Смысловой модуль №2

Модуль №1
«Клиническая иммунология и аллергология»
Методические рекомендации для проведения занятия со студентами
Практическое занятие №5
«Приобретенные иммунодефицитные заболевания» – 4 ч.
Актуальность
Не во всех случаях деятельность иммунной системы оказывается согласованной и полезной для
организма. Нарушения нормальной деятельности иммунной системы могут носить характер
гипочувствительности, когда иммунный ответ организма оказывается недостаточным, или
гиперчувствительности, если деятельность иммунной системы оказывается избыточной и вредной для
организма. В случаях гипочувствительности иммунной системы развиваются иммунодефицитные
состояния.
Учебные цели:
o научить студентов распознавать основные симптомы и синдромы при вторичных
иммунодефицитах;
o ознакомить студентов с методами обследования, которые применяют для диагностики
приобретенных иммунодефицитных заболеваний, показаниями для их назначения, методикой
выполнения, диагностической ценностью каждого из них;
o научить студентов самостоятельно трактовать результаты проведенных обследований;
o ознакомить студентов с тактикой лечения приобретенных иммунодефицитных состояний.

















Задачи для самостоятельной работы во время подготовки к занятию:
повторить анатомо-физиологические особенности органов иммунной системы;
основные функции иммунной системы организма;
иммунологические методы исследования.
Что должен знать студент:
Определение и классификацию вторичных иммунодефицитов;
Механизмы развития приобретенных иммунодефицитных заболеваний;
Клинико-лабораторные проявления иммунодефицитных состояний, способы их выявления;
Самые распространенные формы вторичных иммунодефицитов: клиника, диагностика;
Причины развития вторичных иммунодефицитов, возможности их коррекции и
предотвращения, в частности в терапевтической, хирургической и акушерской практике;
Принципы лечения приобретенных иммунодефицитов;
Этиопатогенез, диагностика, иммунотерапия СПИДа, иммунопрофилактика ВИЧ-инфекции.
Что должен уметь студент:
Обнаруживать на основе клинико-лабораторных данных иммунодефицит;
Обосновывать и формулировать диагноз при основных иммунодефицитных синдромах на
основании анализа данных иммуно-лабораторного и инструментального обследования;
Проводить клинико-иммунологическую дифференциальную диагностику прирожденных и
приобретенных иммунодефицитов;
Определять иммунопатогенетические факторы в развитии иммунозависимых болезней
(болезнь, предопределенная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), герпес-вирусные
болезни; хламидийная инфекция; инфекционный мононуклеоз и др.)
Назначить необходимое обследование и план лечения иммунологических нарушений;
Обосновать консультацию иммунолога;
Показать основное понимание этических принципов и их использование в лечении
пациентов.
Перечень практических навыков, которые должен усвоить студент:



Уметь проводить опрос и физикальное обследование пациентов с иммунодефицитными
состояниями (собрать иммунологический анамнез, определить наследственную склонность к
развитию иммунодефицитов, оценка данных физикальных методов исследований и др.)
соответственно с ведущими жалобами пациента и истории заболевания;
Овладеть навыками трактовки данных лейкограммы и иммунограммы с учетом клиники,
периода болезни, иммунологического анамнеза;
Овладеть навыками оценки влияния негативных факторов окружающей среды на
иммунологические показатели.
Содержание темы
Вторичный (приобретенный иммунодефицит) – это клинико-иммунологический синдром,
который: а) развивается на фоне ранее нормального функционирования иммунной системы; б)
характеризуется стойким выраженным снижением количественных и функциональных показателей
специфических и/или неспецифических факторов иммунорезистентности; в) является зоной риска
развития хронических инфекционных заболеваний, аутоиммунной патологии, аллергических болезней
и опухолевого роста.
Причины возникновения вторичных иммунодефицитов. Частой причиной вторичных
иммунодефицитов являются гельминтозы, длительные бактериальные инфекции, вирусные, особенно
корь, краснуха, грипп, эпидемический паротит, ветреная оспа, герпес, хронические гепатиты, ВИЧ,
цитомегаловирусные, TORCH. Имеют значение и нарушение сбалансированности питания,
недостаточное количество витаминов, цинка, меди, железа, потеря белка, аутоиммунные заболевания,
новообразования, кровопотери, тяжелые операции, ожоги, нефриты. Эндокринные заболевания,
отравления, влияние излучения, химиотерапия, наркотические средства, тяжелые металлы, гербициды
также приводят к вторичным иммунодефицитам. Не последнюю роль играют психические и
физические перегрузки, травмы. Кроме того, иммунодефицитные состояния возникают при
физиологичных условиях: критические периоды детства, подростковый и старческий период,
беременность, роды, лактация, сезонные биоритмы, климакс. Следовательно, вторичные
иммунодефициты – ситуации, с которыми может встречаться врач любого профиля, потому очень
важно вовремя их диагностировать и корректировать.
