирования
холангиогенные абсцессы печени при УЗИ рассматривались как диффузные изменения, при
МСКТ были представлены участками сниженной до + 15 - + 20 ед. H плотности, не
17
накапливающими контрастный препарат, содержащими включения газа. Абсцессы
дренированы при операциях. Холангиогенные абсцессы печени пунктированы под
контролем УЗИ. При МСКТ с болюсным контрастированием чувствительность в выявлении
гнойных осложнений составила 88,9 %, специфичность - 98,8 %, диагностическая точность –
98 %.
Результаты МСКТ у больных хроническим панкреатитом с сосудистыми осложнениями
Сосудистые
осложнения
у
обследованных
больных
представлены:
ложными
аневризмами висцеральных артерий; экстравазальной компрессией ветвей чревного ствола;
внепеченочной портальной гипертензией, вызванной экстравазальной компрессией или
тромбозом портальных вен. Ложные аневризмы висцеральных артерий выявлены в 5 (4,90
%) случаях, в подавляющем большинстве (n = 4; 80 %) источником формирования ложной
аневризмы явилась селезеночная артерия, в одном (20 %) - панкреатическая ветвь верхней
брыжеечной артерии. Псевдоаневризмы, образовавшиеся в результате аррозии стенки
артерии на границе с псевдокистой, выявлены у четырех (80 %) больных. В одном (20 %)
случае ложную аневризму определяли только при сканировании в артериальную фазу в виде
участка интенсивного накопления контрастного вещества в паренхиме хвоста ПЖ по
плотности аналогичного контрастированию брюшной аорты, вплотную прилежащего к
стенке селезеночной артерии. Двум пациентам с псевдоаневризмой селезеночной артерии
выполнена дистальная резекция ПЖ в сочетании со спленэктомией. Чувствительность,
специфичность и диагностическая точность МСКТ в выявлении ложных аневризм составили
100 %. Экстравазальная компрессия общей печеночной артерии, вызванная крупной
постнекротической кистой головки ПЖ, выявлена у одного (0,98 %) пациента,
экстравазальная компрессия венозных сосудов – у 32 (31,37 %) больных. Причиной
экстравазальной компрессии вен у 11 (34,38 %) больных явилась увеличенная за счет
воспалительного процесса ПЖ, у четырех (12,5 %) – отек парапанкреатической клетчатки
при панкреонекрозе, у 17 (53,15 %) – компрессия псевдокистой. Компрессия селезеночной
вены во всех случаях (n = 4; 100 %) была вызвана отеком и склеротическими изменениями в
парапанкреатической клетчатке. Тромбоз вен портальной системы выявлен у 29 (28,43 %)
больных: тромбоз воротной вены – у 7 (24,14 %), верхней брыжеечной – у одного (3,45 %),
селезеночной – у 21 (72,41 %). Тромбоз воротной вены у всех (n = 7; 100 %) больных
сочетался с гнойными осложнениями. Тромбоз селезеночной вены в большинстве случаев (n
= 19; 90,48%) имел место при хроническом калькулезном панкреатите, осложненном
панкреатической гипертензией с расширением главного панкреатического протока 5 мм и
более (p < 0,05).
18
Сравнение диагностической эффективности УЗИ и МСКТ в выявлении осложнений хронического
панкреатита представлено в таблице 7.
Таблица 7
Сравнение диагностической эффективности УЗИ и МСКТ в выявлении осложнений хронического
панкреатита
Диагностическая
Кисты ПЖ
Эффективность
УЗИ
(%)
КТ
Панкреатическая Сосудистые
Опухоль
Гнойные
гипертензия
ПЖ
осложнения
УЗИ
КТ
осложнения
УЗИ
КТ
УЗИ
КТ
УЗИ
КТ
Чувствительность 95
97,5
85
100
64
100
36,4
92,3
50
89
Специфичность
100
100
100
100
93
100
97,7
97,8
97
98,8
Диагностическая
96,9
99
87,3
99
86
100
85
97
96
98
точность
Из табл. 7 следует, что УЗИ обладает высокой диагностической эффективностью,
сравнимой с таковой при МСКТ, в выявлении кист ПЖ. Однако метод менее эффективен в
определении причин панкреатической гипертензии, диагностике опухолей ПЖ, сосудистых и
гнойных осложнений хронического панкреатита.