Вторичные иммунодефициты разделяются на:
- По течению: острые, хронические, подострые, рецидивирующие.
- За этиологией:
1. Физиологичные (новорожденных, пубертатного периода, беременности и лактации, старения,
биоритмичные);
2. Экологические (сезонные, токсичные, радиационные и др.);
3. Патологические (вакцинальные, инфекционные (вирусные, бактериальные, паразитарные,
грибковые), дизбактериозные, токсичные, психогенные (стрессы, перегрузки), онкологические,
метаболические (уремия, синдром потери белка, экссудативная энтеропатия, эндокринные),
медикаментозные, пищевые, предопределенные лучевой терапией, политравмой, ожогами, после
спленэктомии, операций).
- За видом поломки: нарушение клеточного, гуморального иммунитета, фагоцитоза, комплемента,
комбинированные нарушения.
- За распространенностью: дефицит местного, дефицит общего иммунитета.
- За степенью тяжести: компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсований.
Протокол диагностики вторичных иммунодефицитов (ВИ):
Сбор иммунологического анамнеза.
Долабораторна и лабораторная диагностика.
Формирование
диагноза,
определения
места
лечения
(амбулаторное,
специализированное отделение), решения вопроса экспертизы неработоспособности.
Сбор анамнеза проводится по специальной программе:





стационарное,
Установление причины ВИ;
Инфекционный анамнез и эффективность предыдущего лечения;
Изучение вакцинального иммунитета и отклонение связаны с прививками;
Выявления аутоиммунных заболеваний или реакций, в том числе длительный субфебрилитет,
артралгии, фибромиалгии;
Семейный анамнез.
Клинические маркеры ВИ следующие:
 Сухость кожи, высыпания, трещины, депигментации и гиперпигментации, васкулиты,
герпетические и грибковые поражения, абсцессы, фурункулы;
 Лимфаденопатия;
 Хронические бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные инфекции;
 Новообразования, аутоиммунные, аллергические болезни и реакции, эндокринная патология;
 Хроническая усталость;
 Длительная неинфекционная диарея, беспричинное похудание, ожирение, вредные привычки.
Обязательное лабораторное обследование:
 Согласно стандартов обследования основного заболевания;
 Объективное и инструментальное обследование кожи, слизистых, тимуса, лимфатических узлов,
мигдалин, селезенки, аденоидов;
 Бактериологическое, гельминтологическое и вирусологическое исследование;
 Исследование иммунного статуса (определение общего количества элементов крови, В- и Тлимфоцитов, их субпопуляций, уровня иммуноглобулинов, иммунных комплексов,
комплемента), контроль в процессе лечения.
За формой ВИ бывают индуктируемые и спонтанные. Спонтанные формы встречаются чаще.
ВИ может проявляться лишь клинически без лабораторных изменений.
Степени компенсации ВИ:



Компенсированная форма – склонность к частым инфекциям;
Субкомпенсированная форма – хронические инфекции;
Декомпенсована – генерализованные инфекции, которые часто вызваны условно-патогенной
флорой, новообразования (СПИД, сепсис).
Степени иммунной недостаточности:

І степень - может клинически не проявляться, лабораторные показатели изменены до 1530%;
 ІІ степень – клинически подострое или хроническое течение, лабораторные отклонения до
35-55%;
 ІІІ степень – острое, подострое течение, с инфекционным синдромом или комбинацией
синдромов, лабораторные отклонения - 65%.
Лечение вторичных иммунодефицитов заключается в устранении причины, которая вызывала
его, лечении основного заболевания, иммунокорекции обнаруженных иммунных отклонений в
зависимости от степени компенсации и иммунной недостаточности, варианта течения, вида дефекта.
Пример диагноза вторичного иммунодефицита: Сахарный диабет, тяжелая форма ... Д80.