Распределение пациентов по выявленным при МСКТ осложнениям хронического
панкреатита, представлено в таблице 8.
Из табл.8 следует, что наиболее частым осложнением хронического панкреатита (n = 86,
84,31 %) явилась панкреатическая гипертензия. В 78 (76,47 %) случаях отмечали сочетание различных
осложнений. Наиболее часто (n = 21, 20,59 %) обнаружили сочетание панкреатической гипертензии
при калькулезном хроническом панкреатите и тромбоз вен портальной системы с развитием
подпеченочной портальной гипертензии.
Таблица 8
Распределение больных по выявленным при МСКТ осложнениям хронического панкреатита
Число больных
Вид осложнения
Панкреатическая
Абс.
%
86
84,31
51
50
38
37,25
гипертензия
Панкреонекроз и
постнекротические кисты
Билиарная гипертензия
19
Сдавление желудка и ДПК
16
15,69
Сосудистые осложнения
67
65,69
Гнойные осложнения
8
7,84
Сочетания осложнений
78
76,47
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В результате выполненной работы определены показания к выполнению МСКТ
брюшной полости у больных хроническим панкреатитом на основании комплекса
клинических симптомов, имевших место у всех больных с выявленными осложнениями
хронического панкреатита при МСКТ.
Определена эффективность МСКТ в выявлении осложнений хронического панкреатита.
Показано, что целенаправленный поиск осложнений, построение криволинейных
реконструкций в плоскости главного панкреатического протока в наиболее информативную
при хроническом панкреатите портальную (на 60 с) фазу сканирования позволяют получить
высокие показатели эффективности МСКТ: чувствительность – 98,7%, специфичность – 99,2
%, диагностическая точность – 99 %.
У
обследованных
больных
выявлены
следующие
осложнения
хронического
панкреатита: панкреатическая гипертензия - у 86 (84,31 %) больных, постнекротические
кисты – у 51 (50 %), билиарная гипертензия – у 38 (37,25 %), сдавление желудка и ДПК – у
16 (15,69 %), сосудистые осложнения – у 67 (65,69 %), гнойные осложнения - у 8 (7,84 %).
Самым частым осложнением хронического панкреатита (n = 86,
84,31 %) явилась
панкреатическая гипертензия. Сочетание различных осложнений у одного больного отмечали в 78
(76,47 %) случаях. Наиболее часто (n = 21, 20,59 %) обнаружили сочетание панкреатической
гипертензии при калькулезном хроническом панкреатите с тромбозом вен портальной системы и
развитием подпеченочной портальной гипертензии.
Определено пороговое значение величины расширения главного панкреатического
протока и показано, что его расширение до 6 мм и более определяет показания к
выполнению дренирующих операций, поскольку всегда сочетается с абдоминальным
болевым синдромом и прогрессирующим снижением функции поджелудочной железы.
Продемонстрирована высокая эффективность МСКТ в оценке зрелости стенок кист,
которая является одним из решающих факторов в определении показаний к операции.
Показано, что главным критерием зрелости стенки кисты является ее плотность в ед. Н.
20
Выявлены возможности МСКТ в определении связи кист с протоками ПЖ, что также
является важным фактором при решении вопроса о тактике оперативного лечения.
Определяющими критериями в выявлении связи кисты с протоками ПЖ является ее форма и
наличие шейки.
Продемонстрированы более высокие показатели эффективности МСКТ в сравнении с
УЗИ в определении причин панкреатической гипертензии, выявлении опухолей ПЖ,
сосудистых и гнойных осложнений хронического панкреатита, что свидетельствует о
необходимости выполнения МСКТ у пациентов при подозрении на осложнения
хронического панкреатита.
На основании проведенного исследования показано, что МСКТ позволяет определить
тактику ведения больных, выработать показания к выполнению оперативных вмешательств у
пациентов с осложнениями хронического панкреатита.
ВЫВОДЫ
1. Показаниями к МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием являются:
постоянный и рецидивирующий абдоминальный болевой синдром, прогрессирующее
снижение функции поджелудочной железы, появление дополнительных клинических
симптомов (желтухи, лихорадки), неэффективность консервативного лечения.
2. Диагностическая эффективность МСКТ с целенаправленным поиском осложнений при
постпроцессорной обработке изображений составила: чувствительность – 98,7 %,
специфичность – 99,2 %, диагностическая точность – 99 %.
3. Выявленное при МСКТ расширение главного панкреатического протока до шести и более
мм сочетается с болевым синдромом, прогрессирующим снижением функции
поджелудочной железы, что определяет показания к выполнению дренирующих операций.
4. МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием эффективна в выявлении связи кист
с протоками поджелудочной железы: чувствительность и диагностическая точность метода –
93% и 90,2%, специфичность – 83,3%.
5. МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием эффективна в оценке зрелости
стенок кист поджелудочной железы. При плотности стенок псевдокист + 60 ед. Н. и более
чувствительность метода составила 96,7%, специфичность – 80%, диагностическая точность
– 94,6%, при кальцинозе стенок кист все показатели составили 100%.
6. МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием в сравнении с трансабдоминальным
УЗИ имеет более высокую диагностическую эффективность в выявлении причин
панкреатической гипертензии, определении органной принадлежности крупных кист,
диагностике сосудистых, гнойных осложнений и опухолей поджелудочной железы.
21
7. Результаты МСКТ позволяют определить тактику ведения больных с осложнениями
хронического панкреатита, выработать показания к операции, спланировать ее объем.
Данные МСКТ у 56 (54,90 %) больных определили показания к выполнению оперативных
вмешательств. Данные МСКТ у 31 (30,4 %) пациента позволили радикально изменить, у 62
(60,8 %) дополнить представление о характере патологии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием целесообразно выполнять при
подозрении на осложнения хронического панкреатита: постоянном или непрерывно
рецидивирующем, нарастающем по интенсивности абдоминальном болевом синдроме;
прогрессирующем снижении функции поджелудочной железы; появлении дополнительных
клинических симптомов (желтухи, лихорадки); неэффективности консервативного лечения;
неоднократных госпитализациях с обострением заболевания в течение года и осложнениях,
выявленных другими методами исследования (ФГДС, УЗИ).
2. Подготовка к исследованию у больных с осложнениями хронического панкреатита должна
включать пероральное заполнение желудка и двенадцатиперстной кишки рентгеннегативным
контрастным веществом (вода комнатной температуры). В случаях выявления при нативном
сканировании жидкостных скоплений, кист, абсцессов для их более четкого отграничения от
полых органов желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы перед внутривенным
контрастированием целесообразно дополнить пероральное контрастирование
рентгенпозитивным контрастным веществом (200 мл 15 % йодсодержащего контрастного
препарата (76% урографин)), либо низкоплотностной суспензией бария (VoLumen®, EZ-EM
Co.)
3. Для внутривенного контрастирования рационально использовать неионное контрастное
вещество с высокой концентрацией йода (не менее 350 mgI/ml и более), из расчета 1 - 2 мл на
1 кг массы тела пациента, но не менее 100 мл и средней скорости введения – 3,5 мл/сек. При
наличии сосудистых осложнений, опухолевой инвазии сосудов скорость введения
контрастного вещества может быть увеличена до 5 мл/сек.
4. Постконтрастное сканирование должно выполняться в артериальную (на 25 с),
панкреатическую (на 40 с) и портальную (на 60 с) фазы.
5. При постпроцессорной обработке должны использоваться мультипланарные (MPR),
криволинейные (CPR) и объемные реформации (VR). Наравне с мультипланарными
реконструкциями в стандартных плоскостях информативна реформация в косой проекции в
плоскости поджелудочной железы. Криволинейные реформации рационально строить в
плоскости главного панкреатического протока. Для оценки низкоплотностных структур
22
(главного панкреатического протока, желчных протоков) эффективен алгоритм минимальной
интенсивности (MinIP), высокоплотностных структур (сосудов, заполненных контрастным
веществом) - алгоритм максимальной интенсивности (MIP). Объемное представление о
сосудистой анатомии, локализации ложных аневризм достигается построением трехмерных
реформаций в алгоритме VR.
6. Расширение вирсунгова протока 6 мм и более служит показанием к выполнению
дренирующих операций. Плотность стенки кисты + 60 ед. Н и более является критерием
зрелости стенки кист. Неправильная форма кисты и наличие шейки свидетельствуют о
наличии связи кисты с протоками ПЖ.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.