Вторичный
иммунодефицит,
индуктируемый
(метаболический),
субкомпенсированный,
инфекционный синдром (хронический пиелонефрит, активная фаза, сухая гангрена І пальца правой
стопы), гуморальный (гипо-IgG-емия), хроническое течение, иммунная недостаточность ІІ степени.
Синдром скорой усталости является следствием комплексного влияния на организм человека
психоэмоционального стресса и экологически неблагоприятных факторов окружающей среды
(например, авария на ЧАЭС). Клинически он характеризуется: снижением работоспособности,
сонливостью днем, апатией, повышенной утомляемостью, немотивированной тревогой, ухудшением
памяти, периодическим субфебрилитетом, першением и болью в горле, увеличением частоты случаев
герпеса. Характерные изменения иммунограммы: снижение функциональной активности естественных
киллеров, снижения уровня Т-клеток, дисбаланс основных субпопуляций Т-лимфоцитов (Т-хелперов и
Т-супрессоров), повышения концентрации циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови,
дисиммуноглобулинемия, рост спонтанной активности моноцитов и др. Лечение данного синдрома
зависит от стадии процесса: в стадии компенсации – иммуномониторинг, санация очагов хронической
инфекции, режим труда и отдыха, элиминация факторов, которые негативно влияют на иммунную
систему; в стадии субкомпенсации – добавляются растительные адаптогены, витаминотерапия,
интерфероногены; в стадии декомпенсации – этиологическое лечение основного заболевания
сочетается с проведением коррекции ВИ с помощью иммуномодуляторов (тимомиметиков,
интерферонов, иммунопептидов костномозгового происхождения).
Синдром хронической усталости (СХУ) характеризуется хронической утомляемостью, что
чувствуют больные, которая не исчезает после отдыха и приводит со временем к значительному
снижению работоспособности – как умственной, так и физической. СХУ регистрируется
преимущественно в экологически неблагоприятных регионах с высоким уровнем загрязнения
окружающей среды химически вредными веществами или с повышенным уровнем радиации. Наиболее
часто он наблюдается в 20-40-летнем возрасте и несколько чаще среди женщин. Нарушение
взаимодействия между нервной, иммунной и эндокринной системой играет важную роль в развитии и
прогрессе СХУ. Иммунологические изменения: снижение уровня Т-клеток, дисбаланс основных
субпопуляций Т-лимфоцитов (Т-хелперов и Т-супрессоров), снижение пролиферативной активности Тлимфоцитов, снижение функции естественных киллеров, дисиммуноглобулинемия. В лечение СХУ
входят препараты иммунокорригирующего действия и адаптогены растительного происхождения.
ВИЧ-инфицирование – это состояние, когда человек заражен вирусом иммунодефицита
человека (ВИЧ). СПИД – болезнь, конечная стадия ВИЧ-инфицирование. В результате поражения
иммунной системы данным вирусом организм становится благоприятным к оппортунистичной
инфекции, которая со временем приводит к смерти больного. Пути передачи: половой,
парентеральный, трансплантационный. Возбудитель поражает иммунные клетки, которые имеют
внешние рецепторы Сd4, которые имеют родство с глюкопротеидами вируса (Т-хелперы, макрофаги,
моноциты, астроциты, глиальные клетки ЦНС, сосудистый эпителий и др.). Развивается состояние
иммунодефицита, который может длиться 10 и больше лет. Уменьшение Т-лимфоцитов приводит к
активации гуморального звена иммунитета, гиперпродукции иммуноглобулинов, циркуляции
иммунных комплексов. В результате этих изменений происходит активация эндогенной микрофлоры:
вирусу герпеса, дрожжевых грибков, микобактерий, аспергил, криптококов, цитомегаловирусов,
пневмоцист, токсоплазм, что и предопределяет соответствующие клинические проявления
заболевания. Кроме того, ВИЧ имеет онкогенную активность (саркома Капоши, лимфомы).
Стадии:
1. Стадия острого заболевания;
2. Стадия бессимптомного носительства;
3. Стадия персистирующей генерализованной лимфаденопатии;
4. СПИД-асоциированный комплекс;
5. СПИД (церебральная, легочная, кишечная, диссеминированная, неопластическая клиническая
форма).
Диагностика:
- эпидемиологический анамнез;
- клиническая картина;
- лабораторное подтверждение двумя методами:1 – выделение и идентификация
вируса; 2 – определение антител к ВИЧ (метод ИФА, метод иммуноблотинга, метод
радиоиммунопреципитации).
Лечение:
1. Нуклеозидные ингибиторы возвратной транскриптазы (зидовудин, диданозин, зальцитабин,
ставудин, ламивудин);
2. Ненуклеозидные ингибиторы возвратной транскриптазы (невирапин, делавердин);
3. Ингибиторы протеаз (индинавир, ритонавир, саквинавир, нелфинавир).
Клинические задания для самоподготовки (тема – №5)
1. Иммунные изменения при СПИДе напоминают следующие прирожденные иммунодефициты:
A. Общий вариабельный иммунодефицыт
B. Тяжелый комбинированный иммунодефицит
C. Болезнь Брутона
D. В-клиточную недостаточность
E. Недостаточность фагоцитоза
2. Вирус Эбштейна-Барра будет преимущественно поражать:
A. Макрофаги
B. Лейкоциты
C. В-лимфоциты
D. Т-лимфоциты
E. Т-хелпери І типа
3. При СПИДе поражаются преимущественно:
А.Макрофаги
В.Лейкоцити
С. В-лимфоциты
D.Т-лимфоциты
Е. Т-хелперы
4. Причинами вторичных иммунодефицитов не следующие:
A. Сахарный диабет
B. Ожоговая болезнь
C. Ревматоидный артрит
D. Гипертоническая болезнь
E. Частые психоэмоциональные перегрузки
5. При вторичном иммунодефиците на почве сахарного диабета имеет место:
A. Аллергический синдром
B. Иммунопролиферативный синдром
C. Аутоимунный синдром
D. Инфекционный синдром
E. Синдром “голых” лимфоцитов
6. При каких обстоятельствах в хирургическом отделении пациентам нужна помощь иммунолога?
A. Плановая операция - холецистэктомия у больного бронхиальной астмой;
B. Септическое состояние, перитонит после ножевого ранения;
C. Равматоидний артрит с висцеритами, перфоративная стероидная язва луковицы 12-перстной
кишки
D. Не нужно ни в одном случае;
E. Нужно всем трем.
7. Женщина З5 лет, находится на лечении в терапевтическом отделении по поводу пневмонии. Три
курса антибактериальной терапии не принесли результат. Присутствуют лихорадка, системная
лимфаденопатия, спленомегалия, сохраняется инфильтрация легочной ткани, потеря веса,
лейкоцитоз. За два прошлых года частые вирусные инфекции, генитальный кандидоз, два месяца
назад - пиелонефрит. Ваш предварительный диагноз? Последующая тактика?
A. ВИЧ-инфекция. Соответствующие дообследования, обследование инфекциониста, сохранение
врачебной тайны;
B. Гемобластоз. Стернальная пункция, обследование гематолога, сообщить родственникам;
C. Туберкулез. Дообследование в диагностическом отделении фтизиопульмоцентра
Сообщить родственникам.
D. Саркоидоз. Дообследование в пульмонологическом отделении.
Е. Негоспитальная пневмония, затяжное течение, индуцированный вторичный иммунодефицит
инфекционный и иммунопролиферативный синдром, подострое, тяжелое течение. Перевод в
иммунотерапевтическое отделение.
8. Сколько клинических стадий СПИДа:
А. 3
В. 5
С. 4
D. 2
Е. 6
9. Какие внешние рецепторы должны иметь клетки, чтобы состоялось ВИЧ-инфицирование:
А. Сd-6
В. Сd-12
С. Сd-4
D. Сd-10
Е. Сd-8
10. Лечение СПИДа включает:
А. Нуклеозидные ингибиторы возвратной транскриптазы
В. Ингибиторы протеаз
С. Ненуклеозидные ингибиторы возвратной транскриптазы
D. Все выше перечисленое
Е. Ничего из выше указанного
Эталоны ответов к заданиям: 1-А, 2-С, 3-Е, 4-D, 5-D, 6-Е, 7-А, 8-В, 9-С, 10-D.
Материалы, необходимые для самоподготовки
“Клиническая иммунология и аллергология” Учебник под редакцией проф. Г.М. Драника.К.:Здоровъе, 2006.-888 с.
2.
Драник Г.Н. “Клиническая иммунология и аллергология” Пособие для студентов, врачейинтернов, иммунологов, аллергологов, врачей лечебного профиля всех специальностей. - 3 изд., доп.
– Киев: – ООО ”ПОЛИГРАФПЛЮС”.-2006.-482 с.
3.
Казмирчук В.Е., Ковальчук Л.В. Клиническая иммунология и аллергология.- Винница: НОВАЯ
КНИГА.-2006.-528 с.
1.