Беликова, М.Я. Роль многослойной спиральной компьютерной томографии в
диагностике осложненных форм хронического панкреатита / М.Я. Беликова, И.Э. Ицкович,
Е.В. Розенгауз // Медицинская визуализация: Мат-лы 4-го Всероссийского национального
конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2010». – Москва, 2010. - С.47.
2. Беликова, М.Я. Возможности многослойной спиральной компьютерной томографии
в определении тактики ведения пациентов с осложненными формами хронического
панкреатита / М.Я. Беликова, И.Э. Ицкович, Е.В. Розенгауз // Мат-лы Невского
радиологического форума НРФ – 2011. – СПб, 2011. – С. 52.
3. Беликова, М.Я. Возможности спиральной компьютерной томографии в
определении тактики ведения пациентов с осложнением хронического панкреатита / М.Я.
Беликова, И.Э. Ицкович, Е.В. Розенгауз // Медицинская визуализация. Материалы V Всерос.
Нац. конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология - 2011». – М.: Видар, 2011.- С.
53.
4.Беликова, М.Я. Возможности многослойной спиральной компьютерной томографии
в определении тактики ведения пациентов с осложнениями хронического панкреатита / М.Я.
Беликова, И.Э. Ицкович, Е.В. Розенгауз // Сб.научн.труд. (по материалам конференции
молодых ученых 2011 года) - СПб.: СПбМАПО, 2011. – С. 229.
5.Беликова, М.Я. Многослойная спиральная компьютерная томография в диагностике
осложнений хронического панкреатита / М.Я. Беликова, И.Э. Ицкович, Е.В. Розенгауз, К.Г.
Кубачев, А.М. Авдеев // Медицинская визуализация: Мат-лы 6-го Всероссийского
национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2012». – Москва,
2012. - С.66.
6. Беликова, М.Я. Основные методы лучевой диагностики псевдокист поджелудочной
железы / М.Я. Беликова, М.А. Абдулаев, А.М. Авдеев // Мат-лы конференции Северо-
23
Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова «Актуальные
вопросы экспериментальной и профилактической медицины». – СПб, 2012. - С.31.
7. Беликова, М.Я. Возможности многослойной компьютерной томографии в
диагностике осложнений хронического панкреатита / М.Я. Беликова, И.Э. Ицкович,
Е.В. Розенгауз, К.Г. Кубачев, А.М. Авдеев // Медицинская визуализация. – 2013. - №1. –
С.44.
8. Беликова, М.Я. Возможности многослойной спиральной компьютерной
томографии в диагностике панкреатической гипертензии при хроническом
панкреатите / М.Я. Беликова, И.Э. Ицкович, Е.В. Розенгауз, К.Г. Кубачев, А.М. Авдеев
// Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им.
И.И.Мечникова. – 2013. – Т.5, №1. – С.38.
9. Топузов, Э.Э. Псевдокисты поджелудочной железы (обзор литературы, часть
1) / Э.Э. Топузов, М.А. Абдулаев, А.М. Авдеев, М.Я. Беликова // Вестник СанктПетербургского Университета. – 2013. – Серия 1, Выпуск 1. – С.104.
10. Беликова, М.Я. Роль многослойной спиральной компьютерной томографии в
диагностике осложнений хронического панкреатита / М.Я. Беликова, И.Э. Ицкович, Е.В.
Розенгауз // Медицинская визуализация: Мат-лы 7-го Всероссийского национального
конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2013». – Москва, 2013. - С.42.
11. Беликова, М.Я. Многослойная спиральная компьютерная томография в выявлении
осложнений хронического панкреатита / М.Я. Беликова, И.Э. Ицкович, Е.В. Розенгауз // Матлы Невского радиологического форума НРФ – 2013. – СПб, 2013. – С. 39.
Список использованных сокращений
КТ - компьютерная томография
МРТ - магнитно-резонансная томография
МСКТ - многослойная спиральная компьютерная томография
ПЖ - поджелудочная железа
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФГДС - фиброгастродуоденоскопия
ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
CPR - криволинейная реформация
MPR - многоплоскостная реформация
MIP - проекция максимальной интенсивности
MinIP - проекция минимальной интенсивности
VRT - объемные реконструкции